第六节　足三里穴位注射氯霉素治疗婴幼儿腹泻致截肢之伤

患儿，女，1岁5月。

2011年8月7日，患儿因腹泻被父亲带到新疆裕民县哈拉布拉镇A诊所就诊，A诊所检查称患儿脱水，将一支氯霉素分两次注射到患儿左右足三里穴位处，10分钟后患儿右下肢红肿、血运差、皮温低。

8月8日，患儿被送往新疆某三甲医院（B医院），B超检查示胫前及胫后动脉未见明显血流信号，诊断为“右下肢动脉栓塞”，进行血栓取出术，未能成功。

9月20日，B医院对患儿行右下肢小腿截肢术。

患方认为由于A诊所无证、非法行医和B医院的误诊行为共同作用导致患儿被截肢的严重后果，按照《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，A诊所和B医院应承担连带责任。

足三里注射氯霉素治疗婴幼儿腹泻存在依据，此种治疗行为符合国家相关规定。A诊所是在患儿腹泻、呕吐已严重脱水时进行救治，只是在治疗过程中存在不当之处。如果B医院没有误诊，而是及时、正确的治疗，A诊所治疗中的不当是可以被挽回的，患儿也不会被截肢。

本案是因A诊所非法行医造成的人身损害赔偿案件，患儿右小腿截肢的直接原因是注射药物造成的肢体动脉损伤导致缺血坏死并且未得到及时治疗（到医院时已经30多小时）。医院在第一时间作出的诊断正确，并且竭尽全力为患儿争取最后一线希望，尽管结果不尽如人意，但那是患者入院时病情严重且错过最佳救治时机所致。在积极救治下，患儿降低了截肢平面，院方诊疗行为符合规范，不存在过错。

1.新疆××司法鉴定所（A鉴定所）鉴定结论 A诊所对患儿右足三里注射氯霉素的行为与急性动脉栓塞致下肢坏死并截肢的损害后果之间存在主要因果关系。

2.新疆××司法鉴定所（B鉴定所）重新鉴定结论（A诊所有异议，申请重新做司法鉴定）

（1）A诊所诊疗行为与患儿右小腿骨筋膜室综合征的形成存在直接因果关系。

（2）B医院将骨筋膜室综合征误诊为动脉栓塞，导致失去救治机会而截肢。

（3）A诊所和B医院的过错诊疗行为，参与度分别考虑为50%。

3.B医院申请进行医疗事故技术鉴定。乌鲁木齐医学会进行医疗事故技术鉴定

（1）患儿肢体病变的根本原因是局部注射药物后引起的血管内血栓形成及组织病变坏死；

（2）B医院对患者的诊治过程无违法、违规事实。

结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本例不属于医疗事故。

1.患儿在A诊所就诊、后在B医院治疗过程中，当事人之间即形成了医疗服务法律关系，行为人应承担诊疗致人损害的责任。A诊所承担45%的民事责任；

2.B医院对患儿的治疗虽不构成医疗事故，但由于其误诊，导致患儿失去最佳救治机会而截肢。B医院承担45%的责任；

3.患儿的监护人将孩子送往无《医师执业证书》和《医疗机构执业许可证》的个人诊所就诊，故应自行承担10%责任。

（1）原审确定责任比例不当，A诊所和B医院应当承担连带责任。

（2）患方不应承担10%的过错责任。

（3）原审对残疾赔偿金及护理费的计算标准错误。

上诉请求：改判患方不承担责任；A诊所和B医院承担连带责任，并按规定确定残疾赔偿金及护理费。

（1）A诊所对患儿的诊疗经过、治疗方法等均未查明，原审认定事实不清，既认可乌鲁木齐医学会不构成医疗事故的鉴定意见，又认为B医院存在误诊。

（2）B医院的诊疗行为符合规范，不存在过错。

上诉请求：改判B医院不承担45%责任。

B医院在一审中只是坚持做医疗事故技术鉴定，因医疗事故技术鉴定不属于司法鉴定，故不能以此否定B鉴定所的鉴定意见。

A鉴定所只是针对A诊所个人行医行为进行鉴定，与B鉴定所的结论并不矛盾。据此，B医院认为本案事实不清的意见，不予采纳。

本案中，虽属二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，但因能够确定责任大小，故各方当事人应各自承担相应的责任。据此，患儿要求B医院及A诊所承担连带责任的意见，不予采纳。

