家庭医生是为个人和家庭提供针对性的、基本的、连续的医疗健康保健的医生。家庭医生与专科医生不同，属于全科医生，家庭医生是“健康的守门人”，需向患者提供包括生理、心理和社会方面的健康保健，并从教育、预防和治疗多方面进行干预，从而促进患者恢复健康。现阶段，家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科及中医医师等，使其转型为家庭医生，在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构作为依托单位应为其提供服务场所和服务支持。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务。

家庭医生制度是以基层医疗卫生服务机构为依托，在与居民及其家庭建立签约服务关系的基础上，由家庭医生及其服务团队提供防治结合的基本医疗卫生服务，开展社区卫生诊断为基础的针对性健康干预，实施首诊与双向转诊，合理控制费用的制度。

在家庭医生服务制度发展过程中，因宣传和理解的偏差导致服务对象对家庭医生与私人医生两个概念产生了误读和混淆。家庭医生同专科医生一样同属于一种医学专科类别，而私人医生只是专科医生服务的一种开展形式。私人医生一般强调服务的个性化，因此服务对象也是相对固定的，这与家庭医生服务有相似之处，同时鉴于家庭医生名称中“家庭”一词所带来的私人归属感导致人们误将家庭医生认为是私人医生，但是私人医生强调服务的私密性、个体性，重视服务的高质量与高效率，一般对应的是高端旳服务需求，受制于社会经济的发展水平以及有限的医疗卫生资源，私人医生必然只会服务于少数人群，因此也必然需要通过收取高额的费用予以支持，与家庭医生服务所具备的基础性、公益性、普惠性特点有本质上的区别。

家庭医生作为居民基本健康保健的第一责任人，在居民的卫生保健等方面发挥着重要作用如下：

1.为居民提供所需的基本医疗服务化及预防保健服务，将大多数居民的健康问题解决在社区。

2.在医疗转诊系统中，提供首诊及有效双向转诊，合理高效地利用卫生资源。

3.在医疗保险体系中，与保险系统共同管理医疗保险，在合理控制医疗费用方面发挥重要作用。

4.在诊疗的程序和治疗方案的决策中，帮助患者做出正确的诊疗程序和方案，提高服务利用率和有效率，较好地解决医患之间信息不对称的问题。

基本医疗卫生服务是基层签约的服务内容，健康管理理念贯穿服务始终。签约家庭医生及团队以居民的基本医疗卫生需求为出发点，从保基本、促公平角度，综合运用适宜技术，提供防、治、康、护、养等服务。指导意见指出，家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。各地应当根据服务能力和需求，设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务内容，向所有签约居民提供。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。现阶段要首先从重点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范围。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政部门要结合实际，协商确定家庭医生团队服务的项目、内涵、流程、规范及标准。

我国推荐的签约服务内容如下（表5-2）。

20世纪90年代末，我国开始逐步推行社区卫生服务，家庭医生（当时称为全科医生）也逐步引进，并积极探索符合我国国情的家庭医生制度。国内上海、北京、深圳、武汉、青岛及成都等城市陆续开展了家庭医生制试点工作。国内的家庭医生服务模式主要有两类：一是在自愿签约的基础上实行的家庭医生式服务制，核心是契约式为特点的全科医师团队式服务模式，代表省市有青海省、北京市、上海市、深圳市、成都市、武汉市；二是居民自愿签约，在社区首诊的基础上实行家庭医生制，代表城市为青岛市。青岛市通过减免挂号费诊疗费的方式吸引居民签约，参加基本医疗保险的城镇职工、城镇居民就近选择社区卫生服务机构，与家庭医生建立联系人关系，需要治疗时首先在签约社区就诊，急诊者需7日内到定点社区补办转诊手续。

家庭医生服务团队是全科医生与其他卫生专业人员协同开展服务的组织形式，家庭医生团队服务是基层医疗卫生服务机构开展综合性服务、主动性服务和连续性服务的重要服务方式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都能够提供中医药服务的医师，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理治疗师、中医保健调理师、康复治疗师、专科医师、计生专干、团队助理及社（义）工等加入团队。团队要兼顾年龄、职称、实际技能进行合理组合。有条件的，应配备产后康复、儿童保健、健康管理及社区康复等专业人员。家庭医生服务团队成员须具备相应的卫生专业技术资格。与此同时，要动员社区和乡村居民，志愿者参与全科团队的工作，组织社区或村委员会积极做好与居民的协调和联络。

在不具备条件的农村地区，可遴选符合服务能力和资质要求的乡村医生与乡镇卫生院的临床医生共同组建服务团队。要明确团队各成员职责分工，加强团队内成员合作，形成团队合力。团队长在基层医疗卫生机构统一领导下，全面负责本团队的管理及运行。包括组建团队、细化团队成员职责和分工、制定团队工作目标、树立团队特色品牌、团队服务质量管理和考核、团队与其他组织的沟通和联络等工作。团队长可由团队成员兼任。

