上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第二节 呼吸困难
【概述】
呼吸困难（dyspnea）是一种常见的临床表现，据国外文献报道，社区成年人9%～13%有轻至中度的呼吸困难症状。呼吸困难指的是患者自觉呼吸费力、空气不足，表现为胸闷、气短、呼吸费力、窒息感等，严重时可见张口呼吸、端坐呼吸，甚至发绀，并可伴有呼吸频率、深度和节律的改变。呼吸困难的病因复杂，可分为肺源性、心源性、中毒性、血源性和神经精神性；按病程可分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难；病程在3周以内的称之为急性呼吸困难，病程持续3周以上的称之为慢性呼吸困难。
【临床表现】
呼吸困难常表现为胸闷、气短、喘息、呼吸费力、憋气、胸部紧缩感、窒息感等。呼吸困难的描述常对病因有提示作用。如：劳力性呼吸困难，常提示心肺疾病，见于心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。表现为胸部发紧感的呼吸困难，常提示存在支气管收缩。具有空气渴求感/吸气不足感、吸气相不适感多于呼气相的呼吸困难常无疾病特异性。
【急症评估】
1.病情评估
主要从临床和严重程度两方面进行评估。首先判断患者生命体征是否平稳，症状是否有进行性加重，迅速评估呼吸、循环和气道情况，同时进行重点查体，以决定患者是留在社区处理还是需转院进行救治。
（1）病史询问：
重点询问患者相关病史，包括现患疾病、药物使用情况和过敏史、症状是否进行性加重以及相关伴随症状，这些均有助于病因的诊断。呼吸困难表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等，常由心功能不全引起；伴胸骨后压榨样疼痛及放射痛、出汗和气促者，常提示为急性心肌梗死；患者的呼吸困难伴有咳嗽、咳痰、气喘，应用支气管舒张剂后症状可减轻，首先考虑慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘引起；表现为发热、胸痛、咯血、突发性气促，甚至晕厥者常为肺栓塞；有突发胸痛、气促，吸氧不易缓解常为气胸；主要表现为空气不足感、深呼吸后可感到好转，伴呼吸浅快、口唇及手足麻木者，常为精神性呼吸困难。对于慢性呼吸困难，应注重症状对患者的影响和负担。目前推荐应用呼吸困难量表（mMRC）评估对慢阻肺的呼吸困难进行评估。
（2）体格检查：
首先判断生命体征是否平稳，同时评估呼吸、气道和循环情况。心功能不全者体检常可见颈静脉充盈/怒张、肺部听诊可及干湿啰音、心脏听诊可闻及舒张期奔马律或第三心音、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿等；急性心肌梗死者查体可有心功能不全及心律失常表现；气胸患者体检可见患侧叩诊过清音或鼓音和气管移位，听诊呼吸音消失等；肺炎患者可有发热、肺部听诊可闻及干湿啰音等；精神性呼吸困难者常无阳性体征表现。
（3）实验室检查：
依据详细的病史询问及体格检查选择相应辅助检查：如指尖血氧饱和度检测、血常规、血气分析、心电图、胸片和心脏超声等检查。
2.危险程度评估
急性呼吸困难患者常见病因的提示诊断要点见表1-1，若病因暂未明确，首先应评估患者生命体征是否平稳、病情是否危急，尤其要警惕隐匿/不典型的潜在致命性紧急症状。以下情况应视为病情危重：轻微活动时甚至静息时即有呼吸困难的心力衰竭患者，冠心病患者出现急性持续性胸骨后压榨样疼痛，经休息不能缓解，伴大汗淋漓、心动过速或心动过缓甚至晕厥等；肺炎患者出现气促、氧饱和度下降、呼吸频率过快（>30次/分）、心动过速、血压降低等；肺栓塞患者静息时呼吸困难不能缓解、难以纠正的低氧血症、心动过速、发热等；气胸患者出现躁动不安等；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者出现奇脉、三凹征、寂静肺等；严重创伤、急性胰腺炎患者，出现呼吸频率增快、血氧饱和度进行性下降、烦躁不安等。
表1-1 急性呼吸困难常见病因的提示诊断要点
注：1mmHg=0.1333kpa
【急症处置】
一、处置原则
呼吸困难的处理通常分为一般性处理、紧急处理和对症处理。根据引起呼吸困难的病因不同，原则和措施也不同。
（一）上呼吸道异物
