三、脑血管疾病

脑血管疾病（cerebrovascular disease）为脑部各种血管性疾病的总称。脑血管疾病为常见病，死亡率、致残率均很高，应注意及时抢救和治疗。

（一）脑出血

【概述】

脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关，其他原因包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎、脑瘤性卒中等。

目前我国已步入老龄化社会，脑出血已成为一较为广泛发生的急症重症，我国每年因为脑出血死亡的患者约占全部疾病死亡的20%左右，严重威胁人们的健康。根据有关流行病学调查，我国脑出血的发病率北方高于南方，男性高于女性。

【诊断】

（1）患者多在情绪激动、兴奋、过度用力时发病。

（2）起病急，突然出现头痛、言语不清、肢体无力或麻木，或其他脑部损害症状。严重者可昏迷、鼾声呼吸。

（3）体检可见血压显著升高，部分患者脑膜刺激征阳性，神经系统有定位体征。CT可确诊。

【急救与治疗】

1.出血量不多的患者，适用内科保守治疗

患者出血量不多，神经功能损害较轻，或者患者一般情况较差，不能手术治疗的患者可选择内科保守治疗。内科治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。

（1）一般治疗　安静休息，一般卧床休息2～4周。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时行气管切开，有意识障碍、血氧饱和度下降的患者应予以吸氧。危重患者应予以心电监测，进行体温、血压、呼吸等生命体征的监测。

（2）控制血压　脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所以对于脑出血患者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。

（3）控制脑水肿，降低颅内压　颅内压的升高可引起患者较为明显的症状如恶心、呕吐等，严重的还会引起脑疝导致生命危险。所以降低颅内压控制脑水肿是脑出血治疗的重要措施，发病早期可用甘露醇脱水，并辅助以呋塞米进行脱水，同时注意监测患者肾功能，注意复查血电解质情况，防止水电解质紊乱。

（4）预防并发症　可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物，防止肺部感染及上消化道应激性溃疡的发生。早期可行胃肠减压，一来可观察是否存在应激性溃疡，二来可减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎。

2.外科治疗

（1）手术适应证　目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有明显意识障碍、脑疝尚不明时，外科治疗明显优于内科；深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想。

（2）手术前的准备　脑出血手术应尽早进行，长时间的血肿压迫可导致脑细胞功能受损，并出现较为严重的并发症，手术的早期进行有利于提高脑出血的治愈率以及患者的生活质量。术前应保证患者的呼吸道通畅，防止误吸，应用脱水降颅压的药物，并有效控制血压，防止在手术中出现再出血，术前常规需要进行头颅CT检查明确诊断，尽快排除手术禁忌证后进行手术治疗。

（3）手术方式的选择　手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。

①开颅清除血肿：是较为常用的脑出血治疗手段，出血量较大的患者常需行开颅手术，如基底节出血常需进行开颅清除血肿，传统的手段主要是经大骨瓣打开颅骨，剪开硬脑膜后暴露脑组织，以距离血肿最近处切开脑皮质，在直视下清除血肿，严密止血后关颅，根据手术中情况决定是否需要去除骨瓣。这种手术方式是急诊手术最常用的，也是较为紧急、快捷的手术方式，但其缺点在于手术创伤较大，术后恢复慢。目前主导开颅清血肿手术方式已基本改进，在急诊手术时首先行一较小手术切口，在去除小骨窗后进行显微镜下血肿清除，根据术中情况再决定是否扩大骨窗的面积以及是否进行去骨瓣等。

②穿刺抽吸血肿：这种治疗方式适用于各部位脑出血，深部脑出血尤为适用，主要方法是应用CT引导或者立体定向引导，选择距离血肿最近的穿刺点，并避开功能区，进行颅骨钻孔，在定位和定向的基础上向血肿内穿刺，再辅助以负压吸引，可一次去除较大部分的血肿。这种手术方式创伤很小，但其局限于仅为细针穿刺，血肿并非为均一圆形状态，一次手术仅能解除一部分血肿的压迫，剩余的血肿依然存在，其分解产物依旧会对脑细胞产生毒害作用，而且这种手术方式对手术者技术要求较高，若一次性抽吸过多血肿，可能造成远隔部位的再出血，所以临床上目前还没有广泛推广。

