第五节　儿童听力的杀手——氨基糖苷类药物

患儿吕某，女，1岁6个月。

患儿因腹泻两天于2013年1月6日来到珠海市××诊所就诊，初步诊断为秋冬季腹泻（病毒性，不排除细菌感染的可能）。考虑腹泻可能引起脱水及电解质紊乱，建议补液，但因其监护人称从来没打过点滴，不好照顾，改为肌内注射。给予庆大霉素注射液20mg（2万单位）肌内注射，一日一次，共两天。口服庆大霉素颗粒、蒙脱石散（思密达）等治疗。7日复诊，庆大霉素肌内注射约十分钟后，患儿出现手脚抽搐、牙关紧咬、呼吸不畅、嘴唇轻度发绀等症状。急转至珠海市××保健院，并住院治疗至2013年1月24日出院，出院诊断为：婴幼儿腹泻伴良性婴幼儿惊厥；小儿急性腹泻病；急性支气管炎；肺炎支原体感染。

1.珠海市××诊所值班护士无执业证和资格证，看病医师也无其他证明。

2.珠海市××诊所向1岁多的患儿使用大量的庆大霉素。

3.医方没有任何资质且违规用药的行为最终导致患儿发生医疗事故，应该承担相应的责任，赔偿患方的医疗损失费用和精神损害抚慰金。

1.珠海市××诊所及医护人员均具备合法的执业资格。

2.医方给患儿实施的诊疗行为符合医疗规范，不存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的情形。医方针对患儿病情使用庆大霉素符合用药规范，并且在使用前已告知患者家属腹泻可能引起脱水及电解质紊乱，建议补液，但家属坚称从来没打过点滴，不好照顾，改为肌内注射。在原卫生部“十一五”规划教材，全国高等医药教材建设研究会规划教材《儿科学》（第7版）第246～251页，对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）腹泻应选用抗菌药物治疗。患儿就诊时已腹泻两天，共计10余次，精神不振，属重型腹泻。诊所予以庆大霉素、呋喃唑酮（痢特灵）抗感染，复合维生素B、维生素B₁支持，蒙脱石散保护肠黏膜，乳酶生调节肠道微生态等治疗，均符合小儿腹泻病的诊疗规范。根据人民卫生出版社出版，陈新谦等主编的《新编药物学》（第17版）第72～73页记载：庆大霉素肌内注射或静脉滴注：小儿一日3～5mg/kg，分2～3次给予。患儿体重11kg计算，则庆大霉素一日肌内注射用量为33～55mg，分2次给予，每次用量为16.5～27.5mg，本案中使用一日一次肌内注射20mg并无超量。庆大霉素的副作用主要是肾毒性及耳毒性，并无引起惊厥的记录。患儿在珠海市××保健院查肝肾功能基本正常，没有听力受损情形，出院时已达到临床治愈，无损害后果。综上所述，医方对患儿使用庆大霉素时间短、无超量，未对患儿造成损害后果。

3.医方实施的诊疗行为符合相关法律法规及医疗规范，没有发生损害后果，患方的诉讼请求缺乏事实依据和法律依据，医方无须对其承担任何责任。

广东××司法鉴定所司法鉴定意见（法院委托）

1.患儿在医方就诊时已属小儿急性腹泻重型，医方初步诊断患儿系秋冬季病毒性腹泻且不排除细菌感染的可能，有一定的依据，予蒙脱石散、呋喃唑酮（痢特灵）和乳酶生等对症治疗合理。

2.医方在医疗过程中存在过错及不足，包括未尽到告知义务（虽然患儿家属不愿输液，但应明确告知输液的必要性及可能产生的后果，且未嘱咐患儿家属回家后多补充体液等事项），未及时补充体液及电解质致电解质紊乱，出现惊厥症状（为预防患儿脱水和电解质混乱，需进行补液治疗，但仅予肌内注射和口服药物治疗），不恰当的使用庆大霉素（庆大霉素具有耳、肾毒性，幼儿应慎用，但用药剂量未超出每日最大用量）的过错及不足。

