第三节　胰腺的正常影像学表现

一、正常胰腺X线表现

在常规腹部X线平片上，胰腺通常无法直接显示。以往，部分胰腺病变可通过胃肠道造影检查间接显示。其中，胰头紧贴十二指肠，被十二指肠“C”形环包绕其中，因此胰头病变导致胰头肿大时，可压迫导致十二指肠“C”形环扩大，甚至引起十二指肠梗阻症状。而发生于胰腺尾部的肿瘤累及十二指肠远端或者空肠近段，也可出现高位小肠梗阻征象。此外，环状胰腺亦可导致十二指肠的狭窄。而异位胰腺甚至可能在胃肠造影检查中，表现为胃肠道内类息肉状的宽基底充盈缺损灶。

二、正常胰腺CT表现

（一）正常胰腺位置

胰腺位于腹腔深部，斜行于腰椎前方，头部较低，位于第二腰椎右侧，体部位于第一腰椎水平。断层解剖可清晰显示胰腺的头、颈、体及尾部四个部分，以及胰腺组织和周围血管、相邻组织结构之间的关系。

（二）正常胰腺断层解剖成像及表现

1.横断面断层解剖成像

通常情况下，横断面成像自上而下完成，先后逐步显示胰尾、胰体和胰颈部，最后显示胰头（图1-3-1）。

（1）胰头：

由于胰头位于十二指肠内侧及下腔静脉前方，因而借助这两者可在横断面上确定胰头的位置。

由于存在个体差异，胰头横断面可呈现圆形、椭圆形、浅分叶或者近似三角形，其中绝大多数人表现为圆形和椭圆形。正常情况下，胰腺头部为胰腺最宽大的部分，前后径不应超过30mm。

胰头下缘的一小部分向后、向左突出，止于肠系膜上动脉右缘，包绕肠系膜上血管，形成胰腺钩突。根据胰头形态的不同，胰腺钩突也可表现为钩形、角形和圆形。有学者提出，正常胰腺钩突向左侧延伸不应超过肠系膜上动脉横径的一半，如果钩突与肠系膜上动脉间脂肪线消失、钩突延伸到该动脉后或者肠系膜上动脉移位超过邻近椎体左缘均应考虑为病理情况。

（2）胰颈：

胰颈部位于肝门静脉起始部或肠系膜上静脉前方，因而肝门静脉或肠系膜上静脉右壁可作为胰头与胰颈区分的标志。

（3）胰体：

脾静脉或左肾前缘可作为胰体部后界的标志，左肾血管可帮助确定胰体部的下界，而胃后壁有时则可作为胰体部的前界标记。

（4）胰尾：

横断面断层图像上，左肾通常位于胰腺尾部的后方，左肾前方或前外侧，邻近脾门。

2.矢状面断层解剖成像

（1）胰头：

矢状面断层图像上，肠系膜上静脉右壁通常被作为胰头与胰颈的分界标记。胰头钩突位于肠系膜上静脉的后方。

（2）胰颈：

肠系膜上静脉及肝门静脉起始部前方即胰腺颈部。矢状面断层图像上，胰腺颈部可呈椭圆形、三角形或菱形，其中椭圆形者最为多见。

（3）胰体：

在矢状面断层图像上，胰腺体部多呈三角形，少数可表现为菱形或椭圆形。肠系膜上静脉左壁可为胰腺颈部和体部的分界标记。

（4）胰尾：

矢状面断层图像上，脾脏动、静脉位于胰腺尾部的上方，而左肾位于胰腺尾部的后下方，与胰腺尾部几乎同时消失，因而在左肾即将消失的层面寻找胰腺尾部非常快捷（图1-3-2）。

（三）正常胰腺实质CT表现

CT平扫检查时，胰腺组织通常呈现均匀软组织密度，增强后胰腺显著均匀强化改变（图1-3-3A），特别是在胰腺期胰腺组织迅速强化达峰值，有利于胰腺组织与病灶关系的显示和辨别。如果进行分期增强检查，结合各种重建技术，还可清晰显示胰腺周围的血管分布，以及周围组织脏器与胰腺组织的关系，有助于详细观察分析胰腺组织结构的情况（图1-3-3～图1-3-7）。

由于先天发育异常，部分胰腺的观察还需结合冠状面和矢状面的图像。

（四）胰管

主胰管位于胰腺组织中央区域，从头到尾逐渐变细，其旁分布分支胰管，但一般情况下，仅主胰导管可以显示，并随年龄增长而渐宽，但一般不超过3mm。断层图像上，胰头部主胰管多位于后下部胰腺组织内，胰腺颈部区域，主胰管则处于中央区域，至胰腺体部，主胰管多走行于胰腺前上部实质内，到达胰尾部时，主胰管多又走行于胰腺中央区域。CT平扫检查常可清晰显示胰管，增强检查图像中显示更加清晰，特别是胰腺病变与胰管关系在增强图像上显示更佳。

