第五节 闭 经
【概述】 闭经通常分为原发性和继发性两种。凡年过18岁仍未行经者称为原发性闭经；在月经初潮以后，正常绝经以前的任何时间内（妊娠或哺乳期除外），月经闭止超过6个月者称为继发性闭经。可以由各种不同的原因引起。发病机制主要是冲任气血失调，有虚、实两个方面，虚者由于冲任亏败，源断其流；实者因邪气阻隔冲任，经血不通。常见的分型有肾虚、脾虚、血虚、气滞血瘀、寒凝血瘀和痰湿阻滞。
名医案例
蔡连香医案（3则）
卵巢早衰肝肾阴虚之闭经，以补肝肾之剂加温阳化瘀之剂外敷收效。
个人信息：崔某，女，33岁。医案编号：门诊病历本。
初诊时间：2014年2月16日。
主诉：月经失调2年，停经6个多月。
现病史：患者既往月经周期12 5～6/28～30，量正常，痛经（+-）。从2012年2月后出现月经周期延后，2012年5月黄体酮撤退月经来潮，后中药治疗。从2012年10月后出现闭经。2013年4月确诊为卵巢早衰，曾服克龄蒙+中药治疗（2013年4月～2013年8月）。末次月经：2013年8月16日。平时患者易乏力，膝盖酸痛，无烘热，无汗出，阴道分泌物极少，大便稀，小便正常。
既往史：平素身体健康，否认药敏史。
月经史：月经周期12 5～6/28～30，量正常，痛经（+-）。从2012年2月后出现月经失调，Lmp：2013年8月16日（用雌、孕激素），量少，4天净。
婚育史：未婚，否认性生活史。
家族史：无特殊。
检查：舌嫩，边有齿痕，苔薄，脉沉小滑。
2013年4月25日：FSH：45.79mIU/ml，LH：24.26mIU/ml，E2：296.50nmol/L
2013年12月9日（M2）FSH：54.29mIU/ml，LH：26.61mIU/ml，E2：18.33pg/ml，T：0.478ng/ml，PRL：278.2μIU/ml，PRO：0.782ng/ml。
2013年11月30日：查B超：子宫3.3cm×4.0cm×4.6cm，En：0.7cm，子宫附件（-）
中医诊断：闭经，肝肾亏虚、冲任失养。
西医诊断：卵巢早衰。
治则：补肝肾，滋冲任调经
方药：炙龟板30g（先煎），熟地12g，菟丝子20g，女贞子12g，黑豆15g，当归10g，丹参15g，柴胡10g，菖蒲10g，葛根30g，虎杖15g，山药20g，紫河车15g，制香附10g，炒扁豆15g，砂仁6g（后下）。30剂，水煎服，日1剂。
二诊：（2014年3月30日）：患者Lmp：2013年12月8日。现白带极少，近半个月下腹隐痛，小腹凉，腰酸，眠多梦，大便不成形，小便黄。2014年3月21日B超报告：子宫大小：3.2cm×3.3cm×2.4cm，ROV：1.7cm×0.9cm，LOV：1.7cm×1.0cm。舌红、边齿、苔薄，脉滑。治则：补肾健脾滋冲任。方药：炙龟板30g（先煎），熟地15g，菟丝子20g，补骨脂10g，女贞子15g，黄精15g，黑豆15g，紫河车12g，砂仁6（后下），山药15g，芡实15g，鹿角胶6g（烊化），阿胶10g（烊化），丹参15g，灵芝15g，蛇床子3g，紫石英15g（先煎），陈皮10g，炙草6g，葛根30g。14剂，水煎服，日1剂。
三诊（2014年4月27日）：患者Lmp：2013年12月8日；现小腹冷痛，晨起明显，服药有带下，量不多，腰酸怕冷，纳可，睡眠较前转好，大便2～3次/日，时有不成形，小便调。2014年4月24日B超：子宫4.4cm×3.8cm×3.1cm，En：0.8cm，ROV：2.0cm×1.5cm，内见卵泡1.2cm×0.9cm，LOV：2.4cm×1.7cm，内见卵泡1.3cm×1.2cm。舌嫩尖红，舌苔薄，脉沉滑。同前法。炙龟板30g（先煎），熟地15g，菟丝子20g，补骨脂10g，黄精15g，黑豆15g，紫河车12g，砂仁6g（后下），山药15g，芡实15g，鹿角胶6g（烊化），阿胶10g（烊化），丹参15g，灵芝15g，蛇床子5g，紫石英15g（先煎），陈皮10g，炙草6g，葛根30g，乌药10g，芦根10g。14剂，水煎服，日1剂。