本案中，对于残疾赔偿金及护理费的确定，原审按照2010年标准计算错误，应予纠正。终审判决如下：

1.撤销原审民事判决；

2.A诊所一次性给患儿赔偿损失743 738元；

3.B医院一次性给患儿赔偿损失779 421元；

4.患儿自行承担173 205元。

笔者查阅数据库，搜索到在足三里注射氯霉素治疗婴幼儿腹泻导致医疗损害的相关报道12例：这12例集中发生在20世纪七、八十年代，最早一例报道是1970年。病例报道来自于吉林长春，安徽五河，河南孟县，江西九江、乐平、贵溪等地，患儿年龄从9个月～6岁，均由于腹泻在当地基层医疗机构行足三里穴位注射氯霉素治疗。有准确用量记录的8例，氯霉素浓度均为未经稀释的12.5%，单侧用量0.25～1ml，还有两例联合其他药物一起注射。10例患儿因足三里注射氯霉素致肢端坏死切除，只有2例致腓神经损伤后治愈恢复。

这12例仅仅是文献资料上有迹可循的，现在我国还有多少基层医院、私人诊所或是赤脚医生在用氯霉素穴位注射治疗婴幼儿腹泻？又有多少导致了医疗损害？还有多少由于误诊延误了最佳救治时机？这些都难以估量。令人痛心的是，最早从1970年就开始报道此类医疗损害，但我们所陈述的这个案例却发生在2011年，我们看到的只是一个案件或一例报道，但此类医疗损害对患儿造成的是一生的伤害。再回归到本案中，A诊所辩称：“在患儿的足三里注射氯霉素治疗婴幼儿腹泻存在依据，其治疗行为符合国家相关规定。”那么，在足三里注射氯霉素治疗婴幼儿腹泻究竟有无依据？此种治疗行为是否真的符合国家相关规定？笔者查阅了相关文献资料，搜集了各方专家意见，供医疗工作者参考，只为类似悲剧不再重演。

虽然穴位针灸一说始于中医，但是现今美国44个州和1个特区都已对针灸这一中医疗法进行立法规管，并且穴位注射也逐渐引起国际社会的关注^［1］。作为医药工作者，应该肯定其疗效，但穴位注射技术操作中存在众多不规范因素，造成了很多医疗损害事件。因此，只有对其各个环节进行必要的规范和科学的指导后，这种疗法才能更好地发展并服务于临床。早在2008年，经国家质量监督检验检疫总局和国家标准化管理委员会批准，《针灸技术操作规范第6部分：穴位注射》（以下简称《第6部分》）就已正式实施。这部规范将“穴位注射”定义为：以中西医理论为指导，依据穴位作用和药物性能，在穴位内注入药物以防治疾病的方法^［2］。此定义包含两个很重要的关键词：“穴位作用”和“药物性能”。

本案例患儿，在左右足三里处分别注射了氯霉素，这也是很多基层卫生机构治疗婴幼儿腹泻的方法。在《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》（2009年版）中，除了脱水治疗、饮食营养以及补锌治疗外，合理使用抗菌药物非常重要。急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗菌药物，可根据当地药敏情况经验性选用；应用抗菌药物前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测。而《共识》也提到了中医采用针灸、穴位注射等方法有助于改善腹泻病情、缩短病程^［3］。

专家共识虽未否定穴位注射在儿童的应用，但氯霉素用于穴位注射在药师看来是极其错误的。《第6部分》提到穴位注射常用药物包括中药及西药肌内注射剂，注射的药物浓度及规格均应符合《中华人民共和国药典》的规定。许多穴位注射发生意外均因选药不当引起，研究发现退热药、镇痛药、抗菌药物及部分中药制剂，维生素及局麻药均可引起神经的脱髓鞘改变。还有研究认为高于或低于人体组织液等渗点的注射液注射时会有刺激性，这与人体组织液的等渗点有关^［4］。氯霉素脂溶性较大，刺激性较强，肌内注射后不易吸收，常引起较剧烈的疼痛，局部硬结，还可致坐骨神经麻痹而造成下肢瘫痪，故现已少用氯霉素肌内注射。文献也有很多关于氯霉素肌内注射造成呼吸骤停和肢体坏死致截肢的报道。笔者查阅了多种氯霉素制剂说明书，氯霉素注射液的用法均为稀释后静脉滴注。但本案中A诊所给患儿以及相关医疗损害链接中使用的均为未经稀释的氯霉素注射液，这都是擅自改变给药途径的超说明书用法，是不合法的，直接导致了悲剧的发生。

