第四节　颈椎病

颈椎病又称颈椎综合征或颈椎退行性骨关节病，属中医的“痹证”范畴，多发于中年之后。

颈椎病的发生，中医学认为多因肾气不足，卫阳不固，风寒湿邪乘虚而入，导致颈部经脉闭阻，气血运行不畅，而致本病。

颈椎病发病原因主要与颈椎和颈椎周围软组织的解剖结构和生理功能的特点相关。由于颈部长期慢性劳损，颈部的椎骨和椎周组织产生退行性变或损伤。以钩椎关节、关节突关节或椎体边缘骨质增生或颈部韧带、关节囊、颈椎间盘的退行性变或损伤为常见。这些组织的退行性变或损伤，导致邻近的神经根、脊髓、椎动脉或交感神经受到挤压或刺激，产生一系列临床症状，被称之为颈椎病。临床表现轻重不等，症状复杂多变。根据发病机制和临床表现通常分为如下几型。

最为常见，在颈椎病早期，髓核与纤维环脱水、变性，继发引起椎间隙松动与不稳。椎体不稳引起颈椎局部的内外平衡失调及颈骨防御性痉挛，直接刺激分布于后纵韧带及两侧根袖处的脊神经，出现颈部症状。

青壮年居多，以颈肩部酸痛胀及沉重不适感为主。有时向枕部及项背扩散。由于颈肌僵直使颈部活动受限。

颈部生理弯曲变直，颈肌紧张，活动受限。患椎棘间及椎旁可有压痛点，前屈旋颈试验阳性。

可见颈椎生理曲度变直或消失，有轻度或中度颈椎退变征象。

颈肩肌筋膜炎，肩周炎，项韧带炎，枕神经痛等非骨源性疾病。

较为多见，由于髓核突出，关节突关节、钩椎关节骨质增生，压迫或刺激脊神经根，产生相应神经支配区感觉、运动和反射障碍。

颈部上肢反复发作的疼痛，麻木。常因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。仰头、咳嗽时症状加重。手指麻木，活动不灵，精细动作困难。

检查可见颈部僵硬，活动受限。患椎棘突及棘旁有压痛，并向上肢放射。受累神经支配区感觉减退，肌力下降，肌肉萎缩，在手部以大小鱼际及骨间肌明显，早期腱反射呈现活跃，中后期则减退或消失。检查时应与对侧相比较。

又称Eaten试验，此试验机制是使神经根受到牵拉，观察是否发生患侧上肢反射性串痛。检查时，让患者颈部前屈，检查者一手放于病人头部患侧，另一手握患肢的腕部，呈反方向牵拉，如感觉患肢有疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢做内旋动作，称为Eaten加强试验。

又称“铁砧”试验，病人端坐，医生以一手平置于患者头部，掌心接触头顶，另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。若病人感到颈部不适、疼痛或向上肢（一侧或两侧）串痛、酸麻，则该试验为阳性。

又称Spurling试验，让患者取坐位，头部微向病侧弯曲，检查者立于患者后方，用手按住患者顶部，向下施加压力，如患肢发生放射性疼痛即为阳性。原理在于侧弯使椎间孔变小，挤压头部使椎间盘突出暂时加大，故神经根挤压症状更加明显。

患者头部处于正中后仰位，检查者于头部依纵轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛症状加重者，称为Jackson压头试验阳性。

患者端坐，让其头部偏向健侧，当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患者肩部会相应抬高。此时检查者握住患者腕部做纵轴牵引，若患肢有放射痛或麻木加重时，称为肩部下压试验阳性。

患者取坐位或站立位，手臂伸直，检查者站在患者背后，一手扶其患侧肩部，另一手握住患肢腕部并向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳性。可根据出现放射性痛时的抬高程度来判断颈神经根或臂丛神经受损的轻重。

检查者将双手分别置于患者左、右耳部支持头部，轻轻向上提起，若患者感觉颈及上肢疼痛减轻，即为阳性。可作为颈部牵引治疗的指征之一。

上述均为神经根型颈椎病或臂丛损伤的特殊检查方法，阳性体征提示臂丛神经损伤或受压，对诊断神经根型颈椎病有参考价值。可根据实际情况选择使用或系统检查。

有颈椎生理曲度消失，椎间孔狭窄，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，以5、6、7颈椎多发，与临床表现在节段上一致。

