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第二节 老年心力衰竭
一、疾病概况
心力衰竭是各种心脏病的严重和终末阶段，是一种危及生命的复杂临床综合征。发病率高，预后不良，是当今最重要的心血管病之一。2017年发布的《中国心血管病报告2016》指出心力衰竭病死率呈下降趋势，但心力衰竭患病率随着年龄增加显著上升，随着我国人口老龄化也使未来发展为心力衰竭的人群更为庞大。为此，老年人心力衰竭应该予以更高重视，以进一步提高老年人心力衰竭的诊治水平。近些年心力衰竭的治疗发生了变化，使射血分数降低的心力衰竭患者的住院率降低，并提高了生存率，临床研究显示了心力衰竭是可预防和可治疗的疾病。同时，血浆利钠肽作为心力衰竭的实验室检测指标对诊断起了重要的作用。
（一）心力衰竭的定义及特点
心力衰竭是一种临床综合征，其特征是存在由于心脏结构和（或）功能异常，引起静息或负荷时心输出量减少和（或）心内压力增高，从而导致的典型症状（如呼吸困难、踝部水肿和疲乏），也可伴有体征（如颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿）。
目前心力衰竭的定义是限于临床症状明显的阶段。在出现明显的临床症状之前，患者可表现为无症状的心脏结构或功能异常（收缩期或舒张期左室功能不全），这是心力衰竭的初期形式。这些初期形式的识别是很重要的，因为它们与预后不良相关，而对无症状左室收缩功能不全的患者，及时诊断和治疗，可降低死亡率。
《2016年欧洲心力衰竭指南》根据左心室射血分数（LVEF）水平将心力衰竭分成3种类型（表2-3）：射血分数降低的心力衰竭（HfrEF）、射血分数中间范围的心力衰竭（HFmrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），并提出了明确的心力衰竭（非急性）诊断标准及诊断新流程。HFmrEF是新提出来的诊断术语，指LVEF在40%～49%的心力衰竭，而既往针对HFrEF临床试验的研究对象纳入的多是LVEF<35%或<40%的患者。相关研究已证实，有效的治疗可使HFrEF患者的住院率、死亡率显著降低。相关指南亦认为，HFpEF与HFrEF之间存在“灰区”，这部分患者可能主要为轻度收缩功能不全，但也有舒张功能不全的特点。新的心力衰竭分类有助于区分HFmrEF患者的临床特征、病理生理特点和治疗策略。
（二）老年心力衰竭的流行病学调查
心力衰竭是65岁以上老年人群中最常见的心血管疾病，老年人心力衰竭的预后很差，5年生存率甚至低于恶性肿瘤，心力衰竭是造成老年人患病、住院和死亡的最常见原因，其猝死发生率是普通人的5倍。
表2-3 HFpEF、HFmrEF和HFrEF的定义
注：HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；HfmrEF=射血分数中间范围的心力衰竭；HFpEF=射血分数保留的心力衰竭；LVEF=左室射血分数；LAE=左心房扩大；LVH=左心室肥厚；
a.心力衰竭早期（尤其是HFpEF）和用利尿治疗的患者可能没有体征；
b.BNP>35pg/ml和（或）NT-proBNP>125pg/ml
《美国心脏病和卒中年报2008》显示65岁以上心力衰竭患者占全部心力衰竭患者的75%，年龄每增长10岁，心力衰竭的发病率增加1倍。《2016年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中指出在发达国家，成年人群心力衰竭的患病率约1%～2%，但是在年龄大于70岁的老年人中，心力衰竭患病率就上升至≥10%。在大于65岁老年人群中，因为活动后呼吸困难进行初级诊疗时，六分之一的人并未被识别为心力衰竭（主要是HFpEF）。在55岁时，男性患心力衰竭的风险为33%，而女性为28%。根据住院患者时间的数据表明，心力衰竭的发病率可能正在下降，HFrEF比HFpEF更明显。HFpEF和HFrEF似乎有不同的流行病学和病因学表现，与HFrEF相比，HFpEF患者年龄较大、女性更多、高血压和房颤史更常见，而心梗史不常见，HFmrEF患者的特征处于HFrEF和HFpEF之间。
