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第四节 内镜检查
消化内镜历经100多年的发展，目前已成为消化专科的常规诊断工具。现在普遍应用的内镜为电子内镜。电子内镜是通过安装在内镜顶端的电荷耦合器件（charge-coupled device，CCD）将光能转变为电能，再经视频处理器处理后，将图像显示在电视监视器上。
一、胃镜检查
（一）胃镜检查的适应证及禁忌证
1.适应证
（1）凡怀疑有食管、胃及十二指肠疾病，临床又不能确诊者。
（2）急性及原因不明的慢性上消化道出血。
（3）X线检查发现胃部病变不能明确性质者。
（4）上消化道一些慢性炎症，如慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生，胃大切除术后病例，可能需要反复做胃镜进行治疗和随访。
（5）需要通过内镜进行治疗者：食管和胃的异物。
2.禁忌证
（1）严重的心、肺、脑器官疾病，如高血压、冠心病、肺源性心脏病、肺气肿、脑血管供血不足等疾患或极度衰竭情况下不能耐受检查者。
（2）精神病或严重智力障碍不能合作者。
（3）怀疑有胃肠穿孔或腐蚀性食管炎的急性期。
（4）严重脊柱成角畸形或纵隔疾患如胸主动脉瘤等。
（5）消化道大出血，休克未能纠正者。
（6）急性咽喉炎。
（7）烈性传染病患者。
（二）几种常见食管及胃疾病的内镜表现及诊断
1.反流性食管炎
内镜下见食管下端黏膜破损，常见为糜烂、溃疡等；镜下见黏膜条状充血、中间糜烂、溃疡形成，黏膜破损间无相互融合，如图2-4-1所示。
图2-4-1 反流性食管炎镜下表现
根据食管炎严重程度不同，有很多不同的分级方法，常用的为洛杉矶分类法，分为四级。
A级：黏膜破损局限于一条黏膜皱襞上，长度≤5mm；
B级：局限于一条黏膜皱襞上，至少有一条黏膜破损长度＞5mm，但两条黏膜破损间无相互融合；
C级：两条或两条以上的黏膜破损存在相互融合现象，但非全周性，少于食管周径的75%；
D级：融合为全周性的黏膜破损。
2. Barrett食管（Barrett esophagus，BE）
是指食管下端鳞状上皮被柱状上皮替代，内镜下表现为胃食管结合处的近端出现橘红色柱状上皮，即鳞、柱状上皮交界处在齿状线的上方。
按照化生的柱状上皮长度可分为长段BE和短段BE。长段BE指化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm；短段BE指化生的柱状上皮未累及食管全周或累及全周但长度＜3cm。按照内镜下形态分类：分为全周型、舌型和岛状。
3.慢性胃炎
慢性胃炎可分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种。
（1）慢性浅表性胃炎：
内镜下表现为胃黏膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，可有局限性糜烂和出血点，见图2-4-2。部分表现为黏膜出现多个疣状、丘疹样隆起，直径5～10mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，病变多位于胃窦胃体，以大弯侧多见。
图2-4-2 浅表性胃炎镜下表现
（2）慢性萎缩性胃炎：
内镜下表现为胃黏膜失去正常的橘红色，可呈淡红色、灰色等，以白为主，重度萎缩呈灰白色，黏膜变薄，皱襞变细、平坦，黏膜下血管透见如树枝状或网状。伴有异型增生性改变，黏膜可呈颗粒状、结节状。
4.胃溃疡
胃溃疡内镜征象是溃疡呈圆形或椭圆形，边缘锐利，基底光滑，为坏死组织覆盖，呈灰白色或黄白色，有时呈褐色；周围黏膜充血水肿，略隆起；胃皱襞放射至溃疡壁龛边缘，见图2-4-3。
图2-4-3 胃溃疡胃镜表现
5.十二指肠球部溃疡
十二指肠球部溃疡好发于十二指肠球部前壁。内镜征象是溃疡呈圆形或椭圆形，边缘锐利，苔白色或黄白色，有时呈褐色；周围黏膜充血水肿，略隆起；可有假性憩室形成。见图2-4-4。
图2-4-4 十二指肠球部溃疡胃镜表现
二、结肠镜检查
（一）结肠镜检查的适应证及禁忌证
1.适应证
（1）原因不明的下消化道出血，包括显性出血和持续性隐性出血。
（2）排便异常，如慢性腹泻或长期进行性便秘。