氯霉素不良反应较多，造血系统的毒性反应是最严重的，与剂量有关的可逆性骨髓抑制，常见于血药浓度超过25mg/L的患者；与剂量无关的骨髓毒性反应，常表现为严重的，不可逆性再生障碍性贫血；在出生后48小时内即给予高剂量的氯霉素，治疗持续3～4天后可发生灰婴综合征，血药浓度可高达40～200mg/L。而且氯霉素本身也有消化道的不良反应，比如腹泻、恶心及呕吐等。因此，氯霉素必须稀释后才可静脉滴注，小儿按体重一日25～50mg/kg，分3～4次给予；新生儿一日不超过25mg/kg，分4次给予。但本案中A诊所是将一支氯霉素未经稀释直接分两次穴位注射，本来氯霉素肌内注射就不合适，未经稀释就更是雪上加霜。对于穴位注射药物浓度与剂量的掌握，《第6部分》建议：穴位注射用药浓度为该药肌内注射的常规浓度。一次用药总量须小于该药一次的常规肌内注射量，具体用量因注入的部位和药物的种类不同而各异。肌肉丰厚处用量可较大；关节腔、神经根等处用量宜小；刺激性较小的药物如葡萄糖液、生理盐水等用量可较大；刺激性较大的药物如乙醇，特异性药物如阿托品、抗菌药物等用量宜小。在一次穴位注射中各部位的每穴注射量宜控制在：耳穴0.1～0.2ml，头面部穴位0.1～0.5ml，腹背及四肢部穴位 1～2ml，腰臀部穴位 2～5ml。

氯霉素注射液中常含有乙醇、甘油或丙二醇等溶媒，这些溶媒对注射部位有一定刺激性。有研究认为醇溶液穴位注射引起的神经损伤与乙醇使蛋白质凝固、破坏有关，而某些药物pH与人体血液pH相差较大，高酸碱度亦可使蛋白变性^［4］。因此，氯霉素注射液从各方面考虑，都不建议用作穴位注射。

在“相关医疗损害链接”中，不仅有单用氯霉素，也有其与庆大霉素、维生素B₁或普鲁卡因联合应用。庆大霉素在水中易溶，其水溶性制剂与氯霉素注射液混合，前者的水溶媒将稀释后者的丙二醇浓度从而改变氯霉素的溶解度，产生理化性的配伍禁忌。并且两者联用也会导致毒性增加和致死的危害性，因此两者不应联合应用^［5］。由于氯霉素可抑制肝细胞微粒体酶的活性，与乙内酰脲类抗癫痫药合用，会导致此类药物代谢降低，或氯霉素替代该类药物的血清蛋白结合部位，均可使药物的作用增强或毒性增加。因此，联用时需注意剂量调整；氯霉素也可拮抗维生素B₆、B₁₂、林可霉素和大环内酯类的作用，不宜同用；还有诸如降糖药、骨髓抑制药、肝药酶诱导剂等都与氯霉素存在相互作用，临床应用时需谨慎。

“相关医疗损害链接”中有3例均是在同侧肢体第二次注射后出现损害。其中1例患儿右足三里分别在上下午各注射一次，而左侧仅在下午注射一次，只有右肢发病，或许与短时间内反复给药有关。对于婴幼儿，皮下组织薄，肌容积小，更易受损害。《第6部分》也提到，同一组穴位两次注射间宜相隔1～3日；两个疗程间宜相隔5～7日。

综上所述，穴位注射药物的选择不仅要从药理、制剂辅料、溶媒及纯度等角度进行全面考虑，还要注意浓度、剂量、注射速度等诸多方面，并且当两种或两种以上药物混合应用时更应注意药物的配伍反应。

早在1982年就有婴幼儿氯霉素足三里注射引起小腿骨筋膜室综合征的报道：足三里穴位于小腿前筋膜室上端，穴位注射不当容易将药物注入筋膜间隙，先引起胫前肌综合征，表现为胫前区肿胀、肌张力增大。对于小儿，注射过深易将药物注射到比目鱼肌外侧头内，同时引起胫后肌综合征。而室间隔内压力的异常增高，是筋膜室综合征发生的基本因素^［6］。在由骨骼以及筋膜构成的封闭的环境中，筋膜室内压力的升高导致供养肌肉的微血管被压闭，从而导致了筋膜室内压力升高-肌肉缺血水肿-筋膜室内压力进一步升高的恶性循环^［7］。轻者尚可恢复其功能，或经及时治疗挽救肢体，重者则因缺血性坏疽而截肢。