2017年发布的《中国心血管病报告2016》回顾性研究显示心力衰竭病死率呈下降趋势，而心力衰竭患病率随着年龄增加显著上升。中国心力衰竭注册登记研究的初步结果显示，目前心力衰竭患者平均年龄为（66±15）岁，呈上升趋势，其中54.5%为男性，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级占84.7%，即心功能严重衰弱的占大多数。
随着我国人口老龄化的迅速增长，老年心力衰竭的诊治日渐突出，这是临床需要迫切解决的重要工作之一。
（三）老年人心力衰竭特点 1.发病病因
（1）各种原因引起的心脏损害最终都可能进展为心力衰竭，而老年人则以高血压和冠心病为主要病因。高血压既可作为单一病因引起心力衰竭，也可作为冠心病的危险因素和冠心病一起引起心力衰竭。对于老年人，冠心病引起的心力衰竭与非老年人有所不同，急性心肌缺血可诱发心力衰竭，而非老年人仅表现为心绞痛。随着人类寿命的增长，钙化性瓣膜病的发病率明显升高，将在老年人心力衰竭的病因中占有重要地位。
（2）多病因并存：在老年心力衰竭患者中，两种或两种以上病因并存，如冠心病和肺心病；高血压和冠心病；糖尿病（DM）、心血管疾病（CVD）或（和）高血压病（HT）；老年退行性瓣膜病、高血压或（和）冠心病。
2.发病诱因
（1）感染：老年人机体抵抗力下降，各种感染尤其是呼吸道感染成为诱发心力衰竭的常见原因，患肺炎的老年人有9%的死于心力衰竭。
（2）心律失常：特别是心房颤动，在老年患者中常见。老年人心律失常诱发心力衰竭占6.7%～8.8%，尤其是快速心律失常。
（3）心肌缺血：老年人因冠状动脉储备功能下降，由心肌缺血诱发心力衰竭者明显高于成年人。
（4）因疾病大量输入液体。
（5）过度体力劳动、情绪激动或进食进水过量。
此外，老年心力衰竭多伴有其他系统疾病，如肾功能不全和贫血等，也均可诱发或加重心力衰竭。
3.临床表现 （1）临床症状不典型：
可无典型症状，甚至处于中度心力衰竭可完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生重度心力衰竭，易在短期内并发重要脏器严重并发症，预后不良危及生命。常见的非特异性症状可出现食欲减退、虚弱和咳嗽（干咳）等，但呼吸困难等典型症状缺失，这是导致高龄患者误诊的重要因素。
（2）老年心力衰竭体征较隐匿：
老年人活动量少，心力衰竭不易被早发现，一旦在日常活动中出现心力衰竭症状，常是较严重的心力衰竭。此外，高龄患者本身多有脑动脉硬化，使得其对心力衰竭症状的感知和诉说迟后，所以老年心力衰竭患者的客观表现重于临床症状。同时，老年人的症状易被并存的其他疾病所掩盖，造成漏诊。
（3）并发症多：
老年心力衰竭多合并心脏及非心脏疾病多病共存，如心律失常、呼吸系统疾病、慢性肾功能不全、水电解质及酸碱失衡和脑血管病等。
（4）心功能特点：
舒张性心力衰竭最常见；平时处于相对平稳状态的慢性心力衰竭的比例相对减少，而急性左心衰竭及慢性左心衰竭急性发作的比例显著增加。
（5）营养和精神方面异常：
老年心力衰竭时胃肠道淤血，造成胃肠功能紊乱和营养障碍；精神因素也是老年高血压合并心力衰竭的重要危险因素。
4.诊断
由于老年心力衰竭症状常不典型，因此，客观检查在老年心力衰竭的诊断和鉴别诊断中尤为重要。即使根据病史、症状及体征可作出心力衰竭的诊断，但临床仍需进行相关的辅助检查，以证实诊断，并判断患者病情严重程度。
（1）症状与体征：
老年人症状可以典型，也可以不典型，甚至是无症状。典型的心力衰竭症状可表现为劳力性夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸困难等。不典型的心力衰竭症状可表现为疲劳、乏力、精神萎靡、大汗、慢性咳嗽、食欲减退和心悸等。对于一些心脏外器官疾病的患者，原发疾病的症状有时可以掩盖心力衰竭的早期症状。
（2）辅助检查：
胸片、心电图、超声心动图、脑钠尿肽水平检测。
1）胸片：
是诊断心力衰竭的核心检查之一，主要评估患者是否存在肺静脉淤血、肺间质或肺泡淤血，心脏扩大是急性心力衰竭（AHF）最特异性的表现，卧位胸片诊断价值有限，而坐位胸片更利于观察有无胸腔积液，诊断价值较高。
