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第三节 超声检查
超声（ultrasound）检查因为无创、无辐射、费用低、可重复等优点，广泛应用于临床检查中，尤其是超声彩色多普勒、能量多普勒、三维超声、超声造影等新技术的应用，更加提高了超声检查的应用价值。超声检查在消化系统疾病，尤其是肝、胆、胰疾病中被列为首选的影像学检查方法。
一、肝脏疾病的超声诊断
1.急性肝炎
急性肝炎超声肝脏多无特征性表现，可表现为肝脏左、右叶明显增大，肝实质回声减低。部分患者胆囊内可见透声差，可见星点状强回声，病变恢复时，胆囊可恢复正常。肝可轻度增大，可随炎症的减轻及症状的改善恢复正常。急性肝炎患者出现肝萎缩和腹水为肝炎重症化的倾向。
2.慢性肝炎
慢性肝炎的超声表现为肝缘变钝，表面不平，肝实质回声增强、增粗、分布不均，肝右叶肿大及肝静脉模糊不清，肝可正常或稍大，增大程度较肝硬化轻。胆囊壁增厚，模糊，回声增强，如图2-3-1所示。
图2-3-1 慢性肝炎超声表现
3.肝硬化
早期肝硬化时肝脏大小变化不明显，肝包膜尚光滑，肝实质密集或较密中小光点，回声普遍增高，透声差，血管纹理基本正常，无特异声像图，如图2-3-2所示。
典型肝硬化声像图表现有以下几点。
（1）肝脏体积缩小。
（2）肝脏包膜增厚，不光滑，回声增强，厚薄不均。
（3）肝实质回声弥漫性增高、增粗、不均，斑片样条索状，可呈结节状，但不同于肿瘤，结节无明显边界，透声差，血管常被挤压，走行迂曲。
（4）脾大、腹水。脾大在肝硬化较为常见，腹水表现为腹腔液性暗区，在缩小的肝脏周围，硬化的肝脏似岛状，被液性暗区包绕。
图2-3-2 肝硬化超声表现
（5）胆囊可随硬化的肝脏向右上后移位，或游离在肝下缘，漂荡在腹水中。胆囊壁因肝硬化造成胆囊静脉回流受阻或低蛋白血症，表现为胆囊壁增厚，或呈双边征。
（6）彩色多普勒检查门静脉内血流缓慢，可呈双向血流或因血栓而呈充盈缺损，肝动脉因代偿而血流增加、流速增高。
4.肝血管瘤
肝实质内可见圆形高回声，边界清，内呈网格状，如图2-3-3箭头所示，少部分呈低回声。多数高回声型血管瘤后方回声不增强。体积比较大的加压后变形，生长速度慢，多年随访可数年不变。
图2-3-3 肝血管瘤超声表现
5.肝脓肿
（1）肝内出现一个或多个占位性病变，呈圆形、椭圆形，通常具有厚壁，外壁比较圆整，内壁常极不平整，与肝实质分界不清，少数边缘模糊。
（2）脓肿后壁具有回声增强效应，与肝囊肿相似。
（3）肝脓肿侧壁一般显示清晰，无回声失落现象。
（4）脓肿后方回声可见增强。
（5）动态观察脓肿内部回声可变化。
二、胆系疾病的超声诊断
（一）急性胆囊炎
急性胆囊炎超声表现，依据病变程度可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。初期单纯性胆囊炎超声显示胆囊大，囊壁轻度增厚，缺乏诊断性特征。
在形成化脓性胆囊炎后，声像图特征较明显，主要表现如下。
1.胆囊体积肿大，轮廓线模糊，外壁线不规则。
2.胆囊壁弥漫增厚，形成胆囊壁的双边影表现。
3.胆囊内充盈着稀疏或密集的细小或粗大回声斑点，为胆囊蓄脓的表现。
4.多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部。
5.急性胆囊炎发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的局限性积液。
6.胆囊收缩功能差或是丧失。
7.超声Murphy征阳性 探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应。
（二）慢性胆囊炎
慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的后遗症，也可为原发的慢性炎症改变。多与胆囊结石并存。
在不同阶段，可有不同声像图表现。
第一阶段：仅表现为囊壁增厚，厚度大于3mm，毛糙，胆囊内结石。
第二阶段：胆囊肿大，囊壁增厚、毛糙，囊内透声差，可有云雾状强回声，随体位移动而变形，此为陈旧、稠厚胆汁或脓性物质。如图2-3-4所示。
图2-3-4 慢性胆囊炎超声
第三阶段：声像图表现多种多样，胆囊壁可增厚到10～15mm，萎缩型表现为胆囊缩小，囊腔变窄，壁明显增厚，其内可充满结石，呈囊壁-结石-声影三联征，即WES征。胆囊收缩功能不同程度减低。
（三）胆囊结石
胆囊结石中以胆固醇结石和混合性结石多见，胆囊结石声像图表现可分为典型结石和非典型结石两大类。
