第一节
国外司法精神医学发展简史

一、美国司法精神医学发展简史

随着社会的进化与变迁，人们的伦理道德观也随之改变，对司法精神医学鉴定人的评价也随着人们伦理道德观念的转变而变化。他们时而成为老百姓心目中的英雄，从保护精神病人权益的角度，认为他们拯救了精神病人，保护了弱者，从而受到大众的关爱；时而又会受到社会舆论的嘲讽，从保护公众利益的角度，指责他们的证词让罪犯逍遥法外、危害社会，这是司法精神医学史上屡见不鲜的现象。处于风口浪尖的我国司法精神医学鉴定人时时刻刻都面临着考验，美国在这条发展的道路上遇到的问题，会对目前我国司法精神医学有所借鉴。

在美国司法精神医学的历史上，许多专家、学者、教育家、律师和医生都参与了这一学科的创建与发展。美国最早的移民主要来源于英国，在这个基督教文化背景的基础上，美国的司法精神医学自然深受英国的影响，而英国的医学和法学又与古罗马一脉相承。追溯到两千年前，一位罗马将军伪装精神病，企图逃避出征，征兵者把他的孙子扔在正在破土耕犁的土地上，迫使将军扶犁前进。他们认为，将军如果真疯，必会不顾孙子死活地犁过去，如果是装疯，就会停止前进。结果揭穿了将军装病的谎言。这就开启了司法精神医学的先河，即从识别诈病入手的学科建设。

“他山之石，可以攻玉”。在此仅向国内司法精神医学领域的同道们介绍笔者多年来在美国从事这项工作所见所闻、所做所思，祈愿对我国司法精神医学工作者有所裨益。为此，仅以美国司法精神医学刑事领域中的精神错乱无罪辩护为主线，并通过司法精神医学史上的重要人物和典型案例，来回顾美国司法精神医学的创建、改革，直至最终成为一个独立、完整的学科发展历程。同时，也简要介绍有关美国司法系统的运作、司法精神医学的专业组织结构，及目前司法精神医学的工作状况等。

（一）重要历史人物及其对学科发展的影响

在美国，通常认为第一本法医学著作是1788年由英国人Samuel Farr在英国出版的，叫“《法医学基础》”（Elements of Medical Jurisprudence），是借鉴英国法医学前辈们的理论与经验撰写而成，其中涉及离婚、强奸、谋杀等法医精神病学的内容。

美国人Dr.J.S.Stringham自1804年开设了法医学课程，而Dr.Benjamin Rush——美国开国之父，《独立宣言》签字人之一，美国历史上第一位总外科医生（相当于卫生部长），早在1800年左右与美国的法医学先驱共同创建了美国的法医学，并出版了他的教学讲义《学习法医学》（Study Medical Jurisprudence），涉及的内容包括谋杀、精神疾病、死刑等问题。1819年，Dr.Cooper出版了《医学法理学》（Tracts on Medical Jurisprudence），几乎涵盖了所有当时的法医学英文文献。这些法医学的先驱为美国司法精神医学的创建打下了坚实基础，做出了不可磨灭的贡献。而美国司法精神医学的前辈，站在法医学先驱的肩膀上，一步一步地创建与发展了美国司法精神医学，其中有几位对美国的司法精神医学具有决定性作用的前辈，他们除了个人的兴趣、热情、天分、勤奋之外，也是“时势造英雄”，在形形色色、引人注目的司法案件的推动下，在这一片未被开垦的处女地，在美国的司法精神医学史上千古留名。

1．Dr.T.Romeyn Beck（1791—1855）

他是美国史上第一部法医学教科书的作者，20岁毕业于纽约哥伦比亚大学医学院，1811年开业、创办了自己的诊所。他既不是精神科医生，也不是法医师，只是凭着他对法医学的热情在1823年出版了美国史上第一部法医学教科书《法医学基础》，书中包括了精神疾病的症状、立法、诈病、强奸、阳痿、不育、杀婴、流产、性迷惑等司法精神医学的内容，1825年再版。他把法医精神病学这一章分为以下几个部分：（1）构成精神疾病的症状；（2）伪装精神疾病；（3）精神疾病的定义与判断；（4）精神疾病的程度；（5）构成有效遗嘱时的精神状态；（6）精神疾病犯罪时的道德观念及行为能力。

Dr.Beck很重视伪装精神疾病的识别。他在《法医学基础》1838年第六版中写道：“医学专家证人常被要求去确定嫌疑人是否存在精神病，因而，专家们必须很熟悉精神病与诈病的鉴别”。比如，书中写道：“精神病常慢性起病，而诈病常突然发病，带有暴力；精神病症状在未经治疗的情况下常持续存在，而诈病者通常难以持续维持他的症状，特别是当他独处一室或没有被注意时，常不表现出症状，而有人在场时，常常过分渲染症状；精神病人在缓解期总想隐瞒自己过去的病症，而诈病者从不想隐瞒自己的病症，而总是想表现自己有症状”，“所以鉴定医生应搜集详尽的病史资料，以便鉴别出诈病”。1840年，大部分美国的医学院已开设法医学课程，其中包括法医精神病学。Dr.Beck从1826年到1836年在费尔菲尔德大学医学院讲授法医学课程，1849年至1853年任《美国疯人杂志》（American Journal of Insanity）的主编。

2．Dr.Isaac Ray（1807—1881）

他是美国历史上第一本司法精神病学的教科书《精神错乱病人的法医学纲要》的作者，是美国精神病学协会（American Psychiatric Association，APA）的前身——美国精神病院院长协会的主要创立者。他是马萨诸塞州贝弗利市人，1822年毕业于菲利普学院，1827年毕业于缅因州医学院。作为一个普通的开业医生，事业不顺，之后搬到伊斯特波特的一个靠海小村。他对精神病学与法学关系情有独钟，在当时资料匮乏的情况下，父亲利用海运船长身份的便利，把朋友帮他在英国收集的大量书籍与资料带给他，为他的研究工作创造了极好的条件。他虽然没有经过精神病学与司法精神病学的训练，也不懂法律，从未上过法庭质证，但他生逢其时，凭着热情以及来源于英国的大量资料，并参考Dr.Beck的《法医学基础》，在30岁那年出版了《精神错乱病人的法医学纲要》，系通过系统总结很多前人的观察和推论的资料，加上自己的逻辑推理而撰写完成，1838年又在英格兰再版。这本书可谓美国历史上第一本司法精神医学的教科书，也翻开了美国司法精神医学的篇章，从此以后，美国司法精神医学逐步形成了自己独立的学科。在当时的背景下，司法精神医学隶属于法医学，同时还要与神经科学的医生竞相上庭质证。随着这本著作的出版，司法精神医学专业就逐渐发展成熟，而法医学和神经病学专家也就逐步退出“精神病无罪辩护”的舞台。现代司法精神医学无论在专业知识的广度和深度上，还是在组织规模和法律地位上，均与法医学不相上下，至少在法庭上两者是旗鼓相当的，在当今美国精神病无罪辩护的法庭上已经不再有法医学和神经科学专家的身影了。

这本书是史无前例的，没有人在司法精神医学上有如此多的系统论述。在1843年英国发生的Daniel M'Naghten刺杀首相秘书一案被告人以精神病进行无罪辩护时，辩护律师Alexander Cockburn正是引用这本书中的“精神错乱病人的法医学”作为科学依据，成功地进行了无罪辩护，引起了社会的强烈反响，进而修改了传统的“对与错”的责任能力判断标准，提出了精神病人涉案行为起因于大脑器官损害的“原因论”辩护方向。这个大案使律师Cockburn一举成名，后来成了国家的大法官。而Dr.Ray的书能被英国人作为科学依据引用，在美国也很震撼，美国人认为即使他不是专家，也肯定是一个奇才。他很快就在一家精神病院找到了一份医师的工作，之后又成了奥古斯塔州医院的院长。从此他越发努力，于1844年与另外十三位精神病院院长创立了美国精神病学协会的前身——美国精神病院院长协会，并于1855年至1859年担任该协会主席。1828年至1880年间（除一年外），他每年都要撰写很多文章和书籍。无论世人对他的观念、书籍和文章有多少非议，Dr.Ray开创或正式创建了司法精神医学这个光辉业绩，在美国已是不争的事实。

3．Dr.Jonas R.Rappont（1924—　）

他是美国精神病学与法律科学院（American Academy of Psychiatry and the Law，AAPL）的创建人。他出生于巴尔的摩，是美国现代司法精神医学的创建人。青少年时，他只是受雇帮助著名的司法精神医学专家Guttmacher看护小孩，但这却给了他一个大好机会得以阅读Guttmacher有关司法精神医学的大量藏书，并深受其影响。1952年他毕业于马里兰大学医学院，以后在州立精神病院从事精神病的诊断与治疗，并上法庭质证，1959年私人开业，1968年得到美国国家精神卫生研究所（National Institute of Mental Health，NIMH）资助，带教培训了一位司法精神医学医生，1969年创建了AAPL，推动了美国司法精神医学专业的蓬勃发展。

4．Dr.Alan Stone（1929—　）

他是第一位提出司法精神医学缺乏伦理道德体系者。1955年他毕业于耶鲁大学医学院，是一个成人与儿童精神病学的双科医师，之后担任哈佛大学教授，主要讲授法律与精神病学课程，对医学伦理、法律、心理学和精神病学均感兴趣。1979年至1980年，他担任美国精神病学协会主席。

1981年3月30日里根总统遇刺，1982年6月21日被告人以精神病辩护成功而脱罪，引起了美国民众的公愤，随后三个州禁止以精神病在法庭辩护，并立法让被告人承担举证责任，这段时间司法精神医学专业受到内外压力。正在这一时刻，Dr.Stone应邀在1982年AAPL的年会上讲演，他指出“司法精神医学专业缺乏自己的伦理道德体系”，并表示“若司法精神医学长此以往则应当退出江湖”，他的演讲义正严词，使全场司法精神医学专家们无不震撼。1984年AAPL全文登载了Dr.Stone在此次会议上的演讲。此次演讲还促成了当年美国《精神病辩护改革》的出台。

之后，他的学生Dr．Paul S.Appelbaum（1976年毕业于哈佛大学医学院）受其影响和激励，成为司法精神医学专科医师，献身于完善司法精神医学伦理学的系统研究，撰写了《司法精神医学实践指南》，在1996年任AAPL主席期间，重点阐述了司法精神医学的伦理学问题，1995年AAPL出版了《司法精神医学伦理学法则》，2001年美国精神病学协会将司法精神医学伦理学原则写入了美国医学会的医学伦理学原则中。Dr.Appelbaum的后任Dr.Griffith进一步推动了伦理学在司法精神医学方面的应用，重点在于文化、种族的差异。AAPL于2005年再版了《司法精神医学实践指南》，使美国司法精神医学真正有了自身学科的伦理规范。

（二）重要案例及其对美国法律变革的影响

美国法庭虽有联邦法和州立法律条文，但判案的基本原则是依据先例的理念和做法来判定后面的案例，即“Case Law”（案例法），故在美国司法精神医学史上的重要案例通常能比较客观地反映美国司法精神医学的发展历程。因此，这里介绍几个经典案例，以折射美国司法精神医学的同期历史。

1．Abner Roger案

Abner Roger于1843年6月15日在监狱服刑过程中，用一把狱中的修鞋刀刺死了监狱长，最终被判无罪，进入精神病院强制医疗。

（1）背景资料与审理过程：Roger在本次犯罪前曾有过两次犯罪记录，且有暴力犯罪史。

该案是美国法庭上第一例以精神错乱辩护的谋杀案，涉及面很广，包括法学界、司法精神医学界、哲学界，以及宗教界，各界人士都研究、引用并探讨本案的影响，相关学术研究文章不计其数，控辩双方的争议也很大。

检方（控方）的证人有Dr.Woalker、监狱警察和律师，他们认为Roger是诈病，在法庭上反映他曾在狱医办公室抱着头大喊“我的压力太大了，要失控了”，“我听到声音告诉我，你永远都会在监狱，到死都离不开这里”，还说狱中官员把有味道的果浆放入了他的食品中，说监狱警察跟他玩popo游戏，一晚上都在他的房间里追他；监狱长生前曾表示过“他装病”。

被告方（辩方）的专家证人有Dr.Ray，他是美国司法精神医学界的奠基人，同年，英国大案Daniel M'Naghten的律师就引用了他的书，同时，他的医学院同学、终身好友Dr.Luther Bell及另一位有名的专家Dr.Samuel Woodward也出庭作证。他们三人均为精神病院的院长，组成了强大的专家证人团，他们一致认为Roger精神错乱，他的症状不可能是伪装。被告律师13岁就考入了哈佛大学，以后专攻法律，在辩护史上胜诉名案颇多，是当时波士顿地区最有名望的律师。

最重要的是主审本案的是最高法院的大法官，他曾是一名律师，阅历丰富，热心政治，既是政治家又是法官。这名大法官在审理过程中为未来办理此类案件写下了可以借鉴的重要意见：“如果要证明被告人是在患精神病和心智不健全的状态下实施的作案行为，就必须给陪审团提供充分的证据事实以证明以下两个问题：①被告人在案发时的精神病是否达到了如此严重的程度，以致破坏了他的理智、良心和判断；②被告人的杀人行为是不可抗拒和无法控制的冲动，是不受自己支配和内心认同的行为。如果满足上述两个条件，也就回答了被告人是否应该为自己的杀人行为负责的问题。”

最终，陪审团宣布被告人Roger因精神错乱而判无罪，但也依同年发生在英国的案例方式，将他送入了Dr．Woodward的精神病院强制医疗。次年在一次教会礼拜中，他从教堂二楼头朝下跳下当即死亡。

（2）历史意义：此案带给社会和司法精神医学的启示有：

其一，美国，包括加拿大、澳大利亚等英语国家的法律深受英国的影响，或者说这些国家一脉相承，又相互影响。

其二，当时的美国社会对重症精神病患者的谋杀案件，只要是真精神病还是持宽容的态度，但即便不判死刑、不坐牢，也会在精神病院了却残生。

其三，美国早期的精神病学专家志同道合、相互商讨、自学成才，开创了司法精神医学这一学科，在这一学科刚开始的一百多年前的精神错乱辩护中就已经非常重视诈病的识别问题，他们对诈病都有专门的描述。此案从历史的角度看，专家否认其诈病是对的，因为被鉴定人在精神症状影响下跳楼身亡，这就证实了专家的证言是可信的，人们对专家抱以赞许的舆论。

其四，在美国控辩双方都有专家证人，但最后的判决取决于法官指导下的陪审团的决定，因此，专家证人的压力较小。

2．Charles Guiteau案

Charles Guiteau于1881年7月2日在火车站对美国时任总统连开了两枪，导致9月19日总统死于创伤所致感染及脾动脉破裂。Guiteau最后被判谋杀罪成立，于1882年6月30日判绞死，时年40岁。

（1）背景资料与审理过程：Guiteau系法国后裔，他的母亲有精神疾病史，他在家中排行第四，7岁时丧母，由其大姐抚养成人（因父亲再婚）。幼时有语言障碍及多动，其兄回忆，父亲常对Guiteau说，“如果你能保持手脚不动5分钟，就给你10分钱”，但他做不到。18岁时，他写信给姐姐说，他的人生目标就是努力工作，受好的教育，成为一个体能、智力、道德上的成功人士。他从小自视清高，一生都在拼命渴望成功，可机遇不佳。他曾到密歇根州大学求学，但未能通过入学考试。后来他看到当时芝加哥的律师执照容易考上，就到那里考取了律师执照，但一生中只出庭过一次，其他时间是帮人追讨债务，即债务律师。他曾有一段五年的婚姻，因对妻子施暴、多次殴打妻子，叫嚣“我是你的主人，你要尽心服侍我”，最后以离婚而告终。他父亲给另一个儿子的信中写道：“我觉得他只适合住在精神病院。”

他参加邪教后曾对神学感兴趣，出了一本《真理》，但据悉是抄袭邪教领袖Noyes之作。他曾想在新泽西州创办美国第一份神学报纸未果，就开始家家户户地游走宣教他的《真理》。有一次，他坐轮船出游，船上的人死伤惨重，但他却大难不死，他相信自己的幸存肯定是上帝对他付以大任，于是兴趣转向政治，并写了一篇支持共和党总统提名人Ulysses S．Grand的演讲稿，但Grand没有获得提名，而Garfield（后来的总统、本案受害者）得到共和党的提名，并竞选总统，于是他将自己的讲演稿中的Grand改为Garfield，在共和党提名人的听众中讲演了两次。Garfield当选后，他认为是自己的功劳，所以写信给总统、国务卿，要求把他送到巴黎或维也纳任大使，总统及内阁成员不理他，他又亲自去见州务卿，但均未达到其目的。于是，他借钱买了一把左轮手枪，随后几周，他勤学苦练，直至练成他的枪功后，他就开始跟踪总统，并写了告美国人民书，称“这不是杀人，是政治上必需的，我让人民和上帝来审判我的行为”。有一天，总统在火车站送太太上车，他准备下手，但想到总统的太太有病，把总统当她面杀了，她会受不了，所以那次没下手。1881年7月2日，他终于找到了机会，总统在火车站一行三人，包括国务卿和一个提行李的随行人员，此次他对总统开了枪。

Guiteau被当场抓捕时还高喊“没事、没事”，“因为我，现任副总统可以扶正了”。在押送至监狱的途中他还说要封侦探为警察首领；在看守所，他把自己的证词写成诗歌，呈送至时报，并写信给现任总统请功，说“我让你涨了工资，做了总统”；还登了征婚广告，寻求“30岁以下、善良虔诚教徒妇女”。他从正式被起诉开始，一直住在美国著名的伊丽莎白精神病医院。在庭审中，他常向人们露出笑容、挥手致意，得意自己成为舆论中心；并辱骂主审法官、证人、检察官，甚至责骂自己的律师，其律师要以精神错乱为其辩护，他不同意，而是要律师作总统死于医疗事故、并非其子弹所害的辩护，认为是医务人员未尽到责任导致总统死亡。他表示自己“从法律的角度看他疯了，但实际上他根本就没有疯”；他还定义“法律上的精神错乱是指上帝暂时剥夺了我的自由意志，让我去执行这个任务，而我不能拒绝”；同时还自己辩护称，总统死在新泽西州，纽约州缺乏司法管理权，无权审理他，并声称陪审团如果定他有罪，“只要你们活一天，国家就会付出代价”。

被告人的专家证人有七人，核心证人为Dr．Edward C.Spitzka，是一名神经内科和精神科医师，但非精神专科科班出身，他在法庭质证中失言，称Guiteau有五分之一的可能性是精神错乱，其证词也被控方专家及检察官驳得体无完肤。Dr.Spitzka被羞辱后，发奋图强，不仅成为神经系统解剖学的先驱，也成为美国神经病学会的主席，并在1883年出版了著名的《论精神错乱的分类、诊断与治疗》（Treatise on Insanity Classfication，Diagnosis and Treatment），促成了精神病学与司法精神医学成为独立的学科，与神经科学彻底分家。

主审本案的首席检察官Warne MacVeagh是美国最高检察官，法官也是著名的Walter Smith Cox，由五名律师出身、在哥伦比亚特区的检察官和律师组成一支阵容强大的公诉团，并由纽约精神病院的院长Dr．John Gray、《美国精神病学杂志》（American Journal of Psychiatry）的编辑作为专家证人。他们观察了Guiteau整整两天，认为他虽有一些精神问题，但并没有达到精神错乱的程度，且认为他的谋杀计划周全，思维逻辑清晰。

陪审团在听取了控辩双方发言后，最终认定Guiteau有罪。当宣布他有罪时，他不顾律师阻拦，一步跨出被告席，破口大骂陪审团，并要求上诉，但被驳回。Guiteau写了一首诗，要求处死他时交响乐团为他伴奏，他来唱此诗，也被驳回。他还希望绞死时只穿内裤，以象征耶稣受难，狱警劝说他这样做看起来像个疯子他才打消该念头。被处决时，他边跳舞边走向吊架，并与行刑人员握手，最后他朗诵了自己的诗后被吊死。

（2）历史意义：这是19世纪最轰动世界的案例，至少在美国的要案中排行榜首，吸引了全球社会大众的注意力。由于此人有些奇异和精神问题，他被绞死后，有人曾保留他使用过的物品（如绞死他的绳子等），国家将他的大脑与尸体至今保留在不同的博物馆里，此案还被改编成音乐剧。本案的判决具有以下特点：