3.接诊医师未及时书写病历、未取得处方权即开处方及护士未取得护士执业证即从事护理技术的行为，违反病历书写规范、《中华人民共和国护士管理办法》和《处方管理办法》有关规定，珠海市卫生局已予以处罚。

4.患儿经过珠海市××保健院的治疗，腹泻治愈出院，且无证据提示存在双耳听力障碍及肾功能损害，目前不存在损害。

1.患儿因腹泻在珠海市××诊所治疗后出现手脚抽搐等症状，虽然经珠海市××保健院住院治疗后痊愈出院，但患儿在治疗期间确有遭受人身伤害和经济损失。根据司法鉴定意见书以及医疗行政主管部门的调查处理结果，医方在对患儿进行治疗的过程中存在过错及不足，包括对患儿使用了幼儿慎用的庆大霉素、未及时书写病历、未充分告知患方输液和补充体液的必要性以及接诊医师和护士存在未取得处方权和护士执业证等，故认定医方与患儿所受伤害存在一定的因果关系，有一定的过错。

2.鉴于医方对患儿的初步诊断和其他治疗措施并无明显不合理之处，使用庆大霉素并未超出每日最大用量，而患儿法定代理人亦存在拒绝输液治疗的情形，故患方亦应自行承担部分责任。关于具体责任比例，综合上述因素，认定患方和医方分别承担20%和80%的责任。

依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条和第二十四条之规定，判决珠海市××诊所赔偿患儿损失5695元。

患儿黄某，女，2002年5月2日出生。

患儿出生后常规听力筛查具有听声反应。2003年6月17日，因感冒前往新昌县××卫生室就诊，初步诊断为“支气管炎、咳嗽”，予妥布霉素每次2万单位，每日1次肌内注射，共4次。2003年8月30日患儿因双耳听力下降，不会说话至浙江省××医院就诊，听性脑干反应（ABR）测试结果：左耳听力阈值45dBHL，右耳相当于55dBHL。2003年9月1日又至浙江大学医学院附属××医院就诊，初步诊断为双耳感音神经性耳聋。

1.由于新昌县××卫生室诊治及操作不规范，使用不具有医疗资质的工作人员，致使患儿听力受到极大损害。

2.新昌县××卫生室应赔偿患方各项经济损失。

1.妥布霉素剂量、疗程均在常规正常范围内，符合诊疗规范。

2.2004年3月15日经浙江省××医院进行ABR检查、耳声发射（OAE）检查，证明患儿双耳听力均在正常范围内，足以证明医疗行为未造成损害后果；浙江省医疗事故鉴定明确，患儿双耳听功能在正常范围内，患儿以前检查所示耳聋与使用妥布霉素无因果关系。

1.绍兴市医学会2003年11月17日鉴定结论 本病例属于三级丁等医疗事故。

2.浙江省医学会2004年8月3日鉴定结论 本病例不属医疗事故。

3.上海××司法鉴定所2005年8月27日鉴定结论（经当事人申请，法院委托）新昌县××卫生室给6岁以内儿童使用妥布霉素存在不当行为。被鉴定人2003年9月及2004年3月检查示耳感音神经性耳聋诊断成立，表明使用妥布霉素与当时发生的双耳感音神经性耳聋之间有因果关系。被鉴定人黄某目前物理检查听力基本正常，不能排除当时发生双耳感音神经性耳聋的事实。

1.医方在提供医疗服务过程中，对可能产生不良后果的药物，应从专业角度履行加以谨慎注意的义务。妥布霉素药效中明显的副作用就是耳毒性，而药典及药理学关于妥布霉素在给药的事项中就特别注明需注意耳毒性，且使用妥布霉素应结合病情、患儿的年龄、体重等综合各方面因素再决定是否给予用药及药物剂量选择，本案中新昌县××卫生室给予当时一周岁的患儿妥布霉素，医疗不当事实是客观存在的。

