4.关于病毒侵袭脏器以及病毒性感染中毒症

郭强（3月6日）

多种病毒可导致病毒性脓毒症（viral sepsis），包括新冠病毒。有研究发现，42%的病毒感染为病毒混合感染，其中呼吸道合胞病毒、流感及副流感病毒、鼻病毒、腺病毒最常见，现在也有报道说它们与流感病毒有共同检出；这值得新冠肺炎患者重视；但对多种病毒共感染患者的荟萃分析未显示与临床严重程度增加有关。新近临床重症病区抽样发现，新冠病毒混合甲型流感病毒感染的比例约占1/3，合并乙型流感病毒少见，其他呼吸道合胞病毒、支原体和军团菌未检出。根据某些重症病区专家的分享，新冠病毒有一定比例合并单纯疱疹病毒感染。这些临床总结正在进行中。

病毒性脓毒症一般在新生儿、免疫低下成人中多见；需要重视在侵袭性操作如ECMO、血液透析等时也会出现。H1N1、H7N9流感都存在ARDS、心肌炎、脑病、病毒性脓毒症的表现。流感的高危人群，如低龄或高龄、免疫抑制人群以及孕妇等也会发生这些表现，大多相关研究还没有把流感病毒的病毒性脓毒症作为一个主要诊断。可以借鉴的是，2019年腺病毒发病较多，腺病毒引起的休克较多（特别是对于一些免疫抑制的患者），但是腺病毒引起的休克特点是恢复快，一些应用ECMO的患者恢复得也比较快。腺病毒的脓毒症可能比流感病毒更严重，器官衰竭更明显一些。新冠病毒多器官累及的特点也必然有病毒性脓毒症的参与。目前进行病毒性脓毒症的诊断，需排除细菌、真菌、寄生虫所致的脓毒症，这点在没有基础病和病程短的患者中比较容易做到。

新冠肺炎中，临床细菌、真菌的证据少，要考虑脓毒症是由病毒引起。但也要注意PCT、CRP在免疫抑制或淋巴细胞低时鉴别病毒和细菌感染有时候特异性不高。其他特异性标记物尚处在研究阶段。

这次武汉的很多重症、危重症患者没有高热的表现，这点符合病毒性脓毒症表现。无高热甚至体温正常或偏低，可能是病毒性脓毒症的一个特别表现。病毒性脓毒症的概念重点还是强调了病原体，但了解其病理生理更重要。个人认为新冠病毒感染早期存在隐匿性休克，有低血容量的成分，也有脓毒症休克；普通转重症患者病程长、基础病多（特别是合并慢性细菌感染），给新冠肺炎脓毒症的特点描述带来了困难。我们观察到的少数单纯新冠病毒感染的患者中，病毒性脓毒症休克并不存在。流感相关脓毒症在东南亚的研究中，流感病毒合并脓毒症的比例较高。总体印象是，新冠肺炎存在病毒性脓毒症在我们收治的临床病例中是存在的。重症和危重症患者存在休克时，大多合并有心源性和细菌混合感染后的脓毒症休克。新冠肺炎的治疗无特异性，关键在于早期发现，具体参考脓毒症的处理原则。

王辰（3月8日）

从病理解剖上，我们看到了肺、心、肠道等器官的病变，那么有没有一些临床特别需要注意的、与病情判断关系特别密切的、一些值得关注的病理现象呢？这显然需要给予关注。对于2019冠状病毒疾病，一定要充分重视“病毒侵袭脏器”。千万不要认为核酸检测是阴性，脏器就没有病毒了。咽部的核酸检测是阴性的患者，他的脏器内可能存在着病毒颗粒或包涵体，因此病毒对脏器的侵袭还是突出和严重的。现在有一个词叫做病毒性脓毒症（viral sepsis）。大家对细菌性中毒症比较熟悉，但通过近年来这一系列病毒性疾病的出现，我们也要特别注意病毒性脓毒症的特点。