①美国的司法系统是个案法（也称“普通法”），即参考前案办案、审案（如果没有前案引导，法官就需开先例），以至本案法官批准了此案可以精神错乱为辩护理由，但即使有先例，法官在侦查资料不足、证据不全、严重危害国家利益等情况下也可以拒绝以精神错乱作为辩护理由。

②Guiteau从正式被起诉开始，一直关押在美国著名的伊丽莎白精神病医院（涉及重大犯罪行为的精神病患者的治疗场所），可见他精神有问题是不争的事实（没病不可能让他住在精神病院）。然而，专家的证词对法庭的判决也很重要，此案中被告人的专家证人失去了证词信誉，是导致被告人败诉的原因之一（尽管几乎后世所有的神经精神科医生都认同这位专家的证词）。

③在美国的法庭上，控辩双方须进行交叉询问，由陪审团在法官的指导下作出有罪或无罪的判决。司法精神医学鉴定人或医生证人并非铁证，法官和陪审团成员可以独立决定专家证言的可靠性，并可以理直气壮地不采纳专家证言；鉴定专家或医生证人只是提供专家意见，无须承担当事人是否具有责任能力的判断。

④从此案的判定看，法律就是维护社会安定和谐的，对精神病人涉及造成严重后果的重大案件，“以精神错乱辩护”的条件是偏严的，相对而言对于民事案件或影响不大的案件是偏向于人性化的。

⑤随着社会的变迁，公众对精神错乱的无罪辩护观念有了一些改变。虽然所有的神经精神科医生都认为Guiteau有精神病，但他知道杀人是不对的、是违法的，他还是明知故犯，也知道选择适当时机实施作案行为，并以正当理由为自己的作案行为进行辩护（称总统死于医疗事故，并非子弹）。因而从法律的角度看，Guiteau并没有达到精神错乱的程度，也具有对其作案行为的性质、意义等辨认和控制能力；而从精神病学的角度看，他患有精神病（可能为偏执障碍或躁狂症），认为按照上帝的旨意替天行道，所以认为他虽有罪，但罪不至死。然而，“杀人偿命”是法律的基本规则，更何况本案被刺杀的是国家总统，案件的性质更恶劣，因而最终Guiteau被处死。

⑥在美国，精神错乱辩护胜负有时会在一定程度上取决于控辩双方说服陪审团的实战能力，而不是精神错乱的程度。

3．Leroy Powell案

Leroy Powell是得克萨斯州人，1966年12月在公共场所醉酒被捕，并被罚款20美金。他的辩护律师上诉州法庭，说他是慢性酒精中毒患者，不应被判罚金，并引用加州Robinson v．California一案，据理力争，但最终仍被判有罪。

（1）背景资料与审理过程：Powell平素靠帮人擦皮鞋挣点小钱，支撑其日常生活及饮酒，每周约挣12美金，用来买酒喝。他每天都要喝酒，平均一周醉一次，对酒精已形成明显依赖，不能戒断，并曾被警方逮捕过100次以上，但他照例在公共场所醉酒，每次被罚款20～25美金，Powell大多无力支付罚款，总是被留在拘留所劳动，1天5美金，以抵押罚金。得克萨斯州法律规定，任何人在公共场合醉酒或者在任何私人住宅醉酒（在自家醉酒除外），都会被罚款，最高罚金不超过100美金。

Powell的律师在上诉得州法庭时聘请了精神科医生Dr.Wade作为专家证人上庭作证，证明“慢性酒精中毒是一种病，患该病者对饮酒冲动难以控制”。但是，法官认真询问了其本人，他表示只要自己不喝酒肯定能识别对与错的行为，自己也可以做到不喝酒，但没有想过要这么做，就在开庭前他还在喝酒。Dr.Wade也表示目前医学上对酒精依赖是心理上的依赖还是生理上依赖尚有争议，不能定论（生理上的依赖可以适当谅解，心理上则不能）。州法官在当事人及专家回答提问后，仍判他有罪，并加大了处罚金额。1968年6月17日，美国最高法庭决定维持原判，并指出：“虽然慢性酒精中毒是一种病，但在公共场所醉酒是犯罪，法庭并不是判慢性酒精中毒有罪，而是处罚在公共场所醉酒的行为，如果判Powell无罪，那将来任何一个人在精神活性物质的影响下实施的违法犯罪行为，包括饮酒后控制不住自己的性冲动而强奸他人不都可以脱罪了？！”

（2）历史意义：本案的审理过程有以下启示：

①这个案例的违法行为虽微不足道，甚至不值一提，但却惊动了美国最高法院。一方面反映了美国人非常注重自身的人权问题，即便事情很小，也要为自己的权益抗争到底；另一方面也反映美国司法界对老百姓上诉案件的认真态度（无论案件大小，均一视同仁）。

②这个案例反映了美国对精神活性物质所致精神障碍者违法犯罪行为的审判态度。半个世纪前，美国司法界对这类精神障碍者违法犯罪行为的处罚就已经形成了有利于社会治安的正确审判理念。首先表现在“在公共场合醉酒或者在任何私人住宅的醉酒行为属违法行为”，这是考虑到醉酒者通常对自身行为的控制能力减弱，容易造成对他人和社会的伤害，因而对这类行为的处罚有利于预防犯罪、维护社会的安定和谐；其次，对这类精神障碍者涉及违法犯罪行为的处罚与其他精神错乱下的违法犯罪行为不同，即对酒精所致精神障碍者违法犯罪行为的处罚必须考虑“原因行为”，也就是根据当事人在饮酒时的精神状态是否具有对饮酒后实施违法犯罪行为的对错性之辨认和控制能力来决定是否给予处罚，而不是根据当事人实施作案行为时的精神紊乱状况（饮酒后的“结果行为”）来决定处罚，只要当事人在饮酒时对该违法犯罪行为的对错性具有辨认和控制能力，就按常规处罚。美国对毒品所致精神障碍者的涉案行为的处罚更严厉。这反映了美国对精神障碍者违法犯罪行为的处罚是以“维护社会、预防犯罪”的司法角度来进行审理的，而不是单纯为了保护精神病人的权益。

③在美国，人们虽然很注重自身权益问题，但无论是律师，还是专家证人，都只能在自身的领域范围内提供相应的证词，例如，此案中的专家证人Dr.Wade仅对法庭提供“慢性酒精中毒是一种病，患该病者对饮酒冲动难以控制”这样的专业知识和证词，而不能作出当事人是否具有责任能力的越权判断。

4．Jones案

Jones于1975年9月9日在某商店盗窃了一个千斤顶，初级法院判其“有罪，有期徒刑一年”，当事人不服，上诉至美国最高法院，最终改判为“无罪”，但收入精神病院强制医疗。

（1）背景资料与审理过程：由于Jones的案情本身并不大，其他个人资料很少报道。Jones因患有精神病，在初级法院判刑后，其律师以他精神错乱为由逐级上诉至美国最高法院，1976年3月12日最高法院改判为“因精神病不适于刑事处罚，无罪”，并决定收入伊丽莎白精神病医院治疗。1977年2月22日，Jones住院一年多之后，他提出他的盗窃罪行“最高刑期为一年，现在住院已经超过一年，要求出院”，但被法庭驳回，Jones不服，上诉至最高法院的巡回法庭。

美国最高法院的巡回法庭有九个大法官，由美国著名的法官组成，还有国会成员。这个案件当时惊动了国会，国会成员表示“有危险行为的精神病人，一旦进入强制医疗，就应该一直治疗到完全康复、不具有危险性为止”。因此，巡回法庭决定：“凡因精神病犯罪而判无罪者，一律进入精神病院强制医疗，以保护社会安全”，并强调“政府确立该法是为了保护社会安全以及精神病人的康复；这一法规不容挑战，政府有权将有危险性的精神病患者送入精神病院无限期治疗”；还回复了当事人及其律师关于“为什么强制医疗时间比刑罚时间还要长”的质疑，强调了强制医疗与刑事处罚的三点不同：刑事处罚是以惩罚为目的；强制医疗是以治疗为目的。刑事处罚是为了洗刷灵魂；强制医疗是为了保护精神病人与社会大众的权益。刑事处罚是有时限性的；强制医疗是无限期的，直至不再具有危险性为止。

（2）历史意义：本案的司法过程主要有以下启示：

①美国法律既注重保护精神病人的权益，也重视保护社会大众的权益，且后者更重要。

②精神病患者在实施违法犯罪行为后，可以精神错乱进行辩护而免于刑事处罚，但他必须接受强制医疗，这既有利于保障精神病人获得系统治疗，又能切实保护社会大众不再受精神病人的伤害。

③强制医疗的性质和意义与刑事处罚有本质不同；强制医疗的时限是以“不再具有危险性”为先决条件。

5．John W．Hinckley案

John W．Hinckley案是举世闻名的谋杀总统案。Hinckley认为牺牲自己的自由和生命，就可以赢得著名电影女演员Jodie Foster的欢心，故于1981年3月30日在华盛顿希尔顿酒店，从一群记者中跑出来，向刚发表完讲演走出宾馆的里根总统连开了六枪，其中一颗子弹从防弹车弹回击中了里根的胸部，导致总统重伤，并伤及另外三人。其涉案年龄为25岁。

（1）背景资料与审理过程：Hinckley于1955年5月29日出生于俄克拉何马州阿德莫尔市，家境富裕，父亲是石油业的富商，母亲系家庭主妇（患有广场恐惧症，一般不敢出门，经常待在家中），哥哥系其父亲创建的石油天然气公司副总裁。

Hinckley读小学时是美式足球四分卫，曾荣获小学最佳篮球运动员称号，并会弹钢琴、吉他，中学时曾被选为七年级及九年级学生会主席，并管理中学美式足球队。他自高中起变得孤僻、不合群，同学们形容他“像个隐形人”，很少带朋友回家，总是一个人待在房间弹吉他，听“甲壳虫”乐队的音乐。1973年，他进入得州技术大学商业专业，其间离开过学校多年，做过歌曲创作和一家晚餐俱乐部的服务员，至1978年再回得州技术大学复学。

在大学期间他开始表现出一些病态想法，如：说Taxi Driver电影中的一个女性角色Lynn Collins是他的女友、一个男演员曾经跟他说话（实际上经查证并无这些事）。从那时开始，家人发现他精神有问题，父亲便要他看精神科医生，但医生的诊断不一致，有的医生认为他是个性不成熟，建议父母切断他的经济来源，逼他自立；有的医生诊断他有抑郁症，并给服抗抑郁药，但并没有进行系统治疗。1980年他从一份杂志上获知Taxi Driver的另一位女演员Jodie Foster进入了耶鲁大学，就在该大学注册了写作班，起初他只是想通过在她信箱中留下自己的信件和诗歌的方式接近这个女演员，后来他病态地认为只有先把自己摧毁（自身灭亡）才能与这个女演员团聚。对于如何摧毁自己，他想过用劫持飞机的方法，设想劫持飞机后要求里根总统辞职，并要求把该女演员带到他的身边，然后两人一起去白宫，在警察抓捕过程中，他就会被警察袭击身亡，这样就会与该女演员团聚了。他也曾想杀死该女演员及其全班同学，或自杀等，但均未能如愿。之后他在报纸上看到一则消息说里根总统将在华盛顿的希尔顿酒店发表讲演，便决定用刺杀美国总统的方式来达到摧毁自己，从而给她一个历史性意义的印象之目的。为此他搜集了暗杀肯尼迪总统的材料，为自己的行动作准备。1979年8月，他买了第一把枪，开始练习射击，并曾到田纳西州跟踪卡特总统，在机场被秘密警察逮住，发现他的行李中藏了枪，但不知道他藏枪的目的，只罚了他62美金，并没收了枪支，于是他又买了一支枪（即刺杀里根总统的那支枪），并坐长途车到华盛顿实施此次作案行为。

1982年5月4日即此案发生一年多之后，Hinckley案在位于哥伦比亚特区的美国巡回法庭开庭审理。被告方的专家证人Dr．William T．Carpenter并不是一个司法精神病专家，只是一个普通精神科医生，但他是美国当时公认的精神病学权威，是美国《精神分裂症公报》（Schzophrenia Bulletin）的主编，主攻精神分裂症及重性精神障碍，发表过各种专业文章400余篇。他与Hinckley见面25次，共计45小时，上庭作证时被检方交叉询问长达3天。他确定Hinckley患了“进行性精神分裂症”，其主要症状为妄想和怪异行为，他认为自己死了就能够与女演员Jodie Foster在一起。在审理此案的过程中，Hinckley要求该女演员参加他的庭审，并要求该女演员为他作证，证明他是为了她而去刺杀里根总统的，否则他就不配合律师。他的家人和律师无奈之下只好用尽方法请来该女演员到看守所与其面谈，该女演员当着他的面表示自己与他没有任何关系，也不想跟不认识的人说半句话。在面谈过程中，该女演员始终没看他一眼，但他仍坚持认为自己会与该女演员团聚，律师把这一过程全部拍录下来给陪审团观看，以展示Hinckley在该问题上的认知、情感和行为与常人有别。他的专家证人还给他做了头部CT和MMPI，头部CT发现其脑沟增宽，MMPI显示其有精神病症状，并告诉陪审团成员：1/3的精神分裂症患者有脑沟增宽的情况，而正常人中只有2％有这种情况；出现MMPI这种剖图的100万个人中只有一个人可能是正常的。

检方（公诉方）在世界范围内请来了三个有名的专家证人，诊断Hinckley为“自恋性分裂样人格障碍”“恶劣心境”“边缘性被动攻击性人格特征”。

1982年6月，最高法院的法官听取了双方专家证人的意见后，运用1962年ALI提出的典型法则，宣判被告人“无罪，由于精神病完全丧失了实质性辨认能力”，Hinckley遂被送入华盛顿的伊丽莎白精神病医院强制医疗，直至2016年才结束强制医疗。公众认为，一个人伤害了他人（何况是总统），就应当受到法律制裁，否则天理难容；并认为，精神病人的暴力行为既然难以预测，那么他们曾有过暴力史就是最好的预测指征，因此，Hinckley被强制医疗的时间长达35年，直到老年（60岁）才解除警戒。

（2）历史意义：此案的判决在社会上引起了轩然大波，“谋杀美国总统尽然被宣判无罪！”人们质疑司法精神医学的专家凭什么证据得出他“因精神病完全丧失了实质性辨认能力”的结论，这些专家意见是否可靠，他们是否站在社会公众利益角度作出了鉴定结论，甚至质疑这些专家们是否接受了当事人家属的贿赂，等等。这一判决也动摇了社会伦理观，人们普遍认为此案判决不公，是大众不能接受的判决结果，社会群体、法律界、医学界纷纷对“精神病人的无罪辩护是否必要”发表意见，并促成了美国国会在1984年出炉《联邦精神错乱辩护改革法》（The Insanity Defense Reform Act of 1984，简称“改革法”）。该法主要有以下几个方面的改革：

一是限制了精神障碍患者启动无罪辩护程序的范围。改革法明确指出，精神病的存在并不能当然地进入无罪辩护的程序，只有当一个人患有重症精神病，且不能够认识到自身违法犯罪行为的性质和所造成的恶果时，才能启动无罪辩护的程序。这类重症精神病通常称为“Insanity”，它不完全等同于“Psychosis”：前者有“疯人”之含义，是法律认可的重症精神病患者，也包括严重的智力障碍者，故我国有学者将其翻译为“法律精神病患者”；而“Psychosis”包括了很多法庭不认可的精神病患者，如：酒精、海洛因、苯丙胺等精神活性物质所致精神病性障碍，这类患者尽管在吸毒后表现出大量的精神病性症状，但法庭一律以常人犯罪来处罚，甚至是罪上加罪，比常人犯罪处罚得更重，因为这类人不具有“疯人”的临床基本特征，也就不具有无罪辩护的资格。

二是对启动精神错乱辩护司法程序的主体作了新的规定。在改革法颁布前，启动精神病犯罪辩护司法程序的主体是检察官。在那个时期，检察官必须投入大量的精力、财力去证明被告人无精神病。而改革法作出了明确规定，必须由被告人自己证明其患有精神病，即精神错乱辩护举证责任在被告人，需要被告人自我举证进行无罪辩护。因此，被告人成为启动精神病犯罪辩护司法程序的主体，被告人通常聘请律师为其作“有精神病”的辩护，搜集能反映其患有精神病的证据，并向法庭举证，这就是“谁主张，谁举证”的法则。

三是限制了专家证人判定被告人刑事责任能力的权限。改革法明确指出，在任何情况下，专家证人都不允许提出影响法庭最终判决的意见，即不允许专家证人在意见书中提及被告人的精神状态是否导致了犯罪行为的问题，如禁止作出“被告人的作案行为系精神错乱所致”这样的鉴定结论，而应当由法庭（法官和陪审团）独立作出。美国《联邦证据规则》第704条中规定：“在刑事案件中，被告人精神状态或境况的专家证词，不能对该被告人是否具有属于被指控的犯罪构成要素或相关辩护要素的精神状态或境况发表意见，应由事实裁判者独立决定。”“刑事责任能力”即是犯罪构成要素之一，可见该法则明确规定鉴定专家不能对被告人是否有刑事责任能力作出鉴定结论。

四是删除了“实质性”（Substantial）或“意志力”（Volition）辩护法则。改革法规定不允许使用实质性辨认能力和控制能力的辩护法则，即不能以实质性辨认能力和控制能力受损为由进行辩护，同时还禁止联邦法庭使用“冲动控制障碍测验”（Irresistible-impulse Test）。该法则强调只要被告人能认识作案行为本身的性质和后果（即知道违法行为的罪错性），就应当承担法律责任；并认为控制能力的辩护条件太宽松，而且缺乏客观衡量的标准，人们很难界定哪些冲动是可以控制的，哪些是不能控制的。人类社会要求每一个人都要控制自己的不良冲动，否则就应受法律的惩罚。由此可见，改革法对精神病犯罪辩护提出了相当严格的判定准则。

总之，改革法不仅修改了联邦法庭以往精神错乱辩护的标准，也对司法精神医学专家的证言证词提出了具体要求。此外，该法还为精神错乱无罪辩护成功后建立了一个特别程序，即“涉罪精神病患者无罪后的管理程序启动”，该程序规定了联邦政府在他们服刑期间或判定有罪后的治疗期间负有管理责任。

本案对美国司法精神医学的发展具有里程碑的意义，主要表现在以下几点：

①本案是对美国社会影响最大的案件，推动了当时美国社会的变革，美国国会专门为精神病人的无罪辩护程序立法，促进了美国有关“精神病人无罪辩护”的司法制度改革，出台了《联邦精神错乱辩护改革法》。在改革法出台前，只要以精神病为由的案件均可进入无罪辩护程序，并由检察官举证被告人是否有精神病；而改革法出台后，只有重症精神病患者才有资格进入无罪辩护的司法程序，而且必须由当事人举证证明自己是在精神病的作用下实施违法犯罪行为的；且司法精神医学专家不能以实质性辨认能力和控制能力丧失进行辩护，而是要了解当事人是否知道该行为的对与错（常识性辨认能力），司法精神医学专家不能越权作出影响法庭最终判决的鉴定结论。

②此案推动了司法精神医学专家们的自我反省，对美国司法精神医学伦理学的建立起到了推动作用。在改革法出台前，司法精神医学专家通常运用临床精神医学的伦理观指导鉴定实践，即以保护精神病人的权益为司法鉴定宗旨；而改革法出台后，司法精神医学建立起了以“服务法律、维护社会”为宗旨的伦理体系。由此，推动了美国司法精神医学这一学科的改革、发展与完善。

③据美国精神病学协会（APA）主办的《精神病学新闻》（Psychiatric News）报道：在1982年Hinckley刺杀里根总统被判“因精神错乱无罪”后，引起了美国民众的强烈反响，人们纷纷要求废除或限制精神病无罪辩护，APA就此事成立了特别工作小组，对精神病无罪辩护的有关问题进行了专门研究，最终由该小组领导人Dr．Roth向美国医学会提交了一份报告，该报告的核心内容表达了两个方面的思想：