四诊（2014年5月18日）：病史同前。4月30日～5月1日阴道少量褐色分泌物，自觉小腹冷痛减轻，白带不多，眠安，二便调。5月2～3日测尿LH弱阳性。舌嫩，苔薄，脉沉小滑。炙龟板30g（先煎），熟地12g，菟丝子20g，女贞子12g，黄精15g，黑豆15g，当归12g，丹参15g，桂枝10g，白芍12g，葛根30g，虎杖15g，红花6g，紫河车12g，砂仁6g（后下），蛇床子6g，鹿角胶6g（烊化），刺五加12g。14剂。外敷：千年健15g，白芷10g，川椒6g，桂枝10g，红花6g，透骨草100g，生艾叶100g，鸡血藤30g。4剂。
五诊（2014年6月18日）：患者Lmp：2014年5月3日，5天净，量少。经前1周乏力，嗜睡，经净后仍觉疲乏，腰疼，纳少，眠安，二便调。舌嫩暗红，苔薄，脉沉滑。治法：补肾填精益气，养血滋冲任。炙龟板30g（先煎），熟地15g，当归12g，丹参15g菟丝子20g，女贞子12g，黄精15g，黑豆15g，生黄芪15g，太子参15g，山药15g，桂枝6g，蛇床子6g，紫河车12g，竹茹12g，阿胶10g（烊化），鹿角胶6g（烊化），葛根30g，虎杖15g，合欢皮20g，知母6g，荷叶10g。14剂。
六诊（2014年9月14日）：患者Lmp：2014年8月19日，5天净，量偏少，自然来潮。平素疲乏，经前腰疼，周身酸痛，困倦感，纳可眠安，二便调。
2014年7月23日：E2：137.2pg/ml，FSH：6.61mIU/ml，LH：5.76mIU/ml，
PRO：1.47ng/ml，PRL：218.8μIU/ml，T：0.70ng/ml。
2014年7月3日B超：右侧卵巢较大无回声，囊肿？（1.6cm×4.6cm），En：0.95cm，左卵巢内见一卵泡。舌嫩边尖红，苔薄，脉滑。炙龟板30g（先煎），熟地15g，当归12g，丹参15g，菟丝子20g，女贞子12g，黄精15g，黑豆15g，生黄芪15g，太子参15g，山药15g，蛇床子6g，紫河车12g，竹茹12g，阿胶10g（烊化），鹿角胶6g（烊化），葛根30g，虎杖15g，合欢皮20g，桑枝10g，川断12g。14剂。
按：患者月经失调2年余，曾闭经半年，现停经6个多月，属中医“闭经”范畴。患者多次查FSH>40mIU/ml，西医诊断为卵巢早衰。患者乏力，膝盖酸痛，便稀，舌嫩边齿，苔薄，脉沉小滑，辨证为“肝肾亏虚、冲任失养”。治疗以补肝肾、滋冲任为法。方中炙龟板、熟地填精补肾、养血滋阴，菟丝子、女贞子补益肝肾，紫河车、黑豆、山药、炒扁豆补肾健脾，当归、丹参养血活血，柴胡、香附、砂仁疏肝理气，同时以防补药滋腻。方中葛根、虎杖为蔡老师经验用药，具有调节人体免疫功能的作用，全方共奏补肾填精滋冲任之功。二诊患者小腹凉，提示患者气血、肾阳不足，在前法治疗基础上，加强灵芝、阿胶加强补益气血之功，鹿角胶、蛇床子、紫石英温补肾阳，也体现了“阳中求阴”之意。三诊患者症状明显好转，B超检查子宫及双侧卵巢明显增大，并可见卵泡，继续沿用前法治疗。四诊患者出现阴道少量血性分泌物，脉小滑，说明阴血有所充盛，刺五加能加强健脾补肾之功，桂枝、红花活血温通经脉，以利月经来潮。同时加用温经通络之外敷药以提高功效。五诊患者月经来潮，继续沿用补肾填精、益气养血滋冲任之法治疗的基础上，运用生黄芪、太子参加强健脾之功，使气血生化有源。六诊患者月经自然来潮，复查血FSH恢复正常，继续沿用前法治疗。患者周身酸痛，运用桑枝通利关节。现代医学研究发现，卵巢早衰患者的卵巢血液供应明显不足，同时采用活血化瘀、温煦肾阳之中药外敷，可提高疗效。运用中药口服加外敷进行治疗，此患者取得较好疗效。
