2012年以来，厦门以糖尿病、高血压病等慢病为切入点，通过创设大医院专科医师、基层医疗机构全科医师和健康管理师“三师共管”服务模式，构建“糖友网”“高友网”管理载体，创新了慢性病规范化管理和体系化防治工作模式，打造出“三师共管、病网融合、区域协同”的慢病管理 “厦门模式”，并逐渐实现医院“‘放下去’，基层机构‘接得住’，患者‘愿意去’”的局面，成为全国范本。

在此过程中，厦门市充分利用新一代信息技术的特性和优势，有效助力慢病防控工作的高效实施。具体而言，厦门市慢病管理信息化主要分为如下四步：

（1）建立慢病管理一体化管理专用软件，实现医院-社区一体化管理

为了做好慢性病防控工作，厦门市从2012年建立慢性病登记报告制度，实现医院-社区一体化管理，为患者提供全程医疗、保健、康复等一体化服务。具体做法是将糖尿病和高血压等慢病患者，通过信息化进行分类，并要求大医院的专科医生和社区的全科医生结队，共同掌握慢性病患者的信息，即患者在大医院确诊，再回到社区康复，由专科医生和全科医生共同来负责平时的照护。

为此，厦门市卫生局专门开发了糖尿病、高血压病等慢病一体化管理软件（图18）。门诊就诊和住院治疗的糖尿病、高血压患者的相关信息都会被收录到软件系统中。患者只需在大医院明确诊断并作出治疗方案，系统就会自动将信息发送到相应的社区卫生服务中心，社区的全科医生将对其随访并建档。

为了高效利用厦门市慢性病一体化管理专用软件，厦门市政府特地发布《厦门市卫生局关于使用厦门市糖尿病、高血压病等慢性病一体化管理专用软件的通知》（厦卫基妇〔2012〕426号），明确规定：社区全科医生对血压和血糖高于正常值的就诊患者，应使用“厦门市糖尿病、高血压病等慢性病一体化管理专用软件”登录完整信息并实行预约转诊；建立慢性病联络员制度，必须每天检索由各大医院转至本社区的慢性病患者并负责分配到各全科医生及团队，并告知患者全科医生联系方式，负责完善慢性病患者的详细资料；全科医生负责完善慢性病患者的详细资料，根据专科医生的治疗方案定期随访、观察，建立健康档案，并适时调整健康教育策略和生活方式，控制不良的患者及时转入医院规范化治疗。

（2）建立基于分级诊疗的区域协作服务平台，实现医院-社区慢病无缝化转诊

厦门市为社区医院搭建基于分级诊疗的区域协作服务平台（图19），该平台与慢性病一体化管理专用软件以及各医疗卫生机构原有的信息工作平台兼容，实现医院-社区慢病无缝化转诊。医院专科医生可将病情稳定的慢病患者通过HIS系统转给其所辖社区，社区医师对其进行日常管理。社区医师可通过信息平台或医师HIS系统，将管理中出现问题需要上转的患者信息转给其专科医生，并由转诊联络员帮患者预约医院接诊事项。同时，此平台为患者提供就诊信息与健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约的双向转诊、检验（检查）转检服务、区域心电协同、远程会诊等多项服务。

（3）建立基于三师共管的慢病全程关照网，实现三师共管

慢病全程关照网，可按病种分为“糖友网”和“高友网”，采用“三师共管”模式对慢病患者进行全程关照，即由“一名三级医院专科医生，一名基层医疗机构全科医生及一名经市卫生局培训认证的健康管理师组成”的管理团队。“三师共管”团队可从医保或专项经费中获取慢性病健康管理费用。65岁以上的老年人是重点管理人群。由三级医院专科医生确诊的糖尿病或高血压患者，本人同意并签订协议后，纳入“糖友网”或“高友网”，接受三级医院专科医生、社区全科医生及健康管理师的全程管理。大医院的专科医生对入网患者进行诊断与并发症筛查，制定个体化治疗方案，并定期下社区巡诊，确保大医院成为老百姓看病的主心骨；全科医生负责监督患者对诊疗方案的执行情况，了解病情变化，做好随访，将病情控制不良的患者及时转诊至专科医生；健康管理师负责日常的随访和健康教育，把医疗服务由医院延伸至居民家中，打通医患沟通“最后一公里”。