第一，认为“精神病人的无罪辩护”应当保留，不能完全放弃，因为刑事法有明文规定，且法律虽然要有恶必惩，但也要考量犯罪动机（包括精神病理动机）。

第二，认为应当限制精神病人的无罪辩护，不是每个有涉罪行为的精神病人都要进行无罪辩护，更不是每个精神病人的涉罪行为都为无罪。

此外，APA建议精神病无罪辩护的举证责任应由检方转给被告方，之后国会采信了该建议，并对此进行了立法。

自从该案发生后，精神病患者无罪辩护的案件明显减少，不足刑事案件的1％，而且在庭审中，75％以无罪辩护为由的被告人一旦被专家否决（即只要精神病学专家认为被告人没有精神病），都会败诉。

如今回顾APA在当时众多舆论的压力下，仍坚持保留精神病无罪辩护的法则，既有利于精神病患者的权益保护，也有利于社会的文明进步，这一决定是明智的。APA作为一个精神病学专业组织，敢于发表自己的心声，不为舆论所左右立场是难能可贵的。

6．James Holmes案

James Holmes于2012年7月20日半夜手持猎枪、步枪和半自动手枪，在科罗拉多州丹佛市的一家影院对人群开枪，造成12人死亡，75人受伤。见到警察赶到现场时，他才放下武器，向警察投降。

（1）背景资料与审理过程：Holmes生于1987年12月3日。实施作案行为的年龄为24岁，系科罗拉多州立大学神经科学博士生。父亲是数学家和科学家，母亲是注册护士，有一个妹妹，平时个性偏内向，喜欢踢球，也是长跑运动员。他的父亲家族中有多位精神分裂症患者，父亲的两个双胞胎姑姑都是精神病患者，并都曾在精神病院住院治疗过。

他11岁时曾企图自杀，12岁时表现出社交困难、怕光，总是看到有一颗钉子把鬼钉在墙上，看到影子拿着火把或其他器具打来打去。据他自己描述，他从那时起就一直有杀人的想法，但还是比较顺利地读完了小学、中学和大学。

2010年他从美国加州大学河滨分校毕业，而且在大学期间的成绩优异，平均成绩90分以上，学校给了他很高的评价。但在大学毕业开始工作后，同事发现他不参加社交，也不怎么说话，经常盯着墙看，别人问他看什么时，他也不回答，只是做个鬼脸。2011年他在好几个学校申请博士学位，其中，伊利诺伊大学厄巴纳香槟分校大学愿意给他学位和奖学金，但他把这个学校的申请表上应当粘贴自己照片处换成了美洲骆驼，而且也不愿意理睬这个学校的录取。后来他选择了科罗拉多州神经科学专业读博。但读博期间，他的成绩越来越差，2012年6月口试未通过，他并不介意，求职时他填写自己的职业是“劳工”，不透露自己读博的经历。2011年10月他曾谈过一个女友，但最终以分手而告终。据女友回忆，他们交往时，他总是开一些没有意思的玩笑，让别人感到不舒服，也说他有杀人的欲望。

他在读博期间，曾在学校精神卫生诊所看过几次心理工作者，一个社工认为他有严重的强迫症。之后他又看过五次精神科医生，服用过左洛复150mg/日。案发前两个月，他给另一个同学发短信，说“你听说过心情不好的躁狂症吗？”并警告他离自己远点，因为“我就是个灾难”。诊治他的一个精神科医生在此次枪杀事件前一个月，发现他有杀人的欲望，为此还报了警，警察也愿意送他到精神病院，但医生考虑到他是一个博士生，强制送入精神病院可能会影响他的前途，最终还是改变主意，放弃了。Holmes在司法鉴定期间告诉检方证人Dr．William Reid说，如果当时医生把他强制送入精神病院关起来，他就不会去实施这次枪杀行为（此次枪杀事件后，这名精神科医生被追究民事赔偿责任）。

他崇拜超级英雄，像蝙蝠人之类的，家中贴满蝙蝠人的海报。他实施枪杀行为前，还打过两次电话给扮演蝙蝠人的演员。作案前数小时，他把笔记本电脑寄给学校的精神科医生，电脑里有详尽的想法及此次杀人预谋和计划。

他从2012年5月22日开始购置手枪、步枪及散弹猎枪，以及3000发手枪子弹、3000发步枪子弹、350发猎枪子弹（雾散弹）、防弹衣、刀具，还购买了带钉的路障，以便在警察追他时可以将路障放在地上用来破坏警车轮胎。2012年7月20日实施枪杀行为前几分钟，他打电话给危机热线，他心想，如果危机热线的工作人员阻止他，也许他就不会去实施此次枪杀行为，但当时无人接听电话。因此，他打开了影院后门，然后回车上拿了他已经购置好的枪支弹药开火了。实施作案行为后，他坐在自己的车旁，警察赶到时他并没有反抗，警方形容他“镇定、冷漠”，他还主动告诉警察，他放了爆炸物在自己的住宅，后来得到警方证实。

Holmes案是美国近几年枪杀案中比较引人注目的案件，控辩双方均聘请了具有明星效应的专家证人；三个月的庭审中，共有250个证人出庭作证。双方聘请的所有专家均一致认为Holmes患有“精神分裂症”，但对其是否属于法律意义上的精神错乱者仍有分歧。

被告方聘请了公共辩护人，并由九个大名鼎鼎的专家证人所组成（含司法精神病专家与司法心理学专家、公共辩护律师、以往的朋友和老师等），他们在法庭上振振有词地论证了Holmes无罪的依据，并指出他是在精神病急性发作的情况下导致了作案行为，不应定罪，还公然质问法官和陪审团：“被告人有精神病，法律能够制裁有精神病的人吗？”

检方也请了两名美国著名的司法精神病专家证人出庭，Dr.Reid是检方最重要的专家证人，他1988年至1989年曾任美国精神病学与法律科学院主席、得克萨斯州精神卫生署医务部主任，曾多次为政府公诉机关做专家证人并胜诉，他出版了很多部司法精神医学的专著，并获得过美国精神病学协会的奖励。他与本案被告人晤谈、作精神检查22小时，并全程录像，内容包括被告人预谋和计划实施此次屠杀行为的详细过程。Holmes告诉Dr.Reid，他把此次作案计划写入了笔记本电脑中，在实施攻击行为前，他中断了与女友的恋爱关系，因为他不愿意自己的女友将来受牵连，生活在“杀人犯女友”的阴影中。Dr.Reid在法庭的证词中表示：被告人确实有精神病，但被告人明知在法律上其所犯罪行的意义、性质和后果仍为之，即属于“道义上有精神病，法律上是理智的”（Morally Insanity，Legally Sanity）之情形。

社会舆论一方面认为，一个人只是单有精神病病史，不足以证明其疾病的严重程度，更不应作为脱罪的理由；另一方面也认为精神病患者不应被判死刑，但他们对社会大众存在极大的危害性，应在精神病院强制治疗。

陪审团认为：Holmes知道作案行为的对与错，有预谋、有准备，作案时也知道等待时机、埋伏，因而他不符合法律上的“Insanity”（精神错乱，或法律精神病人）的范畴。此外，他杀害多名无辜被害人，手段特别残忍，且心目中还想杀更多的人（把更多的人置于死亡的危险之中），见到警察就乖乖投降，说明Holmes对其作案行为的性质、意义和后果的辨认和控制能力正常。主审法官在开庭过程中反复提示陪审团成员：“不要被各种证人（主要指被害者与家属）引起的情绪所左右，你们的决定必须反映自己的合理道德判断。”

2015年8月8日，在12个陪审员中，多数人认为Holmes“有罪”，应“终身监禁”或“注射死刑”，但有1人反对，2人弃权，最终法庭判决结果为：“有罪，终身监禁，不得假释”。辩方对此判决无异议，不再上诉（毕竟死了那么多人，于情于法都得给世人一个交代，否则无法平息死者家属的愤怒）；Holmes将在监狱里服刑的同时接受治疗。

（2）历史意义：本案的司法过程主要有以下启示：

①美国自1984年出台《联邦精神错乱辩护改革法》，删除了实质性辨认能力和控制能力的辩护法则之后，把“作案行为在法律上的对与错”错乱作为了评判标准。此案的被告人尽管存在精神病症状并导致其作案行为，但他知道其实施的作案行为是犯罪，会导致他人死亡，并有预谋、有准备，见到警察时能立即收手向警方投降，均反映其知道“作案行为在法律上的对与错”，即对作案行为具有常识性辨认和控制能力，因而，法庭判定其“有罪”，但其患有严重的精神病，实质性辨认受损，因而减轻罪责（未判死刑）。

②有精神病病史，甚至有精神症状影响作案行为，都不足以证明其精神病达到了法律上的精神错乱状态，不应作为脱罪的理由。

③暴力犯罪的精神病人，无论是否会被判死刑，他们都不能轻易流入社会，无论是在精神病院或在监狱，都能够得到精神专科妥善的系统治疗，充分体现了对精神病人的人性化关注，并防止他们再次出现危害社会大众的行为；同时，也防止因为他们伤害了社会大众而给司法精神医学鉴定人带来“愧疚感”。

④此案的审理经历了三年多，判决结果虽没有完完全全的赢家，但控辩双方的司法精神鉴定专家都尽了最大的努力，彰显了司法精神医学的职业道德，同时也教育了人民，让社会大众平静地接受了这一判决。因此，对于这样的大案要案，都应当像此案一样，由抗辩双方的证人（尤其是专家证人）出庭质证、交叉询问，澄清案件的全部事实，增加社会透明度，让公众坦然平静地接受公正的判决结果，而不应速判速决、操之过急，那样做表面上似乎风平浪静了，但实际上有违司法的公平公正，给世人留下话柄。

（三）美国精神病患者涉罪行为的审判程序

1．美国法庭的基本构架

2．美国法官的地位

美国法官如同总统、州长一样，拥有至高无上的权力，不容挑战，但历史上，总统、州长及法官激起民愤时，是可以被弹劾除名的，如2003年，加州州长在任期间被加州人民投票除名。当一名法官在加州判案不公或缺乏能力，激起民愤时，可以集合前一年选票的12％的签名人，进行特别选举，投票除名该法官。比如：20岁的斯坦福大学学生在2015年犯强奸罪，被陪审团判定为有责任能力，按照加州的法律，他应当被判14年左右的刑期，但法官量刑时考虑到他是在醉酒的情况下犯罪，只判了他6个月的刑期。自此后，陪审团拒绝为该法官陪审案件，检察官在后续的强奸案中，要求换人审理案件，加州人民更是掀起了罢免法官的运动。

3．案件审理各环节中对涉罪行为精神病患者的处置

在美国，约有三分之一的州有责任能力削弱的法律条款，三分之二的州只有“全”或“无”二级划分。

精神病患者出现涉罪行为时，审理过程及耗费的时间通常比普通案件要长得多，然而，这类患者在审理过程中始终存在继续危害社会和他人的危险性，因此，美国特别重视在审理过程的各个环节（如：受审前、受审中、受审后）对这类人员的妥善处置问题。

（1）处置方式与医疗场所：在美国，对于不同程度的涉罪行为采取不同的处置方式，也有不同级别的处置场所，包括社区精神卫生防治诊所、拘留所（看守所）精神病科诊室、公共精神病院、司法精神病院、监狱精神病科诊室，这些精神卫生机构均由国家管理。

受审前与受审中：对涉及轻罪的精神病患者，被告人可被保释回家待审，由家属或监护人负责将其送至社区精神卫生防治诊所治疗；罪重者通常在拘留所的精神病科诊室中治疗。

受审后：通常根据法庭宣布的审判结果，对涉罪精神病患者作出不同的处置方式。例如，判决“有罪”者：一般在监狱精神病科诊室或司法精神病医院治疗，部分有精神病的罪犯待病情稳定后，可进入社区精神卫生诊所治疗，但必须每月向假释官报告；判决“无罪”者：一般在公共精神病院强制治疗，待病情稳定后，进入社区精神卫生诊所继续医治。伦理委员会定期审查决定是否满足解除强制医疗的条件。

目前，美国有15个州认可“有病也有罪”（Guilty but Mental Illness）的判决方式，但需要满足三个条件：①犯罪行为导致危害行为之结果；②犯罪时有精神病；③虽有精神病，但未达到精神紊乱的程度。对“有病也有罪”的精神病人仍会判刑，并在监狱中治疗他们的精神病。

（2）强制医疗：在美国，精神病人触犯法律无论是否定罪，都必须接受强制医疗，且作为解除强制医疗、回归社会的必要条件。治疗费用（包括流浪精神病患者在寄宿处的生活费用）由政府支付，例如在加州，2004年以前由地方政府支持，2004年以后由州政府收取百万富翁的税收来支付。在社区精神卫生诊所的跟踪治疗，美国联邦政府称为“保障性社区治疗”（Assertive Community Treatment），在加州称为“全程社区服务”（Full Service Partnership，FSP），二者性质相同。FSP拥有独立的治疗管理体系，包括诊治医师、心理学工作者、社工、交通、通信工具，24小时在线或配备紧急处理团队，有权将病人强制入院3天，即便强制了不该住院的精神病患者，FSP成员在法律上是赦免追责的。在这个系统中的精神病人每月看一次医生，每周有小组或个体心理治疗、定期药物浓度和毒品检测，所用药物包括最新口服或注射用的抗精神病药物，均由州政府支付药费。对于反复吸毒的精神病患者，应送入戒毒所康复治疗3～9个月不等；涉及重大案件的精神病患者，每月向假释官报告一次，长至1～4年；此外，还有特警队不定期到这些患者的住所巡查；社工几乎每周家访一次。FSP系统治疗的目的是：确保社会安全，避免精神病人反复住院，减少经济成本，避免犯罪或再次犯罪。如果患者不配合这个系统的治疗，FSP则将其送回精神病医院或交法庭处理，避免警力过分应用于精神病患者，减少精神病人进入拘留所的概率。曾有资料报道，美国精神病人暴力行为的发生率小于总人口数的1％，与常人的暴力行为的发生率无异，说明建立管理精神病患者的体系有利于防止这类患者犯罪及对社会造成危害。

（四）美国精神错乱无罪辩护法则的主要变化

1．野兽法则（Wild Beast Test）

该法则建立于13世纪晚期的英国法庭，称为“完全疯人法则”（Complete Made），18世纪后修改为“野兽法则”，即“此人完全丧失了记忆和理性，其行为与婴儿、野兽无异”（Totally deprived of his understanding or memory so as not to know what he doing no more than an infant，a brute or a wild beast）。按照此法则，被告人不能意识到自己犯罪行为的后果，是不应受到惩罚的，但有两个例外：（1）丧失了受审能力，不在此法则内，应治疗好以后再审；（2）智力障碍不在此法则范围内。

2．麦克诺顿法则（M'Naghten Rule）

简称为“M'法则”，建立于1843年。该法则广泛运用于英国、澳大利亚、美国、中国香港、印度、新西兰、挪威等地，其核心内容是：被告人是否因精神错乱不知道自己干了什么，如果知道的话，是否不知道自己干了错事（是否不知道涉罪行为的对与错），即强调辨认能力。此外，该法则还提出了“谁主张，谁举证”原则，即主张精神病无罪辩护，必须由主张者自己举出在案发期间因精神错乱而不知道自己干了什么的证据（无论是辩方还是控方主张被告人有病，必须由主张者对被告人的精神病问题进行举证）。目前美国的大部分州仍使用M'法则（即作案时因为精神病发作丧失了对作案行为对与错的认识能力）或修订的M'法则，该法则较为严厉；少数州用美国法律研究所（American Law Institute，ALI）提出的典型法则；另有5个州不允许精神错乱无罪辩护。

3．达勒姆法则（Durham Rule）

该法则1871年最早运用于美国的新罕布什尔州，源于一个普通的偷盗案，1954年，该州的法官Bazelon试图扩展M'法则而将该法则以被告人的名字命名，并将Durham法则概括为两个主要特点：（1）有无刑法所指的“精神病”（无须作出精神疾病的具体诊断）；（2）被告人的犯罪行为是其精神病或缺陷的结果，即“Product Defect”，满足这两个条件将不承担犯罪行为的刑事责任。此法则因为缺乏清楚的标准而受到了广泛批评，法庭也认为这个法则不尽完善。之后这位法官又对该法则作了一些修改，修改后的法则要素主要包括：①被告人是否有能力识别是非或知道对与错；②被告人是否有能力控制自己的冲动；③前两项需要建立在一个确切的医学诊断之上。然而，18年之后，即1972年，Bazelon法官及另外8名法官在对另一个案件的审判过程中发现，虽然在医学上有控制能力障碍这一说，但在法学上无法对控制能力进行界定，因为正常人在实施作案行为时也会有一定程度的控制问题，且人类社会要求每一个人都要控制自己的行为，遵守社会公约，若不加控制则必将受到法律的制裁。最终，他们写下了长达143页的论述，部分否定了在18年前立下的Durham法则。故自1972年后，除新罕布什尔州外，联邦及其他所有州都不再使用该法则，即便新罕布什尔州法庭有时还在用此法则，但也增加了一些附加条件，比如被告人必须自行举证等。

4．不可抗拒的冲动法则（Irresistible Impulse Test）

该法则是M'法则的变异，又被称为“Elbow Test”（弯子法则、冲动控制障碍法则），也叫“警察原则”（警察在场时仍会实施犯罪行为，那就认为是不可抗拒的冲动）。该法则源于英国1960年，只适用于因精神病导致实质性辨认能力丧失的辩护中，不能用于非实质性辨认能力受损的精神病辩护案。对谋杀案，辩护成功也只能减刑，由主审法官定刑期。

5．典型法则（Model Penal Code）

该法则是1962年ALI参考M'法则、达勒姆法则和不可抗拒的冲动法则，并为了标准化美国法典而提出的，1981年最后一次修订。该法则的主要内容包括：（1）被告人实施的犯罪行为是其精神疾病或缺陷的结果；（2）缺乏实质性辨认能力；（3）不能认识到自己的行为是犯罪；（4）认为自己的行为符合法律要求。

6．精神错乱辩护改革法则（The Insanity Defense Reform Act，IDRA）

这是美国国会在1984年制定的新法则，其基本原则与M'法则相似，但比M'法则更严格，即强调被告人对涉案行为罪错性的辨识能力，并删除了实质性辨认能力和控制能力的辩护法则（详见前述内容）。

从上述六大法则可以看出，1843年英国提出的M'法则在精神病人法庭辩护史上是比较严厉的辩护法则，它的医学要件强调了“精神错乱”，且提及了举证责任的问题，但对这个问题没有完全界定；在法学要件上强调“被告人是否不知道自己干了错事”，也就是是否知道涉罪行为的对与错，即强调常识性辨认能力。然而，史上最为严厉的精神病人辩护法则乃是1984年美国国会提出的“精神错乱辩护改革法则”，该法则的医学要件强调必须是严重的精神病或严重的智力障碍才能作为辩护的理由，并强调所举之证必须是精神病症影响其涉案行为的直接证据，不像以往只要有间接证据（如既往的就诊病历）就够了；法学要件则强调被告人对涉案行为罪错性的辨识能力，即常识性辨认能力。

从这六大法则还可以看出，精神病人的辩护法则是随着社会的变迁而有所变化的，对医学要件和法学要件所涉及的问题越来越明确和细化，也反映出社会对精神病人涉罪行为的辩护要求越来越客观、严谨和精细；无法作出客观评价的法则被弃之。因此，我们若能借鉴前人的这些经验、教训，无疑有利于发展和完善中国的司法精神医学事业。

（五）美国精神卫生工作及相关法律法规

美国共有50个州和1个联邦特区（华盛顿哥伦比亚特区），每个州相对独立，都有自己的法律法规，为了节省篇幅，此节主要以美国加利福尼亚州为例。加州面积仅次于阿拉斯加州及得克萨斯州，是美国人口最多的一个州。该州作为一个独立的经济实体，2015年在世界上排名第六，加州的精神卫生事业在全美处于领先地位，因此，通过了解加州的精神卫生事业及发展状况就可以一览美国的精神卫生状况。其中洛杉矶是加州人口最多的一个郡，人口数超过1000万，占地面积12310平方公里，拥有88个城市。

1．精神病院的创建

1851年，加州的斯托克顿州立医院开业，这是由政府资助的精神病院（在美国，州一级的精神病院才由政府资助），故精神病院通常取名为“州立医院”，或“国立医院”（State Hospital），而很少用“精神病院”来命名。所有的州立医院都具有收治涉罪精神病人的资质。1873年第二家州立精神病院开业，1888年、1889年及1894年分别有三家州立精神病院开业，其中有一家目前已成为专门收治刑事犯罪司法精神病人的专科医院。