2）心电图：
怀疑心力衰竭的患者心电图通常是有改变的，AHF心电图极少是正常的，有助于识别基础心脏病或诱发因素。
3）超声心动图：
血流动力学不稳定（如心源性休克）患者和心脏结构或功能异常（如机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层）的患者须做急诊超声心动图。
4）生物标志物利钠肽检测：
《2016年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》进一步明确了生物标志物利钠肽的作用。利钠肽（NPs）的血浆水平可被用做一种初步诊断检测，尤其是在超声心动图不能及时可用的非急性情况下。
二、实验室诊断及鉴别诊断
对于心力衰竭的诊断，临床医生除了依据患者的临床症状体征、X线胸片和超声心动图外，还需要实验室的生物标志物——利钠肽的检测，利钠肽对心力衰竭的诊断是不可缺少的重要指标。
对于老年心力衰竭患者因其病因和诱发因素的复杂性，以及临床症状特异性差，容易造成诊断上的困难。因此，老年心力衰竭患者的实验室检查应包括血常规等常规检查、肾功能、肝功能、电解质、血气、甲状腺功能、脑钠尿肽和肌钙蛋白等检查。
（一）常规检查 1.血常规
心力衰竭患者血常规的检查主要是检测血红蛋白，因贫血在心力衰竭患者中是常见的，心力衰竭合并贫血的发生率可达30%～50%，贫血是慢性心力衰竭死亡的独立危险因素，贫血使心力衰竭患者病情加重，部分高龄心力衰竭患者还可出现消化道出血，贫血可导致血红蛋白降低。
此外，白细胞和中性粒细胞增多提示感染的诱因。
血红蛋白（Hb）是诊断贫血的主要指标，血红蛋白是由红细胞内血红素和珠蛋白肽链结合而成。
【参考区间】
仪器法：成年男性130～175g/L，女性115～150g/L。
【临床意义】
贫血在心力衰竭的老年患者和有肾损害的患者中更常见，并与严重心肌重构、炎症和容量负荷过重相关。贫血可引起心力衰竭严重的症状和不良的心功能状态，以及增加心力衰竭患者住院的风险和降低生存率。
当慢性肾衰竭患者肌酐清除率达50ml/min，血红蛋白开始下降。慢性肾衰竭导致肾性贫血使肾脏产生促红细胞生成素减少，铁摄入减少，失血，红细胞生存时间缩短，叶酸缺乏，蛋白质缺乏以及尿毒症毒素对骨髓的抑制。贫血与充血性心力衰竭相互作用，互为因果，贫血是导致慢性肾衰竭患者发生心血管疾病的主要原因之一。
（1）生理性降低：
主要见于生理性贫血，如孕妇和造血功能减退的老年人。
（2）病理性降低：
主要见于各种贫血，如骨髓造血功能障碍、造血物质缺乏、急慢性失血、血细胞破坏过多和炎症等。
（3）生理性增高：
常见于生活在高原地区的居民、从事重体力劳动人群或剧烈运动后等。
（4）病理性增高：
相对性增高是血浆容量减少，使血液有形成分相对增多，如脱水；绝对性增高常与组织缺氧、血中促红细胞生成素水平升高和骨髓加速释放红细胞有关。
2.血清铁蛋白（SF）
是铁的贮存形式，SF含量能准确反映体内贮铁情况，其变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标，并与骨髓铁染色结果有良好的相关性。在心力衰竭患者中铁缺乏是常见的，因为心力衰竭可引起贫血。在心力衰竭人群中，铁缺乏与预后不良相关。
【参考区间】
透射浊度法：男性及50岁以上女性30～400ng/ml，50岁以下女性15～150ng/ml。
【临床意义】 （1）减低：
SF的减少是诊断缺铁性贫血的敏感指标。缺铁性贫血时男性SF<14ng/ml，女性<10ng/ml。降低亦可见于失血、慢性贫血等。
（2）增高：
见于肝脏疾病、血色病、输血引起的铁负荷过度，急性感染，以及铁粒幼细胞贫血患者。恶性肿瘤如肝癌、乳腺癌、肺癌、白血病及淋巴瘤患者中部分病例血清铁蛋白可明显增高，其血清铁蛋白浓度与贮铁无关，与肿瘤细胞的合成和释放增加有关。
【评价】
接受过小鼠单抗治疗或体内诊治的患者可能会出现假阳性反应。
3.尿常规
心力衰竭患者，特别是老年人如有蛋白尿、透明或颗粒管型及红细胞，需进一步判断是否有肾功能损伤。
4.D-二聚体（D-D）