家庭医生以规范诊疗为基础，以团队服务为特色，为签约居民提供连续、综合的基本医疗卫生服务，并可根据居民健康状况和实际需求，结合自身服务能力，为居民提供个性化健康管理服务。团队护士协助家庭医生为签约居民提供个性化健康教育、不良生活方式干预、定期随访等分类精细化服务管理以及相应的社区、家庭护理服务。公共卫生医师在制订辖区群体健康干预计划的基础上，协助团队为签约居民提供针对个体的健康管理服务，包括预防保健、健康教育、健康促进活动、疾病预防和控制，组织签约居民参与群体健康教育和健康促进等活动。其他支持成员也应发挥相关作用，二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接工作。乡镇卫生院对村卫生室，社区卫生服务中心对社区卫生服务站有业务指导、支持职责。依托医疗机构专科卫生技术人员作为团队运行和服务的支持，在机构整体安排下指导、支持家庭医生签约服务工作。团队助理在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络和日常行政工作，协助团队提供健康教育、社区宣传、信息收集上报等相关公共卫生行政服务。

基层医疗卫生服务中心配置家庭医生团队的数量以及每个团队的人数，应按照所辖区域的范围、常住人口数、服务数量等情况确定。原则上，每个社区居委会（乡村）应有相对固定的家庭医生团队提供服务。人口密集的，也可以按照区域划分服务范围。一般每个团队签约服务5 000～10 000人，可采取按区域分片包干，实施网格化家庭医生团队服务。

家庭医生团队服务以基本医疗和基本公共卫生服务、健康管理为主。在起步阶段，尤其是在医保等政策尚未调整到位的情况下，可以先从基本公共卫生服务入手，同时提供适宜上门入户的基本医疗服务，具体内容如下：

1.开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。

2.做好居民健康管理。建立居民健康档案，实行动态健康监测，与居民签订保健服务合同，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访工作。

3.规范管理慢性病人群。做好高血压糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行访视，提供规范服药指导和健康生活指导。

4.提供上门服务。负责辖区内家庭病床的管理和诊疗护理服务，提供上门出诊，为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务。

5.协助做好传染病管理，对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离工作。

6.按照机构内的分工，做好妇幼保健工作。为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指导服务。

家庭医生团队的作用是为居民提供基本卫生服务、预防和促进健康，要加强与居民的宣传、沟通，强化居民对团队服务的认识。

上海在推行家庭医生责任制的过程中，进一步完善“家庭医生工作室”服务模式，各社区卫生服务中心努力优化全科服务团队的人员岗位配置，合理分配社区现有的人力资源，积极采取措施提高“工作室”签约服务质量，结合实际探索完善“工作室”绩效考核机制，形成行之有效的做法。

用房5间包括：护理、防保人员接待、咨询、健康信息采集与管理服务、门诊诊疗安排及居民等候区域1间；家庭医生诊室3间；治疗室1间。主要设备包括：医疗设备（包括诊查床、治疗床、挂壁式全套全科诊疗仪、便携式心电检查仪、供氧设备、轮椅及除颤器等）和办公设备（包括计算机、饮水机、电视机及办公设备等）。

诊所总面积应在200平方米以上。其中用房至少10间，包括：护理、防保人员接待、咨询、健康信息采集与管理服务、门诊诊疗安排及居民等候区域1间（40平方米）；家庭医生诊室3间（每间10平方米）；治疗室1间（40平方米）；中医药适直技术服务1间（30平方米）：药房、收费1间（20平方米）；工作人员更衣室1间（10平方米）：休息室1间（20平方米）；卫生间1间（10平方米）。主要设备包括：医疗设备（包括诊查床、治疗床、挂壁式全套全科诊疗仪、便携式心电检查仪、供氧设备及轮椅等）和办公设备（包括计算机、电视机、冰箱、饮水机及办公设备等）。

家庭医生团队7名。其中，家庭医生（全科医师）3名，护师3名，预防保健人员1名。

共需人员11～12名。其中，家庭医生（全科医师）3名，护师3名，预防保健人员1名，中医师（中医全科）1名，药剂师1名，收费员1名，检验师1名（有条件时），保洁与外勤工1名。

以上软硬件和人员配置标准，将通过在试点地区工作模式的具体实践，不断完善改进。最终形成一套规范化的家庭医生制基本配置标准，为模式的顺利推行及可复制推广奠定基础。

上海市长宁区在充分宣传发动、细化任职要求的基础上，依据“公开、竞争、全面、择优”的原则，充分赋予 “工作室”负责家庭医生（团队长）对家庭医生助理（团队成员）的“人事聘用”选择权和“事务工作”考核权，明确强调团队长是全科服务团队中的核心，强化家庭医生“岗位靠竞争、收入靠贡献”的理念，通过“双向选择、竞聘上岗”的方式，开展工作室全科服务团队组建工作。优化“日常任务归口、落实具体责任到人，细化内部考核评分，提高综合评价质量”的家庭医生服务模式。按照权责对等的要求，中心向家庭医生工作室的管理者合理授权，并为其履行职责提供必要条件。同时，中心根据“工作室”管理者的综合素质尤其是履职能力和责任意识，进行严格的监督、检查。通过缩短管理链的长度，减少管理链的环节，提升对各个“工作室”的绩效产生正向引导作用。