臂丛神经受损，肩周炎，胸廓出口综合征，神经根炎等。

较少见，但症状较重。多数由于在颈椎管先天性发育狭窄的基础上，发生颈椎退行性变，使脊髓及脊髓血管受压或刺激而出现髓性感觉，运动与反射障碍，故称之为脊髓型颈椎病。

病程一般较长，呈缓慢进行性经过。表现为由远端至近端发展的四肢麻木，无力，双腿发紧，跛行，步态笨拙，束胸感等症状，一般多先由下肢渐至上肢。根据受累锥体束的不同可分为中央型（上肢型）、周围型（下肢型）以及前中央血管型（四肢型）。后期可出现二便功能障碍。

肢体远端常有不规则感觉障碍，肌肉萎缩，肌张力增高，腱反射早期亢进，后期则减弱或消失。可出现病理反射（Hoffmann征、Babinski征及踝阵挛、膑阵挛等）。

屈颈试验，将头颈前屈，双下肢或四肢可有电击样酸麻胀感。

多显示椎体前后缘明显增生，椎体不稳。CT可见颈椎管矢状径缩小，多在12～14mm以下。脊髓造影及腰穿可显示不完全性梗阻征。

肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经炎等。

颈椎退变增生、椎体不稳致钩椎关节松动，可使横突孔出现移位而刺激和压迫椎动脉引起痉挛、狭窄或扭曲。椎动脉周围交感神经受刺激，或椎动脉本身的改变也为不可忽视的因素。

有与头颈部活动相关的发作性椎-基底动脉供血不足的表现。出现头痛，头晕，视觉障碍，耳鸣，耳聋等。甚至有发作性猝倒，多在头后仰、侧偏或左右旋时发病，倒地后体位改变则立即清醒。可同时伴有其他型的症状和体征。

除合并其他类型颈椎病的相应体征外，可能有椎动脉点压痛，乳突尖和枢椎棘突连线中外1/3交界处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方压痛。

又称椎间孔分离试验。术者双手托住病人双下颏及枕部，然后渐渐用力向上做颈部牵引，症状减轻为阳性。

又称椎动脉扭曲试验。患者头略后仰，嘱其自主左右旋转。若出现头晕、眼花等脑供血不足表现为阳性。也有做前屈旋颈试验，在诊断明确时不要做此试验，以免猝倒。

有钩椎关节增生，椎间孔狭小等。椎动脉造影可发现椎动脉狭小扭曲。

枕大神经痛，梅尼埃病等。

由于退变的颈椎骨质增生，刺激或压迫交感神经，产生自主神经功能紊乱的症状。

颈肩部深在弥散的钝痛，同时有眩晕，头痛，上肢发凉，发绀，水肿。皮肤变薄，汗腺分泌异常。心律不齐，心前区疼痛（称为颈性心绞痛）等。

颈肩部肌腱肌肉广泛压痛，肌紧张，压痛并不沿周围神经干的径路传导。患区的皮肤有界限模糊的痛觉过敏带。肢端皮肤发凉，可同时伴有其他类型颈椎病的体征。

提示颈椎或上位胸椎退行性变。

应与自主神经功能紊乱、肩手综合征、冠心病相鉴别。

在临床上颈椎病患者往往同时患有两种类型以上的颈椎病，称之为混合型颈椎病。

眩晕重：“百会”、“四神聪”、“缺盆”；头痛重：“天柱”、“太阳”、“率谷”、“翳风”；肌肉僵硬、活动不利：“肩井”、“巨骨”、“天宗”。中等力度，每穴30秒/点。

对颈后、枕后软组织的压痛及异常改变处，行分筋、理筋按揉。

按不同类型的外用方外用。

1.脊椎病，尤其是颈椎病，近年来发病率极速增加，由它辐射出来的相关疾患的范围也不断扩大。这就迫切要求理论和临床研究跟上形势的发展，并前瞻性地加以指导。目前，学术界从过去只重视骨关节的病理改变，转变为以重视软组织的病理改变为主、骨关节与软组织病理改变并重，称为“软性学说”，这是脊柱医学研究的重大飞跃，这一重要转换意义重大。

2.我们在理解“软性学说”的基础上，在临床上体会出椎动脉型颈椎病的以下分型，虽然没有理论支撑，但按此治疗确有疗效。

（1）椎动脉型颈椎病临床分型表

（2）枕下三角直接压迫椎动脉的刃针治疗表

（3）头半棘肌和头后小直肌紧缩间接压迫椎动脉的刃针治疗表