1923年，加州旧金山领先在普通精神病院内开设了精神科病房，以减少精神专科医院的负担，并为精神病人享受与普通患者同等医疗资源提供了条件。1924年加州洛杉矶开办了儿童精神病诊所；1925年又在普通医院内开设了精神病房；1942年还开办了成人精神科门诊。1949年美国成立了国立精神卫生研究所（National Institute of Mental Health）。

1936年，加州实施了第一例紊乱型精神病人（青春型精神分裂症）的前额叶脑白质切除术；1939年开始使用胰岛素休克治疗；1944年开始引入电休克治疗；1954年开始使用利血平和氯丙嗪治疗精神病患者。

2．精神卫生工作的法律保障

早在1897年，加州就在全美领先通过了第一部《疯人改革法》（Lunacy Reform Act），该法要求成立州级特别委员会，专门负责监管州立精神病院的运行。1945年，加州在各地县创建了公共监护人办公室，拥有一批国家指定的公务员作为监护人，该办公室的主要工作是对公共监护人进行管理，并为没有监护能力的精神病人指派公共监护人，当个人监护人不得力、没有起到监护作用或没有监护能力时，公共监护人办公室指定国家监护人对精神病患者进行监护。在1972年前，加州洛杉矶郡的精神卫生厅（或称“精神卫生署”，Department of Mental Health，DMH）独立办公，与该郡的卫生厅（Department of Health Service，DHS）属于平级州立机构。1972—1977年间，精神卫生厅和卫生厅合署办公；1978年两家机构又分开；2014年再次合并。

1977年卡特总统设立了国家精神卫生委员会（National Mental Health Commission），其夫人亲自担任该委员会主席，专门负责推广全美精神卫生工作，并推动社会大众对精神卫生的关注。

3．精神疾病诊治的经费保障

1946年杜鲁门总统签发了《国家精神卫生法》（National Mental Health Act）。1957年美国通过了《夏—多伊尔法案》（Short-Doyle Act），该法案的主要内容是提出了国家（联邦）政府出资诊治精神病患者的配套资金为50％，也就是说，若当年地方政府花费了100万元治疗精神病人，州政府则配套追加50万元给地方政府专门用于治疗精神病人的经费。1960年洛杉矶成立了精神卫生厅，进一步提高了州政府对诊治精神病人专项配套经费在立法规定中的比例，即将州政府配套支付精神病人诊治费用的比例提高到75％。1969年，州政府将治疗精神病的费用配套追加经费比例再增加到了90％。

1996年，美国联邦通过了《精神卫生评价法案》（Mental Health Assessment Act），其主要内容之一是规定了贫困儿童精神疾患免费治疗，这类人群的治疗经费由国家和州政府各支付50％。

2004年11月加州公民投票通过了《精神卫生服务法》（Mental Health Services Act），该法律要求凡是年收入超过100万的个人每年必须缴纳1％的税（约有51000个加州居民符合此条件）作为精神卫生的公共基金，统一由州政府专款专用，以推动加州精神卫生事业的专项治理及新项目工作。2005年1月1日该法律正式生效，2005—2006年此项税收收入达75亿元。

2016年，奥巴马总统宣布，用50亿美金促进精神病患者的治疗及其档案管理，以防止精神病患者枪击暴力事件的发生，并减少暴力事件所致的死伤人数。

4．精神疾病的社区康复治疗

1961年10月31日肯尼迪总统签发了《社区精神卫生中心法案》（Community Mental Health Center Act），它是第一个联邦立法将公共卫生系统从州立医院转型到社区的法案，该法案规定由联邦政府支助社区修建精神病人康复治疗中心（全国范围约1500个），掀起了减少精神病人长期住院、让他们回归社会的运动。肯尼迪为此项工作批准了用29亿美金推动精神病住院病人从疯人院回归社区治疗的计划，开办了1500个社区治疗中心，可将当时50万住院患者中的25万人（50％）转入社区治疗。时至今日，已经建立了一半的社区精神病治疗中心，在全国范围内，有90％的精神病院床位都被削减，笔者见到得州首府的精神病院由3000多张床位减少至500多张床位。目前统计美国最大的精神病治疗机构的前三位都位于监狱。

1967年，加州通过了《兰特门—帕特—夏法案》（Lanterman-Petris-Short Act，LPS）。该法案的主要目的之一是结束精神病人无限期非自愿住院治疗的情形，指出可以将没有伤害自己和危害社会危险性的精神病人回归至社区治疗。

1976年，加州又通过了一个《塔拉索夫决定》（Tarasoff Decision），规定当一个精神病人有伤害他人或危害社会的可能性时，应及时通知警方或可能被伤害的一方；并且规定，在此种情况下医生无须遵守保密协议。

1989年加州州长签发了一个法令，核心内容是禁止歧视精神病人，比如：大学入学、就业中的精神病人应享受与正常人平等的待遇。

（六）非自愿入院治疗

1．非自愿入院的法定条件

早在19世纪，美国加州所有非自愿入院的精神病人都需要两名医生作出评估，并由一名法官闭门庭审后作出该项决定。

1967年，加州州长里根（后来的总统）签发了LPS法案，于1971年7月1日正式实施。该法案对精神病患者的监管和治疗作了具体规定，允许精神障碍患者非自愿入院，并提供及时的评估和治疗，以确保公众安全及保护患者的权利。该法案对满足以下两个条件之一者方可实施非自愿入院治疗：（1）当精神病人有即刻伤害自己或危害他人的行为或危险性时；（2）当精神病人不能自理自己的日常生活，对其生命构成威胁时。

凡满足上述条件的精神障碍者，可以被警察、流动危机小组或其他具有专业知识的指定成员评估，并收留在指定的精神病院观察和治疗72个小时。即急性期非自愿入院的精神病人不需要患者签字同意，医师可对其实施治疗72小时，72小时后病情缓解可以办理出院手续，若无缓解，则通过所在精神病院的仲裁法庭，由法官决定其延长急性期治疗问题。

该法律还规定，只有获得了政府签发的非自愿入院治疗强制令资质的工作人员，才有资格将具有上述两条中的任一条件者收入或送入精神病院实施非自愿治疗；并规定凡是获得了强制令资质者（包括精神科医生、警察等），他们在法律上有司法豁免权，即他们对非自愿入院的签发行为受到法律保护，任何人不得追究他们的刑事或民事法律责任。

对非急性期的精神病人，按照加州的有关法律规定，必须患者自己同意签字后，医生才能对其实施治疗，在更换新药时，也必须经过患者的签字同意才能更换新的治疗药物。

里根州长1967年签发的这项法律俗称“5150”。在2014年加州精神卫生厅和卫生厅再次合并后的第二年（2015年4月7日），布朗州长对这部法律进行了修订（2016年1月1日正式实施），其修订的主要宗旨是放松精神病人的非自愿入院标准或条件，修订后的法律条文俗称“AB1194”。该修订法律条文在“5150”的基础上规定，只要精神病患者既往的病史中或家属提交的报告中具有“5150”所规定的非自愿入院治疗的两个条件，也可以对其实施非自愿入院治疗。也就是说，在该法修订前，只能根据精神科医生在检查病人期间发现他们有即时伤害自身和危害他人的行为或危险性时才能对其实施非自愿入院；而该法修订后，根据既往的精神病史资料及家属提供的信息中曾有伤害自身和危害他人的行为即可将急性期的精神病患者实施非自愿入院治疗（即修法前既往的病史资料和家属的证词不能作为非自愿入院的证据），因为精神病人是否具有危险性，不仅要看当前精神疾病的直接风险，也要考究这个人在此之前曾发生过的危险性行为。

该法属于民法范畴，对危险性的解释比较宽松，与刑法对危险性的解释完全不同，尤其不涉及犯罪意图等问题，目的是保护患者和社会大众的安全。修改后的法律对“危险”下了一个比较宽松的定义，这样就有更多的手段和途径对将要发生或正在发生的危险行为在早期阶段加以评估和阻止。因此，修改后的法律能更有利于及时治疗急性发作的精神病人，对保护精神病人的合法权益和社会大众的安全更有效、更人性化、更经济，而且将可能出现危险性行为的精神病人及早收入精神病院治疗，可以减少犯罪及监狱精神病人，并有助于无家可归的精神病患者回归社区。

2．非自愿入院告知书

对精神病患者实施非自愿入院时，需要对患者提交一份告知书，并记录在案。以下是告知书的主要内容：

非自愿入院告知书

我叫××。

我是一名精神科医生。

您（姓名）_____被收进这个精神病院，是因为我们诊断您患有精神障碍，且您存在以下风险（根据患者的具体情况在相应方块内画钩）：

□伤害自己；

□危害他人；

□不能照顾你自己，比如：进食、穿衣和个人日常生活事务。

我们认为上述情况都是真实的（根据晤谈掌握的信息，判断因精神疾病而导致的危险行为，并列出有关事实）：__________。

您将被收治在精神病院为期72小时。在72小时内我们有可能将您转移到另一家医院，您也可以选择其他有资质的诊治医院。在收治的72小时内，我们将对您进行治疗，包括药物治疗。也许您会提前出院，但如果需要延长收治期，您有权聘请律师或翻译（语言不通）。在法庭听证期间，若无钱请律师，可以由免费律师为您服务，假如您想了解自己的合法权利，“患者权益保护”的热线电话为：××。

您的72小时始于：年　月　日　时。

医师签名：××
××年××月××日

二、英国司法精神医学发展简史

（一）刑事法律史上的重要人物

Henry de Bracton（1210—1268）是一位英国的牧师和法学家，是创建英国法律的先驱，是英国法学史上最重要的人物。他的主要贡献是整合罗马法，进而创建了英国的法律，并推动了英国法律制度的发展，他的主要巨著是《英国的法律和习俗》（On the Laws and Customs of England），共有四卷，含有2000多个案例。

这本巨著的中心思想是：在判定刑事案件时不仅要考虑犯罪的结果，也要考虑犯罪的意图与动机，以及精神因素。而在此巨著出版之前，英国判案是不考虑精神因素的。“犯罪时的精神因素”后来成为野兽法则的基本概念。作者写道：“除非存在犯罪意图，否则不能定罪”（For a crime is not committed unless the will to harm be present）。这本巨著后来成为英国后世个案法的先导。

Bracton是中世纪最早的法学家，在那个年代，他就对刑事犯罪学与精神错乱这一问题进行了专门论述，提出了“精神错乱无罪辩护”的概念，这是一个诞生在精神病学及司法精神医学之前的法学概念。首例精神错乱无罪辩护出现在1505年的英国，陪审团认定被告人“因精神错乱而无罪”（Not Guilty by Reason of Insanity，NGRI）。该案例对精神错乱的认定虽然完全由法学家作出判断和裁决，但为英国日后的司法精神医学起步奠定了基础。因此，“精神错乱无罪辩护”是一个法学概念，而不是一个司法精神医学的术语；是由法学家考虑和判断的问题，而不是司法精神医学专业人员的工作范畴。

Bracton之所以能成为英国法学史上的“皇冠之花”，主要得益于两位恩师的指点，一位是Willian Raleigh，另一位是Raleigh的老师Martin Pateshull，也是当时最有成就的法学大师。而Raleigh作为他那个年代的法学大师，既继承了老师的衣钵，又尽自身所能，把所有的著作、材料、经验都传授给了Bracton。这二代大师共写了2000多个法学案例，全部交给了Bracton。Bracton继承了先驱的理论思想，并对这2000多个案例进行了点评，最终整理出浩瀚的四大卷宗，奠定了英国个案法学的基础。

英国在13世纪就设立了国王法庭，是世界上以法庭形式审判嫌疑人最早的国家之一。

（二）精神病重大刑事案件及其历史意义

1．Edward Arnold案

这是英国第一个有案可查的案例。

（1）简要案情：Edward Arnold病态地认为Onslow爵士是自己所有痛苦的根源，坚信Onslow爵士对他施法，用小魔鬼拷打他，为此他在1724年的一天持枪打伤了Onslow爵士。法庭较快作出了死刑的判决，但Onslow爵士认为与被告人非亲非故，也没有发生任何现实冲突，相信Arnold是精神上有问题，故主动出面阻止了死刑判决，最终法官改判为终身监禁。

（2）历史意义：由于本案是英国史上第一例涉及精神病方面的案件，没有可以借鉴的判案前例，因此，审理本案的法官Robert Tracy正式提出了野兽法则的法学概念和标准，他表示：“只有当一个人完全丧失了理性，根本不知道自己在干什么，如同野兽或婴儿一般的情况下才能免除法律的惩罚。”（For one to be exempt from punishment in such a case，it must be a man that is totally deprived of his understand and dose not know what he is doing，no more than an infant，than a brute or a wild beast.）这一法则对世界上很多国家制定精神病人涉罪法律及司法精神医学的创建与发展都有着重要影响。

2．James Hadfield案

James Hadfield于1800年5月15日携带手枪进入一家剧院，向英国国王开了枪，以求一死，子弹离国王只有12英寸，他很快被在场的卫兵当场抓获。

（1）背景资料与审理过程：Hadfield曾参加1794年的英法战争，是皇家卫队的成员，在战争中，他的头部受伤、重创8次，影响了他的一生。退伍后，他精神上出了问题，病态地认为自己受上帝的指令而威胁自己孩子的生命，并认为只有他的死亡才能拯救世界，但又不能死在自己手上，所以，他选择了刺杀总统的方式。

此案于六周后开庭审理，当时英国最好的律师Thomas Erikine为Hadfield作了英国首次精神错乱无罪辩护。按照英国当时的法律，犯罪未遂（对国王未造成损害）与实际犯罪并无区别，律师聘请了熟悉Hadfield病情的几个知情人和一个诊治过他的医师Dr.Crichton作证。法官听完辩护后表示：“很显然应该释放他，但为了他的利益和社会的利益，肯定不能释放他”，于是宣布暂缓庭审。

从现有的资料上看，法官拖延庭审时间的原因，一是此人虽犯企图谋杀罪，但未造成任何损害，没有引起公愤，大众对此持宽容态度；二是在此案之前，英国对精神病犯罪的处理基本上都是将他们释放回家，交给监护人管理，最多赔些钱，若再次出现犯罪行为则追究家属的责任，说明当时的社会大众对精神病人违法犯罪相当宽容；三是嫌疑人系战斗英雄，在战争中负过伤，皇家卫队成员和战友都同情他，国王可能也考虑到这次没有伤及皮毛，有惊无险，觉得饶了他也没有什么问题；四是该嫌疑人对社会大众以及国王存在较大危险性，还威胁到自己孩子的生命，而且还公然叫嚣若放了他之后他还会继续这样干；五是办理此案的法官虽然衣食无忧、身居高位，但他对此案的判决仍会有些顾虑，他考虑到：如果释放该战斗英雄后，他杀了自己的孩子，或去杀国王，或伤害其他人，或者被人所害，所有的责任都在自己身上，虽然有精神病学的专家证人，也有释放回家的判案先例，但专家证词并不具有决定性作用，也不承担责任，而该嫌疑人释放回家后的危害性极大，一旦再次犯罪，不仅影响公共安全，也肯定影响自己的声誉。基于上述几点，法官最终决定延迟判决，以便有更多的时间思考如何解决这个公众危险人物。

本案开庭审理不到四天，检方就呈交给议会两个不同的议案，即《精神错乱刑事法》（Criminal Lunatics Act 1800）和《叛国法令》（The Treason Act 1800），统称《1800年精神错乱刑事法》（Criminal Lunatics Act 1800）。该法指出：“对于不受刑事处罚的严重精神病患者，应强制性留院治疗。”这个法律的及时出台，使得这个有战功的Hadfield直接被送入了贝特莱姆皇家医院，一直到1841年因结核病死亡。住院期间，他曾经短暂逃离医院，去法国曾造成他颅脑外伤的地方，但被抓回，先关进监狱，然后再送回到新整修的贝特莱姆皇家医院。

（2）历史意义：在二百多年前发生的这个案例及其相应的法律变革至少给了后世两点启示：

①既体现对精神病人的人性化关怀，又隔离了暴力精神病人对社会公共安全带来的危险性。

②精神病人实施了危害行为，即便判无罪，也不能释放到社会上。这样不仅有效控制了这类精神病人再次出现危害社会的行为，也大大减少了伪装精神病的发生率，因为即便因为装精神病被判无罪，也必须长期在精神病院强制服药治疗。因此，在英美的司法精神鉴定中，很少有诈病的情况。

由于美国与英国的关系由来已久、十分密切，美国司法精神医学无论是临床实践，还是教学理论或教科书，都是在英国这个案例的基础上发展而来。例如，美国Dr.Ray在1838年出版的史上第一部司法精神医学的教科书，就引用了这个案例，从而开启了美国司法精神医学的新篇章。

3．Edward Oxford案

Edward Oxford于1840年6月10日埋伏在白金汉宫旁。当时英国女王怀孕四个月，与丈夫一起乘坐马车。在行进途中，Oxford举起双枪开火，但并未伤到人，被当场抓获。

（1）背景资料与审理过程：Oxford的家人反映他从小就沉迷于火器，常歇斯底里地发出笑声或怪声，其祖父和父亲长期酗酒。临床医生及病理医生作证说Oxford有脑病，因而不能控制自己的行为。

1840年7月9日开庭审理此案，法官指出陪审团在确定审判决定前需解决三个问题：一是案犯在案发时是否开了枪；二是枪中是否有子弹；三是案犯作案时是否应当对自己的行为负责。侦查机关表示在现场未发现子弹，也不能证明当时他的手枪上膛了。他本人也表示自己的枪中只有火药，没有子弹，他做这件事情的目的是想一鸣惊人。陪审团最初表示他无罪，因为不能证明他开了枪，手枪也不能被证明是装上了子弹。当法官质疑陪审团对被告人的“无罪”意见时，陪审团则表示他们并不这样想，法官请陪审团重议。20分钟后，陪审团重新作出了“有罪，但案发时存在精神错乱”的结论。然而，法官表示既然是精神错乱，为什么还定有罪？于是陪审团才最终确定他“无罪，因为案发当时的精神错乱”。

Oxford被送入了贝特莱姆精神病院，1864年转入布罗德莫精神病院，数年后释放，但被流放到英国的殖民地，不得回英国，他最后在澳大利亚了却残生。

（2）历史意义：虽然本案最终宣判Oxford无罪，但本案的大法官Denman对涉罪精神病案件的审理提出了具有较大影响力的意见。他指出：虽然Oxford是在妄想症状的影响下实施的行为，但他已经将手枪上膛，对着女王开了枪，而且他知道自己的行为所带来的后果，尽管他的行为目的是为了成名（实现其病态的想法，病理动机），但仍须对自己的行为负责，受到法律的惩罚。

此外，该案件促成了《1808年社区避难所法规1808》（The County Asylum of 1808）的出台，使得精神病人出现涉罪行为时的处理有了新的策略，这类精神病人虽不受刑法处罚，但必须送入精神病院强制医疗；进而促成了在1811年英国创建了第一家精神病院，位于北安普顿，至1827年一共建立了9所精神病院，使涉罪精神病人有了治疗和监管的场所。

4．Daniel M'Naghten案

Daniel M'Naghten的英文名字各书有所不同，如McNaughtan或McNaughton，但出庭时他的名字是Daniel M'Naghten，在英美法学界大多用此名，其涉案年龄为30岁。1843年1月20日，首相的私人秘书Edward Drummond在街上行走，M'Naghten走近他，在他背后向他开了一枪，在开第二枪前被抓获。通常认为M'Naghten是想向首相开枪的，结果误杀了首相秘书。首相秘书的伤势在头几天还算稳定，但第五天很快恶化至死亡。M'Naghten在首次出庭时陈述首相如何害他，称：“他们跟踪我，无论我走到哪里都害我，完全摧毁了我平静的精神，这些都有证据，我只能说这些”，故而实施作案行为。