足三里穴位进针的解剖层依次为皮肤、皮下组织、胫骨前肌、骨间膜、胫骨后肌。关于针刺深度和角度，文献记载有所差异，《新针灸学》为直刺1～3寸，《实用针灸学》为直刺或向下斜刺1～3寸，《针灸腧穴学》为直刺0.5～1.5寸，《穴位注射疗法临床大全》为直刺1～2寸，《针灸学》为直刺1～2寸。研究发现若在足三里进行注射时向腓骨方向直刺进针过深则有损伤腓神经的可能；若向外侧偏，特别是向腓骨方向斜刺进针时，则有可能将药物注入胫前动脉，同时也有机械性损伤或化学性损伤腓神经的可能。故认为进针深度不易超过4.4cm，胖壮的人可稍深；瘦弱的人宜稍浅，以不超过3.3cm较为安全^［8］。也有文献报道：一般针刺深度在3cm±0.5cm；针体到皮下2cm后，进针应缓慢，尽量一步到位，减少提插的次数且提插的动作一定要轻柔。当针尖达到正确位置，轻微提插后患者就能立即产生明显的针感，并有向脚踝前侧或外侧放射的得气感，回抽无回血后，缓慢注入药物。如果注射部位准确无误，患者一般会诉被注射的局部无明显酸胀痛感，而在同侧脚踝前侧或外侧出现明显的酸胀感，原因是传导脚踝感觉的腓浅神经和腓深神经处在同一脊髓节段，把药物准确注射到了腓深神经或其扇形分支处，其产生的强烈刺激引发了脚踝部的牵涉痛^［9］。

其实，不仅仅足三里注射存在医疗损害，其他穴位注射也不乏值得借鉴的报道。面部肌肉痉挛，选取翳风、地仓、四白三穴注射治疗，5例患者发生不同程度的面瘫，而注射部位的肌电图也提示肌肉均有不同程度的神经损伤表现，因此建议选择距神经干较远的穴位，以免造成人为的神经损伤^［10］。也有风池穴注射治疗脑卒中导致短暂性意识丧失的报道，分析主要是由于穴位注射局部疼痛刺激过强，引起交感神经兴奋，使供血不畅的椎动脉痉挛收缩，造成一过性脑缺血，出现短暂性意识丧失。因而针刺时，在正确规范操作的基础上，出现类似情况时，应立即出针，消除疼痛刺激，及时对症处理^［11］。

综上所述，由于个体差异的存在，除遵循取穴准确、针刺角度和深度正确外，进针后要通过针头获得各种不同的感觉、握持注射器的手指感应及患者的反应，细心分辨出针头在不同组织中的进针情况，从而调整进针的方向、角度。

综观本案的经过，事实清楚：患儿腹泻脱水在A诊所行足三里氯霉素穴位注射，出现局部红肿、小腿血运差、皮温低，转至B医院检查发现右下肢血管栓塞，行血栓取出术，无效，后因小腿坏死行截肢术。各方对上述事实经过的认识是一致的，但是在造成截肢的原因及各方的责任划分上存在着分歧。对于诊所医师，在药师观点中已经对其氯霉素穴位注射的错误进行了详尽的分析，本案中各方亦一致认为氯霉素足三里注射是造成患儿截肢的直接原因，A诊所是主要责任方之一。争议的焦点在于B医院在诊治过程中是否存在过错及应承担的责任大小。

由于未能获得完整的病例资料，难以对B医院的治疗过程作详尽的分析，但就已知的细节可以知道基本的治疗经过如下：患儿足三里注射氯霉素注射液出现右小腿肿胀、血运差、皮温低后36小时到达B医院，经B超检查发现右胫前动脉及胫后动脉均未见血流，诊断为右下肢血管栓塞，行血栓取出术，术后右下肢情况无好转，建议截肢，患儿家长拒绝而出院，回当地医院治疗30余天，后回B医院行右小腿截肢。

对于上述治疗，B医院认为诊断正确，处理及时，治疗无过错，患儿最终截肢是病情发展的自然结果，B医院不应该承担赔偿责任。而B鉴定所认为B医院诊断错误，治疗不当，导致患儿失去了救治机会而最终截肢，应承担50%的赔偿责任。那么究竟哪一方的说法更有说服力呢？

