五、急性心源性肺水肿

【概述】

急性心源性肺水肿（acute cardiogenic pulmonary edema）是由于各种原因使心肌收缩力急性减退，或心脏负荷急性加重，发生急性左心衰竭，使心排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能，引起肺静脉淤血和动脉系统缺血，重要脏器供血不足而产生的临床综合征。

急性心源性肺水肿是心力衰竭的严重并发症，最常见的临床表现是急性肺水肿。常见于严重的急性心肌炎、急性广泛性心肌梗死、急进性高血压、风湿性二尖瓣狭窄、左心房黏液瘤、严重心律失常、严重的急性心包舒张受限（如大量心包积液）等。急性心源性肺水肿必须分秒必争进行抢救，以免危及患者生命。

【诊断】

（1）常有劳累、感染、情绪波动、过多过快输液等诱因。

（2）突然发生严重呼吸困难、高度气急、呼吸浅速、端坐位呼吸、焦躁不安、恐惧、明显发绀、咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫状痰。面色灰白，口唇及肢端发绀、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等。

（3）双肺广泛大、中、小湿啰音或伴哮鸣音。心率增快，心尖区奔马律及收缩期杂音，心界向左扩大，可有心律失常和交替脉。

（4）严重时可出现休克、昏迷乃至死亡。

（5）两肺透亮度下降，双肺门呈蝶形大片阴影并向周围扩展。

（6）原发病（心脏病）体征，不同心脏病尚有相应体征和症状。

（7）注意与非心源性急性肺水肿相鉴别。

【急救与治疗】

具体急救措施包括非特异性治疗、查出肺水肿的诱因并加以治疗、识别及治疗肺水肿的基础心脏病变三个方面。

1.非特异性治疗

（1）纠正缺氧　是治疗肺水肿的首要措施。可将氧气先通过70%酒精湿化后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，降低泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气功能。

（2）改善静脉回流　患者应取半卧位或坐位，两腿下垂，以改善肺活量和减少静脉回流，减轻心脏的前后负荷。

（3）吗啡　一般3～5mg静脉注射，必要时可隔15min注射一次。病情轻者5～10mg皮下注射或肌内注射。

（4）氨茶碱　具有扩张支气管作用，增加肾血流，并对心肌有短暂的正性肌力作用及静脉轻度扩张作用。常用250mg稀释于20～40mL溶液中静推10～15min，1～2h可重复一次。

（5）利尿药　可用髓袢利尿药如静脉注射呋塞米20～40mg或布美他尼1～2mg，以减轻血容量，降低前负荷。

（6）洋地黄　对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速、心室率很快的患者，给予毛花苷C 0.2～0.4mg稀释于20～40mL溶液中静推（缓慢推注）。

（7）扩血管药物　若经上述治疗心力衰竭仍未控制，可静脉滴注血管扩张药，常用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。

2.查出肺水肿的诱因并加以治疗

多数患者可以找到一个或数个诱因，如高血压者采用降压措施；快速性心律失常诱发的肺水肿者，对一般内科治疗如不满意，应考虑心脏电复律；缓慢型心律失常者可考虑安装心脏起搏器。

3.识别及治疗肺水肿的基础心脏病变

在紧急处理以后，病情稳定时，应查找引起肺水肿的基础心脏病变，如胸部X线、心脏超声、心电图等均有辅助诊断价值。如二尖瓣狭窄者施行闭式二尖瓣交界分离术等。