八、头痛

【概述】

头痛（headache）是临床常见的症状，通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。头痛病因繁多，神经痛、颅内感染、颅内占位病变、脑血管疾病、颅外头面部疾病以及全身疾病（如急性感染、中毒等）均可导致头痛。发病年龄常见于青年、中年和老年。

【诊断】

头痛是患者的主观体验，病史采集在头痛诊断特别是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起重要作用。着重了解头痛的发作、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度及伴随症状；注意询问头痛发作的时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发病过程、头痛加重与缓解因素；注意关心头痛对日常生活的影响；此外，还需全面了解患者的生活工作习惯、既往病史和伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史等情况。

1.病因

（1）颅脑病变

①感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。

②血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎、血栓闭塞性脑脉管炎等。

③占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或棘球蚴病等。

④颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。

⑤其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。

（2）颅外病变

①颅骨疾病：如颅底凹陷症、颅骨肿瘤。

②颈部疾病：如颈椎病及其他颈部疾病。

③神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。

④其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。

（3）全身性疾病

①急性感染：如流行性感冒、伤寒、肺炎等发热性疾病。

②心血管疾病：如高血压病、心力衰竭等。

③中毒：如铅、乙醇、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒。

④其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。

（4）神经官能症　如神经衰弱及癔症性头痛。

2.临床特点

（1）发病情况　急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛。

（2）头痛部位　偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。

（3）头痛的程度与性质　三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的头痛多为中度或轻度。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往呈搏动性。有时神经功能性头痛也颇剧烈。神经痛多呈电击样痛或刺痛。肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。

（4）头痛出现的时间与持续时间　颅内占位性病变导致的头痛往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关，脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期。

（5）加重、减轻或激发头痛的因素　咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。

3.伴随症状

（1）头痛伴视力障碍　可见于青光眼性头痛、老年的颞动脉炎性头痛等。

（2）头痛伴昏迷和脑膜刺激征　可见于蛛网膜下腔出血、颅内感染等。

（3）头痛伴剧烈呕吐　呕吐呈喷射样提示颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。

（4）头痛伴眩晕　可见于小脑肿瘤、椎-基动脉供血不足等。

（5）头痛伴发热　可见于全身感染性疾病或颅内压增高。

（6）慢性进行性头痛伴精神症状　应注意是否有颅内肿瘤存在。

（7）慢性头痛突然加剧并伴意识障碍　提示可能发生脑疝。

（8）头痛伴癫痫发作　可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤等。

（9）头痛伴神经功能紊乱　可能是神经功能性头痛。

【急救与治疗】

治疗原则包括对症处理和原发病治疗两方面。

原发性头痛急性发作和病因不能立即纠正的继发性头痛可给予镇痛等对症治疗以终止或减轻头痛症状，同时亦可针对头痛伴随症状如眩晕、呕吐等予以适当的对症治疗。

对于病因明确的继发性头痛应尽早去除病因，如颅内感染者应抗感染治疗，颅内压增高者宜脱水降颅压，颅内肿瘤需手术切除等。

头痛治疗包括药物治疗和非药物物理治疗两部分。

1.药物治疗

镇痛药包括：非甾体抗炎药、中枢性镇痛药和麻醉性镇痛药。非甾体抗炎药具有疗效确切、没有成瘾性的优点，是头痛最常使用的镇痛药，这类药物包括阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、保泰松、罗非考昔、塞来昔布等。以曲马多为代表的中枢性镇痛药，属于二类精神药品，为非麻醉性镇痛药，镇痛作用比一般的解热镇痛药要强，主要用于中、重度头痛和各种术后疼痛及癌性病变疼痛等。以吗啡、哌替啶等阿片类药为代表的麻醉性镇痛药，镇痛作用最强，但长期使用会成瘾。这类药物仅用于晚期癌症患者。除此之外，还有部分中药复方头痛镇痛药，这类药物对于缓解和预防头痛有一定帮助。

2.非药物物理治疗

头痛非药物物理治疗包括：物理磁疗法、局部冷（热）敷、吸氧等。对慢性头痛呈反复发作者应给予适当的治疗，以控制头痛频繁发作。脑梗死患者头部禁用冰袋或冷敷，以免影响脑供血。

日常护理：保持身心安静，做好心理护理，解除焦虑和紧张情绪等。由肌肉紧张引起的头痛，要避免长时间的阅读、书写、编织等工作。