D-D是交联纤维蛋白降解的特征性产物。在慢性心力衰竭患者中，由于血流动力学的异常，神经内分泌系统的激活，以及凝血和纤溶系统的失衡，使慢性心力衰竭患者处于高凝状态，易于形成血栓，使D-二聚体升高。
【参考区间】
酶链双抗体夹心法：0～0.256mg/L。
【临床意义】
D-二聚体检查是疑似急性肺栓塞患者的指征，陈旧性血栓患者不升高，D-二聚体升高在临床上被视为活动性血栓形成的特异性分子标志物，也可作为溶栓治疗有效的观察指标。在深静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血、重症肝炎等疾病中升高。
【评价】
凡是有血块形成的出血，该试验阳性，其特异性较低；D-二聚体阴性的患者仍有极少数患者发生静脉血栓，造成血假阴性；D-二聚体在抗凝治疗中（3～6月）逐渐降低。若停用抗凝剂，D-二聚体水平正常则对复发静脉血栓栓塞症有较高的阴性预测值，所以D-二聚体检测对监测抗凝治疗有指导意义。
5.血浆乳酸
乳酸（LAC）是葡萄糖无氧酵解的产物，急性心力衰竭患者可引起乳酸升高。高乳酸血症是急重症患者氧代谢障碍的结果，提示组织缺氧。
【参考区间】
速率法：安静状态下，成年人空腹静脉血乳酸浓度0.6～2.2mmol/L，动脉血乳酸水平为静脉血乳酸水平的1/2～2/3，餐后乳酸水平比基础空腹值高20%～50%。
【临床意义】
血浆乳酸升高：
（1）生理性升高：
常见于剧烈运动或脱水。
（2）病理性升高：
1）休克、心力衰竭、血液病和肺功能不全时，出现组织严重缺氧，导致丙酮酸还原成乳酸的酵解作用增加，促使乳酸水平升高。
2）某些肝脏疾病时由于肝脏对乳酸的清除率减低，可出现血乳酸升高。
3）糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，机体不能有效利用血糖，丙酮酸大量还原成乳酸，导致体内乳酸堆积，出现乳酸酸中毒。
4）服用某些药物或毒物（如乙醇、甲醇、水杨酸等）亦可引起血乳酸增高。
【评价】 （1）标本类型：
抗凝剂要选择肝素-氟化钠，尽快分离出血浆。因草酸钾对乳酸脱氢酶有一定的抑制作用，故不能选择草酸钾和氟化钠作为抗凝剂。
（2）采血前准备：
为避免分析前其他因素对乳酸检测结果的影响，患者在采血前应保持空腹和完全静息至少2小时，以使血中乳酸浓度达到稳态。
（二）肾功能
心力衰竭患者因血流动力学紊乱及神经体液的异常激活，可导致肾脏继发性的损伤，同时肾功能不全是影响心力衰竭患者生存率最重要的因素。老年心力衰竭患者常伴有慢性肾功能不全，因肾灌注不足、肾小管转运功能下降而引起尿少和肾前性氮质血症，进而影响老年心力衰竭患者预后，增加死亡率。利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等药物常用于心力衰竭患者的治疗过程，这些药物是肾脏的靶药物或由肾脏排泄，因此也可造成对肾脏的影响。心力衰竭时因心排出血量的下降，有效循环的血量减低，肾脏灌注不足使肾小球滤过率降低致肾脏排出钠减少，引起水钠潴留；同时，肾脏内血流重新分布，以及抗利尿激素增多引起远曲小管及集合管对水重吸收增多，也会引起水钠潴留。
心力衰竭患者50%以上血清肌酐清除率（Ccr）<60ml/min，其中血肌酐（Scr）<2mg/dl。有研究明确肌酐清除率降低和血肌酐升高可预测患者心血管事件与死亡率，肌酐清除率每下降1ml/min，心力衰竭死亡率增加1%。
1.血清尿素
血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮，非蛋白氮大部分由肾脏排出，其中血尿素氮占非蛋白氮的45%，用尿素氮变化更能反映肾小球滤过功能。现在，实验室都是通过检测血清尿素（UREA）代替尿素氮。
【参考区间】
酶耦联速率法、脲酶-波氏比色法：男（20～59岁）：3.1～8.0mmol/L，男（60～79岁）：3.6～9.5mmol/L；女（20～59岁）：2.6～7.5mmol/L，女（60～79岁）：3.1～8.8mmol/L。
【临床意义】
血液尿素浓度受多种因素的影响，分生理性因素和病理性因素两个方面。
生理性因素：
增高见于高蛋白饮食后，减低见于妊娠期。
病理性因素：
根据尿素增加的原因可分为肾前性、肾性及肾后性。
1）肾前性：
