四、短暂性脑缺血发作
【概述】
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性的神经功能障碍。症状持续时间数分钟，通常在30min内完全恢复，超过2h常遗留轻微神经功能缺损，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。传统的TIA定义时限为24h内恢复。
【诊断】
1.临床类型及表现
（1）颈内动脉系统短暂性脑缺血发作 颈内动脉系统TIA较椎基底动脉系统TIA发作少，但持续时间较久，且易引起完全性卒中。最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲及昏厥等。主要症状为以下几点。
①单眼突然出现一过性黑矇，或视力丧失，或白色闪烁，或视野缺损，或复视，持续数分钟可恢复。
②对侧肢体轻度偏瘫或偏身感觉异常。
③优势半球受损，出现一过性失语或失用或失读或失写，或同时面肌、舌肌无力。
④偶有同侧偏盲。其中单眼突然出现一过性黑矇是颈内动脉系统短暂性脑缺血发作的特征性症状。
（2）椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作 椎基底动脉系统TIA较颈内动脉系统TIA多见，且发作次数也多，但时间较短。主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血，神经缺损症状。主要症状为以下几点。
①最常见的症状是一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳。
②一过性视物成双或斜视、视物模糊、视物变形、视野缺损等。
③一过性吞咽困难、饮水呛咳、语言不清或声音嘶哑。
④一过性单肢或双侧肢体无力、感觉异常。
⑤一过性听力下降、延髓性麻痹、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。
⑥短暂性完全健忘，表现为记忆力全部丧失，但神志清楚，说话书写及计算能力保持良好。
⑦少数可有意识障碍或猝倒发作。
颈内动脉系统TIA比椎基底动脉系统TIA更容易发展为完全性脑血管病，且反复发作，尤其是短期内反复发作，危险性更大。以上两系统发作时的症状大多不全出现，往往出现两三个症状，约10%的TIA患者可能出现两组并存的症状。有10%～75%的TIA患者发作几天后可能发生脑梗死。
（3）特殊类型的TCIA 近年来随着CT和MRI在临床上的广泛应用，发现多量TIA患者存在小灶性脑梗死损害，国外学者报道脑CT扫描检查表现为低密度梗死灶者占10%～40%，而MRI检查有脑实质改变者可高达84%，因而提出应以“有短暂性神经体征型脑梗死（cerebral infarction with transient signs，CTTS）”描述那些临床上符合TIA，但脑CT扫描或脑MRI检查显示有脑梗死的病例。
一般颈内动脉系统TIA患者发病1个月内约有半数、5年内有25%～40%发生完全性脑血管病，TIA病史越长，梗死机会越大，脑CT扫描和脑MRI检查发现脑梗死机会越多。约25%脑梗死患者病前有TIA发作史。约1/3的TIA发作的患者症状可以自然消失或继续发作。
2.鉴别诊断
TIA应与局灶性运动性癫痫、内耳眩晕症及晕厥发作等疾病鉴别。
（1）局灶性运动性癫痫 应与颈内动脉系统TIA发作鉴别，局灶性运动性癫痫多数为脑部器质性病变，年轻人多见，多为一侧肢体或身体某部位的一系列重复抽搐动作，大多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及一侧面部或一个肢体的远端。较严重的发作后，发作部位可能遗留下暂时性受累肌肉的瘫痪，即Todd麻痹。局部抽搐偶然持续数小时、数天，甚至数周，则成持续性部分性癫痫。追问病史有癫痫发作病史，脑CT扫描或MRI可发现脑内病灶，脑电图检查有癫痫电波。抗癫痫药可控制发作，可作鉴别。而颈内动脉系统TIA发作脑电图检查正常，发作持续时间小于24h。
（2）内耳眩晕症 应和椎基底动脉系统TIA鉴别，其共同点是均有眩晕，但TIA老年人多见，而内耳眩晕症多见于中、青年，伴有耳鸣，内耳眩晕症发作持续时间长，可以达到数天，之后逐渐缓解，神经系统检查没有定位体征，尤其是没有脑干定位体征。给予甘露醇及对症治疗有效。
（3）晕厥发作 晕厥发作多见于年轻女性，是指突然发生的短暂性意识丧失状态，是暂时性的、广泛性脑供血不足而引起的短暂性意识丧失。常由躯体因素引起，如低血糖、碱中毒以及脑组织本身损伤所致，也可继发于脑的血液循环障碍。其临床特点是急性起病、短暂性意识丧失。患者常在晕厥发作前约1min出现前驱症状，表现为全身不适感、视物模糊、耳鸣、恶心、面色苍白、出冷汗、四肢无力，随之很快发生晕厥。晕厥发作时，随意运动和感觉丧失，有时呼吸暂停，心律减慢，甚至心脏停搏，此时难以触及桡动脉、颈动脉的搏动。临床以面色苍白、意识丧失和突发性瘫倒为典型表现，多伴有头晕、眼花、恶心、软弱、出冷汗等先兆症状。一般持续2～3min，继之全部功能逐渐恢复。患者苏醒后可有短时间的意识混浊、腹部不适、恶心、呕吐，有便意，甚至大小便失禁，有极度疲劳、嗜睡，持续时间几分钟至半小时。发作后检查可以无阳性体征。而TIA发作以老年人多见，发作持续时间小于24h，多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病，发病无先兆，一般无意识障碍。
3.辅助检查
经颅多普勒检查、脑CT扫描、颈动脉B超检查、数字减影血管造影（DSA）检查、磁共振成像（MRI）检查等。脑CT扫描是诊断脑梗死最常用、最有价值的影像学检查手段。它可以及时有效地为临床治疗提供依据，所以凡临床诊断TIA的患者均应进行脑CT扫描。
【急救与治疗】
应积极控制引起TIA的病因，如控制高血压患者的血压在一个合理的水平，控制糖尿病患者的血糖，控制心脏病发作和心律失常，降低全血黏度、血细胞比容、血浆黏度以及血小板的凝集性，解除血管痉挛，及时治疗颈椎病等。