ECMO:体外膜肺氧合(第2版)
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第六节 应用前景

一、ECMO优缺点

(一)ECMO优点

ECMO是目前短期心肺支持中较为廉价的治疗方案。常规体外循环可以作为循环、呼吸支持,但维持时间较短(<1天),因为使用的膜肺不能耐受长时间应用,插管位置也不便于长时间辅助,只适合于较短时间的心脏手术。主动脉内气囊反搏(IABP)仅对心脏有辅助作用,不能支持呼吸功能,支持心脏的作用也较弱,对冠心病支持较好,可以与心脏同步工作,左心室舒张期气囊充气可以向冠状动脉和头部供血,左心室收缩期气囊萎陷减轻左心室后负荷,也有头部窃血可能。左心辅助设备(VAD)和人工心脏(TAH)也可以辅助左心或全心功能,国外临床应用较多,有的设备小巧,可以植入人体,使用时间长,携带方便,支持效果好,但因其价格昂贵,目前国内使用较少。ECMO设备与现有的体外循环设备差别不大,临床灌注师易于操控,经过培训上手较快,安装运送较为便利,其价格部分患者能够承受,在紧急状况下使用能够争取宝贵的时间,能够帮助患度过危险期或过渡到其他治疗。

(二)ECMO缺点

ECMO设备还没有实现小型化,不方便携带,需要专业人员安装操作,运行中管理较为复杂,包括机器的维护,判断膜肺、离心泵的性能,血液气体流量控制,血液抗凝,血管活性药物的应用,超滤器、透析器和血浆置换滤器的应用,静脉引流负压和膜肺的跨膜压差是否在正常范围。ECMO长时间使用并发症较多,出血、血栓形成、血液破坏、感染随之而来,膜肺渗漏,氧合不良,离心泵运行异常,需要更换膜肺和离心泵,更换也会增加感染概率,造成患者经济负担加重,且设备耗材还都依赖进口,价格并不能为一般患者所接受,因而使用仍然受到一定限制。
二、ECMO的应用展望
ECMO在早期主要是用于新生儿呼吸功能障碍的一种治疗手段,随着ECMO技术的不断完善,其应用领域也在扩展。除心肺常见疾病的应用外,意外低温、肿瘤热疗、中毒抢救也都可以使用,并可替代部分常规体外循环,用于胸外科、脑外科患者,也可作为人工肺应用于器官移植的过渡期。
ECMO不仅仅用于院内患者,也扩展到院外安装和运送。对院外危重患者快速建立心肺辅助循环,可以为患者争取宝贵时间,快速安全地转运患者,为进一步治疗创造条件、奠定基础。随着我国人口步入老龄化,老年突发疾病频发,部分患者需要快速心肺辅助,稳定病情,争取救治时间;大型社会活动如运动会、演唱会、各种集会中出现的意外和疾病发作需要快速心肺支持;发生自然灾害、工业事故、交通事故、某些流行病发作、战争等都有ECMO用武之地。ECMO被广泛用于急救医学之中。
ECMO作为患者暂时的体外生命支持手段,争取下一步的治疗,是目前比较符合我国国情的一种危重患者体外呼吸循环功能支持手段,有比较好的发展前景和重要的临床意义。所以ECMO建立和转运的时机及安全性和有效性的评价都显得十分重要。根据美国ELSO所收集到的资料,可移动的ECMO方案在院内、院外都是安全可行的,确实为在常规转运方式下高死亡率、高致残率的危重患者提供了一个新的选择。但是将来对于具有移动ECMO方案的中心还需要在应用前进一步地明确操作的时机和需要,制定准确的操作标准和规程来规范这个救治团队的工作,提高效率和成功率;同时也是为了避免资源的浪费。
由于ECMO这项支持手段操作比较复杂,所用仪器也比较多,并且需要很多部门人员的紧密配合和协作,是对人力、物力的考验。在确切的治疗方案给出之前,患者面临着心肺功能的衰竭,需要体外生命支持;但是如果没有确切的后续治疗措施,成功建立ECMO进行生命支持的患者仍然有高的致残率和死亡率,且没有治疗终点,如等待心脏移植的患者一直没有合适的供体,则患者的结局仍然是差的。鉴于这些情况,并且ECMO对人力、物力等各种资源的耗费又极大,所以在是否要建立ECMO进行转运之前应该进行经济核算和评价。

(李景文)