（1）背景资料与审理过程：M'Naghten出生在苏格兰，是一个私生子，母亲去世后就搬去父亲家住，在父亲店里做学徒，后来变成雇佣工，但父亲不让他成为合伙人，所以他离家后做了三年演员，之后回家乡开了一个木材车床店。以后五年中，他生活得很好，勤奋、不喝酒、节俭，存了不少钱。1840年11月他把店卖了之后，去法国旅行、上解剖课等。1841年，他告诉很多人，说他父亲、警署专员、警察、保守党人都在跟踪他，想要害他，但无人相信他的话，觉得他胡说八道。就在此次案发前几天，还有人看到他在伦敦街上无所事事地游荡。

M'Naghten被捕后，他父亲在其存折中取了750英镑支付辩护费，聘请了最著名的伦敦律师Alexander Cockburn。主法官与另外两位法官审理此案。

1843年3月2日，M'Naghten的律师为其进行无罪辩护，但检方认为他并非完全精神错乱，尚能区别涉案行为的对与错，应对其所犯罪行负责，他的房东及解剖学老师也作证认为他精神正常。

辩护律师认为他道德感受妄想症的影响而破裂，失去了控制能力，并广泛引用了苏格兰法官Baron Hume Rand、美国医生Dr.Isaac Ray的专著，还聘请了两位精神科医生作证，检方不愿意让自己的医学证人出庭作证，主法官提醒陪审团，只有一方医学证人的情形，若判无罪，应做好善后处理，最终陪审团以精神错乱为由，判M'Naghten无罪。

宣判无罪后，按照《1800年对涉罪精神病人的安全收押法》（Act for the Safe Custody of Insane Persons Charged with Offenses，1800），将M'Naghten从监狱转入贝特莱姆精神病院。他在医院里曾绝食一次，1864年转入布罗德莫精神病院，入院记录里他认为自己肯定疯了，怎么会对Edward Drummond开枪。M'Naghten因心脏病及糖尿病于1865年5月3日死于该精神病院。

（2）历史意义：这个案例是全世界影响最大的精神病患者涉罪案件，尤其是M'法则是世界各国法庭审理类似案件应用最多的法则。该法则的核心内容是：在所有的案件中，首先应当假定每一个被告人都是正常的，并具有足够的理由认定其对所犯罪行负有责任，除非证明了相反的情况。如果被告人以精神错乱为辩护理由，必须清楚地证明其在实施犯罪行为时，由于患有精神疾病或精神错乱，不知道自身行为的本质和特性，或者说虽然他知道，但不知道自己行为的错误性和违法性。该法则主张，当被告人的犯罪行为是由于其妄想所致，其责任能力决定于妄想是否真正存在，及妄想内容是否与犯罪行为一致。如被告人坚信某人要杀害他而将对方杀死，可以免于刑事处罚；而仅仅是坚信某人损害他的利益（如名誉或财产等）而致对方于死地，则不应免于刑事处罚。

M'法则是政府为了应对公众对判决结果的反应，上议院指定一组法官，对精神病无罪辩护提出了一系列问题，制定出的一些原则。假如在该法则出台之后，运用此法则审判，M'Naghten应被判定为有罪。这就如同1982年Hinckley刺杀美国总统里根的法律变革一样，在该案件发生后，1984年美国国会通过了《联邦精神错乱辩护改革法》，废弃了过去的辩护法则，尤其是删除了冲动控制的内容，新法基本上是M'法则的修改版。如果用1984年的改革法判案，Hinckley也会被判定为有罪，所以法律总是在不断适应社会的基础上变化，且总是滞后于时代的步伐。

M'Naghten案件可谓对世界上很多国家的司法精神医学和鉴定专家的伦理思想都有着深远影响的案件。该案件不仅促成了M'法则的出台，也规范了精神病刑事犯罪的善后处理（即无论有罪或无罪，均能获得治疗）。由于本案所应用的理论是美国医生Dr.Isaac Ray的论著，从而开启了美国现代司法精神医学历史的新篇章。

M'法则是精神错乱刑事辩护的基础法则，在此之后，对是否需要使用“意志标准”的问题存在一些争议，也就是对“不可抗拒的冲动法则”展开了研讨。1922年英格兰法学家及1962年美国法律研究所都对“有或无能力控制自己行为”的标准进行过研究。1984年，美国《示范刑法典》（Model Penal Code，MPC）/美国法律研究所（American Law Institute，ALI）提出该原则后仍被美国联邦法庭放弃。

（三）精神病相关刑事法律变革与司法精神医学发展

1．精神病相关刑事法律的变革

1883年，英国议会通过了《疯人审判法案》（Trial of Lunatics Act），该法案允许陪审团判定嫌疑人“因精神错乱而无罪”（NGRI）。维多利亚女王对该法条持反对态度，并将该条款修改成“有病也有罪”，但部分司法精神医学专家以及法学家和律师们认为修改的某些法条具有一定的个人意志（维多利亚女王曾被暗杀过八次，对精神障碍者的暗杀行为深恶痛绝），因而在相当长一段时间内仍以NGRI作为辩护或判决的依据，不过也有部分地区陆续接受“有病也有罪”的法则作为辩护或判决的依据。直至1922年，英国的法学家委员会在相关法律中增加了“不可抗拒的冲动法则”，法庭有选择性地使用该法则，但有相当一部分法学家及司法精神医学专业人员不赞同这一法则，所以，之后该法则仅用于小部分特殊的精神病人。

1884年，议会又通过了《刑事疯人法案》（The Criminal Lunatic Bill）。该法规定，死刑犯经过两名合格的医学证人鉴定确认为精神错乱的涉案缘由的，国务卿有权将该被告人直接送入布罗德莫精神病院住院治疗。这家医院从1864年就开始收治有涉罪行为的精神病人。1884年至1885年，大约有938名刑事涉罪的精神病人在该院住院，其中有153人是未经审判、由国务卿直接送入该院治疗的。

英国法律对犯罪行为的认定需要三个条件（定罪三要素）：（1）是否实施了具体行为；（2）是否造成了实际的损害后果；（3）是否有犯罪的动机（法学标准）和意愿（医学标准）。作案动机（Motivation）指有无法律禁止的邪恶意图（Evil Intent）；犯罪行为（Actus Reus）指是否为自愿的行为（Voluntary Act）。

2．精神错乱的法庭辩护

1900年至1957年间，英国的杀人犯全部执行绞死的刑事处罚，唯有精神错乱涉案者可以幸免，因而当时的精神错乱辩护案件很多。1900年至1949年间，在1080个男性谋杀罪犯中，就有186人（17.2％）要求精神错乱鉴定，其中46人（24.7％）鉴定为“精神错乱，无罪”，还有36人（19.4％）因精神疾病虽判有罪，但也未被处以绞刑，其余104人（55.9％）仍被处绞死；在130个女性谋杀罪犯中，只有6人（4.6％）要求鉴定，其中2人鉴定为“精神错乱，无罪”，2人鉴定为“有罪，但有精神病”，未被处以绞死，其余均被绞死。但至1957年废除了绞死的死刑处罚条例后，精神错乱的辩护就很少了。

最引起公愤的案件是John Thomas Straffen案。Straffen案发年龄为21岁，他童年就是一个问题儿童，1947年至1951年因攻击女孩被收入精神病院治疗，1951年8月又捏死两个5岁和9岁的女孩，被判NGRI而送入布罗德莫精神病院。1952年4月27日，他逃跑出院，当天又捏死了一个5岁的女孩，次日被抓获。陪审团认为他有罪，应绞死，但因精神错乱的辩护缘由未执行死刑，而判入狱，直至2007年11月19日死于监狱。他是英国坐牢时间最长的罪犯，入狱后一直未再转入布罗德莫精神病院。

1923年，英国成立了精神病人刑事案委员会（A Committee on Insanity and Crime），首次提出精神病人在丧失了控制能力的情况下不承担刑事责任，但仅限于母亲杀死自己孩子的情形，不包括其他类型的刑事案件，而之前的M'法则中是不包括“丧失控制能力”的。即便如此，1953年，皇家死刑处罚委员会（Royal Commission on Capital Punishment）仍对“部分责任能力”及“控制能力障碍”的处罚条款提出了异议，认为这两个条款将导致放弃对精神病人的责任追究（即认为这两个条款的规定过于宽容精神病人的涉罪行为，导致精神病人的违法犯罪行为都将免责），为此还专门对这两个问题的不合理性发表了详细的论述。

精神错乱无罪辩护在M'法则出台前是五花八门的，而M'法则出台之后，虽有很多修订版，但万变不离其宗，均由此法则衍生而出。

1957年，英国出台了《谋杀法案》（Homicide Act of 1957）。该法中引入了减免责任的概念，即当精神错乱辩护成功后，允许法官将涉嫌谋杀罪的精神病人判无期徒刑，或强制医疗，甚至释放。1965年，英国废除了死刑的刑事处罚条例。在1965年前，杀人犯通常被处死，包括谋财害命、酗酒杀人及慈悲杀人均同样被判处死刑。

2000年，上议院的大法官对受虐妇女杀死虐待她的丈夫的免责范畴作出了明确规定。该规定指出：受虐妇女不需要在与丈夫对抗的情形下因为防卫过当杀死丈夫才能免责，也可以是在趁丈夫熟睡时将经常殴打她的丈夫打死的情形下予以免责，因为对于凶悍的丈夫来说，受虐妇女只有当丈夫熟睡时才能战胜他。

上议院的大法官还认为，因个性障碍出现谋杀行为者应当负全责，因为所有的杀人犯从某种意义上来说都是不正常的，而正常人是不会用杀人的方式作为解决问题的方式和手段的。因此，不能把个性异常者作为减免责任的理由。

如果被告人因精神错乱被判“无罪”或“有罪，但存在精神错乱”，其结局都会被强制在医院进行无限期治疗，直至没有社会公共危险性为止。此后，该法除有一些小的修改外，运用于澳大利亚、新西兰、加拿大、威尔士、爱尔兰、挪威、印度、中国香港及美国大部分州。

3．英国的法庭审判

英国的审判过程大致分为三个阶段：

（1）庭前裁判（Magistrate Court）：95％的案件在此阶段就已经解决，通常由法官主持，双方当事人达成一致意见，不再进入庭审阶段；约7％的精神病患者涉罪时，其代理人称其“有病无罪”。

（2）法庭审理（Court Hearing）：若双方在庭前审理过程中不能达成一致意见，将进入耗资巨大的庭审阶段，由陪审团裁决。在此阶段的涉罪精神病人，有90％无须司法精神鉴定结论。

（3）定罪量刑（Conviction and Sentencing）：陪审团确定有罪后，由法官量刑。

目前在英国，被告人在庭审期间或服刑期间，检方、被告人及其律师、法庭都可以要求司法精神鉴定，而且所有的涉及谋杀罪的嫌疑人都必须接受司法精神鉴定，男性谋杀罪嫌疑人一律在监狱医院或精神病院接受鉴定，而女性谋杀罪嫌疑人则可以被保释或门诊接受司法鉴定。当鉴定医生提出嫌疑人需要入院治疗的建议时，法庭一般都会责令被告人强制医疗；但当检方或被告人律师提出要求治疗的建议时，法庭可以采纳，也可以不采纳。法庭或检方在收到司法精神鉴定报告时，都会给被告方一份，而被告方可不出示自己的报告给法庭，这种情况下，法庭将会要求被告方专家出庭质证。

4．司法精神医学的专家证词

英国司法精神医学专家在法庭上不回答被告人是否具有责任能力、被告人是否具有受审能力等法学问题，但法官可以结合精神医学或司法精神医学专家的意见判案（即将法学标准与医学标准相结合）。鉴定的目的是要明确被告人是否患有精神病及其精神病症与涉案行为的关系，以帮助法庭了解和处理此案。

英国还特别强调，普通精神科医生或司法精神医学医生在提供专家证词时不宜提出影响判决的意见，以避免被拉入判断道德或法律上的责任能力问题上去。因为法律是根据传统文化逐渐形成，并随时代的变迁而不断变化，通常由一些不断增补或删减的零零碎碎条款组成，各条款之间不一定具有逻辑性和连贯性，较难在短时间内形成完整的系统法律，因而不可能让每个人都感到满意和公正。英国的法律也是如此，甚至有些条文是自相矛盾的。所以，在英国大多数精神病人涉罪时都很难被判无罪，但有可能减刑。

5．责任能力的分级

在英国，只有在涉及谋杀罪时，法庭才对被告人作出“刑事责任能力”（Criminal Responsibility）三分法的判定，即有刑事责任能力、部分刑事责任能力及无刑事责任能力；而涉及其他刑事犯罪时，法庭只作出二分法判定，即判有或无刑事责任能力。也就是说，“部分刑事责任能力”的判决仅适用于杀人罪，不适用于其他刑事案件的罪犯。因而，其他刑事案件的责任能力只分“有责任能力（有罪）”和“无责任能力（无罪）”两种。

英国法律将精神障碍者涉及谋杀犯罪行为的情形分为自动症行为、精神错乱无罪及减轻责任三种不同程度。

（1）自动症行为（Automatism）：系指在严重意识障碍下出现的杀人行为，如癫痫性梦游杀人，最初被认为是精神正常的自发犯罪，应当负全责，但之后人们逐渐意识到这类谋杀是精神不正常的犯罪行为。1983年《精神卫生法》（Mental Health Act 1983）修改之前，曾有一名叫Sullivan的男性患者在自动症发病时杀人，陪审团认定其无罪，但患者改辩护为“有病也有罪”，法官判其有罪，但保释3年；而1983年修法后，这类患者出现违法行为时不得作有罪申诉，而是一律接受强制医疗（法庭往往对有病也有罪者判限制其人身自由的时间较强制医疗的时间要短一些）。

英国的很多学者认为自动症很难定义，通常是无意识、非自主或非自愿的行为；且认为自动症行为是一个法律问题，而不是一个司法精神医学的问题，换句话说，自动症行为辩护是由法学家来确定，且不在1983年《精神卫生法》的框架下，不需要送强制医疗。一位叫Bratt的男性，勒死了一个女孩，他自述有黑影掠过他的大脑，之后就不知道干了什么，是癫痫精神运动性发作的一种。开庭前，辩方律师要求法官准许以精神自动症或精神错乱两项理由同时辩护，但法庭拒绝了自动症的辩护请求，只允许以精神错乱辩护。最终陪审团认定被告人有罪，被告人不服提起上诉，二审仍维持原判。

近些年来，英国有越来越多的癫痫发作、梦游等自动症行为归于了精神错乱无罪辩护中，且一旦以此为由而脱罪将被送入强制医疗。但是，在英国系由法官决定是否以自动症行为辩护，还是以精神错乱辩护，嫌疑人及其律师无权选择辩护方式。例如：一个精神病院的护士攻击病人，造成了伤害，病人有糖尿病，注射胰岛素后出现低血糖（能被证明），护士不知道自己到底干了什么，她要求以自动症行为进行辩护，但法官决定以精神错乱辩护，该护士不得不认罪。

（2）精神错乱（Insanity）：系指案发时因为精神错乱引发作案行为，不能认识到作案行为的违法性质，则可免除刑事处罚。这类案件在英国不多见，平均每个司法精神医学鉴定人一生中只会遇到1～2宗这类案件。

（3）精神病减轻责任能力（Diminished Responsibility）：系指被告人患有精神病，但并非完全不能认识作案行为的性质，虽判定有罪，但给予减轻处罚的情形。早在17世纪初，有些未婚母亲因为害怕自己的丑闻（未婚生育）而偷偷地杀掉自己刚生下的婴儿，为此英国出台了《预防杀害私生子（未婚生育）婴儿法》（Act to Prevent the Murdering of Bastard Children of 1624）。这部法律出台后，未婚母亲若杀死自己的婴儿将被处死，除非能证明婴儿落地时已经死亡，1849年最后一个杀婴母亲被处死。后来人们对这类母亲抱有同情心，想帮她们减刑，因而修正了该法，但仍强调弑婴母亲必须证明自己在杀婴时的精神状况有问题，如：产后情绪障碍、哺乳期忧郁等情况。如果存在这种情形，法庭则可以将谋杀改为误杀，从而减轻责任和处罚。1997年后，英国对这类杀婴者大约判4年或以下刑期，每年大约有6～8宗这类案件。

自从提出了“减轻责任能力”（即部分责任能力）的判决模式后，包括非杀婴类型的谋杀案件，只要控辩双方达成一致意见，一般不必经过法庭审判，直接由法官作出减轻处罚的判决，但若法官或检察官不同意，则仍进入庭审，由陪审团作出决定。1984年大约有16％～17％的谋杀案因法庭判定为部分责任能力而改判为误杀罪。因此，自从有减轻责任能力的处罚后，法官可灵活掌握涉罪精神病人的处置，如：可以判刑入狱，也可以对其进行强制医疗，还可以保外就医，但法官会根据具体情况规定保外就医期限。尽管如此，司法精神医学的医师对涉嫌谋杀罪这类案件的鉴定仍有一定的压力，因为若鉴定为无精神病，该犯将被终身监禁；若鉴定为有精神病，症状与作案行为有关，将大大地减轻处罚，这就会让有些犯罪分子有机可乘。这也是被告律师常以此作为精神病辩护的缘故，以期达到免除无期徒刑处罚的目的，甚至还可以获得保外就医（在社区治疗）的机会。当然，若获得保外就医的精神病人拒绝治疗，则再将其送回司法系统处置。

6．关于精神活性物质所致精神障碍的法律能力

在英国，对嗜酒的病人一般持宽容态度，医院护士及工作人员可以与患者交友，甚至可以在一起喝酒，但对饮酒者的个人隐私不予保密。而在美国，必须对嗜酒的病人进行劝诫及教育，禁止医院护士及工作人员与患者交友，更不允许与患者一起喝酒，但对任何患者的隐私予以保密，也包括饮酒者的个人隐私。

英国对毒品和急性酒精中毒（含病理性醉酒）的刑事责任能力判定比较严格，法庭审理此类案件时通常以1957年出台的《凶杀法案第二部分》（Section 2 of the Homicide Act 1957）进行辩护，但这类辩护词很难被大众接受，毕竟是由行为人自行决定吸毒或饮酒行为或是否陷入精神异常状态的行为，与内源性精神病人的涉罪行为有明显不同，且判决是由陪审团在法官的引导下作出。Coid（1979）指出：“病理性醉酒”的定义模糊，不宜作为辩护的理由；并认为病理性醉酒也许可以归因于酒精所致低血糖或伴有其他躯体原因的状况。英国对脑震荡、高血糖或低血糖等躯体原因引发的刑事犯罪，甚至药品（并非毒品）所致刑事案件，法庭通常认为应当负刑事责任，因而英国监狱犯人中有40％有严重酗酒问题。

然而，对酒精所致精神障碍也并非千篇一律都十分严格。曾经有一个患有抑郁症的男性，在喝酒或吃处方药后，太太讥笑他，说他的孩子不是他亲生的，为此他杀死了太太，还强奸并勒死了幼女。有三位医生都认为其精神有问题，另一个医生说他的行为是因为喝酒或服药所致，陪审团判他有罪，但上诉后改“谋杀”为“误杀”，减轻了罪责。

7．司法精神医学专业人员的训练

英国对司法精神医学医师的培训比美国更严，要想成为一名合格的司法精神医学医师，经历培训的时间一般需要7～8年，比美国司法精神医学医师的培训时间更长。以下是英国与美国对司法精神医学住院医生的培训计划比较：

英国的司法精神医学医生的地位高于私人开业的精神科医生，且通常担任领导职务；强制医疗的精神病人也多于美国，因为英国人认为政府应承担精神病人的管理责任。

（四）强制医疗

1．相关法律

英国在1845年就出台了《疯人法》（The Lunatics Act of 1845），并按照该法成立了治疗精神病人委员会（The Lunacy Commission），由Anthony Ashley Cooper伯爵担任主席。该委员会的功能是将刑事犯罪的精神病人转入疯人院（避难所）进行适当治疗，而疯人院的管理规则是按照1845年出台的《地方避难所法则》执行。《疯人法》将患有精神病的囚犯变成了真正的病人，医生治疗后可以提出建议将已经康复的精神病人从疯人院释放。理论上说，部分精神病人在治愈后应当回到监狱继续服刑，但实际上很难做到。

1991年前，英国极少有人提出精神病无罪辩护，其主要原因是对于实施涉罪行为的精神病人都可以直接由法庭将其送入精神病院无限期强制医疗，无须确定精神病刑事涉罪行为者有无刑事责任能力。嫌疑人及其律师即便以精神错乱辩护成功，也将面临在精神病院无限期强制治疗。

