针对慢性病患者，虽然药物治疗可以在一定程度上减轻疾病症状、延缓疾病发展，但是更为重要的是改变自身不健康的生活习惯，对饮食、运动、作息进行合理规划和控制。慢病的最大特点是患病时间长，患者往往需要持续照护、长期服药、高频复检，且患者的主动参与程度、自我管理能力及依从性将会极大地影响疾病发展。因此，仅仅依靠患者的自觉性来治疗慢病并非长久之计，而如此长期和密切的监护及管理也不适宜由集中化的医院来提供，可见患者需要更合理的慢病管理模式来帮助他们完成治疗方案、加强自我管理。

移动互联网、物联网、云计算、大数据等新一代信息技术的发展和普及，为我国慢病管理注入新的活力，创新了慢病管理模式。首先，物联网技术推动了健康数据监测由被动监测向主动监测与被动监测相结合的方式转化，并且扩宽了健康数据的监测范围，由原来单一的生命体征数据监测拓展至生活习惯数据和生物医学数据共同监测，其监测慢病患者健康的数据数量、质量和代表性均有大幅提升，有助于医师多维度掌握患者健康情况，为制定精准化、个性化诊疗方案奠定基础。其次，利用移动互联网及云平台，可以突破地域限制，使得需要长期监测的慢性病患者不必再舟车劳顿拥挤至大医院，而在家中便可享受快捷、高质量的医疗服务，不仅节约了时间成本和医疗成本，而且提高了医患沟通的效率。此外，充分利用百姓对移动互联网高度依赖的生活习惯及互联网本身自动化的特性，定时向慢病患者推送健康知识、用药提醒等，增加慢病患者健康知识，提高其慢病管理依从性。再次，大数据技术不断完善慢病知识库和智能专家系统，使医师拥有诊断参谋，辅助医疗决策；使患者拥有慢病助手，推荐个性化的诊疗方案，促进慢病诊治更科学化、精准化。

由此，建立基于人口健康信息平台的慢病管理平台，综合利用上述新技术，可以实现数据的自动采集，患者的轻松就医，医师的高效管理，大数据的精准诊疗，具体如下：

对慢病患者病情精确的评估与诊治始于对其健康情况、生活情况等的全面了解与掌握，而传统的望闻问切等方式，虽然在一定程度上能够了解患者健康及生活状态，但其数据不但缺乏连续性，而且其精准程度往往依靠医师经验，得出“仁者见仁”的诊断结论，造成慢病患者不愿相信基层医疗机构、不愿相信年轻医师的局面。而利用新一代信息技术，结合基于人口健康信息平台的慢病管理平台，依靠精确的医疗器械和医疗型可穿戴设备 ¹，360度全方位采集慢病患者相关数据，完善患者个人电子病历、个人电子健康档案、个人慢病专病档案，有助于医师多维度掌握患者健康情况，为制定精准化、个性化诊疗方案奠定基础。

基于人口健康信息平台的慢病管理平台主要接入健康数据、医疗数据、生物数据三类。其数据来源方式有多种途径（图13），具体如下：

首先，与区域人口健康信息平台互联互通，与各级医疗机构、区域医疗中心共享电子病历、电子健康档案、慢病专病档案等，互通患者就诊数据、用药数据等。

其次，慢病患者在家中、基层医疗机构通过智能型医疗设备定期监测的日常生命体征数据，如血糖、血压、心电、呼吸、体温、脉搏等。

第三，慢病患者在日常生活和运动中通过物联网智能家居、智能可穿戴设备、移动App采集的健康数据，如运动数据、饮食数据、睡眠数据、烟酒习惯数据等。

第四，慢病患者在医院、体检机构、第三方医学诊断中心、区域医疗中心等通过检验检查设备采集的医疗数据，如血、尿、医学影像等。

第五，慢病患者的生物数据，如DNA、基因组等。

综上，慢病管理从患者采集生命体征、用药、就诊、生活习惯数据入手，对数据结果进行连续跟踪并给出相应的解决方案，患者按照解决方案继续采集数据，持续跟踪持续反馈，再进一步更新优化解决方案，形成数据闭环，并动态完善慢病患者个人电子病历、个人电子健康档案、个人慢病专病档案。