结合患儿到院时的临床表现（小腿肿胀、血运差、皮温低）及B超检查的结果，诊断“右下肢血管栓塞”是成立的，急诊行血管探查血栓取出术也是适当的。但是，仅仅这样处理却是不够的，患儿当时的表现除了血管栓塞的可能，也存在着明显的小腿骨筋膜室综合征的表现，二者之间可以同时存在也可以先后发生，更多的时候是互为因果，形成恶性循环。无论是否进行血栓取出术，都应该尽快行骨筋膜室切开减压并进行相应治疗。但从B医院的叙述看，该院并未考虑骨筋膜室综合征也未行切开减压及相应治疗，这也是司法鉴定中认为其存在过错的关键所在。但是另一方面，司法鉴定中认为B医院治疗不当导致失去救治机会而造成截肢，并应承担50%责任的依据是不足的。患儿截肢的直接原因是氯霉素足三里注射所致急性血管炎血管栓塞及局部肌肉严重水肿，二者共同作用而致骨筋膜室综合征，肢体缺血坏死而最终截肢。B医院的治疗虽未能有效逆转病程，挽救肢体，但也未造成肢体缺血坏死的加重或加速。也就是说B医院的治疗措施不能说不当，只能说不足。至于未及时切开，失去了救治机会，有一定的道理，但只能作为推测，不能作为结论。因为足三里注射氯霉素所致小腿骨筋膜室综合征有其特殊性。其机制复杂，有多重致病因素，一旦发生，反应迅速而猛烈，临床报道的病例结果绝大多数需要截肢，甚至有文献报道在发生当晚即行切开减压也未能避免截肢。而本例中患儿到B医院已是发生后36小时，即使立即行切开减压等治疗，能避免截肢的可能性也不大。故鉴定中认为“由于B医院诊疗行为的不当，导致患儿右小腿失去救治机会而最终截肢”的结论依据不足。承担50%赔偿责任的鉴定意见更显出了其对临床医学知识的缺乏及医疗损害责任分担原则的滥用。

此案例对于临床医师来说，另一个值得重视的问题是亟待加强医疗风险意识和法律意识。《侵权责任法》实施以来，法院对于医疗损害的责任认定及赔偿多依该法进行，而该法中将医疗损害行为混同于一般的人身损害行为，在举证责任、鉴定制度、赔偿责任限制方面存在着不足，特别是法院越来越多的采纳医疗过错司法鉴定结论而不是医疗事故技术鉴定结论，使医师所面临的医疗风险大大增加。因为任何有效的治疗措施都可能具有潜在的副作用，而当这些副作用一旦发生并给患者造成损害，医师就可能面临赔偿的风险，而对这一点，现在绝大多数医师尚未有足够的认识。随着医疗过错司法鉴定的广泛采用及患者维权意识的不断增强，对医务工作者的要求也越来越高，除了精准的专业知识、高度的责任心、规范的操作治疗、完善的医疗记录外，增强自身的法律知识和风险意识也是必不可少的一环。

综观本案经过，事实清楚。临床药师对诊所医师穴位注射氯霉素治疗腹泻的错误进行了详尽的分析。骨外科医师对争议的焦点“B医院在诊治过程中是否存在过错及应承担的责任大小”进行了深入剖析。患儿就诊的原因是“腹泻”，A诊所检查称患儿“脱水”。由于未能获得完整的病例资料，诊所医师是否对患儿“脱水”进行了适当处理不得而知。如患儿脱水未纠正，循环血容量减少，血液循环欠佳，可为血管栓塞的危险因素。本案例也提醒临床医师要注意患儿腹泻的诊断和治疗，尤其是患儿脱水的评估和处理。同时本案例也提醒患儿家长应带患儿到规范的医院就诊。

腹泻患儿的治疗原则^［12］包括：调整饮食、预防和纠正脱水、合理用药、加强护理、预防并发症。《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》（2009年版）^［3］强调：腹泻病管理中脱水征的识别、尽早口服补液、推荐应用新口服补液盐配方即“低渗”口服补液盐、继续喂养、提倡母乳喂养、补锌治疗和药物治疗几个要点。要重视向患儿家长宣传家庭治疗原则^［13］。

