四、脑瘫的病因
根据脑瘫定义的要求，有可能成为脑瘫病因的是：从受孕开始到生后4周内，凡能引起脑组织损伤的一切因素都能引起脑瘫，如妊娠、环境污染、烟酒等。引起脑瘫的原因十分复杂，脑瘫形成分为出生前、围产期和出生后三个时期。
（1）出生前：父母吸烟酗酒、先兆流产、妊娠用药、接触毒物、外伤、妊娠中毒症、风湿病、梅毒、糖尿病、弓形虫病、胎盘功能不良等。
（2）围产期：产钳分娩、臀位分娩、产程过长或急产、生后窒息、早产儿（未熟儿）或过熟儿、双胎或多胎、核黄疸等。
（3）出生后：头部外伤、颅内出血、抽搐、感染、中毒、营养障碍等。
在这三个时期引起脑瘫的因素中，以围产期因素最多（70%~80%），其次是出生前因素（20%~30%），出生后因素最少（10%~20%）。
Vojta博士经过多年研究，非常详细地总结了脑瘫的原因。他把引起脑瘫的原因称为高危因素，共总结出43种，分成四个方面绘制成表（表1-5）。如果产科医生与儿科医生掌握这些因素，注意围产期保健，仔细询问病史及追踪观察，不仅可以预防脑瘫发生，而且是早期诊断脑瘫的重要依据。但是实际临床工作中，能准确掌握这些情况是十分困难的。因此Vojta总结的高危因素，不仅要求医生掌握，还要对妊娠期妇女进行宣传，对优生优育十分有利。
表1-5 Voita高危因素表
续表
Vojta认为，最有代表性的脑瘫高危因素是早产儿、窒息、重症新生儿黄疸及低出生体重儿（分娩1小时内，体重小于2500g者）。
脑瘫患儿可由一种高危因素引起，也可由两种以上的高危因素引起，还有很多患儿找不到高危因素。Vojta总结的高危因素有数十种，究竟哪一种因素与脑瘫的关系密切？笔者曾在佳木斯医学院小儿脑瘫疗育中心对1027例脑瘫患儿进行调查。结果发现：窒息、早产、黄疸是引起脑瘫的三大高危因素。此外，在临床上也常见到其他引起脑瘫的原因，如新生儿痉挛、低体重、妊娠早期用药等，也是不可忽视的重要高危因素。
国外资料则有不同，日本学者高桥滋先生在1977~1979年对日本大阪桥医院住院的264例高危新生儿进行了调查，结果依次为缺氧性脑损伤、痉挛、新生儿窒息、早产等。其中包括缺氧、新生儿窒息与早产，但无黄疸。
1959年，美国的一项调查表明，引起脑瘫的主要高危因素为：母亲智力低下、妊娠期用药、阴道流血、早产等，无新生儿窒息与黄疸，说明发达国家由于围产期保健医学的进步与发展，重视围产期孕妇的监护，使新生儿窒息降到最低限度，减少或消灭了核黄疸。特别是在日本，如果患儿生后发生核黄疸，那将是负责保健医生的最大责任事故，因此由黄疸引起的脑瘫非常少见。这说明良好的围产期保健完全可以预防新生儿窒息和黄疸的发生，它已不是引起脑瘫的重要因素。因此提醒我们要想降低脑瘫的发病率，一定要在围产期保健上下功夫。
（一）新生儿窒息
不论任何原因，凡是影响母体与胎儿之间血液循环和气体交换的，都可以使胎儿或新生儿乏氧，发生在产前称宫内乏氧，多数都发生在产程开始后。
造成新生儿窒息的原因很多，如出生前脐带脱垂打结、脐带绕颈、胎盘早剥、前置胎盘；分娩时因胎位不正、儿头过大、使用吗啡抑制呼吸；产后因呼吸中枢发育不成熟、吸入羊水阻塞呼吸道、感染影响呼吸。多用Apgar评分法判定，8~10分为正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。
脑组织乏氧可引起脑损伤。最容易侵犯的部位是大脑皮质、脑干及大脑基底神经节。如果大脑皮质受侵犯，则出现智能障碍与痉挛，如果基底神经节与脑干受损，由于部位与程度不同而表现出不同的肌张力增强与不随意动作、痉挛型脑瘫或手足徐动型脑瘫、新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）。因脑缺血缺氧而发生脑损伤的脑瘫最常见。
（二）早产
早产儿又称未成熟儿，指胎龄不足37周的活产婴儿。早产的原因很多，如妊娠中毒症、感染、内分泌功能失调、外伤、子宫畸形、双胎等。
由于早产使脑组织未发育成熟，易发生损伤。体重低于1500g的极低体重出生儿有20%出现脑损伤。造成脑损伤的原因是脑出血，主要因分娩时的挤压，脑部血管最容易发生撕裂，多在脑室周围，锥体束也不同程度地受到影响，多数是左右对称性出血，症状也是左右对称的。发生脑瘫多为痉挛型，上肢轻、下肢重的痉挛型双瘫。所以当未成熟儿发生下肢过伸展时，一定要仔细观察，早期发现，千万不可因为是早产儿而忽视。
（三）核黄疽
核黄疸是病理性黄疸，指未结合胆红素升高时，通过血-脑屏障导致的胆红素脑病。
临床上最常见的原因是ABO溶血及Rh溶血。含有从父亲遗传而来，恰为母亲缺少的血型抗原的胎儿红细胞，在妊娠期间进入母体，刺激母体产生IgG血型抗体，此抗体经胎盘进入胎儿体内引起特异性抗原抗体反应，破坏胎儿的红细胞而发生溶血反应。由于红细胞被破坏，产生大量的胆红素，又由于生后一周左右，脑组织防御功能差，而未结合的胆红素则容易进入脑内，主要是损害基底神经节及小脑，以及与听觉有关的神经核。患儿黄疸加深、嗜唾、肌张力降低，很快发展成肌张力增高、尖叫，之后出现听力障碍、眼球运动障碍、智力落后、手足徐动。这样的患儿治疗效果差，但是大脑皮质损害轻，故该类型患儿智力较好，所以一定要做好围产期保健，防止核黄疸发生，一旦发生要立即治疗，如采用药物、光疗、换血疗法，防止胆红素脑病发生。