1991年后，英国修改了刑事法律，法庭不能将精神病人直接送入精神病院无限期强制医疗，必须通过庭审确定为精神错乱的涉罪行为，法官才下令对其进行强制医疗。而且，法官按照新法办案有了更多的选择，除了下令将涉罪行为的精神病患者送入精神病院强制医疗外，还可以将他们放回社区强制治疗，但对于放回社区的精神病人，一般都有“附加条件限制令”，限制令可限制这类精神病患者的治疗时限为无限或有限。对于强制医疗的精神病患者，患者可提出拒绝治疗，但如果医生认为患者的要求不合理，主治医生与一位具有相应资格的工作人员（了解患者病情的护士或社会工作者）可以否决患者的要求，最终仍由医生根据患者的病情作出是否应该接受治疗的决定。

英国2003年出台的《刑事审判法》（The Criminal Justice Act）至今仍在使用。该法指出，为了公共安全，对精神病人涉及刑事犯罪行为可以无限期治疗，因而从该法实施后，有4800名精神病人被长期强制医疗。2008年对该法进行了修改，只有33人解除了强制医疗，至2014年长期强制医疗的精神病人达到了12000人。解除强制医疗的条件之一是完成所有的系统治疗程序后，对公共安全不再有危险性。据统计，限制令的精神病患者中在解除强制医疗后有5％再次犯罪。

英国对涉及谋杀罪的精神病人可以通过以下四种法规予以强制医疗：

（1）1800年出台了《精神病犯罪议案》（The Criminal Lunatic Bill）：在庭审中，经由陪审团认定被告人为精神错乱实施杀人行为者即可将其送入布罗德莫精神病院治疗。1900至1949年间，共有49例精神病人是由陪审团确定送入的。

（2）1883年出台了《精神病犯罪法令》（The Criminal Lunatic Act）：谋杀犯经审理被判定为有罪而送入监狱后，只要狱医证明其患有精神病，也可将其转入布罗德莫精神病院强制医疗。1900至1949年间，在3130名被判谋杀罪的罪犯中，有428名经狱医诊断为精神病者送入了布罗德莫精神病院。

（3）1884年对《精神病犯罪议案》进行了修正：嫌犯只要因精神错乱导致杀人行为，不必庭审就可以直接由国务卿签发命令送入布罗德莫精神病院，不需要任何医生鉴定。

（4）1884年对《精神病犯罪法令》进行了修正：对杀人犯，需要有两名医生鉴定系精神病所为，国务卿审核后签发命令将其送进布罗德莫精神病院。当有两名普通医生建议被告人需要在精神病院接受治疗时，法官可下令对该犯立即进行司法精神鉴定，若司法鉴定确定为精神病患者，则将被强制医疗六个月，六个月后可反复延长强制医疗期。对强制医疗的患者，法官可以附加限制令。限制令强调，强制入院的精神病人除非有内务部的命令或精神健康法庭的允许，否则不准转院或出院，同时限制令规定该患者强制医疗的具体时限或无限期治疗。

2．强制医疗机构及其管理

1974年，英国政府公开承认，对刑事犯罪的精神病人缺乏足够的服务设施和条件。1980年，国家健康服务机构（The National Health Service，相当于政府提供给民众的公费医院）开办了社区安全部（Regional Secure Units，RSUs），对有涉罪行为的精神病人提供强制医疗与社区服务，以实现最大限度地治疗患者、最少限度地限制患者、减少精神病人违法犯罪行为的危险性之目的。

RSUs是拥有门诊、医院、社会跟踪为一体的服务机构，属于独立的医疗机构，该机构与收治普通精神病人的医疗机构是平等关系（非隶属关系）。

在英国，由内务部负责刑事司法系统。该系统有一个秘书办公室，由30名公务员组成，他们中无一人具有精神卫生知识背景，但由他们负责管理带有限制令的精神病人。每一位精神病人的心理咨询师或社会工作者定期将病人的情况向内务部汇报，并呈送书面报告，由内务部决定这类精神病人是否可以终止限制令或出院（而不是由精神科医师决定），即便判令出院，这些病人也将继续由社区监管。但一个带有限制令的精神病人出院进入社区后，是由医生、社工及保释官共同监管其行为及治疗，包括服药情况、家访（一名医生及一名社工）等评估工作。

强制入院或受限制令的精神病人也可向司法委员会上诉，该委员会由三人组成，一名法官（或同等资质）、一名精神科医生及一名普通公民，当委员会决定病人出院时，任何临床工作人员及内务部都不能有异议或上诉。英国司法精神医学的医生喜欢内务部系统，他们认为内务部反映了社区及人民的意愿，找到了公共秩序与个人自由的平衡点，但偶尔，英国专家们也认为内务部的决定考量了政治因素。

（五）精神卫生相关法规及非自愿住院治疗

1983年，英国出台了《精神卫生法》（Mental Health Act），对精神卫生领域的有关概念进行了规定：

（1）精神疾病（Mental Illness）：是广义的概念，由精神科专业给出定义，政府不干预；

（2）精神损伤（Mental Impairment）：指低智商、精神病导致低社会功能及相关的异常攻击行为者；

（3）精神病态（Psychopathic Disorder）：指各种个性障碍导致攻击行为及不负责任的不端行为，如反社会人格、边缘性人格等。

在英国，医生有权启动并签发普通精神障碍患者的非自愿入院通知（Involuntary Hospitalization）。收入院后，前二十八天为评估期，再加六个月的治疗期，法律依据是为了保护精神病人及公共安全，六个月之后是否需要延期，则需要民事法庭批准。对于非自愿住院医疗的急性期药物治疗为三个月，三个月之后医生可以根据病情确定是否继续留置医院三个月，但在后三个月的留置期间，患者有权自行决定是否继续服药治疗。也就是说，对于非自愿入院的精神障碍患者，医生只有六个月的住院权限和三个月的治疗权限，六个月之后，是否继续留置在医院非自愿住院及治疗则由特殊的民事法庭决定。

2007年对该法进行了修订和补充，不仅对精神科医生的执业行为进行了具体规定，同时也规范了司法精神医学医生的鉴定行为。

英国的医疗以公费医疗为主，私人开业者很少，公立医院的精神科医生不提供心理治疗，但国家提供给各种不同程度的精神病人免费住院。

三、俄国司法精神医学发展简史

（一）俄国司法精神医学的先驱

对俄国法医学影响最大的专著是奥地利著名法医学家Dr.Sauneteins在1862年主编的《法医学》教科书（Textbook of Forensic Medicine）。在当时俄国最顶尖级的5位精神病学家（Merjeyevski，Kandinsky，Korsakov，Bechterev和Pavlov）中，Kandinsky是俄国司法精神医学领域最重要的先驱。Dr．Kandinsky（1849—1889），23岁医学院毕业，1年内科临床，25岁至27岁发表论文37篇，其中5篇是关于精神病的专题，27岁至31岁在陆军服兵役，1877年至1878年间曾因情绪障碍（可能是双相障碍）两次在精神病院住院治疗，1881年后在圣彼得堡精神病院任高年资医生8年，1889年自杀身亡。

1864年，俄国司法改革争议最大的是有关精神病人责任能力的规定，当时对所有精神疾病患者，无论患任何一种精神疾病均无须承担法律责任，且直接把有涉罪行为、不承担法律责任的精神病人送入精神病院治疗。许多学者和律师对该条款都提出了异议，为此，精神病学会举行了3次大会讨论，并与律师联合举办了两次会议，拟修订该条款，但均一无所获（政府认为修改法律是政府的事，因而没有政府的决策人参与讨论）。与此同时，律师们也要求精神病学专业将精神疾病的诊断标准化，但当时精神病学的领导者们也无法做到。Dr．Kandinsky在会上作了重要发言，他反对当时的这种做法，认为任何个案都应区别对待，应当按照犯罪时的精神状态与特定诊断作出鉴定，而且鉴定结论也是动态、变化的，例如：该犯目前不具有受审能力，但治疗后可以恢复受审能力，仍然可以接受审理。他主张只有司法鉴定医师才能提供鉴定结论，曾主治过被告人的医生不应当参与该案的司法鉴定。他指出：“普通证人提供一般事实，医学专家提供医学证据，而法学家以这些材料为依据，作出最终的结论，医学专家帮助陪审团与法官作出正确的决定。”

Dr．Kandinsky在司法精神医学、精神病理学及精神疾病分类方面均作了很多工作，其中以普通精神病学与司法精神医学的分类研究贡献最大，主要著作有1890年出版的《关于无责任能力》（On Irresponslbility）。这部著作分为两大部分。第一部分的主要内容有：（1）描述了精神病人法律责任能力的理论基础；（2）论述了自己在1883年2月18日会议上的学术观点；（3）提议重新改写《俄国刑事法典》第36章（36th Section of the Russian Criminal Code）中有关精神病人法律责任的内容。第二部分主要论述了不同的司法精神医学领域，概括了司法精神鉴定人给法庭的8种不同意见或建议，并以8个案例说明鉴定结论的不同，强调并非每一个精神病人都是无罪的，应加以区分。下面以其中一个案例说明他的工作：

案犯Mr.F，因谋杀罪被收治在精神病院，其案发时间为1887年春季，年龄30岁，已婚未育，无精神病家族史，但父亲、祖父均酗酒。被告人身体健康，小学毕业，能读写算，无智力障碍。他18岁开始在家族中的杂货店工作，20岁结婚，之后无节制地酗酒，以伏特加和朗姆等烈性酒为主，体检发现肝大。1886年至1887年他曾有情绪低落，怀疑妻子有外遇，曾找牧师寻求帮助和安慰，牧师要求他少喝一些酒，他遵从牧师的意见，至1887年春天有整一年没有喝酒。证人反映其杀死妻子前一天的行为一直很正常，比如：他到另一村庄做了一笔卖牛的好交易，还把牛主人带回家，然后付了钱，为了庆祝交易成功，两人各喝了一杯酒，均未醉。午时，他要求与妻子性交，妻子不同意，他即强行与妻子发生了性关系。之后，他跑到妈妈家，要妈妈到他家看他干了什么，妈妈发现媳妇被掐死在床上，尸体还未凉。

该案杀人时无目击证人。据Mr.F本人陈述说，当他们开始性交时，妻子试图推开他，从床上跳起来辱骂他，说他有情人，与其他异性通奸，并拼命抓他（被告人确有被抓的痕迹），为此他非常气愤、变得暴躁，开始掐她，之后发现妻子脸色变了，松开手妻子也不动弹。他开始恐慌，在院子里像个疯子一样狂奔，然后跑去母亲家。在法庭上，Mr.F说他们夫妻俩经常吵架，妻子总是讥笑他、羞辱他，1886年冬天，妻子愈演愈烈，他不爱妻子了，他向上帝祷告：“上帝啊，你带走她吧！”

Mr.F被收入精神病院之后，先对其评估受审能力。从住院第一天起，他称自己头痛，除寡言少语外无其他异常情况，且非常镇定，饮食睡眠正常；但他每次见医生前都会用袖子或被褥大力擦脸，或将头倒立很长时间，直至脸泛红为止。他只与两个人说话，一个是曾经在拘留所认识的人，另一个是诈病者。有时他会表现出奇怪的行为，或突然丧失记忆。1887年7、8月份，Mr.F主诉全身痛，晚上只睡了3个小时，但夜间工作人员观察他每晚都睡了7～9个小时，白天还睡1～2个小时。后来他将手指塞到耳朵，说听到有声音，但仔细询问发现，只有当他把手指置于耳道时才听到声音，经指出其病症不符合精神病症状的规律后，其异常表现即消失。8月20日，他表现出违抗，且有规律，如：问话不答、在房间的角落不停地走动、拍手大叫、撕衣服等，每天早晚各有一次，每次1～2个小时。当他觉得工作人员在观察他时，才表现出上述行为，有时暴怒，医务人员不得不把他约束在急性住院病房。约束期间，他的脸上就没有出现泛红的情况，医务人员问及这些问题时，他总是以“记不起来了”作答。在急性住院病房，他仔细观察他人的行为表现，当Dr．Kandinsky出现时，Mr.F就开始胡言乱语，行为紊乱。9月10日，Mr.F因行为紊乱被约束起来，Dr．Kandinsky将其松绑，他又开始胡言乱语，还把祷告词和辱骂性的语句结合在一起说出口（Dr．Kandinsky认为这种表现显然不符合精神病人的病症特点），他最后称“我累了，不想再说话了”。Dr．Kandinsky暗示他，假如你真是精神病就不会感到累了，结果他果真愈演愈烈，对着墙壁大哭起来，医生说装病只会害了你，他则问医生“那我怎样才能帮我自己呢？”

Dr．Kandinsky告知Mr.F，对他的鉴定报告评估他是“诈病”，并呈送给了法庭。Mr.F从此之后不再装了，除有时还将自己的脸擦红以外，多数时间躺在床上不吵不闹，行为正常。

Dr．Kandinsky在鉴定报告中写道：Mr.F在案发时的精神状况不符合病理性暴怒，病理性暴怒在暴怒期通常有意识障碍，作案行为很冷漠、特别残忍，事后通常不能回忆暴怒的情况，而Mr.F作案有现实原因，事后能回忆案发过程，与病理性暴怒有明显不同。因此，认为Mr.F虽然既往有酗酒及酗酒引起的一些心理问题，但案发前已戒酒一年，心理健康；谋杀妻子时精神状态正常，无病理性暴怒的临床特征；目前在精神病院的表现符合装病的表现，不具有精神病的临床特点。但是，Mr.F在作案前还要求妻子过性生活，说明其并没有预谋杀人的征象，而有可能在性交期间被妻子羞辱而被激怒，因而不排除其生理激情下的误杀。

（二）俄国的刑事法律变革与司法精神医学发展

1．司法精神医学的法律背景

俄国的司法精神医学的法律背景主要有两个特点：

（1）司法鉴定是一项政治任务：早在1716年，彼得大帝借鉴瑞典、丹麦及法国的军事法，制定了俄国的《军事法》，规定所有的俄国医师都隶属于国家，有义务和责任参与法庭的工作及服务。《军事法》第154章规定：“凡是暴力致死者必须接受尸检，医师被强制性地参加法庭的案件审理工作。”通常的流程是：资历浅的医师作检查，资历深的医师阅卷，验尸报告一式二份，呈交给法庭和医学行政机关。所有案件（包括精神病人的刑事案件）都是闭门审案，不向社会公开。法庭在法医学占优势的情况下，仍然有最终采用或放弃法医学报告的权力。

彼得大帝的法令从根本上将医学与法律系统以及二者的关系同时改革及转型，医师强制性地为新建立的法律系统以科学的名义作证，即所有医师都有为法庭服务的责任。在整个18—19世纪，医学专业的成长就是顺应社会的要求和统治者的需要；同时，医师的责任与作用，至今仍然影响着俄国社会。

（2）司法鉴定的职责与权威性：在俄国，法医师在法庭上具有权威性，医学鉴定结论不容挑战和非议。最初，司法鉴定医师的职责包括对谋杀案确定死亡的原因及死亡方式（法医病理），这种职责是强制性的。彼得大帝建立的这种体制将医师的司法鉴定作为法官的职能延续，病理报告包括外伤的性质、婴儿被谋杀或出生前已经死亡、中毒的性质、强奸被害者等情形，鉴定结论直接影响被告人的判决结果。

彼得大帝对科学的推崇也影响了医师。在西方国家，医师认为自己是中立的，而在俄国医师认为自己是科学专家，作为专家的医师在政府有权威性及发言权。尤其是司法精神医学专家，对精神错乱的意见或结论在整个19世纪都具有左右法庭的决定性作用，这也导致司法精神病专家陷入了传统独裁政府的冲突之中。

彼得大帝在自己的一生中，通过战争扩大领土，建立中央集权政府，带领俄国进入西方列强之列，并迁都于圣彼得堡，最终在圣彼得堡跳河救人后导致患病而终。其后代沙皇继承其衣钵，管理国家，其中对司法精神医学影响最大的是亚历山大二世。他在位期间的改革程度与规模在历代皇帝中最大，1861年颁布了释放农奴的法规，将司法系统改革为含英国、法国的成分，法官由选举而产生，并颁布了废除体罚、促进地方政府资助、建立全民征兵系统、义务兵制、限制贵族特权、促进大学教育等法律。

俄国的司法精神医学在沙皇制度下，与普通精神医学并驾齐驱地发展。亚历山大二世在执政期间，召集了高级别的医务行政官员（均为法医学教授）编写了法医学教科书，与法学专家一起参与1864年改革新法的制度，以减少改革变化所带来的紧张气氛，将英法国家法庭上控辩双方对攻的争辩方式引入俄国，以追求公正，从根本上改变了法医学和司法精神医学专家在庭审中的作用。

2．司法精神医学的改革与发展

早在1843年，俄国司法部的V.N.Panin与高层医政司的官员会面，认为司法鉴定结论超出了医学常识，侵犯了司法权，例如有罪或者无罪、犯罪意图等，这些都是法庭的职责范畴，而司法精神医学医师的意见在左右法官的意见，特别是低年资法官。他郑重指出：“你们在法官还没有阅卷的情况下，对被告人的犯罪特征（是否有罪及其责任能力）就下了结论，这种做法在任何情况下及任何案件中都是不成熟和不适宜的。”

然而，当时政府中的医学咨询委员会否决了司法部的指责，指出医与法为同一政府工作，行政执法目标相同，并非越权，但也表示法官是最后的决定者，法官应有智慧去伪存真，他们在请专家作鉴定时，应明确提出要解决的具体问题，并应当将问题条理化，以便专家逐条作出相应回答。参议院在1844年通过了一个法规，大致同意医学咨询委员会的意见，但也指出：“法官每次聘请医学专家鉴定时都应尽可能地明确鉴定目的，并条理清楚地指明需要解决的各种问题。”

1864年，亚历山大二世推行俄国的司法体制大改革，并颁布了《改革法》（Judical Reform of 1864），借鉴英法司法体制模型，使法庭独立于行政管理之外法官具有自主权、公开审理案件，庭上允许争辩、法律面前各社会阶层均人人平等，法官由人民选举产生。同时对法医学，尤其是司法精神医学医师的职责进行了立法，一改以往的闭门审案为公开审理，引入12人陪审团制度，以大多数陪审员的意见为准，但必须是具有一定资产和财富的人才具有陪审员的资格。

在19世纪末，在“大改革”的环境下，医学专家以科学的旗帜确保自己在行政管理中的权威性及在法律系统中的自主性。司法精神医学的鉴定报告在法庭判决中举足轻重，起决定性作用，被认为是“完整的证据”，其可靠性胜过犯人的口供，但不断被提高的医师名声与当时医师低下的社会地位和政府构架下的低行政级别很不相称。

在新政府的架构中，设有医政司（Medical Administration），其功能和权力与司法部并列，所有医学专业人员均为国家所用，无论何种医学专业都被要求作司法鉴定，而精神医学更是如此，可以说，法医学融入了任何一个医学领域。在当时的德国和法国，法医学只是诉讼中的一小部分，政府发给医生执照，医生可选择受邀出庭，也可以选择拒绝出庭，但俄国的医生必须为国家服务。俄国医生说：“当你在制度内工作时，才能得到自主权”。这种所有人都为国家服务的模式使得司法精神医学医师作出的鉴定报告不像欧洲的同行那样会引起社会争议，而是具有无可争议的最终决定性鉴定结论，专家报告在法庭上不能被另外的专家推翻。彼得大帝的高度中央化集权，将各种职业或专业统一地置于国家行政部门的管理之下，以推行高效率的政府机关，有利于他南征北战，使领土得到最大的扩展。

俄国司法精神医学乘着大改革的东风也得以迅猛发展，过去的法庭通常邀请普通精神科医师证人出庭，询问精神病人的有关情况，而大改革之后，这些普通精神病科医生们强调司法精神鉴定的特殊性和重要性，借此建立了司法鉴定的检查程序、医生的权利及收费等，便形成了真正意义上的司法精神医学这一学科。

3．司法精神医学专家出庭质证

在1864年前，一般只有检方或法庭一方聘请的鉴定专家，精神病刑事案及其责任能力由内务部统管；而在1864年司法改革后，控辩双方均可聘请鉴定专家，双方的鉴定报告都交给法官，如法官不能以这些鉴定结论定案，则将报告呈送给医疗行政管理部门，再由该部门组织专家作出最后的审查意见。精神病刑事案及其责任能力也交由地方法庭独立审判，再层层上诉到议会作最后裁定。