三、胰腺MR表现

（一）胰腺实质MR表现

在MR的不同序列成像中，胰腺组织表现不同。在常规SE序列的T1W图像上，胰腺组织呈现均匀中等信号，类似于周围肝脏组织（图1-3-8）；在脂肪抑制T1W图像上，由于胰腺实质内较多的含水蛋白，呈现高信号，高于肝脏组织信号，而胰周脂肪组织的高信号被抑制，以致胰腺边缘及正常的胰腺小叶结构也显示的更加清晰。当胰腺发生脂肪浸润时，MR脂肪抑制序列较非脂肪抑制序列图像，脂肪分布区域高信号可明显被抑制。在常规SE T2W图像上，胰腺组织的信号强度与周围脂肪信号强度类似，以致两者分界显示不佳。但在FSE T2W图像上，胰腺组织的信号常常高于肝脏和肌肉，明显低于胰周围脂肪组织，且随着年龄的增长，胰腺组织可能发生纤维化改变，导致信号强度逐渐减低而接近肝脏实质信号。然而，排除年龄因素后，如果胰腺组织的信号低于周围肌肉，则提示异常可能。

MR增强检查时，胰腺强化方式同CT强化改变，在Gd-DTPA增强的脂肪抑制T1W图像上，动脉期胰腺的信号明显增高，高于肝脏组织，但动脉期一过，其强化程度即明显减退。MR增强图像上胰腺组织内不同组织成分间的差别显示得更加清楚。

（二）胰管MR表现

在常规SE序列的T1W图像上，正常胰管多不显示；常规SE T2W图像上，扩张的胰管呈高信号。随着年龄的增长，胰腺萎缩，胰管扩张时，T2W图像上显示更加清晰；增强MR检查图像可提高胰腺组织和胰管的信号差别，提高胰管情况的显示。

当然，通过MR水成像的特性，可在平扫的情况下直接显示胰管情况，简单方便，对于肾功能不全的患者了解胰管情况非常有帮助。

（三）正常MRCP表现

MR胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）可借助胰管内胰液富含水分而呈现高信号的特点，使之更加清晰的显示。采用SSFSE序列屏气扫描，结合相关的重建后处理技术，可使胰管结构显示清楚，对胰管扩张敏感，诊断准确性非常高。单次激发的MRCP图像可显示Oddi括约肌的解剖和舒缩性改变，当括约肌处于收缩状态时，胰管和胆总管的远端不能显示；而在括约肌舒张时，胰管和胆总管可表现为线状高信号（图1-3-9）。

四、胰腺DSA

胰腺动脉造影检查，主要包括选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影。选择性腹腔动脉造影时，动脉期可清晰显示脾动脉、胃左动脉和肝总动脉及其分支。脾动脉发出胰腺的两大动脉分支有胰背动脉和胰大动脉，主要分布于胰腺颈部及体部。胰背动脉起自脾动脉起始部附近，冠状面成像时，呈垂直下行，长度约1cm，而后分出左、右两支，左支成为胰下动脉或胰横动脉，胰横动脉略呈水平方向沿胰体部下缘走行。胰大动脉为胰腺体、尾部供血。肝总动脉起始部区域见与之垂直走行的胃十二指肠动脉，长约2.5～6.0cm，并先后发出胰十二指肠后上动脉和胰十二指肠前上动脉，这两支血管分别走行于胰头后方和前方，并与肠系膜上动脉的分支相互吻合。肠系膜上动脉造影时，其发出的胰十二指肠后下动脉和胰十二指肠前下动脉得以清晰显示，这些分支血管与胃十二指肠动脉分支吻合，形成胰十二指肠动脉襻（图1-3-10）。

胰腺处于肠系膜上静脉和脾静脉的汇合处，其静脉血液根据部位不同而分别汇至相关静脉。胰腺的头部及颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉、胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉，而胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉回流至脾静脉。

五、正常小儿的胰腺影像学表现特点

由于胰腺周围低密度的脂肪组织衬托，断层图像上胰腺结构显示清晰。然而，不同年龄段，胰腺的显示也略有不同。婴幼儿及腹腔内脂肪含量较少者，有时胰腺局部边界可能显示不清（图1-3-11）。

六、正常老年的胰腺影像学表现特点

老年人胰腺体积逐渐缩小。部分老年人和肥胖者，胰腺局部可以发生脂肪浸润，以致失去均匀的组织密度表现，出现正常胰腺组织内斑片状分布的脂肪低密度影，当脂肪浸润严重时，胰腺走行区呈现大片脂肪低密度，其内散在小片等密度的胰腺组织影（图1-3-12，图1-3-13）。CT平扫图像上，胰腺脂肪浸润区域密度减低，甚至可测量到脂质密度，而增强后该区域密度虽低于周围胰腺组织，但强化方式同周围胰腺组织。MR检查时，可以利用T1W双相位成像进行鉴别，脂肪浸润的胰腺区域在同相位上呈现等高信号，反相位上信号明显被抑制而减低（图1-3-14）。而在胰腺病变区域，组织信号不会出现此类变化。因而，MR T1W双相位成像能简单方便的帮助临床进行鉴别诊断，特别是对于没有临床症状的老年受检者具有较大的帮助。