2.根据司法鉴定认为不能排除当时发生双耳感音神经性耳聋的事实，故由医方承担30%的民事责任为宜。

依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、最高人民法院《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第三十五条之规定，判决新昌县××卫生室赔偿患方损失15192.30元。

患儿金某，1993年出生。

1993年3月18日，患儿出生21天时因“鼻塞、咳嗽二周”入住上海市××医院（A医院），入院诊断：新生儿上呼吸道感染，肺炎待排。3月19日起医院予以阿米卡星30mg静脉滴注等抗感染治疗，4月6日出院。1994年5月16日，患儿因“流涕二天”至A医院门诊治疗，5月23日患儿因发热至A医院复诊，医院予以阿米卡星50mg每日两次，肌内注射。1995年2月，患儿经诊断为双耳神经性耳聋。

1995年2月，金某至上海市××医院（B医院）治疗，经诊断双耳神经性耳聋，之后患者即配辅助听器。2008年7月，金某在上海市××医院（C医院）进行了人工耳蜗植入术。2013年8月，经耳聋基因检测，未检测出致病突变，药物性耳聋可能性大。

1.A医院在其新生儿时期使用阿米卡星长达19天，并在15个月大时又继续使用上述药物，且从未告知家属使用了耳毒性药物，直接导致患儿耳聋，造成终生残疾。

2.医方在医疗过程中存在医疗过错行为，应该承担相应的责任，赔偿患者的医疗损失费用和精神损害抚慰金。

1.医方为患方两次治疗均符合当时的诊疗常规，目前无依据表明患方耳聋系药物所致，也没有排除先天性耳聋的可能。

2.患方于1993年及1994年两次在医方处就诊，医方均使用了阿米卡星，由于1993年至2013年12月患方起诉已超过20年最长诉讼时效。

3.上海市普陀区医学会及上海市医学会均未明确患方的损害由哪次治疗引起，不能真实反映诊疗情况，故上海市两学会得出的鉴定意见均不能采信。

本例构成二级丁等医疗事故，A医院承担次要责任。患儿在1993年3月18日在医方就医，“新生儿肺炎”诊断明确，选用阿米卡星治疗有使用指征。1994年5月患儿因发热在医方门诊使用阿米卡星治疗符合诊疗规范。限于当时的诊疗条件，没有常规要求进行药物血液浓度、听力的监测。

导致耳聋的因素很多，因未做新生儿听力筛查，故不能排除先天性耳聋的可能。患儿在2013年8月所做的耳聋基因检测不能涵盖所有相关基因。与药物关联度高的线粒体基因热点突变A1555G分析未检测出突变，因此不能明确耳聋与阿米卡星使用有因果关系，也不能排除其他遗传或非遗传导致耳聋的可能。

1993年医方给患儿使用阿米卡星时存在药物剂量偏大、用药时间偏长的医疗过错。由于不能完全排除先天性耳聋的可能，医方的医疗过错与患儿神经性耳聋有无一定的因果关系无法明确，故医方承担次要责任。

本例属于二级丁等医疗事故，医方承担主要责任。医方首次接诊“新生儿肺炎”诊断正确，根据患者首次住院时主诉症状、胸片描述及实验室检查指标，医方诊断正确。医方应用阿米卡星有指征，就1993、1994年当时当地的医疗条件，在考虑患者感染后予以阿米卡星治疗并未违反当时的诊疗规范。

医方应用阿米卡星剂量、疗程不符合规范，根据《中华人民共和国药典·二部》（1989年版）对硫酸阿米卡星使用剂量规定：小儿每日每公斤4～8mg。首次就诊时患者体重2.6kg，医方给予阿米卡星30mg/d，阿米卡星剂量过大；在患者病情已有好转的情况下仍在使用阿米卡星，用药时间长达20天，使用时间过长。第二次就诊时，医方给予阿米卡星50mg，每日两次，也超过阿米卡星最大使用量。由于新生儿及婴幼儿肾功能尚不完善，长时间超剂量应用阿米卡星容易引起药物蓄积，加重药物不良反应，导致药物性耳聋可能性较大。

