第四节 崩 漏
【概述】崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证。其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。可发生在月经初潮后至绝经的任何年龄，足以影响生育，危害健康。属妇科常见病，也是疑难急重病证。
名医案例
1.魏子孝医案（1则）
功能性子宫出血肝郁肾虚、冲任不固之崩漏，以益肾疏肝、固涩冲任收效。
个人信息：郑某，女，21岁。
初诊：2013年6月27日。
主诉：阴道不规则出血7年。
现病史：初潮13岁，自2006年患者无明显诱因阴道不规则出血，未系统诊治。2009年8月无明显诱因再次出现阴道大量不规则出血，流血时长达半年，先后就诊于多家医院，予口服中草药汤剂、云南白药、止血敏、立止血等药物后出血停止。2011年因阴道不规则出血就诊于北医三院，自诉垂体核磁检查未见异常，建议口服“去氧孕烯炔雌醇片”、“炔雌醇环丙孕酮片”等药物建立人工周期，停药后阴道仍不规则出血，出血持续1～2个月，伴乏力、头晕、下腹部坠胀痛。2013年5月因流血量大，在北京某医院就诊，查内分泌激素：未见异常，子宫附件彩超：子宫内膜厚约0.98cm，子宫左上方囊肿，大小约5.2cm×5.2cm，CDFI未见血流信号，给予黄体酮止血治疗。刻下症见：自发病以来患者体重增加50kg。就诊时头晕，乏力，动则加重，阴道少量出血，色黑质淡，腹胀，下腹部坠胀，纳差，肥胖，情绪易激动，多汗，眠差，二便调。既往过敏性鼻炎史，对花粉过敏。脂肪肝史。
检查：形体肥胖，黑棘皮症（+），心肺（-）。舌胖，舌质暗，舌尖红，苔薄白微腻，脉沉细。
中医诊断：崩漏；辨证：肝郁肾虚，冲任不固。
西医诊断：功能性子宫出血。
治法：益肾疏肝、固涩冲任。
方剂：桑寄生15g、川断12g、菟丝子15g、丹参15g、白芍20g、柴胡12g、香附10g、苍术20g、川芎10g、生山楂15g、鸡血藤15g、菖蒲20g、郁金15g、生蒲黄10g。7剂，水煎服、每日1剂。配合西药二甲双胍，每次0.5g，每日3次，口服。
二诊（2013年7月3日）：自服药后阴道出血量较前减少，未净，无痛经，困倦，口黏，眠差，大便溏，2～5次/日，便前腹痛，便急，小便正常。查体：腹软，无压痛及反跳痛。舌胖，边有齿痕略暗红，苔薄白，脉沉细。内分泌六项：促卵泡成熟激素（FSH）：8.40U/L，促黄体生成素（LH）：5.26U/L，催乳素（PRL）：21.08nmol/L，雌二醇（E2）：58.65pmol/L，孕酮（P）：0.51mnol/L，睾酮（T）：0.60nmol/L。妇科彩超：子宫附件囊肿。原方去生蒲黄，加赤石脂以收敛止血。7剂，水煎服、每日1剂。
三诊（2013年7月11日）：体力较前明显改善，下午2点至3点多发生饥饿感，情绪稳定，夜寐可。上方去赤石脂、鸡血藤，加莪术12g、皂刺10g、海藻30g，增丹参30g、川断15g加强补肾活血、消痰散结作用。14剂，水煎服、每日1剂。
随访半年患者阴道无异常出血，月经周期28～30天，每次行经5～7天，量可，色鲜红，无血块，无痛经。
按：《素问·上古天真论》所言：“二七而天癸至，人脉通，太冲脉盛，月事以时下”，“天癸至”即指肾精充足；“人脉通、太冲脉盛”指气血充盛，所以补肾、调理气血即是治疗月经病的基本大法。刘河间曰“天癸既至，皆从厥阴论之”，包括后世有“女子以肝为先天”之说。本患者属于中医“崩漏”，《诸病源候论》记载为：“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”。“崩漏”可概括为虚、热、瘀等不同机制，如怒动肝火之实热崩漏，肝不藏血，冲任蓄溢失常为其主要病机，同时又有火热扰血，迫血妄行的病变。再则肝病可侮脾及肾，因而又可有脾虚失统、肾虚失固病变存在。又如阴虚阳搏成崩，病起于肾，而肾水阴虚不能济心涵木，以致“心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽”（《妇科正宗·崩漏门·崩漏总论》），导致“血脉泛溢，错经妄行”而成为心、肝、肾同病的崩漏证。又“经水出诸肾”（《傅青主女科》），“月经全借肾水施化”（《医学正传》），“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”，故崩漏病本在肾。
