呕血（hematemesis）是指上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身疾病所致的上消化道出血，经口腔呕出的临床症状。常伴有黑便，严重时可有周围循环衰竭的症状。临床上以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂最多见，这些病因占呕血的80%～90%。

呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕出血性胃内容物。呕吐物颜色视出血部位、出血量及在胃内停留时间长短而不同。出血速度快、出血量大而胃内停留时间短，则颜色鲜红或有血凝块；出血量少或在胃内停留时间长，血液在胃内经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色或深褐色。呕血常伴有黑便或柏油样便，是上消化道出血进入肠道，血液中的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。急性失血或失血量较大时，可有头晕、心悸、乏力、四肢发冷等失血症状。重症者可有烦躁不安、黑矇或晕厥，甚至神志模糊、呼吸急促、血压下降、心率加快、脉搏细弱等急性周围循环衰竭的表现。老年人，或心脑肾储备功能差者，即使出血量不大，也可引起多器官功能障碍。

呕血的严重程度取决于出血病变的部位、性质、失血量与速度，与患者的年龄、脏器功能等也有关，且呕血量与总出血量并不一定平行，需结合病史、全身表现、腹部体征、辅助检查等综合评估其危险性。

1.首先需明确是否呕血　了解有无鼻腔、咽喉、口腔出血的症状，排除喉以上部位所致出血，并与呼吸系统疾病引起的咯血鉴别。

2.详细询问呕血症状发生的诱因、频度、呕血量、颜色及性状，咯血的伴随症状往往有助于鉴别诊断。伴慢性、周期性、节律性上腹痛或不适史，在应激后出血，提示消化性溃疡出血；服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素史或处于应激状况者，急性胃黏膜病变出血可能性大；呕出大量鲜血伴有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大等，提示食管胃底静脉曲张出血可能；45岁以上，伴厌食、体重下降、长期大便潜血阳性，应警惕胃癌可能。

3.了解既往疾病或用药史，有助于判断病因。如既往有无溃疡病史，病毒性肝炎、肝硬化病史，长期酗酒或服用阿司匹林等NSAIDs/糖皮质激素类药物史。

1.首先应评估生命体征，包括体温、呼吸、心率、血压、末梢循环、意识状态等，判断有无周围循环衰竭体征，如精神烦躁、面色苍白、心率增快、血压下降、四肢湿冷，甚至休克等；大量出血后，多数患者24小时内可出现吸收热。

2.查体了解有无贫血貌、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张、黄疸、静脉曲张、肝脾大、腹部压痛、包块、肠鸣音是否活跃等。

1.血常规、呕吐物及大便潜血，有助于了解失血程度。凝血功能、肝功能、肿瘤标志物等，有助于出血原因判断。

2.内镜检查是呕血定位、定性诊断的首选办法。出血24～48小时内行急诊胃镜，诊断准确率达90%，并可行内镜下止血治疗。

3.X线钡剂检查　仅适用于出血已停止和病情稳定者，阳性率不高。

4.必要时可行选择性血管造影或剖腹探查，明确出血部位及原因。

评估脉搏、心率、呼吸、血压等生命体征。重点评估出血量、末梢循环及血流动力学情况。如出现精神烦躁、皮肤黏膜苍白、四肢湿冷、心率增快、血压下降者，应在保障静脉通路、充分补血、补液的情况紧急联系转诊。

患者如合并昏迷、呕血急、心脑肾基础疾病、呛咳等窒息风险高者，属于高危人群。

拟诊为胃底静脉曲张破裂、动脉性出血所致呕血，为大出血高危人群。

对大量呕血，甚至引起周围循环衰竭者，最重要的是严密观察生命体征，维持静脉通道，输血和补充血容量，维持血压及重要脏器的血供。必要时紧急内镜下止血或介入手术治疗。

卧床休息，严密观察生命体征，观察呕血、黑便及尿量情况。大出血者宜禁食、插胃管，少量出血者可适当进流食。插胃管可有助于确定出血部位，了解出血状况，并通过胃管给药止血。

及时补充和维持血容量，防治脏器功能衰竭和代谢性酸中毒。血容量补充足够时，病人循环改善，心率减慢，尿量增加，肢端温度回升，但应注意避免诱发急性肺水肿、门脉压力过高等。

口服/胃管内注入止血药，如血管收缩剂，可使黏膜病变处的小动脉收缩而止血。

胃酸可破坏胃内碳酸氢盐屏障、降低血小板功能，因此需强力抑制胃酸，使胃内pH>6，才能发挥止血作用。静脉使用质子泵抑制剂有良好的抑酸效果。

此类药物可通过收缩内脏血管，减少内脏血流量，从而控制急性出血。对于质子泵抑制剂治疗无效的溃疡或肝硬化静脉曲张破裂出血有一定效果。

保守治疗效果差，或反复出血者，在有条件的社区，可考虑行内镜下高频电烧灼止血、钛夹止血或注射药物止血等。

对于出血不易控制，或内镜下发现活动性出血而止血无效者，可考虑转诊行选择性血管造影术，明确出血部位，必要时动脉栓塞止血或手术止血。对于食管胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗仍不能控制者，可建议转上级医院行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。

1.急性起病、呕血量大，伴周围循环衰竭症状或严重并发症者。

2.诊断不明，病情进行性加重者。

3.拟诊为消化道肿瘤、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂或动脉性出血者。

4.药物止血效果差，需行胃镜、动脉血管造影或手术治疗者。

规律饮食，避免暴饮暴食或进食刺激食物；劳逸结合，避免长期处于高压力、熬夜状态；戒酒或适量饮酒，少饮咖啡等；及早根治幽门螺旋杆菌感染；若因其他疾病，需服用NSAIDs药物或其他对消化道有刺激药物者，应密切观察有无呕血、黑便，必要时服用护胃药，定期查大便潜血，以期早发现，早预防。