限于当时当地的诊疗条件，医方未予以药物血药浓度及听力检测未违反当时的诊疗常规。由于耳聋为多基因疾病，患方提供的基因检测报告只是针对目前已知的致病基因，未能包含所有疾病基因及遗传基因，故不能完全排除先天性耳聋的可能性。综上，医方承担主要责任。

法院采信上海市医学会的鉴定意见。

1.本例属于二级丁等医疗事故，A医院承担70%的赔偿责任。A医院在1993年、1994年两次诊治患儿期间，均存在超剂量使用阿米卡星。长时间超剂量应用阿米卡星容易引起药物蓄积，加重药物不良反应，导致药物性耳聋可能性较大，1994年患方就诊时尚未有耳聋症状，在1994年就诊后也未有耳聋症状，直至1995年才发现耳聋，因此药物反应是持续的过程，正由于A医院的两次超剂量使用阿米卡星才导致患方耳聋的后果。

2.患方在2013年才发现耳聋非先天性造成，并于同年12月向法院提起诉讼，故本案并未超过诉讼时效。

依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条，《医疗事故处理条例》第五十条的规定，判决A医院赔偿患方各项损失合计572 042.83元。

有文献提及央视报道称每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物导致耳聋^［1］，而笔者实际搜索到国内氨基糖苷类抗菌药物致儿童耳毒性相关报道并不多^［2，3］。在这些案例中，有5例为阿米卡星用于治疗腹泻后发生，1例为庆大霉素治疗呼吸道感染、1例为庆大霉素治疗胃炎后发生。其中4例耳毒性表现为眩晕、呕吐等前庭功能损害；另3例儿童耳毒性表现为听力下降甚至耳聋。

原卫生部1999年5月颁布的《常用耳毒性药物临床使用规范》规定6岁以下儿童禁用氨基糖苷类抗菌药物。但是，此规范的法律效力在学术界仍然存在一定的争议，儿科医师倾向于认为6岁以下儿童可以使用氨基糖苷类抗菌药物。回到本章节3个案例，医方使用氨基糖苷类药物是否符合国家相关规定？

20世纪60～70年代，我国药品匮乏。氨基糖苷类抗菌药物价格低廉、抗菌谱广、杀菌能力强，一度在临床使用较为广泛。但随着氨基糖苷类药物不良反应的报道增多，特别是儿童耳、肾毒性事件的发生，儿科用药的安全性摆上了重要位置。另外80年代后，安全性更高、不良反应更少的新型抗菌药物不断涌现，尤其是头孢菌素类、大环内酯类等药物。各方对用药安全的要求大大提高，风险意识的增强导致氨基糖苷类药物在儿科临床上的应用减少。

氨基糖苷类抗菌药物包括了链霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等，是一类具有杀菌作用的细菌蛋白质合成抑制剂，尤其适用于革兰阴性菌引起的严重感染的治疗。对包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等细菌所致呼吸道、泌尿道、胃肠道感染等均有效。在本章案例2与案例3中，氨基糖苷类抗菌药物被用于治疗呼吸道感染，从药物角度出发，未超出说明书适应证使用。

细菌性腹泻常见的致病菌为痢疾杆菌、志贺杆菌与大肠埃希菌等，庆大霉素的敏感性高^［4］。但根据中华医学会儿科分会消化组《中国儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》（2009年版），儿童腹泻常规并不推荐使用抗菌药物；在脓血便时，可根据当地经验使用抗菌药物^［5］。案例1中患儿并未描述有脓血便，治疗方面临床药师认为从疾病角度应以补液、调节电解质为主，无适应证使用抗菌药物。