俄国司法改革后，司法精神医学鉴定专家出庭质证一般要回答以下问题：

（1）出庭质证专家的公信力、资历和经验情况简介；

（2）为什么请你作鉴定？

（3）被告人有无精神病？

（4）被告人所患精神病与案件是否有关？

4．集体司法鉴定模式

俄国司法精神医学受卫生部的管理，同时与法庭协调，一旦嫌疑人被捕，法庭便可以启动司法鉴定，由三位司法精神医学医师参加鉴定，其中一名医师是高年资医师。如果鉴定结论不统一，可以再增加鉴定专家，法庭通常采纳专家意见，法庭也可以指定另一个鉴定委员会重新鉴定。嫌疑人不同意鉴定结论时，理论上可以向法庭提出重新鉴定，但实际上这种情况很少发生。

5．国家司法鉴定中心

1921年，Vladimir Serbsky创建了“Serbsky社会与司法精神医学中心”，目前该机构全称为“Serbsky社会与司法精神医学国家科学研究中心”（The Serbsky State Scientific Center for Social and Forensic Psychiatry）。Serbsky任第一任院长，故以其名字命名，该中心是俄联邦最大的司法鉴定机构。

1998年至2003年该中心三次建议要求修改有关精神病人涉罪的刑事法律，但均未被采纳。1994年起，该中心教授Fodor Kondratyev对不同宗教团体的不良影响进行了研究，尤其是对具有危害性的邪教组织进行了研究，发表了论文《邪教研究》（For Studying Destructive Cults）。

该中心是俄国司法精神医学鉴定的领头羊，其鉴定结论属于国家级水平，不容争议和否定。该中心包括医院和鉴定中心两个部分，最高领导既是院长，又是鉴定中心的负责人。鉴定专家的资格包括在国家一级单位工作三年的经历。

苏联对肇事的疑似精神病者均由此中心作出鉴定，也曾包括一些持不同政见或信仰而不断上诉，影响社会秩序者。在1960年至1980年间，一旦确定有精神病，一般都以非自愿入院的形式收入该中心治疗。但苏联解体后，尤其是《精神卫生法》出台后，这样的病房已改为精神活性物质所致精神障碍者的专治病房。该中心虽很早就已成立，但直到1960年至1970年间才渐渐被大众所知晓。

在1991年，法庭有“减轻责任能力”的判决，1991年苏联解体后曾废除了“减轻责任能力”的处罚条款（对精神病人的处罚仅分有、无二级），但1997年又恢复了“减轻责任能力”的处罚条款（三分法）。总体来说，俄国对精神错乱的定义比较宽松，对辨认能力的判断标准也不尽统一。

（三）俄国司法精神医学的执业范围

1．司法精神医学执业范围

1991年苏联解体后，俄国新政府在1970年旧版《军事法》的基础上去旧存新，新《军事法》第191章规定司法精神医学医师的工作职责有三个方面：

（1）对民事、刑事案件的当事人实施司法精神鉴定；

（2）对院内、门诊精神病人的强制医疗（包括有危险行为及犯罪的精神病人）；

（3）在监狱对犯罪精神病人实施治疗。

在该法第191章中还规定：当医生认为有必要时，可以扩大法庭委托回答的问题，但鉴定结论只能交给启动鉴定的机构，而不提供给被告方。

在俄国刑事领域的司法精神鉴定中，将精神状态的评定分为三种情形：①精神错乱状态（Insanity）；②部分不理智（Limited Insanity）；③清晰状态（Sanity）。所谓“部分不理智”是1990年末效仿美国某些州的做法，即判定涉罪行为人“有病也有罪”。一旦作出此判决，一般都是减刑，在监狱内予以治疗。

目前俄国刑事领域司法精神鉴定的最大特点是提倡对被告人的总体辨认能力缺乏（Total Lack of Recognize Ability or Capacity）与否进行鉴定，而不是实质性辨认能力（Substantial Recognize Ability），虽然要分析精神病理动机的实质性辨认问题，但更强调分析被鉴定人在法律上的辨认和控制能力。

《军事法》第191章规定，鉴定专家遇到以下情况时可以拒绝鉴定：①没有进入法定程序即启动鉴定程序，或提出了一些不合理的鉴定要求；②提出的鉴定要求超过了专家的专业范围；③资料不足，相关方面拒绝，或不能接受鉴定调查等情况，难以得出完整意见；④鉴定医师认为自己有利益上的冲突，有责任回避鉴定。

1991年前，法庭在审理精神病人涉罪刑事案件时，依据当时的法律只要有一名司法精神医学鉴定专家即可；但1991年新法出台后，法庭审理这类案件必须指定具有鉴定资质的医院实施司法鉴定，再由该院的院长指定司法鉴定委员会的成员集体实施鉴定。

2．司法精神鉴定的启动机构

在俄国，启动鉴定的委托方都是司法机关（公检法）。1991年前，被告人对鉴定结论有质疑时可以聘请专家予以解释，但不容否认鉴定结论，这是俄国权力高度集中的状态使然；新法出台后，无论有无实施司法鉴定，也无论司法鉴定的结论如何，法官都可以独立判案，不受鉴定意见的影响，自主决定案件的定罪与量刑。

俄国对受审能力鉴定虽然缺乏具体的法规，但鉴定的案例还是屡见不鲜。司法精神医学行业对受审能力的判断标准是被鉴定人目前是否因精神病影响对案件事实的完整陈述、是否能够通过治疗得以恢复其对案件的完整叙述。法官对能够恢复的被告人先勒令其在精神病院治疗，待恢复后再重新受审；而对于不能恢复的被告人，法官通常判定将其直接送入指定的精神病院强制医疗。

俄国人情愿在监狱中服刑，因为那至少还有到期的盼头。若被送入精神病院强制医疗，担心被无限期地留在医院。虽每年有一次复审评估，但必须经过医院委员会推荐，法官才给予复审。因此，“部分不理智”情形的判定较为多见。

3．关于强制医疗

由于俄国刑法对“精神错乱”的定义比较宽松，被判定无罪的情形较多，因而强制医疗的精神病人也比较多。强制医疗的患者平均住院两年，第一年每六个月审核评估一次，以后每年评估一次，无时限要求。对于有罪和减轻罪责而判刑的精神病人，如果是可治愈性的疾病，一般都在监狱中的精神专科医院治疗。如果为慢性、无法治愈性的精神病，在监狱服刑一段时间后，最终还是送入公共精神病院长期治疗。解除强制医疗出院的患者，交由社区精神科医生管理，若病人不服从管理、不肯吃药，社区医生将写信给法庭，要求法庭决定其再入院强制医疗。

（四）精神卫生工作与相关法律保障

1．俄国精神卫生工作起源

俄国历史上曾把精神病人称为“上帝的傻瓜”，这些人在街上或森林中闲逛、游走，只有少数人被送入修道院。彼得大帝在1723年就禁止将精神病人送入修道院，要求市政府为他们修建特别的安置地，可是一直到彼得大帝过世，那些精神病患者仍然被送入修道院。

1762年，Kozloshi王子出现精神病人发疯样的表现，参议院不得不下令将他送入了修道院，因为当时俄国还没有一家精神病院，参议院提议科学院主持修建疯人院（Med House），并指出患者应由医生来治疗，认为精神病人与神父、修道院是风马牛不相及的。

俄国早自1775年开始就陆续在普通医院中组建精神科病房及精神病院，俗称“黄色之家”（Yellow House）。

1776年，第一家精神病治疗机构开业，同年莫斯科E.Katevminsky医院开了26张精神病床。1779年，一家收养所开了32张精神病床，以后改成圣彼得堡的一家精神病院。

1810年，俄国已有14家精神病院，之后转交给内务部管理，1863年达到43家。1887年1月，在莫斯科举行全国精神病学大会，全国440名精神专科医生中有86位参加了此次会议。除莫斯科与圣彼得堡作为精神病诊治中心外，全国还有另外3个精神病诊治中心。

1917年十月革命胜利后，精神病学归属于预防医学类，在新规则的指导下，于1919年在各大城市设立了神经精神病诊治中心。1920年成立了“莫斯科精神卫生所”。

俄国第一个精神病诊所（即精神病院）位于莫斯科郊外，目前该院设有2300张床位，另外还有5家分所，主要收治普通精神病人。在诊所总部，有50张强制医疗床位，另有50张为专家监控治疗床，还有1500张中等程度看护病床和900张最大程度看护病床。每个病区有70张床，配备5个护士、2个医师（1个高年资医师和1个年轻医师），无论年龄大小，一律轮流值夜班（值班医生负责全院病区的紧急处理），每个月还有1～2次电话值班。大部分精神科医生为女性，每人每年有9周休假。

俄国虽然很早就有了精神病诊治机构，但很多年一直没有精神卫生法，而且普遍认为心理学不科学，主张限制心理学的地位，并认为医师应有保护社会和国家利益的职责，但这些工作一直缺乏相应的法律保护。1970年至1980年间，苏联曾有将持不同政见者，或为了奥运会的安全而将疑似精神障碍者强制收入精神病院的情况，以至司法机关拥有多达16所精神病院。1980年初，世界精神病学学会曾取消了苏联在该学会的资格。

2．精神病学会组织及学科发展历程

第一代俄国精神病学家云集于首都圣彼得堡。Dr.Sergei Korsakoff（1854—1900）是19世纪伟大的神经精神病学家，他创建了莫斯科精神病学院，出版了神经病理学、精神病学及法医学专著，其中酒精所致遗忘、定向障碍等器质性神经精神病理综合征是以他的名字命名的，称为“科萨科夫斯综合征”（Korsakoff's Syndrome）。

1862年，俄国精神医学之父Ivan Balinsky（1827—1902）建立了圣彼得堡精神病学会。1880年该学会被改组重建，此后他在圣彼得堡军事医学科学院任教，专授精神病学课程。

1887年，莫斯科大学精神病学系成立。当时的学科理论基础是全盘照搬奥地利的医学与医疗规章。另外俄国精神病学也深受德国的影响，因为沙皇请德国教授到俄国任教，俄国医生在医学院毕业后也到德国诊所或德国大学进修；同时也受法国精神病学的影响。

1920年，Ryboko创办了莫斯科精神病诊所（即精神病院）。1921年Vladimir Serbsky创建的“Serbsky社会与司法精神医学中心”是俄联邦最大的精神病医院之一。该中心既收治普通精神病人，也收治强制医疗的精神病人，但前者由卫生部管理，而后者由国家安全部门管理，因为强制医疗的精神病人是具有社会危害性的。1997年，该中心创建了《俄罗斯精神病学杂志》（Russian Psychiatry Journal）。

3．精神卫生相关法律

20世纪80年代中期，俄国开始改革，改变了精神病人的法律状态。1991年苏联解体，俄国很快提出了《精神疾病治疗法》（Mental Illness Treatment Bill）。1992年议会通过了该法律，1993年正式实施，该法扩大了精神病人的权利，限制了对精神病人治疗中的不恰当行为。

1992年7月2日，由一名律师及精神病专家委员会共同起草的俄联邦《关于精神病援助和公民涉及精神问题的权利保障法》（The Law of The Russian Federation ‘On Psychiatric Care and Guarantees of Citizens’ Rights During Its Provision’）得以通过。这部法律共有6章50节，涉及精神病人的权利、诊治措施、保密制度、治疗及其经济负担、精神卫生工作者的权利与责任、认证机构提供治疗、不服上诉的途径及执法人员的作用等问题，因此这部法律实际上就是俄国的精神卫生法。自1998年至2011年间对该法共修订和补充过5次。该法规范了精神障碍者的权利，将精神评价与诊断置于法庭的监控下，规定监狱犯人中的精神病患者属于卫生部管理，而不是内务部（司法部）管理，并反对将精神病学用于非医学诊疗目的，法庭上的证词允许双方争执。

4．精神病学职业培训

在俄国，从事精神病学专业的医师首先要在普通医学院学习6年，然后在内、外、妇、儿、传、神经、影像、电生理等多种专业轮转1～2年，之后在精神病学专业机构工作2年，经过近10年的教育培训后才有资格参加精神病学专业的资格考试，合格后才能申请该专业的正式工作。

四、日本司法精神医学发展简史

（一）刑事法律变革与司法精神医学发展

1．日本精神病人的刑事法律

日本的第一部刑法诞生于1742年。1890年在德国法律的影响下，进一步补充了日本的法律，其中包括刑法。在1868—1912年的明治维新时期，政府寻求法律现代化，邀请法国巴黎大学的教授Boassonade de Fontarabie，他于1880年在日本直接把《拿破仑刑法典》翻译成日文，成为日本的刑法。

日本受德国的影响，并借助于德国的刑事法，于1907年补充修订了自己的刑法。该法规定，当检察官怀疑被告人有精神病而不具有受审能力时，可以在开庭前要求对被告人进行司法精神鉴定。自1907年后，日本的刑法多年未进行修订。在发达国家中，日本与美国至今仍保留着死刑的刑法处罚。

2．责任能力的分级

日本将精神病人的责任能力分为三级：

（1）心神丧失（Lost Mind）：因为精神病发作导致完全丧失了责任能力，即判定为无罪。

（2）心神削弱（Feeble Mind）：虽患有精神病，但作案时未完全丧失责任能力，则判有罪，但减轻刑事处罚，适用于所有的刑事案件。

（3）心神正常（Normal Mind）：虽患有精神病，但作案时未影响其责任能力，则按常规定罪量刑。

3．重大案件对日本刑法变革的影响

2001年前，检方只上诉了10％有涉罪行为的精神病患者（90％有涉罪行为的精神病人未被上诉，而是直接释放），直至2001年发生了一桩恶性杀人案件：一位患有精神病的清洁工人（有既往犯罪史）在学校杀害了8个小孩，尽管该犯在当年就被处死，但仍激起了社会的公愤。因此，政府于2003年通过了《医疗与监管法》，2005年补充完善了该法案，是特别为涉及重罪行为的精神病人设立的新法，“重罪”是指杀人、抢劫、人身伤害、放火等行为。该法强调，凡是患有精神病的重刑嫌疑犯、对社会大众构成危险的，检方认为被告人可能缺乏责任能力，则必须将被告人交给地区特别法庭（District Panel）来审理。其委员会由法官、精神科医生、社会工作者三类人员组成，其中的精神科医生必须具备两项资质：一是执业医生执照，二是国家颁发的特殊精神卫生执照。日本较少有司法精神医学专业，日本的司法精神医学专业人员大多是自学成才，凭经验进行司法精神鉴定，具备国家颁发的特殊精神卫生执照的专家一般具有司法精神鉴定的能力。世界上只有日本的精神科执业医师有政府额外颁发的特殊精神卫生执照，允许获得这类执照的专家参加涉罪精神病人的法庭审理工作。

4．涉罪精神病人的审理流程

2004年正式实施新的《精神卫生与社会福利法》后，成立了地区特别法庭，以审理涉罪精神病人的刑事案件。

特别法庭的工作性质是确认被告人是否有精神病，并对其未来的危险性进行评估。此类案件的审理中，需要对以下三个问题作出判断：

（1）被告人是否由精神病导致作案行为；在作案时是完全心神丧失还是心神削弱；

（2）标准化治疗能否改善和预防被告人的病情恶化；

（3）若不治疗，该被告人再犯的危险因素及其预防；被告人能否悔过自新、重新做人。

日本大约有300万名精神病人，其中有2000余人因犯重罪而接受过特别法庭的审查。

5．涉罪精神病人的处置

日本对有涉罪行为的精神病患者，由法官对其涉罪行为的责任能力作出初步判断。对完全责任能力者予以起诉，在刑事审理过程中再根据需要委托司法精神鉴定；对于限制责任能力和无责任能力的精神病人均暂不予以起诉，但对其中涉及重罪者交由地方法庭处理，由地方法庭决定是否需要进行司法精神鉴定，而对其中涉及轻罪者，则报告当地政府，并收入普通精神病院诊治。

6．强制医疗

修改后的《医疗与监管法》中，不仅包含了司法精神鉴定指南，还对强制医疗提出了三项条件：（1）精神病的性质和严重程度；（2）治疗的可行性（是否具有可治性）；（3）干扰治疗和康复的因素（有哪些因素影响治疗效果和将来再犯的危险性）。凡是符合“重性精神病”“具有可治性”“不治疗再犯的危险大”这三项者必须给予强制医疗，而对有涉罪行为的精神病患者，当不具有可治性但有危险性时一般关进监狱。

在2005年修订新法前，有涉罪行为的精神病人都关在监狱，医生到狱中给他们治疗。2005年之后，日本效仿英国，每个省都要求组建特殊的精神病院，用以收治涉及重罪并符合上述三项条件的精神病人，或者在普通精神病院设立14至34张特殊床位，管理这类精神病人。在2005年之前管理这种特殊精神病人的护士比例是6∶34（6个护士管理34个患者）；而2005年之后，比例提高到了47∶34（47个护士管理34个患者）。

2005年，日本的住院病人中有36％的患者为强制医疗者。从2005年至2012年间，共有21750人在新法案下被收入强制医疗，涉及重罪行为的精神病患者大约有63％进入强制医疗。强制医疗时间一般为18个月，需要时可以延长，大约有33％的强制医疗患者延长了治疗时间。

2007年12月，日本有14家通过了国家认可、具有强制医疗资质的公立精神卫生机构，至2013年达到30家，共7913张床（不包括私人开业的强制医疗机构）。强制医疗机构的院长或首长，每6个月审批延长申请，但要释放出院必须经法院听证后由法院决定。此外，日本的4所医疗监狱中，有2所为精神病专科医院。

部分有涉罪行为的精神病人也可以在社区治疗，由法庭下令执行，患者通常由保释官办公室属下的医疗人员监管，保释官办公室主任决定涉罪精神病人的治疗计划及治疗时限，通常为3年，但也可再延长2年，须得到法庭同意才能释放或强制再次实施治疗。至2014年，日本共有452个社会保释官办公室，负责管理涉罪行为的精神病人。

7．精神病人的犯罪预防

2002年日本拟定了《医疗与监管法》，该法强调预防犯罪问题，但由于犯罪行为难以预测，因而当时把没有涉罪行为的精神病人也都关入了精神病院，以防止他们发生危害社会的行为。这种做法违反了人权，因而受到了社会大众的批评，也遭到了律师协会的极力反对。于是，2003年通过的新法案不再提预防精神病人犯罪问题，只是强调维护公共安全，其目的是促进康复、改进治疗、预防再次犯罪。

（二）精神卫生相关法律与精神病人的管理

1．相关法律法规

日本在1900年出台了一部《精神病人保护羁押法》。1917年流行病学调查有63000个精神病人，其中4500个患者是关在家中的。

1919年出台了《精神病医院法》。该法规定：对于有危险行为的难治性精神病人应送精神病院治疗，而轻性精神障碍患者可以留在家中；同时该法也为组建诊治精神病人的精神病院奠定了法律基础。

1950年出台了《精神卫生法》。该法禁止把精神病人锁在家中。1958年又通过了《国民健康保险法》，强调人人享有医疗保险，包括精神病人的医疗保险。

2．日本对精神病人的管理

1988年，日本出台了《精神卫生与社会福利法》，其中主要内容之一是设立对肇事肇祸精神病人管理的精神病院，并整合了精神疾病院内外治疗资源。1999年对该法进行了修订，主要目的是减轻精神病患者家属的负担。在此之前，由于日本的精神病院不足，尤其缺少对涉罪行为的精神病人的特殊精神病院，其对精神病人（含肇事肇祸精神病人，甚至杀人犯）的管理都是交给家属监护的。

日本人认为，家中有精神病人是一件丢脸的事，而且长期以来一直由家人承担精神病人肇事肇祸的全部赔偿责任，因而家人一般都将精神病患者长期锁在家中；即便是需要入住精神病院的肇事肇祸精神病人，也是由家属签字，以保证患者与医生合作及患者不伤害自己或他人。曾有记载，一位精神病人杀人后，其父亲赔偿了100万日元。因此，在1999年之前日本精神病人的近亲属担负着巨大的社会责任和经济责任。