（3）X线钡剂灌肠检查结果阴性，但有明显的肠道症状，尤其疑有恶变者，或X线钡剂检查异常，但不能定性者。
（4）腹部包块，尤其下腹部包块需明确诊断者。
（5）不明原因的消瘦、贫血。
（6）结肠切除术后，需要检查吻合口情况者。
（7）需行结肠腔内手术、激光治疗者，如结肠息肉切除术。
（8）低位肠梗阻及腹块不能排除肠道疾病者。
（9）大肠炎症性疾病帮助做鉴别诊断或需要确定病变范围、病期、严重程度、追踪癌前期病变的变化。
2.禁忌证
（1）体弱、高龄病例以及有严重的心脑血管疾病，对检查不能耐受者。
（2）精神病或严重智力障碍不能合作者。
（3）肛门狭窄，肛周急性炎症时不宜镜检，消化道有狭窄时，对狭窄远端不能强行进镜。
（4）严重腹腔粘连者不能强行进镜。
（5）近期做过胃肠手术或盆腔、腹部做过放射治疗者。
（6）有腹膜炎或中毒性的消化道炎症如中毒性溃疡结肠炎患者。
（7）有习惯性流产者早孕期不宜肠镜。
（二）几种常见结肠病变的内镜下表现
1.结直肠息肉
肠道黏膜层的隆起，为良性病变，息肉表面黏膜为红色或同肠黏膜颜色，形状不一。
根据山田分类法将息肉分为四型。
Ⅰ型：隆起病灶的起始部平滑，与周边黏膜界线不明显，病灶呈丘状隆起。
Ⅱ型：隆起病灶的起始部与周边黏膜有明显的界线，病灶呈半球状隆起。
Ⅲ型：隆起病灶的起始部与周边成锐角，病灶基本为球形，呈亚蒂状隆起。
Ⅳ型：隆起病灶基底部明显小于顶端，呈蒂状隆起。
2.溃疡性结肠炎
（1）病变连续，开始于直肠向近端结肠发展。
（2）病变呈弥漫性和连续性分布。
（3）活动期可见黏膜充血水肿，血管纹理消失，脆性增加、触之易出血，颗粒状改变，粗糙不平。有时可见稠厚的黏液，脓性或脓血性渗出，溃疡浅表、多发、形态各异，大小不等，带血性黏液，有的溃疡边缘或中心有岛状息肉。见图2-4-5。
图2-4-5 溃疡性结肠炎的肠镜表现
（4）慢性修复期：假性息肉。
（5）皱襞变形或消失，肠壁僵硬变短，形成管状结肠。
3.结肠克罗恩病
克罗恩病的病变呈跳跃式或节段性分布，好发于右侧结肠和末端回肠，内镜下表现为节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石改变。晚期有肠腔狭窄，环形皱襞消失，肠壁伸展不良，肠腔畸形，病变与正常黏膜分界清楚，见图2-4-6。
图2-4-6 结肠克罗恩病的肠镜表现
三、内镜逆行胰胆管造影
（一）概述
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是利用十二指肠镜插入至十二指肠降段，通过内镜活检孔道将外径为1.7mm的聚四氟乙烯导管自十二指肠乳头口处插入，并经该导管逆行注入造影剂，使胆道及胰管在X线下显影的技术。它能鉴别黄疸的原因、梗塞部位、结石分布、胆管狭窄位置等，有些还可以取活组织做病理检查。
（二）内镜逆行胰胆管造影的适应证及禁忌证
1.适应证
（1）梗阻性黄疸。
（2）胆道结石。
（3）胆道肿瘤、胰腺囊肿、慢性胰腺炎、壶腹部肿瘤等。
（4）胆道或胆囊术后综合征。
（5）胆道畸形或损伤。
（6）胆道蛔虫。
（7）有症状的十二指肠乳头旁憩室。
2.禁忌证
（1）急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。
（2）急性胆道感染。
（3）心肺功能不全，不能耐受者。
（4）精神病或意识不清，或有严重脊柱畸形者。
（5）胆总管空肠吻合术后，无法将内镜送至吻合口处。
（三）常见消化道疾病ERCP的表现
1.胆管结石
ERCP主要表现为胆总管内的充盈缺损，胆管扩张，下端梗阻时，可出现杯口状的充盈缺损，其上方胆管口径扩张。
2.胆管癌
（1）直接征象：
分为梗阻型、不规则型和腔内充盈缺损型。
（2）间接征象：
即梗阻后低胆汁淤积性肝内外胆管扩张，迂曲，形如“软藤状”。
3.慢性胰腺炎
ERCP表现有胰管不整、扩张和结石，胰管梗阻、狭窄和（或）囊肿及胆总管胰腺部狭窄等。
4.胰腺癌
由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞，故早期就可发现胰管狭窄或梗阻、扩张和移位。胰头癌时可引起胆总管、主胰管梗阻，出现“双管征”影像。
5.乳头壶腹部肿瘤
可见乳头不规则隆起、糜烂、坏死、溃疡及呈菜花样改变等，并可进行活检及内镜直视下刷取细胞取得病理证实。
（刘晓晨 王强）