从慢病管理需求角度，慢病患者需要按时监测生命体征、定期复检、长期用药、持续照护、改变不良生活方式，而在实际生活中，慢病患者常常随机监测、轻视复检、忘记服药、难以戒掉生活陋习，为慢性病的治疗带来极大的阻力，甚至慢性病在不知不觉中恶化、引起并发症，演变成重症急症，危及生命。而利用新一代信息技术，结合基于人口健康信息平台的慢病管理平台，采取自动化手段提醒病患进行日常慢病管理，提高慢病患者治病依从性；利用互联网突破地域限制的特性，为患者提供日常远程复检、重症预约转诊、日常远程复检、重症预约转诊、院后随诊康复、医药电商等服务，提高患者慢病管理便捷性。具体如下（图14）：

慢病复检。慢病患者可以通过互联网签约自己的专属家庭医生，家庭医生通过物联网健康终端设备和医疗型健康管理App ¹上传的生命体征数据，实时监测、跟踪患者的病程发展情况，并及时调整慢病干预方案。当患者身感不适或需要问诊时，也可通过电脑、手机、App等多种途径联系专属家庭医生进行远程咨询，并在特定的情况 ²获得医师处方。

重症/并发症转诊。当慢病患者病程演化为重症、并发症或有特殊需要时，慢病患者和其专属家庭医生均可通过慢病管理干预辅助平台实现预约挂号，或者将患者转向二级及以上大医院诊治。

院后康复。当住院患者出院时，医院医师为患者制定阶段性家庭管理方案；患者在家执行家庭管理方案，利用网络的云诊室与自己的专属医师在线沟通，及时记录并反馈自己的健康数据；同时，社区卫生服务站医师 ¹也将辅助患者执行家庭管理方案，在社区为患者进行检验、检测、处方、售药等服务。

医药电商。根据医嘱处方，慢病患者可以通过医药电商进行药事咨询服务，购买药品、保健品及家用医疗器械。慢病患者只要轻点鼠标或App即可在家中等待药品送达。

以上，各个环节产生的医药费用均可通过互联网完成支付，未来将逐步实现与医保对接。

利用基于人口健康信息平台的慢病管理平台，为基层医师提供辅助诊疗、协同医疗、远程教育、慢病社区等服务，从而增加基层医师服务人数，提高其业务知识及水平。具体如下（图15）：

辅助诊疗服务。慢病管理干预辅助平台基于居民的健康数据和病种知识库建立慢病辅助诊疗模型，与慢病物联网数据采集平台联动，针对慢病患者相关数据，分析慢病发展趋势，并结合临床知识库提供医学治疗辅助建议。

协同医疗服务。协同医疗服务主要包括远程会诊和双向转诊两方面内容。远程会诊，即当基层医院医师对于患者症状不能确诊或需要上级医师帮助指导时，可通过慢病管理干预辅助平台向上级医院或专家医师提出申请，并共享患者电子病历、电子健康档案、医学影像资料等，由上级医院或专家医师确诊，并通过远程的方式指导基层医师进行医疗服务。双向转诊即诊断明确的慢性病患者在社区卫生服务中心进行诊治，病情严重时则转上级综合医院；而在大医院诊治后的病情稳定患者和处于康复期的患者转至社区卫生服务机构。

远程教育服务。通过直播+点播方式，将零散分布在各家医院的业务培训、医疗经验分享，汇集成一个长期、持续的大型公益宣讲专题，使全国基层医疗工作者可以同步学习来自各地一流医院的医疗健康知识，从而发挥专家、大医院知识外溢作用，促进基层医师业务能力和水平提升。

慢病社区服务。将基于SNS ¹社区理念，打造一个面向慢病社区网络，为医患之间、患者之间、医师之间提供交流平台，以非正式组织的形式交流疑问、分享经验，促进患者慢病知识、医师业务水平共同提升。

在慢病管理领域，由于居民健康卡的普及、各种医疗型可穿戴设备及移动App的盛行，以及区域医疗信息化的持续推进，慢病患者的健康数据、医疗数据、生物数据将逐渐丰富完善，其电子健康档案、电子病历、专病档案汇集的数据将不仅停留在记录阶段，也将通过数据挖掘技术产生更大的价值。