患者肾气亏虚统摄无权，冲任不固，血液妄行，故见阴道少量出血；肝气郁结，故见情绪易激动，肝火上犯头目，故见头晕，肝郁犯脾，脾失健运，故见纳差，乏力。一诊方中桑寄生、川断、菟丝子源自张锡纯《医学衷中参西录》中的寿胎丸去阿胶，以温补肾阳、调节冲任；丹参、白芍、柴胡、香附、川芎、生山楂、鸡血藤系仿“逍遥散”和“越鞠丸”方义组成，以疏肝、养血、活血；同时配合菖蒲、郁金开窍解郁，生蒲黄活血化瘀而不留瘀血，全方补肾养血、疏肝解郁、活血止血同时兼顾。二诊见阴道仍有少量出血，去生蒲黄，加赤石脂以收敛止血。三诊见阴道出血止，去赤石脂、鸡血藤。增丹参、川断加强养血补肾之功。患者肥胖，痰湿内蕴，加莪术、皂刺、海藻具有化痰散结作用，现代研究具有减轻体重作用。其中莪术辛、苦、温，归肝、脾经，具行气破血、消积止痛的功效。现代研究表明，莪术具有改善胃动力、抗肿瘤、抗血小板聚集、抗菌、抗病毒、促进机体免疫力等作用。生皂角刺，辛，温，无毒。其功用消毒透脓、搜风、杀虫。魏教授多用于通便、减肥、美容，及证属痰浊的情志病。海藻味苦、咸，性寒，无毒，归肝、肾经。功效为消痰软坚，利水消肿。《神农本草经》曾记载：“主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿癥瘕坚气，腹中上下鸣，下十二水肿。”《本草蒙筌》：“治项间瘰疬，消颈下瘿囊，利水道，通癃闭成淋，泻水气，除胀满作肿。”现代研究表明海藻中褐藻酸可改善高血脂症状，并抑制血液胆固醇含量的增加，减轻动脉粥样硬化。海藻食物纤维进入人体胃肠后，因吸收水分而膨胀，容易造成饱足感觉，避免摄取过多食物而造成肥胖，并达到减肥保健效果。
本案体现了魏教授区分标本缓急，“急则治其标”、“缓则治其本”的治病思路，非出血时魏教授注重气血阴阳的调理，从肝肾入手，重视益肾养血、疏肝开郁。
（整理：黄珂、张燕 审阅：魏子孝）
2.余瀛鳌医案（1则）
功能性子宫出血阴虚血热、冲任不固之崩漏，以清热养阴调经止血收效。
个人信息：何某，女，43岁。
初诊：2014年2月15日。
主诉：阴道不规则大量出血1周余。
现病史：3个月前先有闭经，过期1个月后，突发阴道流血，渐次增多（倍于月经期之经血），色暗红，少腹不适，腰部酸楚，烦热口渴，心微悸，晕眩，夜眠欠实，唇舌干燥，苔黄，脉滑数。两周前在某医院妇科求治，诊为出血性子宫病（病理检查：子宫内膜厚，呈息肉样；右侧卵巢含有囊肿之滤泡），给以注射针剂及服药均无效。
中医诊断：崩中，属阴虚血热，冲任不固。
西医诊断：功能性子宫出血。
治法：清血热为主，兼以养阴调经止血。
方药：茅地治崩汤（自拟方）加减：白茅根30g，生地30g，杭芍（酒炒）9g，黄芩15g，蒲黄炭6g，小蓟根12g，生石斛18g，益母草12g，椿根白皮9g，阿胶12g（烊化）。另加十灰散12g，水煎服。
服上方4剂后，血量大减，诸证悉缓；又服1周，崩血渐止。后以调理脾胃、补气益血法以竟其功。
按：余老师诊治崩中，尤着意辨析寒热、虚实及有无兼夹之证，此为确立治法的辨证依据。余老师指出西医亦有“血崩”病名，多指月经周期不改变，节律正常，失血量正常；但于每一周期之间有阴道流血。所不同者，中医所论“崩中”，涵义较广，它还包括西医之出血性子宫病，子宫或卵巢的多种肿瘤等。以临床所见，似以“血热”和“中气虚陷”两种证型较为常见，中医对此二型颇有效方。但新病、正气犹未大伤者较易奏效；久病虚羸、元气亏损者，则一时难以获痊，须在“澄源”与“复旧”方面精心调治。
余老师治疗因于热者崩中经验方——茅地治崩汤，方中白茅根、生地二药用量宜大，否则不足以挽崩中之急，黄芪用量亦宜多于其他诸味。血热重者尚可加黄连6g、黄柏9g，以加强清血热、凉血疗崩之效。此外，余老师治崩巧用炭类药，重在“辨证用炭”。如气虚，加莲房炭、藕节炭、升麻炭；阴虚，加血余炭、陈棕炭、丹皮炭；阳虚，加艾炭、姜炭、百草霜（或另加伏龙肝等药）；血热，加地榆炭、苦参炭、侧柏炭；血瘀，加茜草炭、艾叶炭。
治疗轻证血崩或漏下，善用简效方药：其一为前贤用炭类药的变化方（莲房炭、百草霜、荆芥炭各6g，棕榈炭9g。共研、和匀，分二次酒调服或米饮调服）；其二是《罗氏会约医镜》中的一个验方，药用艾叶、姜炭、阿胶（烊化）各15g，水煎服。
同时，余老师重视本病的中西医结合诊断，常嘱咐患者须注意及早到医院做妇科检查。临床所见患者中，有一些是属于子宫、卵巢肿瘤患者。其认为某些子宫肌瘤、卵巢囊肿所致之崩中，用中医辨证治疗颇有效验；子宫颈癌（特别是菜花型）所致崩中，一般只能以“塞流”（止血）治法暂时取效，故仍当争取中西医结合施治，以免延误病情。
（整理：李鸿涛 审阅：余瀛鳌）