详见第二章第一节气道异物的急症处置部分。
（二）喉头水肿
1.脱离致病原。
2.吸氧。
3.密切监测生命体征 观察血压、脉搏、心率及呼吸变化。
4.应用糖皮质激素 地塞米松5～10mg，静脉注射。
5建立人工气道 发生窒息时，可行环甲膜穿刺术或环甲膜切开术开通气道。
6.转诊 有条件立即转诊。
（三）急性肺栓塞
1.卧床 绝对卧床休息。
2.吸氧。
3.监测生命体征 密切监测心率、血压及呼吸变化。
4.血气分析可有低氧血症，典型患者心电图有S ⅠQ ⅢT Ⅲ表现。
5.立即转诊。
（四）重度哮喘
1.脱离过敏原。
2.吸氧。
3.应用糖皮质激素 可予甲泼尼龙80～160mg/d静脉滴注；或地塞米松10～30mg/d静脉滴注。糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的药物。
4.氨茶碱 喘定0.25mg或多索茶碱0.2mg+葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注（注射时间不得短于10分钟）等。
5.吸入性β受体激动剂 沙丁胺醇喷雾剂等。
6.适当补液。
7.监测生命体征 密切观察患者心率、血压、脉搏、血氧饱和度变化，观察气促加重/缓解情况。
8.血常规检查 常提示有嗜酸性粒细胞增高。
9.转诊 在抢救的同时紧急呼叫救护车并联系上级医院。
（五）自发性气胸
1.吸氧。
2.监测生命体征 密切观察呼吸、心率及血压变化。
3.进行排气治疗 张力气胸应及时行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。
4.X线胸片可协助诊断。
5.立即转诊。
（六）急性左心衰
1.体位
嘱患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少下肢的回心血量。
2.氧疗
给予酒精吸氧消除气道泡沫。
3.吗啡
每次3～5mg，静脉缓注，总量不超过15mg。
4.利尿
呋塞米每次20～40mg，静脉注射，根据血压情况可重复。
5.血管扩张剂
根据血压情况酌情选用硝酸甘油、硝普钠或酚妥拉明静脉注射。硝酸甘油的起始剂量5～10μg/min，静脉滴注最大剂量100～200μg/min；硝普钠宜从小剂量10μg/min开始，可逐渐增加至50～250μg/min，疗程不超过72小时；酚妥拉明静脉滴注0.1～1mg/min。
6.洋地黄
毛花苷丙0.2～0.4mg经稀释后缓慢静脉注射，2～4小时后可根据病情再用0.2mg，对新发的急性心肌梗死及二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿不宜使用。
7.监测生命体征
密切观察血压、心率及呼吸变化。
8.转诊
在抢救的同时紧急联系上级医院尽早转院明确病因。
（七）有机磷农药中毒
1.脱离中毒环境 立即将患者脱离中毒环境，同时去除身上的污染衣物，清洗污染皮肤。
2.清除毒物 口服者予以催吐或清水洗胃。
3.吸氧。
4.胆碱酯酶复活剂 根据心率、血压及呼吸情况调整剂量。
5.立即转诊。
（八）一氧化碳中毒
1.脱离中毒环境 将患者转移至空气新鲜处，撤离中毒环境。
2.氧疗 高浓度吸氧。
3.监测生命体征 密切监测心率、血压及呼吸变化。
4.立即转往有条件医院行高压氧治疗。
二、转诊
对急性呼吸困难病因暂不明确者，首先评估其生命体征，迅速对其呼吸、循环和气道状况进行判断，同时详细询问病史、有重点体格检查。根据生命体征、初步检查结果来判断患者是否要转院诊治。若急性呼吸困难患者生命体征不平稳、病情危急，应立即监测生命体征、吸氧、建立静脉输液通路，针对可能的病因进行初步处理后立即转诊；若患者症状紧急，但生命体征尚平稳，需立即给予监测生命体征，同时针对可能的病因进行初步治疗，处理后若患者症状减轻者可留在社区进一步诊治，若生命体征或症状恶化，应吸氧并建立静脉输液通路，同时转上一级医院进一步治疗。处理流程见图1-1。
【预防】
日常生活中要调整心态、避免较大情绪波动，消除顾虑、放松心情，培养乐观豁达的性格；注意气候变化：防止受凉、感冒；坚持长期体育锻炼，增强体质，运动能明显改变人的情绪、改善心血管功能、调节自主神经功能，使自主神经功能恢复。平时生活规律，保持良好精神状态。
图1-1 急性呼吸困难转诊流程
（任菁菁 刘晓芳 编写，崔小川 审校）