利用新一代信息技术，建立慢病管理大数据分析平台（图16），通过对群体和个体数据进行特征提取、关联分析、案例获取、分类分析、回归分析、概率统计等，并基于医学本体知识库，建立各种慢病管理评估模型、诊断模型、计划模型、监护模型、方案模型等，使卫生管理部门能够有效掌控区域卫生服务的建设情况，预测居民日常生活环境和生活习惯的变化对慢性病患病率带来的影响，适时采取干预措施，更好地推动慢病防控的工作；其慢病知识库和智能专家系统综合分析慢病患者各方数据，评估慢病所处阶段，分析慢病诱发因素，预测慢病发展趋势，推荐治疗干预方案，充当医师“参谋”，为医师诊疗“献计献策”，不仅节约医师时间，而且推进精准诊疗有效落实；针对慢性病患者，基于慢病管理大数据分析平台提供汇集“慢病专科医师、全科医师、心理医师、营养师、健身康复师、慢病专科护士”经验与智慧的健康指导、健康知识、慢病干预方案，充当患者“健康导师”，使其慢病干预方案更具针对性、更全面、更易落实。

目前，慢病管理大数据分析技术尚属起步阶段，部分厂商初步试水，但效果并未显现。未来，慢病管理大数据分析技术将成为互联网+慢病管理领域的核心竞争力。

从慢性病管理流程角度，慢病管理可分为健康数据采集、健康评估、制定干预计划、计划执行、效果评估五个阶段，并形成闭环循环模式。下面（图17）将以糖尿病为例，按照慢病管理流程，举例形式说明慢病物联网数据采集、慢病管理大数据分析、慢病管理干预及辅助就医等“互联网+”技术手段是如何有效支撑慢病管理。

数据采集阶段。在日常生活中，糖尿病患者通过智能血糖仪定期测量血糖，血糖数据通过蓝牙等模式传到手机端，并即时将血糖数据与阈值进行比较。当血糖数据超过阈值或长期接近阈值时，则自动给患者发送血糖风险预警信息，并将预警信息发送到慢病物联网数据采集平台，通过此平台将消息推送至专属家庭医生客户端。同时，有条件的患者，也可将通过家居物联网、可穿戴设备采集的生活习惯数据，通过医疗机构、第三方检验检查机构采集的医疗数据、生物数据传入慢病物联网数据采集平台，为医疗决策提供更多有价值的参考信息。

健康评估与制定干预计划阶段。家庭医生接到糖尿病患者预警信息时，可即时查阅患者电子病历、电子健康档案、糖尿病专病档案，判断糖尿病患者病情发展阶段，并且给出诊疗方案。同时，慢病管理大数据分析平台将结合慢病物联网数据采集平台采集的患者健康数据、医疗数据、生物数据，评估糖尿病患者病情（1型糖尿病/2型糖尿病）以及血糖控制水平，是否产生并发症，从药物、运动、膳食多维度给出干预建议，辅助医师决策。

计划执行阶段。慢病管理干预辅助平台将根据医师的诊疗方案，通过短信、微信、App等多种途径，以文字、图片、视频、音频等多种形式，定期、适时、自动推送健康知识、用药提醒、运动提醒、餐前膳食提醒等，以及药品交易和药品配送服务。当糖尿病患者有疑问或需帮助时，可通过网络、手机等途径，即时联系到专属家庭医生进行远程咨询与问诊。家庭医生也可通过网络在线完成慢病随访工作。当家庭医生不能解决患者病症时，可通过慢病管理干预辅助平台发出申请，联系到医疗专家和专科医院，完成远程会诊、双向转诊服务。

效果评估阶段。针对医师的诊疗方案，在患者的执行过程中持续采集生命体征、生活状态等健康数据，医师和平台根据采集的数据，评估计划与目标的差距、疾病控制情况，以及患者在此过程中发生的特殊情况及无法完成目标的原因，以此来修改已定的计划，制订下一步新的计划，如此循环反复，保证个案管理方式的合理有效。