（整理：李亚俐 审阅：蔡连香）
卵巢早衰，继发性不孕肾精亏虚之闭经，以填精补肾，滋冲任之剂收效。
个人信息：王某，女，27岁。医案编号：门诊病历本。
初诊时间：2009年5月12日。
主诉：停经1年，正常同居未避孕未孕1年。
现病史：患者近年出现月经量少，LMP：2008年4月23日，3天净，量少。近一年正常同居未避孕未孕1年，多次查FSH>40mIU/ml。现患者时有潮热，阴道分泌物少，纳可，眠安，二便调。
既往史：平素体健，否认药敏史。
月经史：月经周期12 5～6/25～26，量偏少，痛经（+）；LMP：2008年4月23日，3天净，量少。
婚育史：已婚，G1P0，2007年7月因孕12周胎停育清宫术，未避孕。
家族史：无特殊。
检查：舌嫩边有齿痕，舌苔薄白，脉弦。
2009年5月12日：促卵泡刺激素：44.82U/L。促黄体生成素：8.99U/L。雌二醇测定15pg/ml。睾酮32.8ng/ml。孕酮0.79ng/ml。泌乳素8.78ng/ml。
2009年5月19日超声检查：子宫双附件未见异常，内膜：0.65cm。
中医诊断：闭经，不孕，属肾虚，冲任不足。
西医诊断：卵巢早衰，继发性不孕。
治则：补肾填精，滋冲任。
方药：炙龟板15g（先煎），菟丝子20g，女贞子12g，紫河车10g，生黄芪15g，制首乌10g，知母6g，当归10g，丹参15g，茺蔚子10g，覆盆子20g，山萸肉10g。
二诊（2009年6月5日）：患者服药1个月，月经来潮，LMP：2009年6月8日，5天干净，量正常。一般情况好，潮热消失，阴道分泌物明显增加，二便调。经前BBT上升10天。舌嫩边有齿痕，舌苔薄白，脉弦。治则：补肾填精，滋冲任。炙龟板15g（先煎），菟丝子20g，女贞子12g，紫河车10g，生黄芪15g，熟地10g，当归10g，白芍12g，丹参15g，枸杞子10g，覆盆子20g，山萸肉10g。
三诊（2009年7月14日）：患者LMP：2009年6月8日，现停经42天，BBT上升20天。查血hcg：4500mIU/ml。诊断为早孕，予补肾健脾安胎治疗。
按：患者停经1年，正常同居未避孕未孕1年，属中医“闭经、不孕”范畴。年龄27岁，血FSH多次大于40mIU/ml，西医属卵巢早衰。肾主藏精，为生殖之本，肾虚造成闭经不孕。患者长期承受疾病压力，暗耗肝血，致肝肾阴虚，冲任不足。方中炙龟板补肾填精，菟丝子、女贞子、覆盆子、茺蔚子、山萸肉加强补肝肾之功，当归、首乌、丹参养血活血，知母滋阴清热，生黄芪健脾益气，全方共奏填精补肾滋冲任之功。二诊患者月经来潮，继用前法治疗。三诊患者妊娠。
（整理：李亚俐 审阅：蔡连香）
卵巢早衰肝肾亏虚之闭经，以补益肝肾滋冲任之剂收效。
个人信息：钱某，女，37岁。医案编号：门诊病历本。
初诊时间：2008年11月20日。
主诉：月经量少1年，闭经4个月。
现病史：2007年底由于家庭变故后，月经量明显减少，既往月经天数1～3天，月经周期（既往）25～28天，近一年月经量突然减少2/3，月经色暗，痛经+，无恶心，经前乳胀明显。末次月经日期：2008年7月10日，月经天数3天，月经量极少。曾在外院查FSH大于40mIU/ml。平时腰酸痛，轻微烘热出汗，情绪波动大，阴道出现干涩，性欲减退，饮食正常，睡眠差，大便正常，小便正常。
既往史：既往有气管炎病史。否认药敏史。