1.典型结石表现
胆囊腔内出现强回声光团，后方伴有声影，随体位移动。见图2-3-5。
图2-3-5 胆囊典型结石超声表现
2.非典型结石表现
（1）胆囊内充满结石：
有一种特征性图像即增厚的胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁-结石-声影三联征”（WES征）。
（2）堆积型结石：
一定数量的直径小于10mm的结石堆积在胆囊内，结石部分或全部得到显示。
（3）泥沙样结石：
也称为胆泥，是直径比堆积型结石更小的结石，如泥沙大量堆积在胆囊体底部，呈均质的高等回声，内夹杂着斑点状强回声，其形状、位置可随体位移动变化。
（4）胆囊壁内结石：
胆囊壁内可见单发或多发的数毫米长的强回声斑，其后方形成“彗星尾征”，改变体位时不移动。
（四）胆囊隆起性病变超声表现
胆囊隆起性病变包括胆囊息肉样病变，胆囊腺肌增生症，胆囊良、恶性肿瘤等。
1.胆囊息肉样病变
胆囊息肉样病变主要包括3类病变：①胆固醇性息肉，占全部息肉95%以上。②炎性息肉，有慢性胆囊炎的病史。③腺瘤样息肉，发病率0.4%。
胆囊息肉样病变的超声主要表现在以下几点，见图2-3-6。
图2-3-6 胆囊息肉超声表现
（1）大小2～3mm，1个到数个甚至10个以上，粟米样高回声至强回声附着在胆囊壁上，多伴有“彗星尾征”，这类息肉多为胆固醇性息肉或胆固醇结晶。
（2）大小5mm左右，单发或多发的结节状等回声或高回声，表面平滑。多发高回声病灶多为胆固醇性息肉，单个病灶、等回声、基底部无明显狭窄者，也可能为腺瘤性息肉，但超声无法鉴别。
（3）大小7～10mm的结节或乳头状等回声至高回声。这类息肉超声鉴别比较困难。
（4）大小10mm以上的结节状或局部隆起样的等回声，单发者多见，内部回声均质，表面平滑，基底部宽或带蒂，这类息肉要警惕腺瘤性息肉的可能。
2.胆囊腺肌增生症
胆囊腺肌增生症为胆囊壁内某种组织成分的过度增生，既不是炎症的纤维组织增生，也非真性肿瘤，属良性病变。
声像图表现：①胆囊壁明显增厚，可呈弥漫型、节段型或基底部局限性增厚，向腔内突起。②增厚的胆囊壁内部回声不均，散在分布多个无回声的小囊，囊内含有胆汁。③可合并胆囊壁内小结石，呈强回声斑或点，后方伴有“彗星尾征”。④胆囊收缩功能亢进。⑤一般增厚处无彩色血流信号。
3.胆囊良性肿瘤
主要为腺瘤，其次为神经纤维瘤、血管瘤、平滑肌瘤等。良性肿瘤声像图表现：多孤立存在，可多发，小的病灶声像图表现同胆囊腺瘤性息肉，多数不超过15mm，呈结节状、乳头状或分叶状，等回声至高回声或混合性回声，部分带有短而粗的蒂，好发于胆囊颈部和基底部，无声影、不随体位移动。
（五）肝外胆管结石
超声检查难以判别肝总管及胆总管的分界，因此肝外胆管结石在超声上统称为胆总管结石。肝外胆管结石声像图表现如下。
（1）肝外胆管不同程度的扩张。
（2）胆管内可见形态稳定的强回声团或强回声斑，后方伴有声影。
（3）强回声与管壁界限清楚，有时可随体位移动。
（4）管壁增厚。
（六）肝内胆管结石
肝内胆管结石的声像图表现如图2-3-7所示，LL示左肝。
图2-3-7 肝内胆管结石超声表现
肝内胆管结石主要表现在以下几点。
（1）肝内出现强回声团或强回声柱，后方伴有声影。
（2）结石的强回声沿肝内胆管走行分布，与门静脉分支平行分布。
（3）结石梗阻以上的胆管扩张，与伴行的门静脉分支形成“平行管”征。
（4）肝内胆管结石反复发作胆管炎者，可出现肝实质回声粗糙紊乱、小脓肿形成、肝叶萎缩、胆汁性肝硬化等。
三、胰腺疾病的超声诊断
1.急性胰腺炎
对于水肿型急性胰腺炎，多表现为胰腺弥漫性肿大，其体积可为正常胰腺的3～4倍，轮廓线光整、清楚，偶见局部肿大者。胰腺实质回声减低，后方回声增强。水肿严重者，胰腺可呈无回声表现。由于肿大胰腺的压迫和炎症浸润，使其后的脾静脉和门静脉常难以显示。
出血坏死型胰腺炎时胰腺肿大，边缘不规则，境界不清楚。胰腺及其周围组织呈不均质回声改变，可由强回声、弱回声以及无回声混杂而成。环绕胰腺外周出现一层弱回声带，是重要的间接征象。
2.慢性胰腺炎
慢性胰腺炎的超声表现有以下几点。
（1）约50%患者胰腺大小仍在正常范围内，其余可表现为全胰腺肿大或局限性肿大及胰腺缩小。
（2）胰腺由于广泛的粘连和纤维化，其形态僵硬，边缘不整，与周围组织界限不清。
（3）内部回声多数增强，分布不均，呈条状或带状。
（4）有假性囊肿形成，如图2-3-8所示。
（5）主胰管不规则扩张或扭曲，呈囊状或串珠样。
（6）胰管内有时可见强回声胰管结石，后方伴有声影。小结石可无声影。
图2-3-8 慢性胰腺炎假性囊肿形成