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第五节 ECMO的撤除
一、指征
经过一段时间的ECMO支持后,患者各项指标符合下列情况:①心电图恢复正常;②动脉和混合静脉氧饱和度恢复正常;③血流动力学参数恢复正常;④气道峰压下降,肺顺应性改善;⑤胸部X线片改善;⑥血气和水、电解质正常。可考虑试行停止ECMO。如ECMO支持1周后出现不可逆的脑或肺的损伤、其他重要器官功能的衰竭或顽固性出血,应终止ECMO。
(一)VA-ECMO停机指征
ECMO辅助期间血流动力学平稳,当机械通气达到 FiO 2<50%,PIP<30cmH 2O,PEEP<8cmH 2O,血气指标满意,可逐渐降低膜肺氧浓度,并逐渐减低辅助流量(<1L/min),观察患者生命体征,当流量降至正常血流量的10%~25%后,仍能维持血流动力学稳定,血气指标满意,可考虑停机。
(二)VV-ECMO停机指征
ECMO撤出前可以通过减低流量〔最小流量40ml/(kg·min)或 200ml/min〕和降低膜肺氧浓度的方法评价患者自体肺功能。加大通气氧浓度到1.0,观察患者PaO 2,如果患者随FiO 2的提高PaO 2也迅速增高,证明患者肺功能良好。调节通气参数到预计停止ECMO后可接受的状态,低流量下血气指标较好,可以关闭膜肺气源,封闭膜肺气体进出口,观察1~2小时再查血气,如果血气指标可以接受,可考虑停止ECMO。
二、撤除步骤
在停机指征符合的情况下,与外科医师、ICU医师协商决定撤除ECMO。在ECMO终止后,应该继续观察患者情况1~3小时,病情稳定则拔除插管,修复血管缝合切口,撤离机器。
(一)VA-ECMO撤机步骤
夹闭动静脉管道停机,并保持动静脉桥连开放,以备再次辅助。如患者较为紧张,可给予镇静剂。给予肌肉松弛剂,防止拔管时空气吸入静脉插管。拔管前需要静脉注入肝素1mg/kg,严格消毒铺单。一般先拔出静脉插管,再拔出动脉插管和下肢灌注插管,认真清创,仔细修复血管,新生儿可直接结扎动静脉,缝合皮肤伤口,覆盖无菌敷料。术后肝素可以不用中和,也可给予鱼精蛋白中和。
(二)VV-ECMO撤机步骤
相对于VA方式较为简单,停机后在无菌条件下拔出静脉管,认真清理创口,拔除插管后压迫止血,新生儿不需修复血管直接结扎即可,体内也不需要使用鱼精蛋白中和。