脱水最好的衡量指标是体重减轻的百分比。因患者常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如患儿无近期的体重记录，体重下降的百分比常可以通过体检及询问病史估计。一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。患儿父母对于脱水症状的描述特异性低，可能没有临床意义。但是，如果他们反映患儿的尿量正常，那么脱水的可能性较低^［14］。

预防脱水：从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予口服补液盐或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择口服补液盐或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体（<6个月患儿，予以 50ml；6个月 ～2岁者，予以 100ml；2岁 ～10岁者，予以150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少）直到腹泻停止。

合理使用抗菌药物。腹泻患儿须行粪便的常规检查和pH试纸检测。急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗菌药物，药物可根据当地药敏情况经验性选用；用药后48小时，病情未见好转，可考虑更换抗菌药物；用药的第3天须进行随访；强调抗菌药物疗程要足够；应用抗菌药物前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。

无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医师应向家长宣传家庭治疗4原则：给患儿口服足够的液体以预防脱水；补锌治疗；持续喂养患儿；对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院：①腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；②不能正常饮食；③频繁呕吐、无法口服给药者；④发热（<3个月的婴儿体温>38℃，>3月龄体温>39℃）；⑤脱水征明显，如明显口渴、眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥、尿量减少、神志改变（易激惹、淡漠、嗜睡等）；⑥粪便带血；⑦年龄<6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。

儿童腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一，是造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要原因之一。该病的规范诊治、提高民众的健康意识和加深对该病的认识是减少发病率、降低致死、致残率，规避医师行医风险的关键。

医师应当根据患者病情与诊疗需要，遵循安全、有效的原则，合理选用药品种类，严格按照药品说明书中载明的适应证、用法用量、给药途径及注意事项等合理用药。本案A诊所取“足三里”穴位注射氯霉素的行为正当性以及B医院是否存在过错已由临床药师和医师进行详尽评析，在此不再赘述。

本案关于A诊所的行为如何定性，存在两种意见。第一种意见认为A诊所被告的行为不构成非法行医罪，理由是：乡村医生是历史遗留问题，其前身是“赤脚医生”，在20世纪为改善农村地区医疗卫生条件、维护广大农民生命健康做出了突出贡献，是我国农村三级卫生服务网络的基础。现阶段国情下仍有其存在的合理性与必要性，国家也许可乡村医生在一定范围内执业。A诊所被告虽未取得医师资格，但其作为乡村医生在农村地区从事医疗工作，其医疗行为具备合法性，诊疗致人伤残属于医疗事故的范畴，不构成非法行医罪。第二种意见认为，A诊所被告的行为构成非法行医罪，理由是：A诊所被告擅自设立私人诊所开展医疗活动，已经超出了乡村医生诊疗活动的执业范围，该行为不受法律保护，其实施的非法诊疗行为造成了致一人截肢的后果，已经达到非法行医罪的追诉标准，应当适用我国《刑法》第三百三十六条之规定，以非法行医罪追究其刑事责任。

笔者更倾向于第一种意见。乡村医生队伍是我国卫生技术队伍的重要组成部分，村卫生室是我国农村三级卫生服务网络中最基层的医疗机构。乡村医生和村卫生室产生于乡村，服务于乡村，形成了适合乡土社会的运行模式，这种运行模式以既有的乡土社会的经济水平为基础，遵循着乡土社会的互动规则，满足了广大村民最基本的医疗卫生保健需求。近年来，乡村医生管理的规范化与法制化水平日趋提高，自2004年1月1日起实施的《乡村医生从业管理条例》（以下简称为《乡医条例》）标志着将广大乡村医生的管理纳入法制化的轨道。

但《乡医条例》在实施过程中也发现了一些不容忽视的问题，如未明确界定乡村医生的执业范围，对乡村医生执业权利的规定也有待进一步细化等。对这些具体问题，应进行深入的研究和论证，并做出明确的规定。此外，作为广大乡村医生执业的根本准则，《乡医条例》由国务院发布，属行政法规，法律效力相对较低，也难以与作为全国执业医师行医准则的《执业医师法》相呼应，这种分而治之的法律制度设计并不利于乡村医疗卫生工作的法治化进程。为此，应尽快着手修法调研工作，充分研讨修订、完善《乡医条例》或提升其法律效力的必要性、可行性及具体修法方案。

医疗刑事领域更关注的是医疗事故罪，关于该罪的更多思考，请参阅“第四章 第一节”中律师的关注点与思考部分。

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