③脑室穿刺引流血肿：主要是进行脑室内穿刺，适应证主要是针对脑室内积血，手术常规行脑室角穿刺，放置引流管，术后应用尿激酶等融化血块药物，使得血肿能由引流管逐渐引出，当颅内压明显升高的时候，脑室外引流手术还可以有效减低颅内压，防止脑疝的形成。

3.康复治疗

脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

（二）蛛网膜下腔出血

【概述】

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，分原发性和继发性两种。

原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%。原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。

脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性蛛网膜下腔出血。

【诊断】

1.临床表现

各种年龄均可发病，男性稍多于女性，秋季及初冬发病率较高。发病时多有情绪激动或用力病史，部分患者可有反复发作头痛史。发病时，90%患者为突然起病，少数起病缓慢。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。

突然起病，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。患者表现为剧烈头痛，可伴恶心、呕吐，少数老年人可表现为腰背痛、面痛、眩晕等症。部分患者可出现动眼神经麻痹。

绝大多数病例发病后数小时内出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，凯尔尼格征、布鲁津斯基征可阳性。眼底检查可见视网膜出血、视盘水肿，约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。部分老人脑膜刺激征不明显。

脑脊液压力增高，外观呈均匀血性。

2.常见并发症

（1）再出血　是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。出血后24h内再出血危险性最大。2周内再出血发生率为20%～30%，1个月为30%。再出血原因多为动脉瘤破裂。

（2）脑血管痉挛　是死亡和致残的重要原因。有20%～30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。

（3）脑积水　15%～20%的SAH患者会发生急性梗阻性脑积水。急性脑积水于发病后1周内发生，属畸形阻塞性脑积水。急性梗阻性脑积水大部分可随出血被吸收而好转。迟发性脑积水发生于SAH后2～3周，为交通性脑积水。表现为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。脑脊液压力正常，故也称正常颅压脑积水，头CT或MRI显示脑室扩大。

（4）其他　5%～10%患者可发生抽搐，5%～30%患者可发生低钠血症和血容量减少的脑耗盐综合征，上述两种低钠血症需要在临床上进行鉴别；还可出现脑心综合征和急性肺功能障碍，与儿茶酚胺水平波动和交感神经功能紊乱有关。

3.辅助检查

血常规、尿常规和血糖、脑CT扫描、MRI检查等。临床疑诊SAH首选CT检查，安全、敏感，并可早期诊断。

【急救与治疗】

1.紧急处理

（1）突然剧烈头痛、呕吐，应怀疑有蛛网膜下腔出血的可能，应及时送医院就诊。

（2）住院监护治疗，绝对卧床休息4～6周，床头抬高15°～20°，尽量让患者保持头高侧卧位，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道；病房保持安静、舒适和暗光。

2.治疗原则

（1）头痛时可用镇痛药，保持大便通畅可用缓泻药。

（2）SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米（速尿）和人血白蛋白（白蛋白）等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救患者生命。

（3）预防再出血　抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。

（4）放脑脊液疗法　腰椎穿刺缓慢放出血性脑脊液，每次10～20mL，每周2次，可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅内压，应注意诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险，严格掌握适应证，并密切观察。

3.手术治疗

手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法。

（1）动脉瘤　破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。血管内介入治疗采用超声选择导管技术、可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤。

（2）动静脉畸形　力争全切除是最合理的，也可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ刀治疗等。由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤，手术可择期进行。

4.预防

避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。

（三）动脉血栓性脑梗死

【概述】

动脉血栓性脑梗死（arterothrombotic cerebral infaction）是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，使该动脉供血区血流中断，造成局部脑组织发生缺血、缺氧、坏死，而出现相应的临床症状。

【诊断】

（1）患者年龄多在60岁以上，多数患者有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病病史。

（2）多在安静状态下起病，2～3日病情达高峰。发病时一般无意识障碍，无恶心、呕吐、头痛等症状。由于梗死范围及区域的不同，神经系统症状有一定差异，但以偏瘫、偏身感觉障碍、语言障碍多见。

（3）起病24～48h后头颅CT检查可见低密度梗死区。MRI可在发病数小时后显示病灶。

（4）常见并发症有肺部感染、上消化道出血、褥疮等。

【急救与治疗】

（1）发病早期应尽量争取进行抗栓或溶栓治疗，如重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶、链激酶等。