月经史：月经初潮年龄16岁，经期：4～5/28。末次月经：2008年7月10日，3天净，月经量极少。
婚育史：孕3次，生产1次，足月顺产1胎；人工流产2次。未避孕。
家族史：无特殊。
检查：舌质淡，舌苔薄，脉象沉弦带滑。
11月20日妇科B超检查：内膜厚0.6cm，ROV：2.0cm×1.5cm×1.0cm，LOV：1.9cm×1.8cm×1.0cm。
内分泌检查：LH：23.16mIU/ml，FSH：46.72mIU/ml，E2：66.12pg/ml，PRL：212ng/ml，FT：1.12。
中医诊断：闭经，属肝肾亏虚、冲任失养。
西医诊断：卵巢早衰。
治法：补益肝肾、滋冲任。
方药：炙龟板15g，首乌10g，生地12g，熟地12g，当归10g，鸡血藤15g，菟丝子20g，紫河车10g，竹茹12g，肉苁蓉10g，知母10g，葛根15g，茯神20g，虎杖12g，合欢皮15g，柴胡10g。外治养血活血通络。外敷方：千年健15g，白芷10g，归尾12g，威灵仙15g，红花6g，桂枝10g，赤芍12g，鸡血藤30g，生艾叶100g，透骨草100g。2剂，每日1次，外敷。
二诊（2008年12月25日）：患者末次月经日期：2008年12月20日，3天净，月经量少，痛经（-），腰酸明显，经前乳房胀痛，急躁。舌稍淡，苔薄白，脉象弦。治法：补肾填精、养血疏肝。炙龟板15g，首乌10g，菟丝子20g，当归10g，丹参15g，女贞子12g，山药20g，紫河车10g，知母10g，柴胡10g，白芍15g，合欢皮15g，茯苓12g，生黄芪15g，葛根15g。7剂，水煎服。外敷方：千年健15g，白芷10g，归尾12g，威灵仙15g，红花6g，桂枝10g，赤芍12g，鸡血藤30g，生艾叶100g，透骨草100g。2剂，外敷，日1次。
三诊（2009年1月18日）：患者末次月经日期：2009年1月13日，4天净，月经量增多，无痛经及腰酸，经前乳房胀痛减轻，阴道分泌物增多。舌稍淡，苔薄白，脉象弦。治法：补肾填精、养血疏肝。炙龟板15g，首乌10g，菟丝子20g，当归10g，丹参15g，女贞子12g，山药20g，紫河车10g，知母10g，柴胡10g，白芍15g，合欢皮15g，郁金10g，葛根15g。7剂，水煎服。外敷方：千年健15g，白芷10g，归尾12g，威灵仙15g，红花6g，桂枝10g，赤芍12g，鸡血藤30g，生艾叶100g，透骨草100。2剂，外敷，日1次。
四诊（2009年2月20日）：患者末次月经日期：2009年2月11日，4天净，月经量正常，无痛经及腰酸，性生活正常。舌苔薄白，脉象弦细。辅助检查：2月12日女性内分泌：LH：6.12mIU/ml，FSH：9.89mIU/ml，E2：112.6pg/ml。妇科B超检查：内膜厚0.5cm，ROV：2.3cm×1.9cm×1.9cm，LOV：2.2cm×1.8cm×2.0cm。继续前法治疗。
按：患者停经4个月，中医属闭经范畴。连续两次FSH大于40mIU/ml，西医诊断为卵巢早衰。患者腰酸痛，轻微烘热出汗，阴道出现干涩，性欲减退；舌质淡，苔薄，脉沉弦带滑，辨证属肝肾亏虚，冲任失调。方中龟板、熟地补肝肾填精为君药，菟丝子、紫河车、肉苁蓉加强君药补肝肾之功，共为臣药；当归、首乌、生地、鸡血藤养血活血，葛根、虎杖有类似激素样作用，知母、竹茹清热，柴胡、合欢皮疏肝安神，茯神健脾安神，共为佐使之药。同时运用养血活血通络之中药外敷。二诊治疗1个月后月经来潮，沿用前法，加生黄芪益气健脾。三诊1个月后月经如期而至，经量恢复正常，继用前法，加女贞子、郁金加强补肝肾、疏肝之功。四诊患者复查女性激素水平恢复正常，月经按期而至，经量正常。
（整理：李亚俐 审阅：蔡连香）