绩效管理对于“家庭医生工作室”的运行整体而言，可以作为改善其整体运营和事务管理的基础。通过细化绩效考核，形成对工作室服务质量的对比和激励，并及时了解实施过程中存在的问题，并通过修正策略，跟踪绩效结果，从而保证中心取得管理与效益双目标（表5-3）。

基层医疗卫生机构是医疗卫生事业发展的网底和基石，所以 WHO 称：“初级卫生保健：过去重要现在更重要”。党的十七大提出了“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务目标，“以人为本、人人享有”是这一目标的核心。2009 年国务院正式发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，指出加快城市社区卫生服务网络建设，完善社区卫生职能，逐渐转变社区卫生服务模式，提高医疗服务水平，坚持主动的、适当上门服务，逐步成为居民健康的“守门人”。

根据地域以及服务人群的特点，城市和农村基层医疗卫生服务机构不同（表5-5）。城市社区医疗卫生服务机构主要包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站；农村医疗卫生服务机构包括乡镇卫生院和村卫生室。

在城市社区搭建“三站式”（社区医疗卫生服务中心、下设社区卫生服务站、家庭医生式服务工作站）医疗卫生服务。家庭医生式服务工作平台在基层，社区医疗保健服务的落脚点在辖区，以社区为范围的公共卫生服务能够直接、方便、高效地解决多数人的医学问题，是实现人人享有卫生保健的关键。社区卫生服务中心基于服务辖区人口多、服务半径大的特点，在中心及下设的社区卫生服务站辐射周边居委会开展家庭医生式服务的基础上，在距离中心较远且未设置社区卫生服务站的社区与居委会共同建立家庭医生服务工作站，派出团队成员在固定时间为签约居民提供服务。并开展健康教育、健康促进、医疗咨询、预约转诊、生活方式干预、慢性病管理、中医体质辨识、中医养生指导、计划生育指导及心理咨询等服务。家庭医生服务工作站是依托全科服务团队开展家庭医生式服务的工作平台，通过中心、下设社区卫生服务站、家庭医生服务工作站3种平台为辖区居民近距离地提供卫生服务，逐步形成有特色的“三站式”家庭医生式服务模式。是将基本医疗服务和公共卫生服务有机结合的服务模式。

农村地区普遍具有地域广阔，服务人口密度较小的特点，乡镇卫生院与村卫生室共同构成完整的医疗卫生服务网络，有效解决了服务半径过大的问题。由于服务对象多以农业人口为主，居民文化程度较低、新生事物接受慢、信息渠道窄，因此，提高居民对签约服务的知晓度是签约服务的关键点之一。原则上按照规范，每个建制乡镇至少设置1所由政府举办的乡镇卫生院。每个行政村设置1所村卫生室（乡镇卫生院所在地的村可不设置）。农村社区居民参加医保的类型以新型农村合作医疗或整合为居民医保为主，多数地区对参保居民做出了属地就诊、社区首诊和逐级转诊的规定，并在不同级别医疗机构就诊设置不同报销比例，在制度层面为签约首诊和逐级诊疗建立了制度保障。

上海市长宁区将社区医疗卫生服务中心内部的部门组织结构调整为五大系统，逐步构建以全科团队系统为核心的服务体系（表5-6）。

五大系统以全科团队系统为核心，通过全科医生、公共卫生医生和护士的有机组合，取长补短实现服务能力和服务水平的全面提升，在支持、医技、管理等系统对全科团队系统的协同配合下，为居民提供医疗、康复、预防、保健、健康教育及计划生育六位一体的服务。五大系统的改制，使社区卫生服务中心真正向现代医疗卫生服务供给体系转变，部门的职责分工趋于合理，确保了社区卫生服务由专科性服务向六位一体、防治结合的全科服务模式转变。每个全科团队负责3～5个居委会，在社区卫生服务中心的支持下以相应的社区卫生服务站为辐射点深入居民家庭，为居民提供“中心一站点一家庭”的三站式服务，共同负责责任居委内居民的健康。

二级以上综合和专科医院为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等。政府有关部门要整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放；探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术支撑。通过建立医疗信息化平台，以医联体为基础，健全分级诊疗体系，发挥上级医院专业技术优势及区域医疗中心带头作用的同时，加强基层医疗卫生服务机构能力建设，鼓励专业康复和护理机构发展，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的合理诊疗模式，以实现更好的健康管理、更好的医疗服务、更低的医疗成本三位一体为目标，促进分工协作，合理利用资源。