四、肺血栓栓塞症

【概述】

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

【诊断】

1.临床分型

（1）急性肺血栓栓塞症

①大面积PTE（massive PTE）：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。

②非大面积PTE（non-massive PTE）：不符合以上大面积PTE的标准，未出现休克和低血压的PTE。非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度<5mm），属次大面积PTE（sub-massive PTE）亚型。

（2）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）　多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可发现深静脉血栓（DVT）的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺动脉平均压>30mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度>5mm），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。

2.鉴别诊断

由于PTE的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好PTE的鉴别诊断，对及时检出、诊断PTE有重要意义。

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）　一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。

（2）肺炎　当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。

（3）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压　CTEPH通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压相鉴别。双侧肺动脉CT成像（CTPA）等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。

（4）主动脉夹层　PTE可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

（5）其他原因所致的胸腔积液　PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸腔积液检查常有助于作出鉴别。

3.辅助检查

血气分析、X线胸片、心电图检查、超声心动图、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描、核磁共振（MRI）、放射性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描、肺动脉造影（CPA）等。CPA是目前诊断PTE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。

PTE所致病情的严重程度取决于栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响。若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成CTEPH，继而出现慢性肺源性心脏病、右心代偿性肥厚和右心衰竭。

【急救与治疗】

1.急救措施

（1）一般处理　宜进行重症监护，卧床1～2周，剧烈胸痛者给镇痛药、镇静药。

（2）纠正急性右心衰竭（多巴胺等）。

（3）防治休克。

（4）改善氧合和通气功能　吸氧或无创面罩通气，必要时予气管插管人工通气。

2.溶栓治疗

（1）溶栓指征　病程在2周内的大面积PTE。

（2）绝对禁忌证　活动性内出血、近期自发性颅内出血。

（3）相对禁忌证　手术、分娩、妊娠、活检、出血疾病；细菌性心内膜炎；严重高血压、近期曾行神经外科或眼科手术、近期曾行心肺脑复苏术；严重的肝、肾功能不全等。