（2）其他活血化瘀、改善脑循环药物（如脉络宁、丹参注射液、右旋糖酐40等）可以应用。

（3）适当应用脑代谢活化剂及脑保护剂。

（4）对症处理。

（5）脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高。随年龄增长病死率明显上升，平均病死率为25%左右（10%～47%）。常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全。幸存者中病残率亦较高，大约20%的幸存者在1～2年内再次复发。

（四）脑栓塞

【概述】

脑栓塞（cerebral embolism）是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%～20%。

【诊断】

（1）任何年龄均可发病，患者发病前多有风湿性心脏病、心房颤动或大动脉粥样硬化等病史。

（2）一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在数秒或数分钟之内达高峰，多为完全性卒中。

（3）根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同。

①大脑中动脉的栓塞最常见，主干闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球主干栓塞可有失语、失写、失读。

②大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍，对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射，可伴有尿潴留。

③大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲，病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛，病灶对侧肢体舞蹈徐动症，各种眼肌麻痹等。

④基底动脉栓塞最常见的症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，肢体共济失调。

⑤其他脏器栓塞的症状：由于栓子顺血流流动，根据流动的部位不同，可以引起相应的器官的梗死，所以临床上常有其他部位栓塞的征象，如视网膜、皮肤、黏膜、脾脏、肾脏等栓塞的临床表现。

（4）脑CT扫描表现与脑梗死相似。对于患病早期和怀疑病变部位在颅后窝或病变部位较小者应选择脑MRI检查。

（5）临床上有时不容易区分栓子来源，可参考STAF评分，见表3-2。若总分≥5分，90%可能是心源性栓塞；总分<5分，动脉源性栓塞可能性大。

【急救与治疗】

包括针对脑栓塞本身的治疗及针对原发病即栓子来源的治疗。

1.针对脑栓塞本身的治疗

（1）急性期应卧床休息，保持呼吸道的通畅和心脏功能；注意营养状况，保持水和电解质的平衡；加强护理，防止肺炎、泌尿系感染和褥疮等的发生。

（2）脑栓塞本身的治疗原则是要改善脑循环、防止再栓塞、消除脑水肿、保护脑功能。

2.针对栓子来源的不同进行对症治疗

（1）抗凝及溶栓治疗　对于心源性栓塞者，推荐早期、长期抗凝治疗，非心源性栓塞者不推荐抗凝治疗，建议抗血小板治疗；溶栓类药物（如尿激酶、链激酶等）亦可能仅在早期发挥作用。

（2）对症治疗　出现颅内高压者可给予脱水剂减轻脑水肿，防止脑疝形成。血压明显升高者可适当给予降压治疗；在急性期还可适当应用一些神经保护剂保护脑细胞。

（3）当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的药物，防止出血加重和血肿扩大，并适当应用止血药物；若血肿量较大，内科保守治疗无效时，应考虑手术治疗；在脂肪栓塞时，可应用肝素、右旋糖酐40（不能用于对本药过敏者）、5%的碳酸氢钠及脂溶剂（如酒精溶液等），有助于脂肪颗粒的溶解。

（五）脑血管疾病的预防

1.合理饮食

（1）低盐饮食。

（2）增加纤维膳食的摄入量。

（3）多吃鱼和鱼油。

（4）多吃豆制品。

（5）应该适当减少脂肪和胆固醇的摄取量。

2.合理生活方式

（1）加强体育运动　每天坚持运动1h，活动时心率以不超过170与年龄之差，或以身体微汗、不感到疲劳、运动后自感身体轻松为准，每周坚持活动不少于5天，持之以恒。

（2）戒烟限酒　长期吸烟酗酒可干扰血脂代谢，使血脂升高。

（3）避免精神紧张　情绪激动、失眠、过度劳累、生活无规律、焦虑、抑郁，这些因素可使脂代谢紊乱。

（4）预防便秘　大便燥结，排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑出血。要预防便秘，多吃一些富含纤维的食物，如青菜，芹菜，韭菜及水果等。

（5）避免过度劳累　体力劳动和脑力劳动不要过于劳累。

（6）注意保暖　秋冬季是脑卒中好发季节。

（7）密切注意自己身体变化　脑卒中会有一些先兆症状，如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥，有的突感体麻木、乏力或一时性失视、语言交流困难等，应及时就医检查治疗。