七、胰腺的影像学检查诊断报告书写规范

影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。

（一）影像学诊断报告书的规范

医学影像学诊断报告书的规范格式应包括以下5项：①患者的一般资料；②检查名称、检查方法或技术；③影像学表现；④诊断意见；⑤报告医师签名。

规范化医学影像学诊断报告书的5个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书写的内容如下：

1.一般资料医学影像学的诊断报告书

一般为表格式，一般资料应包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号（CR号、DR号、CT号、MRI号等）、影像检查序号、检查日期、报告日期等。在全院PACS系统广泛使用的医院，相应资料自动生成，报告书写者应逐一仔细核对信息。

2.检查名称、检查方法或技术

对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。

3.影像学表现

（1）临床对影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、信号、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。

（2）临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如胰腺炎患者所摄CT片上偶然发现肾囊肿；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。

（3）对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

4.诊断意见诊断意见一般分为四种情况

（1）正常或未见异常。

（2）肯定性诊断：病变肯定，性质肯定。

（3）否定性诊断：即经过影像诊断，排除了某些疾病，但应注意它有一定的限度。

（4）可能性诊断：不能确定病变的性质，提出几种可能性，需要补充检查，可在诊断结论后提出建议，或进行随访观察、试验治疗等措施。

5.报告医师签名

签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）可根据实际情况，由放射科高级职称医师或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。

（二）胰腺影像学报告注意点

诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。

具体到胰腺病变，书写影像学报告时应注意以下几点：①胰腺大小、形态、边缘、位置改变，包括钩突、头、体、尾部的大小、形态、边缘、位置情况；②胰管是否显示、有无增粗，胆总管下端有无狭窄与增粗情况；③胰腺有无肿块，增强前、后密度或信号变化情况；④胰周有无异常情况，如脂肪密度或改变、有无积液等；⑤胰周血管（动、静脉）改变、增强后表现，胰周及腹膜后淋巴结情况；⑥周围脏器情况。

（三）胰腺影像学报告示例

下面以几个实例来具体说明，在此只描述检查名称、影像学描述和诊断意见：

1.胰腺MR平扫

（1）影像学描述：

胰腺实质于T1WI上呈等信号，于T2WI上呈稍高信号，胰腺实质内未见异常信号，胰管、胆总管显示，未见明显扩张；胆囊于T1WI上呈低信号，于T2WI上呈高信号。片内上腹部各实质器官未见异常信号影。后腹膜区未见异常信号影。

（2）诊断意见：

胰腺MRI平扫未见明显异常。

2.胰腺CT平扫

（1）影像学描述：

胰腺体积增大，腺体肿大，实质正常羽毛结构消失，密度均匀减低。胰腺边缘轮廓模糊，周围脂肪间隙消失，并见大量液体渗出影。渗出影主要积聚在胰周、脾门、肾旁间隙，左侧肾前筋膜明显增厚。腹腔内可见液性渗出影。扫描层面肝实质密度明显减低，血管呈相对稍高密度影。胆囊增大，内见多枚类圆形高密度影，胆囊周围见渗出影。

（2）诊断意见：

①急性胰腺炎；②胆囊结石，胆囊炎。

3.胰腺CT平扫+增强

（1）影像学描述：

平扫：胰腺实质萎缩，体积明显减小，形态尚规则，胰管扩张明显，胰头不大，胰周脂肪间隙存在。增强：胰腺实质均匀一致强化，未见异常密度病变。

（2）诊断意见：

慢性胰腺炎。

4.胰腺CT平扫+增强

（1）影像学描述：

平扫：胰体尾交界部背侧见圆形等密度影，略突出胰腺表面，边界较清，直径为 3mm。增强：病灶明显均匀强化，以动脉期显著，静脉期仍为高密度，略高于周围胰腺组织。胰管未见扩张。

（2）诊断意见：

胰体尾交界部神经内分泌瘤。

5.胰腺MR平扫+增强

（1）影像学描述：

平扫：胰尾明显增大，失去正常形态，实质内见异常信号区，边界不清，大小约5.0cm×3.5cm，T1W呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，DWI呈高信号。病变与脾脏内侧实质关系密切。肝S3段实质内见类圆形异常信号区，T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，DWI呈高信号，边缘模糊。增强后胰尾处病变呈轻度强化，强化程度低于周围正常胰腺实质；相邻脾实质呈不规则强化。肝S3段低密度区呈环形强化，中心可见坏死区。

（2）诊断意见：

胰尾胰腺癌，侵犯脾脏，肝转移。