目前，日本有1500家精神病院，其中80％是私立的。日本大约有30万精神病人，其中24万住在精神病院中，依照《精神卫生与社会福利法》第29章和第30章的规定进行治疗，住院时间没有时限规定，可以无限期治疗。

五、欧盟司法精神医学发展简史

（一）欧盟的起源与扩充

欧盟（European Union）起初为“欧洲共同体”（简称“欧共体”），起源于1948年法国外长舒曼提出的“舒曼计划”，即以德国的鲁尔工业区为基础，将法国和德国西占区（当时联邦德国还没成立，因而这么称呼）的重工业区域置于两国共同监督之下，以此消除对方重整军备的可能性，以安定民心。这一建议很快得到响应，1950年，法国和联邦德国将舒曼计划付诸实施，并向所有欧洲资本主义国家开放。

1951年4月18日，法国、意大利、德国、荷兰、比利时、卢森堡六国签订了为期50年的《关于建立欧洲煤钢共同体的条约》。1952年，欧洲煤钢共同体（European Coal and Steel Community）建立，这为实现西欧经济联合奠定了基础。1957年，以欧洲煤钢共同体为基础，六国签署《罗马条约》，建立欧洲经济共同体和欧洲煤钢共同体，1958年初正式生效，进入欧洲经济共同体（European Economic Community）时代，成为统一的欧洲共同体，总部设在比利时布鲁塞尔。之后欧共体经历了六次扩大。2007年1月1日，欧盟已有法国、意大利、联邦德国、荷兰、比利时、卢森堡、英国、丹麦、爱尔兰、希腊、奥地利、瑞典、芬兰、葡萄牙、西班牙、波兰、捷克、斯洛伐克、塞浦路斯、马耳他、斯诺文尼亚、立陶宛、拉脱维亚、爱沙尼亚、匈牙利、罗马尼亚、保加利亚共27个正式成员国，约5亿人口。但在2016年6月23日，英国经公投宣布退出欧盟，其原因是不满欧盟对经济危机的处理、对中东移民的开放及对俄国入侵乌克兰的不作为态度，故欧盟目前实际上有26个成员国。

（二）欧盟的法律形成与体系

随着国际政治经济环境的变化，欧洲的政治精英们发现，仅有经济上的合作无法让欧洲以“一个统一的声音说话”，没有政治和法律方面的合作，经济一体化的优势无法充分体现，因此，欧洲共同体逐渐由经济共同体发展成为政治、经济统一的欧洲联盟。2009年，根据《里斯本条约》，补充完善了欧盟宪法机构，欧盟有了自己的法律系统，形成了一个独立的欧洲大千世界王国，方便各成员国的人民自由迁移、商业贸易互通、资本流通、共同抵抗外敌，也使国与国之间有了法律约束。欧盟的建立不仅促成了成员国在世界上超级政体的举足轻重地位，也使人民有了世界公民的意识，并削弱了民族意识，同时证明了国与国之间是可以依法办事的，也有利于减少各国之间的战争威胁。

欧盟成员国既有共同法律，也有各国自己的法律，主要涉及大陆法与普通法这两大法律体系。所谓“大陆法”（Napoleon Law）形成于欧洲大陆，来源于罗马法（Roman Law），罗马法是指罗马奴隶制国家的全部法律。罗马帝国几百年占据地中海及近东地区，称雄世界几百年，其塑造的罗马法对西方社会影响巨大，核心就是权利由君主、贵族及人民共同分享。

大陆法的重要特点是强调成文法的作用，法官按照既定的法律条文办案。成文法（Written Law）又称为“制定法”（Statute），它是指国家立法机构依照立法程序制定，并经一定形式公布施行的条文形式的法。大陆法在结构上强调系统化、条理化、法典化和逻辑性，其方法是运用几个大的法律范畴，把各种法律规则分门别类地归纳在一起。

大陆法各国都把全部法律分为公法（Public Law）和私法（Private Law）两大部分。这种分类法来源于罗马法，“公法是与罗马国家状况有关的法律，私法是与个人利益有关的法律”。随着现代法律的发展，大陆法国家把公法细分为宪法、行政法、刑法、诉讼法和国际公法等，把私法细分为民法、商法、婚姻法、家庭法等。

普通法（Common Law）是12世纪前后发展起来的，由拥有高级裁判权的王室法院依据古老的地方习惯或是理性、自然公正、常理、公共政策等原则，通过“遵循先例”的司法原则，具备司法连贯性特征，并在一定的司法共同体内普遍适用的各种原则和规则，故又称为“判例法”或“习惯法”，普通法以控辩双方对抗性庭议及双方交叉询问为特征。普通法与大陆法的最大区别是，前者依靠经验判案，后者形成了理论法则，运用统一的法律条款。

欧盟大部分国家的法律属于大陆法系，以法国和德国为代表，包括意大利、瑞士、奥地利、比利时、荷兰、卢森堡、西班牙、葡萄牙等欧洲国家。此外，整个拉丁美洲，非洲部分国家，亚洲的日本、伊朗、印度尼西亚、泰国、土耳其，美国的路易斯安那州，英国的苏格兰，及加拿大的魁北克省，也属大陆法系。欧盟少数国家的法律属于普通法系，包括英国、奥地利、威尔士等，此外，美国、加拿大也属于普通法系。苏格兰等国采用综合普通法与大陆法后的法制体系。

欧盟有两个法庭，一是欧洲法庭，该法庭根据共同体制定的法律，解决成员国之间的纠纷。该法庭位于卢森堡，创建于1953年。二是欧洲人权法庭，创建于1950年《欧洲人权公约》（European Convention on Human Rights），对各国的精神卫生法都有很大的影响。

（三）欧盟司法精神医学训练

德国、英国、爱尔兰、瑞士的司法精神医学医生必须经过训练和考试，才能获得职业资质。丹麦必须经过相关训练，但无须资质认证；俄国、保加利亚也是如此。

英国的司法精神医学教授John Gum和德国的司法精神医学教授Dr．Nobert Nedopil组成了工作小组，致力于在欧盟内推动司法精神医学的专业培训及资质认证。

（四）欧盟主要成员国司法精神医学特点

欧盟目前尚无完整的司法精神医学体系，但自1950年达成了《欧洲人权公约》之后，所有欧盟国家都依照该法办事，对涉及司法精神医学案例的判案，若被告人或精神病人不服本国的法庭判决结果，可以依照此法向欧盟法庭上诉，判决结果将被其母国接受。

1．德国的司法精神医学

二战后，德国分裂成民主德国和联邦德国，1990年合并。以下提及在统一前的法律主要为联邦德国法律。德国法律属大陆法系。

（1）司法精神鉴定相关法律：1871年前，德国各州的法律不统一，各自为政；1871年之后全国法律才统一。在统一后的刑法中，定义了责任能力缺乏（Lack of Responsibility）与归责性或有责性（Imputability）的概念，并规定无责任能力仅限于无意识行为及精神错乱，因而将无责任能力分为三种情形：①自由意志缺乏：源于刑事古典学派，认为每个人的行为都是由自由意志决定的，在自由意志支配下有意识的行为就构成犯罪；反之，当一个人失去了个人意志，在无意识的情况下其行为不构成犯罪；②精神病；③无意识的行为。

早在1825年，德国就出版了第一部法医学教科书；1848年创刊了第一个精神病学杂志，这本杂志包括了司法精神医学的内容，从那时起德国一直有司法精神医学的鉴定实践；1852年出版了第一部司法精神医学教科书。

1933年，德国在“有责”和“无责”二级划分的基础上提出了减轻罪责（Diminished Imputability）的处罚方式（即三级处罚方式）。1950年，德国对刑法进行了改革，但直至1975年新法才正式生效。改革后的刑事法典第20章为精神病人刑事法，将“缺乏责任能力”描述为“缺乏犯罪能力”（Inability to Be Guilty）。第20条和第21条定义了“无罪”（Inculpability）和“减轻罪责”的概念，并规定必须以下情形之一才能启动无罪辩护或减轻罪责辩护：①严重的精神疾病（Serious Mental Illness）；②严重的意识障碍（Profound Disturbance of Consciousness），如精神自动症（Automatic）；③精神削弱（Feeble Mindedness）；④其他严重的精神异常（Other Serious Mental Abnormality）。

上述四种情形基本上都涉及精神病学方面的问题，仅有少数涉及神经科学方面的疾病，如癫痫导致的自动症，但由于自动症的临床表现常与精神方面的症状类似，因而需要与精神疾病相鉴别，长此以往，“无罪”和“减轻罪责”的法医学鉴定工作基本上都归属在司法精神医学的领域中了。

德国法庭只需要一个法官就可以决定涉罪精神病人的关押与否，不像英美国家需要一个委员会来决定。司法精神鉴定医生在法庭中仅起咨询作用，法官是对被告人定罪处罚的主体，从阅卷、聆听专家意见及其他证人的证据，到确认事实都是由法官行使职能。法庭确定精神病人的涉罪行为是有责任能力，还是减轻责任能力，最终由法官决定常规量刑还是减轻罪责。凡涉及精神障碍者的案件，法官都会指定一位司法精神医学专家，他们向司法精神医学专家咨询的问题通常集中在以下六个方面：①被告人患精神病的诊断是否成立；②如果成立，是否属于刑法所指的精神病人；③被告人所患精神病是否导致其完全不知道自身行为的后果；④如果没有达到完全不知道行为后果的程度，是否严重削弱了他的刑事责任能力；⑤如果能够确定③或④的条件，被告人今后是否会因为精神病而有再次出现涉罪行为的危险；⑥假如被告人曾因精神病症犯过一次重罪，而此次的涉罪行为又不符合第③或第④的条件，被告人在未来是否有再犯的危险性。因此，可以说德国的司法系统非常重视被告人是否有继续危害社会的可能性问题，司法精神医学工作者经常需要对精神病人继续危害社会的可能性作出评估。

上述①、②、⑤、⑥是经验问题（非科学之言），一般由精神病学医生作答，而③和④属于法律范畴，即便法官询问医生，但须由法官来确定。此外，法官确定精神病患者有罪时还必须澄清：①被告人的行为是否为故意；②被告人的涉案后果和行为是否受自己控制；③被告人对其行为及后果是否找不到开脱的理由。陪审团根据精神状况确定被告人的刑事责任能力（Criminal Responsibility），法官确定被告人的罪责程度（刑事罪责的度量，Measurement of Degree to Event Culpability）。

德国的司法精神医学医生及律师大多认为很难区别“无责任能力”（Irresponsibility）与“责任能力削弱”（Diminished Responsibility），刑法虽有责任能力削弱的程度之分，但实际上很少使用这样的条款。好在德国的司法精神医学专家无须证明责任能力的问题，因为这是法学问题，由法官作出判定。对涉及精神问题的案件，法官都会指定一个司法精神医学专家证人出具一份综合性报告，但专家在报告中完全不涉及责任能力的问题，甚至不需要澄清被告人所患疾病是哪一种特殊的疾病类型，只需要有向法官举证此人是否为刑法所指的精神病人，并说明是与不是的判断依据；若是，则需要进一步回答该被告人是否需要治疗，是否有继续危害社会的可能性。法官根据法律规定的条款，并参考专家提供的这些信息以及自己掌握的基本常识进行判案。

（2）强制医疗相关规定：大部分欧洲国家对于高危险的精神病人、有暴力攻击危险者，即便尚未犯罪，也会强制收入司法系统的精神病院，德国就是其中的典范。

在德国，只有法官拥有剥夺一个人自由的权力，决定一个人是否需要强制医疗与解除强制医疗。毒品和酒精中毒等精神活性物质所致精神障碍被认为是一种疾病（与英国相反），因为德国法律认为这种人缺乏自我控制能力，所以就是一种病，并将精神活性物质所致精神障碍归类于刑事法典第20章中，吸毒者可以减轻涉案行为的法律责任，但必须被强制性收入司法精神病治疗机构进行为期42个月（3年半）的观察和治疗。由于长时间脱离精神活性物质的治疗，酒精依赖者的治愈率达30％。

德国对有涉罪行为的精神障碍者的诊治机构包括三类：①普通精神病院：承担涉罪精神病人的无限期治疗；②强制戒毒机构：精神活性物质依赖者（包括毒品、酒精等）须在指定的机构强制戒除，一般为2年，每6个月评估一次；③社会治疗机构：主要收治有涉罪行为的严重个性障碍者，这类人至少被判刑2年，尤其是犯过2次罪的，每次犯罪至少2年刑期，大多为青少年犯罪，或重复犯罪者，一般不超过5年，每年评估一次。

1975年之后，德国政府才认可以上第二和第三种医疗机构。法庭认为进入这两种机构的人虽然有精神障碍，但也属于“坏人”之类，所以根据个案情况，法官决定对他们判刑，并同时进行强制住院治疗，这种灵活性称为“并列处罚”（Parallel Strafe）。经该处罚后的精神障碍患者的出路有：①若经过治疗后痊愈，不具有危险性，可以保释回家；②若经过治疗后病情缓解，但仍具有危险性，进一步治疗也不可能改善（如个性障碍），就转入监狱服刑；③若释放回家后又发病，且病症具有可治性，再强制入院治疗。对于所患疾病（通常是个性问题）不具有可治性者，则判入狱服刑，服刑后病情若有好转，可以保释。

1965年，德国有4413名涉罪精神病人被强制医疗。1989年曾下降到2459名，到1991年接近平稳状态，但1998年德国又通过立法加强了打击预防性犯罪的力度，解除强制医疗的条件更严。按照新的法律规定，所有涉及刑事犯罪行为的精神病患者释放出院时都必须经过司法精神医学鉴定，并作出危险性评估，以至2008年强制医疗的精神病患者达到了5287名。

德国的精神卫生法不同于精神病人刑事案的法律，是专门适应于精神病人的（与某些欧盟国家不同），这两部法律是分开的。但是在纳粹统治时期，德国在刑法中增加了对社会存在攻击行为危险性的精神病患者进行预防性的强制收入精神病院的法律条款，即将尚未出现违法犯罪行为但有攻击危险可能性的精神病人强制收入精神病院治疗。这种预防性的强制收留精神病人的做法一直延续至1945年纳粹统治结束。

由于德国民众对这种预防性强制收治精神病人的法律提出了异议，1950年德国对预防性强制收治精神病人的条款进行了修订，但直至1970年才开始正式实施。虽然废除了强制性收治精神病人的条款，但实际上，新法强调医生要对入院后的精神病人作危险性评估，凡是具有危险性者不能让他们流入社会（一直在精神病院接受治疗），同时放松了对精神病人非自愿住院医疗的条件（更容易被收入精神病院治疗），尤其是加强了预防性收治吸毒者的戒毒治疗。

2．其他欧盟国家的司法精神医学

（1）丹麦、瑞士、芬兰：这几个国家的司法精神病刑事立法及善后处理上是大同小异的。丹麦在1973年至1975年间颁布了《精神病刑事法》，其目的是治疗精神病患者及对暴力精神病人无限期强制医疗，但1990年后，对非暴力性犯罪者及醉酒开车者网开一面，可减轻处罚。丹麦拥有专门的司法精神病诊治机构，1980年强制医疗为300人，2007年达到2000人。需要实施司法精神鉴定时，由国家指定司法精神鉴定机构实施，1个月内出具鉴定报告。瑞士、芬兰等国也基本如此。丹麦目前是世界公认对精神病人性犯罪的治疗最有成效的国家。

在这些国家，所有刑事案都必须出庭应诉审判，精神病的证据只能在判刑阶段才能提出，作为量刑或强制医疗的参考依据。司法精神鉴定的任务只是确定被告人是否有精神病及危险性评估，凡是具有危险性的精神病人均需要进行强制医疗，80％的被鉴定人均被评估为有危险性，强制医疗至少半年。司法精神鉴定专家由国家认可，司法精神鉴定也由国家委托。精神病评估报告分为两种：一种是简短的表格式评估报告，只能由具有司法精神医学资质认证的医师才能出具；另一种是详尽的评估报告，可由普通精神卫生工作者、心理学家及社会工作者出具，这类报告的评估意见容易被质疑和否决。

（2）爱尔兰及斯堪的纳维亚：与英国的司法精神医学一样，这些国家与其他欧盟国家在司法精神医学专业上最大的不同是务实。它们强调被告人是否有精神病、是否具有可治性，即对于具有可治性的精神疾病，一般优先考虑有利于治疗的处罚途径。而其他大部分欧盟国家，包括德国、法国则更强调精神病人犯罪时的精神状况是否需要承担责任。

欧盟大多数国家的法律将责任能力分为“完全、削弱、无”三级，而英国只对谋杀案的嫌疑人才有部分责任能力的辩护。此外，欧洲大陆的多数国家很强调精神病人的刑事责任能力，在英国、爱尔兰、斯拉夫国家则更强调被告人是否有精神病、是否需要治疗，除非是谋杀案等重罪问题。

（3）荷兰：这个国家对因个性障碍（包括反社会人格）导致犯罪行为的立法处理原则的不同之处是“常规判刑+治疗”，虽强调治疗的重要性，但系在监狱内接受治疗。该国设有国家鉴定中心，每年鉴定精神病人涉罪行为案件200例，鉴定期为7周，包括各种风险评估。

（4）奥地利：这个国家的法律与德国基本相同，也认为吸毒、醉酒所致精神障碍均为精神疾病，但一旦鉴定为吸毒或醉酒所致精神障碍就必须接受强制医疗。该国对具有暴力倾向、侵略性强的精神病人，在他们尚未犯罪时都可以予以非自愿入院治疗。许多国家的法律都不能接受这种预防性的措施，但传统上来说，多年来德国、俄国、日本及其他一些国家实际上一直在实施这种措施，以保护公共安全，只是在修改法律时，用词更为谨慎，且不进行宣传而已。

（5）意大利、葡萄牙及希腊：这些国家的精神病人犯罪率最低，因此，这些国家的司法精神医学的资料也较少。

六、其他国家的司法精神医学发展简史

（一）加拿大

加拿大刑法对犯罪的定义包括两个要素：一是犯罪行为，二是犯罪意图；并规定了“谁主张，谁举证”的法则，即谁提出精神病无罪辩护，就由谁承担举证责任。

1947年，加拿大出台了刑法修正案，规定了对精神病人再次犯罪及性犯罪者进行长期强制医疗的问题，并强调对有刑事涉罪行为并具有公共危险的精神病患者实施监禁性治疗；对性犯罪的精神病患者解除强制医疗放回社区后，仍有专人长期监控、追踪。

对于判定无罪的精神病患者，由一个特别委员会在90天内作出强制医疗的决定，解除强制医疗也需要该委员会作出决定，对解除强制医疗者可以附加“条件性解除”。

历史上，加拿大判定精神病人无罪只适用于重罪，精神病人因重罪虽被判无罪，但结局将是永久性的强制医疗。特别委员会对强制医疗的精神病患者可以作出“假释”的决定，控辩双方都有自己的司法精神医学医生或心理学工作者作证，为该委员会作出假释决定出庭质证或出具专家咨询意见。

加拿大司法精神病专家的职责就是向法庭提出证词，证词的要点是要找到精神病人利益与公共安全的平衡点，直接诊治有涉案行为的精神障碍者的主治医生不能做专家证人。他们对有无受审能力比较重视，法庭对被告人是否具有受审能力的判断依据作了规定：（1）有不合逻辑的行为异常史（需要被告人举证）；（2）在法庭上行为异常古怪；（3）医学专家对受审能力的鉴定结论（案发后30～60天内实施司法鉴定）。凡是不具有受审能力者，都送入精神病专科医院治疗，治疗是无限期的，什么时候恢复受审能力，什么时候再受审。

（二）澳大利亚

该国所有的州都使用M'法则，该法则强调辨认能力（是否因为精神错乱导致被告人不知道自身行为的本质和特性，或不知道自己行为的错误性和违法性），但昆士兰州加入了意志力的成分，他们认为任何行为都是个人意志的结果，当人失去自由意志时，就不能控制自己的行为，因而对自己的行为不应承担责任。该州也有责任能力削弱的法典。另外，该州还组建了精神卫生委员会，由一个最高法院的法官牵头，辅以精神科医生（但不是该委员会的成员）决定被告人的归属，但被告人可以要求开庭审理。

澳大利亚缺乏专门收治有涉罪行为的精神病人的精神病院，所有涉罪精神病人大多在监狱治疗，无罪的精神病人在社会监管治疗。

（李斯勤）