氨基糖苷类抗菌药物可对第8对脑神经造成损害，引起前庭及耳蜗功能损害，前庭功能损害表现为眩晕、恶心、呕吐；耳蜗听神经损伤表现为耳鸣、听力减退和永久性耳聋。耳蜗功能损害多在用药后1～2周出现，逐渐加重，早期对低频影响不大，晚期可出现全频听力丧失即全聋，半年左右趋于稳定，耳聋大多呈双侧对称。所有的氨基糖苷类抗菌药物均具有耳毒性，但不同药物耳毒性发生率不同。前庭功能损害：庆大霉素>妥布霉素，阿米卡星与庆大霉素相近；耳蜗功能损害：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素。氨基糖苷类抗菌药物造成耳毒性的机制尚未完全明了。可能与药物在内耳中的浓度过高有关；可能为药物诱导耳蜗组织产生活性氧物质，损伤听觉细胞；也可能与线粒体12SrRNA基因突变有关^［6］。案例2与案例3中患儿的表现为典型的氨基糖苷类药物所致的耳毒性（案例1患儿手足抽搐、呼吸不畅等反应并非为药物导致），案例3中患儿检测了耳毒性易感基因，为阴性，但不能解释此耳毒性就为药物浓度过高导致。

由于氨基糖苷类对革兰阴性菌具有明显优点，且价格低廉，适合于发展中国家临床应用，而其耳毒性是较难预防和治疗的问题。1999年原卫生部颁布的《常用耳毒性药物临床使用规范》规定6岁以下儿童禁用氨基糖苷类抗菌药物。回到本章节的三个案例可知，除了发生于1993年的案例3不适用于此条例外，案例1、2均发生在1999年之后。虽在庭审时未就此规定来判定医方行为，但是在实际临床应用中，氨基糖苷类抗菌药物的应用人群是否应当以此作为约束？

在上述规定出台一年后，由国家药典委员会颁布的2000年版《中华人民共和国药典临床用药须知》中关于庆大霉素使用无年龄限制，二者存在原则性冲突。另外，《英国处方集》（儿童版）写明庆大霉素、妥布霉素以及阿米卡星可用于1个月以上儿童；《中国国家处方集》（儿童版）写明庆大霉素与阿米卡星可用于1岁以上儿童，未提及妥布霉素。并且在临床实际中，氨基糖苷类抗菌药物在某些耐药菌感染中具有一定优势，临床不可避免使用。因此临床药师认为，6岁以下儿童可使用氨基糖苷类抗菌药物。

庆大霉素可用于小儿，肌内注射或稀释后静脉滴注，一次2.5mg/kg，每12小时1次；或一次1.7mg/kg，每8小时1次。案例1中未给出患儿体重，但根据使用剂量为20mg推算，并未超量。妥布霉素用于儿童按一次2mg/kg，每8小时1次。在案例2中，使用剂量为20mg，未超量使用。

根据现用说明书，阿米卡星用于儿童首剂按体重10mg/kg，继以每12小时7.5mg/kg，或每24小时15mg/kg。案例3中患儿体重2.6kg，因此计算得出阿米卡星并未超量。但案例3发生于1993年，根据1989年版《中华人民共和国药典》，对硫酸阿米卡星使用剂量规定为每日4～8mg/kg。经计算在案发时阿米卡星存在超剂量使用情况。另外，症状较轻的呼吸道感染中，一般在发热停止或在咳嗽、流涕等症状控制后3～5天后，可停用抗菌药物。在重症或特殊病原体感染导致的呼吸道感染，抗菌药物的使用疗程可延长到14天或更久。案例3中在患者病情已有好转的情况下仍使用阿米卡星，用药时间长达20天，疗程过长。

