二、急性冠状动脉综合征
【概述】
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）。
根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤血清生物标志物［肌酸激酶同工酶（CK-MB）或心脏肌钙蛋白（Cardiac troponin，cTn）］测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UAP）。
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。心肌梗死可分为ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死两类。按病变发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。
【诊断】
1.病史
ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。
2.症状
ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。
（1）不稳定型心绞痛 目前应用的不稳定型心绞痛的定义根据以下3个病史特征做出。
①在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛（更重、持续时间更长或更频繁）。
②新出现的心绞痛，通常在1个月内，由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。
③在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。在一些患者中，缺血性不稳定型心绞痛发作与明显的诱发因素有关，如贫血、感染、甲状腺功能亢进症或心律失常。因此这种情况称为继发性不稳定型心绞痛。
（2）心肌梗死 心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血的证据，可以诊断心肌梗死。
①心肌缺血临床症状
a.典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10～20min，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
b.不典型表现有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。
c.重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律失常、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
②心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞（按心电图是否有ST段抬高，分为STEMI和NSTEMI）。
③心电图出现病理性Q波。
④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
3.辅助检查
（1）心肌损伤标志物 AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。
①肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：起病3～4h后升高，cTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48h达高峰，10～14天降至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感指标。
②肌酸激酶同工酶（CK-MB）：起病后4h内增高，16～24h达高峰，3～4天恢复正常。
（2）心电图
①STEMI：ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
②NSTE-ACS：ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图异常表现。症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠状动脉疾病。初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出现症状时应再次记录心电图，且与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。
（3）其他影像学检查 超声心动图、放射性核素检查、MRI等。
4.并发症
AMI患者可并发心律失常、低血压和休克、心力衰竭、乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、动脉栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等。
【急救与治疗】
1.急救措施
发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息、停止活动，并尽早向急救中心呼救。对无禁忌证的ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油，每5min重复1次，总量不超过1.5mg。
2. UAP的治疗
（1）镇痛 立即予舌下含化硝酸甘油0.4mg或喷硝酸甘油0.4mg，每次间隔5min，连续用3次，若胸痛仍不缓解，可予以静脉硝酸甘油和β受体阻滞药。若经过上述处理后胸痛仍不缓解，可用吗啡，用量1～5mg静脉注射，对吗啡过敏的患者可用哌替啶来代替。当吗啡过量而出现呼吸和（或）循环抑制时，可予以静脉注射纳洛酮0.2～0.4mg对抗之。
（2）连续心电图监测 突然的不可预料的心室颤动是发病早期主要的可预防的死因，一旦发现心室颤动或室性心动过速时可快速除颤，而且监测ST段偏移可提供有用的诊断和预后信息，指导进一步进行危险分层。
（3）抗血小板治疗 阿司匹林在不稳定型心绞痛的治疗中具有十分重要的作用。不稳定型心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死患者开始使用阿司匹林的剂量应为每日150～325mg，以后可用每日75～160mg。
（4）ADP受体拮抗药 噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维），其作用机制为抑制血小板表面的ADP受体。
3. STEMI的治疗
（1）住院后初始处理 所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，伴有严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。镇痛治疗。
（2）溶栓治疗 STEMI急性期行直接经皮冠脉介入术（PCI）已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，静脉溶栓仍然是较好的选择。
发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12～24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。目标是在救护车到达的30min内开始溶栓。
（3）经皮冠脉介入术（PCI）治疗 PCI可快速有效开通梗死相关动脉，是STEMI急性期的首选治疗。
①如果即刻可行，且能及时进行（就诊-球囊扩张时间<90min），对症状发病12h内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。
②年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和（或）不适合行有创治疗。
③症状发作<12h。伴有严重心功能不全和（或）肺水肿Killip Ⅲ级的患者应行直接PCI。
④无血流动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗。发病>12h、无症状、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗。
⑤高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院。
（4）抗栓治疗
①抗血小板治疗
a.阿司匹林：所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以100mg/d长期维持。
b.噻吩并吡啶类：在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg（拟直接PCI者最好600mg）。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d。出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75mg/d至少28天，条件允许者也可用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入的患者，术后使用氯吡格雷75mg/d至少12个月。置入药物洗脱支架的患者可考虑氯吡格雷75mg/d，15个月以上。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。
c. GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。
②抗凝治疗：可选用普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素钠、比伐卢定以及口服抗凝血药治疗。STEMI急性期后，以下情况需口服抗凝血药治疗：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3～6个月；合并心房颤动者、不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持国际标准化比值（INR）2～3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。
（5）抗心肌缺血和其他治疗
①硝酸酯类：如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低30%以上、严重心动过缓（心率<50次/分）或心动过速（心率>100次/分）、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药物。
②β受体阻滞药：缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用。
③血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（ARB）：可减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI，可考虑换用ARB。
④醛固酮受体拮抗药：对STEMI后左室射血分数（LVEF）≤0.4，有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全［血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dL），女性≤177μmol/L（2.0mg/dL），血钾≤5mmol/L］的患者，应给予醛固酮受体拮抗药。
⑤钙通道阻滞药：不推荐使用短效二氢吡啶类钙通道阻滞药。
⑥他汀类药物：除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制在2.6mmol/L（100mg/dL）以下。
（6）冠状动脉旁路移植术（CABG） 对少数STEMI合并心源性休克不适宜PCI者，急诊CABG可降低病死率。机械性并发症（如心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔）引起心源性休克时，在急性期需行CABG和相应心脏手术治疗。
4. NSTE-ACS的治疗
NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略。可使用TIMI或GRACE积分系统对NSTE-ACS患者的缺血风险进行危险分层。使用CRUSADE出血积分系统对NSTE-ACS患者的出血风险进行危险评估。
（1）抗栓治疗 与STEMI相似。
（2）抗心肌缺血和其他治疗 与STEMI相似。
（3）溶栓治疗 由于发病机制与STEMI存在不同，NSTE-ACS不建议使用溶栓治疗。
（4）PCI治疗
①高危患者：对高危NSTE-ACS患者，包括有血清cTn或心电图ST-T波变化、糖尿病、肾功能不全［eGFR<60mL/（min·1.73m2）］、心功能减退（LVEF<0.4）、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分者，主张于症状发生最初72h内行诊断性冠状动脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗。对心肌缺血极高危患者，即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血流动力学不稳定，可行紧急侵入性策略（<2h）。对GRACE积分>140合并多项其他高危因素（如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（<24h）侵入性策略。
②早期稳定患者：对发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者，如无严重合并症或血运重建禁忌证，应及早行冠状动脉造影或血运重建。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，应早期介入（入院12～24h内）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌证的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定。
③低至中危患者：对低至中危且无症状复发的NSTE-ACS患者，行无创性心肌缺血评估。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠状动脉病变严重性。
④严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌症患者，不主张行早期诊断性冠状动脉造影和血运重建。
5.预防
（1）非药物干预 戒烟、运动、控制体重。ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入。多吃富含维生素和膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等；多吃海鱼和大豆有益于冠心病的防治。少吃辣椒、生姜、大葱、大蒜、蜀椒等辛辣食物，少喝浓茶和浓咖啡，因这些食物可使心跳加快，加重心肌缺血缺氧，诱发心绞痛患者发病。
（2）药物预防
①抗血小板治疗：若无禁忌证，所有ACS患者出院后均应长期服用阿司匹林（75～150mg/d）治疗。因存在禁忌证而不能应用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。接受PCI的患者，需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
②ACEI和ARB类药物：若无禁忌证，所有伴有心力衰竭（LVEF<0.45）、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的STEMI患者均应长期服用ACEI。低危STEMI患者（即LVEF正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素已得到满意控制者）亦可考虑ACEI治疗。具有适应证但不能耐受ACEI治疗者，可应用ARB类药物。
③β受体阻滞药：若无禁忌证，所有STEMI患者均应长期服用β受体阻滞药治疗，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。
④醛固酮拮抗药：无明显肾功能损害和高血钾的心肌梗死后患者，经过有效剂量的ACEI与β受体阻滞药治疗后其LVEF<0.4者，可考虑应用醛固酮拮抗药治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）的发生。
（3）控制心血管危险因素
①控制血压：应将其血压控制于<140/90mmHg，合并慢性肾病者应将血压控制于<130/80mmHg。此类患者宜首选β受体阻滞药和（或）ACEI治疗，必要时可考虑应用小剂量噻嗪类利尿药等药物。
②控制血脂：出院后应坚持使用他汀类药物，将LDL-C控制在<2.60mmol/L（100mg/dL），并可考虑达到更低的目标值［LDL-C<2.08mmol/L（80mg/dL）］；对于合并糖尿病者，应将LDL-C控制在2.08mmol/L（80mg/dL）以下。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。LDL-C未达标时，联合使用胆固醇吸收抑制药或其他降脂药物。LDL-C达标后，若甘油三酯>2.26mmol/L，则联合使用贝特类或烟碱类药物。甘油三酯>1.70mmol/L且改善生活方式治疗3个月后仍高时，应加用贝特类或烟碱类药物。
③控制血糖：若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将其糖化血红蛋白控制在7%以下；若患者一般健康状况较差、糖尿病病史较长、年龄较大时，宜将糖化血红蛋白控制于7%～8%。
④置入式心脏除颤器（ICD）：以下两类患者置入ICD可以显著获益。
a. LVEF≤0.4，且伴有自发非持续性室性心动过速，和（或）电程序刺激可诱发出单形持续性室性心动过速者。
b.心肌梗死至少40天后患者仍存在心力衰竭症状（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级），且LVEF≤0.30者。AMI后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（NYHA心功能Ⅰ级）且LVEF≤0.35者也可考虑置入ICD。