如图20所示，全科医师在患者来到社区就诊时，刷卡后会自动弹出专科医院下转的双向转诊单。全科医生可与患者进行签约，将患者纳入到“糖友网”和“高友网”管理，同时在患者全景视图中，可查询到管理的各个患者的医疗健康信息。

（4）建立“互联网+”糖尿病智能管理平台，开展六位一体慢病管理

2015年，中国医师协会糖尿病管理医师协作网络厦门区域项目，紧密与厦门市“三师共管”厦门模式和区域卫生信息化成果结合在一起，建设和应用“互联网+”糖尿病智能管理平台，具体如下：

●糖医大学。编制标准化和规范化的培训教材，开展线上和线下医生学习、考试和强化，提升基层医生的诊疗和服务水平。

●诊疗管理智能支持评价。为医护人员提供以糖尿病防治指南为基础的智能决策管理平台，帮助医护人员开展临床诊疗管理的辅助决策支持。

●专家远程协助支持。用“互联网+”技术将“三师”连接在一起，形成远程协助支持；开展糖尿病疾病临床病例研究，为基层医师和健康管理师提供临床病例辅导。

●线上线下患者教育及教具。通过新媒体方式开展同伴支持、训练营等患教活动，研发漫画、视频、糖医电台、短信小贴士以及计量餐具、低糖食物模具等患教工具，帮助患者更好地认识、理解和防控糖尿病。

●院内外糖尿病患者大数据。建立糖尿病患者院外血糖监测数据、“三师”干预管理数据和诊疗用药数据等全维度的院内外糖尿病患者数据，实现一张网的网格化管理和动态管理的糖尿病管理格局。

●互联网医院照护处方及服务。基于厦门大学附属第一医院互联网医院下的糖尿病患者非药物照护处方，包括饮食、运动、血糖监测、健康教育等方面的非药物管理方案，同时为患者提供评估、监测、管理和干预一体化专属照护服务。

通过“互联网+”糖尿病智能管理平台项目的有效落地与实施，一方面，从不同的角度和侧面来为基层医务人员提供帮助与支持，将基层医务人员能力提升与糖尿病管理实践活动有机结合起来，形成学习与实践之间相互促进，达到标准化和规范化糖尿病管理的诊疗管理目标，这些对于提高基层医务人员遵循和使用指南的能力，进一步提升我国基层医疗机构糖尿病诊疗、管理和服务水平具有重要现实意义。

另一方面，借助智能监测设备和“互联网+”技术平台建立基层医务人员与患者及家属的强连接关系，协助基层医务人员做好患者糖尿病管理工作，与患者、家属形成长期跟踪管理和交流互动的关系，建立患者监测、管理和干预分级分层机制，利用新媒体技术进行患者教育，督促患者开展糖尿病自我管理活动，让广大患者和家属切身感受到在“互联网+”技术下分级诊疗带来的便利和好处，以及规范化糖尿病管理的疾病控制效果，将有利于提高患者及家属对于基层医务人员的依从性，得到患者及家属的信任。

综上，厦门市打造的“三师共管、病网融合、区域协同”的慢病管理模式取得初步成效。从2012年至2014年的统计数据看，由医院向社区转诊并接受社区管理的高血压患者14万多人，糖尿病患者8万多人；社区上转高血压患者近3万人次，糖尿病患者约1.8万人次；大医院高血压患者就诊比例由63.80%减至30.50%，社区医院高血压患者就诊比例由22.3%增至51.80%；慢病患者门诊就诊平均等候时间由原来的30分钟缩短至10分钟；糖尿病患者入网后空腹血糖达标率由13.4%提升至57.4%，餐后血糖达标率由39.70%上升至61.3%，糖化血红蛋白达标率由17.30%提升至64.80%；糖尿病和高血压患者次均就诊费用分别下降105.24元和87.96元。由此，厦门的慢性病分级诊疗模式得到了国务院医改办和国家卫生计生委高度评价，2014年国家卫生计生委将厦门列入分级诊疗制度改革的试点城市，海沧区、湖里区成为国家级慢性病综合防控示范区，思明区、集美区成为省级慢性病综合防控示范区。