（1）遵循《抗菌药物临床应用指导原则》选用抗菌药物。门诊患儿的感染病原体常以革兰阳性菌或病毒多见，对于这些病原体来说，氨基糖苷类抗菌药物作用弱或无效。对严重革兰阴性杆菌感染，可权衡利弊合理选用。

（2）用药前详细了解过敏史，完善肾功能检测。对于过敏者以及肾功能不全者慎用。

（3）氨基糖苷类抗菌药物治疗窗较窄，具有明显的抗菌药物后效应。使用时严格控制用法用量，注意用药疗程。

（4）进行治疗药物浓度监测。根据《儿童治疗性药物监测专家共识》，建议在使用氨基糖苷类抗菌药物时，监测血药浓度，保障用药安全^［7］。

综上所述，氨基糖苷类抗菌药物为儿科20世纪90年代前常用抗菌药物，易出现耳毒性，6岁以下儿童能否使用存在争议。临床药师认为氨基糖苷类抗菌药物虽存在耳毒性风险，但只要合理使用，注意监测药物浓度，可最大限度减少不良反应的发生。

综观3例案件的经过，事实清楚：3名患儿均有感染症状，分别诊断为秋冬季腹泻（案例1）、支气管炎（案例2）、新生儿上呼吸道感染，肺炎待排（案例3），分别使用了庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星，最终后两者出现耳聋，而前者出现电解质紊乱和惊厥的症状。争议的焦点在于患儿的耳聋以及惊厥是否为医方治疗（氨基糖苷类药物的使用）不当所造成的，以及医方在诊治过程中是否存在过错及应承担的责任大小。

结合各方资料，患儿入院时存在呼吸道或胃肠道感染的症状如鼻塞、咳嗽或腹泻等，诊断为新生儿肺炎、支气管炎、秋冬季腹泻并无问题，但三家医院都没有明确的临床证据来证明病原体为细菌。而在未明确病原体的情况下，三家医院都采用了抗菌治疗，故在使用抗菌药物的指征上还有待推敲。对于抗菌药物的选择上，三家医院都用到了氨基糖苷类药物。这一类药物的共同特点是毒性反应较大，对于身体功能尚未完全发育的婴幼儿来说可能造成永久性的器官损害。特别是耳毒性，既有听力损伤，还包括前庭感觉的丧失，导致患儿出现头晕、共济失调、眼球震颤等症状^［8］，因而需要慎用，甚至禁用。在诊断为细菌感染而又未明确菌种的情况下，对于新生儿肺炎及支气管炎，可以选择广谱的抗菌药物如三代头孢菌素，或直接用青霉素，而其他的抗菌药物如氨基糖苷类则需慎重^［9］。

案例2中所使用的妥布霉素，根据原卫生部1999年5月颁布的《常用耳毒性药物临床使用规范》，6岁以下儿童禁用；而案例3阿米卡星根据1989年版的《中华人民共和国药典·二部》，剂量、疗程均过量。并且由于医院相关设备的缺陷，也无法对患儿血药浓度做到实时监测。而患儿在使用药物后出现了耳聋症状，诊断经相关检查后成立。因此医方对于患儿耳聋应负主要责任。而案例1患儿秋冬季腹泻需进行补液治疗，以防止水电解质紊乱和惊厥的发生^［10］。医方虽建议患儿家属行补液治疗，但立场不够坚定没有意识到补液的重要性，导致了患儿出现了惊厥。当然患儿家属也应对干扰医师的治疗负相应责任。至于庆大霉素的剂量问题，根据病历资料，其并未超标，符合治疗剂量。患儿之后也没有出现耳聋症状，以及肾脏损害。但对于庆大霉素的使用与否以及庆大霉素等药物肌内注射来替代补液用于秋冬季腹泻的治疗上，医方要负主要责任。

临床医师在儿童患者使用氨基糖苷类抗菌药物时应注意其安全性。在使用氨基糖苷类抗菌药物的患者中有10%～20%发生耳毒性和肾毒性反应，耳毒性作用导致不可逆的内耳功能丧失。此类药品有明显的年龄差异和个体差异，儿童容易出现药物性听力下降，有家族史倾向患者即使小剂量、短疗程、正常途径用药时也可能出现严重耳毒性，肾功能不全患者及处于噪声环境者损害可加重。针对氨基糖苷类抗菌药物耳肾毒性，临床医师用药前应严格掌握适应证，对有过敏史、曾有听力异常或曾患耳感染史、家族中有同类药品中毒史、6岁以下儿童均应慎用或禁用。要避免高日剂量和高总剂量，连续用药不要超过2周。发热、脱水、败血症等情况可致血药浓度升高，肾功能不全可致药物蓄积。所以用药期间应给予患者足够的水分以减少肾小管损害，并尽可能进行血药浓度监测^［11］。不能测定血药浓度时，应根据测得的肌酐清除率调整剂量。用药过程中医师务必要监测患者用药后的听力、前庭功能，出现耳肾毒性的迹象立即停药。另一方面也期待能研发出新一代能具有低耳毒性特点的氨基糖苷类药物^［12］。

临床医师只有掌握了氨基糖苷类药物的正确使用，才能在最大程度上避免相关毒副作用的发生，同时应加强医疗风险防范意识和法律意识。否则，即使医疗损害已经过去二十年，也可能被法庭认定负有相关责任。

氨基糖苷类抗菌药具有明显耳、肾毒性，婴幼儿童由于其生理功能发育未成熟、处于特殊生理状况，屡见患儿使用该类药物导致的听力损害事例。经中国残疾人联合会、教育部等多部门共同提议推动，1999年5月原卫生部医政司颁布了《常用耳毒性药物临床使用规范》，在“人群及年龄差异”项下规定：6岁以下儿童、孕妇和65岁以上老人禁用；特殊情况例外，如结核性脑膜炎、鼠疫、土拉菌病等。同年11月为了树立全民爱耳意识，减少耳聋发生，当时中国残联、原卫生部、教育部、民政部、国家计划生育委员会、原广播电影电视总局、国家质量技术监督局、原国家药品监督管理局、全国妇联、中国老龄协会等共同确定每年的3月3日为全国“爱耳日”。此后，《常用耳毒性药物临床使用规范》在相应医疗纠纷处理程序中均成为判断诊疗行为是否存在过错的主要标准。

儿童使用氨基糖苷类抗菌药物的临床应用原则、规范混乱，在立法、行政职能部门厘清相关文件的适用次序前，从司法实践出发，建议临床医师在6岁以下儿童中不再使用氨基糖苷类抗菌药物。《执业医师法》第二十二条规定医师在执业活动中“遵守法律、法规，遵守技术操作规范”；《医疗事故处理条例》第二条医疗事故定义中明确医疗活动中不应“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”；《侵权责任法》第五十八条将“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”作为推定医疗机构过错的标准。上述法律法规的具体条款内容所涉的诊疗规范概念，措词略有不同，但作为原则性的规定，均未对诊疗规范的具体认定标准、制定、公布程序有过相应的解释。卫生、药品管理部门对不同部门（主体）发布推荐的冠以诊疗“规范”和“原则”的具体文件、统编本科教材之间效力的高低，从尊重不同诊疗方案和临床实践特点的角度考虑，难以作出排序认定，而且使得上述文件、教材的具体内容也有相互冲突，使临床医师、药师陷入困境。例如，原卫生部医政司依据职责发布的《常用耳毒性药物临床使用规范》禁止在6岁以下儿童中使用氨基糖苷类抗菌药物，应具有实际的约束力，但作为具有最高效力的《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010年版）至今仍持避免使用和慎用观点，药品说明书和相应的《新编药物学》（第17版）、《儿科学》（第8版）观点基本一致；2015年7月24日国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室、解放军总后勤部卫生部药品器材局（国卫办医发〔2015〕43号）通知附件发布的《抗菌药物临床应用指导原则》提出氨基糖苷类对“小儿患者应避免应用；临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物”的意见，没有明确禁止在6岁以下儿童中使用，作为国家卫生计生委办公厅联合其他职能部门发布的原则，与仍未废止的1999年《常用耳毒性药物临床使用规范》存在不可调和的冲突，临床医师在实践中如何理解适用？从2004年第1版《抗菌药物临床应用指导原则》后已有应统一两者分歧的意见，国家卫生计生委在制定新版《抗菌药物临床应用指导原则》时未有任何回应，笔者认为防止儿童药害事件，除了制定规范更应有落实措施。但从法学界和司法实践角度分析，涉及“禁止”的措词条款，均应严格遵守不得触犯，虽然《中国药典》《抗菌药物临床应用指导原则》有不同意见且制定主体法律地位较高，但仍可根据特别法优先规则，将《常用耳毒性药物临床使用规范》作为判断诊疗行为过错的首选标准。

案例1诊疗时间是2013年初，个体诊所在诉讼中将最新版儿科教材和药学专著作为其对1岁多患儿使用庆大霉素的依据，多年来庆大霉素对儿童慎用是医务人员的常识，但对于是否应禁止使用并不明确，刚毕业参加工作的医师更多接受《抗菌药物临床应用指导原则》的培训和教材的影响，有些人从未接受过《常用耳毒性药物临床使用规范》的培训，在实践中对“原则”和“规范”的冲突更愿选择教材作为行为指引。此案提示临床医师、药师在面临此类困惑时，应有自我保护意识和明确各种药物使用依据的效力后再实施治疗的法律意识，培养从法律、社会学的角度去考量、决定诊疗方案。本案判决理由是医疗机构违反“幼儿慎用”而非“6岁以下儿童禁止”原则，是否存在尊重医学界不同意见或因患者无损害后果的原因，难以确知，但临床医师在实践中应切记“6岁以下儿童禁止”使用氨基糖苷类药物。

案例2诊疗时间是2003年初，彼时距1999年《常用耳毒性药物临床使用规范》发布已有数年，对6岁以下儿童使用氨基糖苷类抗菌药物引起的医疗纠纷被法院判决承担责任已成常态，但医疗机构仍未吸取教训，原因不外对出台规范的宣传不足、监督执行缺失和医疗机构法律意识淡漠。本案2005年生效判决理由是医疗机构对6岁以下儿童使用妥布霉素是“医疗不当”行为，但提出了根据“药典及药理学关于妥布霉素在给药的事项中就特别注明需注意耳毒性，且使用妥布霉素应结合患儿病情、年龄、体重等综合各方面因素再决定是否给予用药及药物剂量选择的司法评判意见，试想此案如在近年审理，其评判意见应更严苛。

案例3诊疗时间是1993年初，2014年患者提起诉讼，根据当时的诊疗实践，虽知氨基糖苷类药物阿米卡星具有耳毒性，容易引起婴幼儿听力损害，但未禁止使用，根据法不溯及既往的原则，不能将1999年《常用耳毒性药物临床使用规范》作为评判诊疗行为过失过错的依据，应用1989年版的《中华人民共和国药典·二部》作为评判依据符合法律规定规则，以药典规定的儿童使用剂量和治疗原则可证实医疗机构两次诊疗过程伴有超剂量、疗程过长的过错，结合阿米卡星药物蓄积的毒性反应和患者听力损害的结果，根据现阶段法学理论主流观点“相当因果关系”进行评判并无不当。此案提示医疗技术规范、诊疗规范随着医学、社会的发展，医疗规章制度和诊疗规范也在不断修改变化，医务人员对医疗规章制度和规范需及时学习掌握，与时俱进。例如，本案阿米卡星的使用如发生在当下，则司法实践可适用1999年《常用耳毒性药物临床使用规范》直接认定医疗机构存在过错。

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