最重要的原因是失水引起血液浓缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率减低而引起血液中尿素滞留。常见于剧烈呕吐、幽门梗阻、肠梗阻和长期腹泻等。
2）肾性：
急性肾小球肾炎、肾病晚期、肾衰竭、慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎都可引起血液中尿素含量增高。
3）肾后性：
前列腺肿大、尿路结石、尿道狭窄、膀胱肿瘤等致尿道受压，使尿路受阻，导致血液中尿素含量增加。
【评价】
空气中氨气可污染试剂或玻璃器皿，或使用铵盐抗凝剂，均可引起结果偏高。高浓度氟化物可抑制尿素酶，引起结果偏低。
2.血清肌酐
肌酐（Cr）是肌酸和磷酸肌酸的代谢终产物，一部分来自外源性食物，另一部分来源于体内生成的内生性肌酐。如果控制外源性肌酐的摄取，肌酐在血中的浓度主要取决于肾小球滤过率，肾功能受损时，当肾小球滤过率下降到临界值时，血中肌酐浓度明显上升。
血清肌酐的大量增加，称之为急性肾损伤，在心力衰竭时相对少见，可能与利尿治疗联用等相关。
【参考区间】
肌氨酸氧化酶法、苦味酸速率法：男性（20～59岁）：57～97μmol/L，男性（60～79岁）：57～111μmol/L；女性（20～59岁）：41～73μmol/L，女（60～79岁）：41～81μmol/L。
【临床意义】 （1）血清肌酐增高常见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退：
急性肾衰竭时血清肌酐表现为进行性升高，为器质性损害，可伴有少尿或无尿：慢性肾衰竭时血清肌酐浓度用于评估病变程度及分期；肾衰竭代偿期，血Cr<178μmol/L：肾衰竭期，血Cr>455μmol/L；尿毒症期血Cr>707μmol/L。
（2）鉴别肾前性及肾性少尿：
肾衰竭时，血清肌酐常超过200μmol/L：肾前性少尿，如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血量下降，使肾血流量减少，血Cr浓度上升一般不超过200μmol/L。
（3）尿素氮与血清肌酐比值的意义：
器质性肾衰竭时，尿素氮（BUN）与血清肌酐同时增高，BUN/Cr≤10：1；肾性少尿，肾外因素所致的氮质血症时尿素氮可快速上升，但血清肌酐不相应上升，此时，BUN/Cr≥10：1。
3.血清尿酸
在慢性心力衰竭（CHF）中，常伴有高尿酸血症，因心力衰竭时，心排血量减少，组织灌注不足，机体缺血、缺氧抑制了肾小球对尿酸的滤过，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，影响肾小管分泌功能，使尿酸（UA）清除减少。有研究认为高尿酸血症是中重度心力衰竭患者预后不良的预测因子，随着尿酸水平升高，心力衰竭病死率也升高。
【参考区间】
尿酸酶法：成年男性：208～428μmol/L，女性：155～357μmol/L。
【临床意义】
（1）血清尿酸升高主要见于：痛风；核酸代谢增高，如白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等；肾功能减退；氯仿、四氯化碳及铅中毒；子痫；妊娠反应；食用富含核酸的饮食等。
（2）测定尿酸应在严格控制嘌呤摄入量的条件下进行，最好同时测定尿尿酸，更具有诊断价值。
1）血尿酸升高，而尿尿酸降低提示肾小球滤过功能损伤；血尿酸降低而尿尿酸升高提示肾小管重吸收功能损伤或竞争抑制。
2）血、尿尿酸均升高提示可能为遗传性嘌呤代谢障碍引起尿酸生成增多，还可能为恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤化疗后或长期使用抗结核药物吡嗪酰胺等。
3）血、尿尿酸均降低主要见于尿酸合成减少，如急性重型肝炎；嘌呤分解代谢受阻，参与尿酸生成的黄嘌呤氧化酶、嘌呤核苷磷酸化酶先天性缺陷；长期大量使用糖皮质激素等。
【评价】
检查血尿酸时，需要空腹8小时以上抽血。
4.血清胱抑素C（Cys-c）
Cys-c对急性心力衰竭患者预后的预测价值与B型利钠肽（BNP）和肌钙蛋白T（TnT）等指标同样重要，它是反映急性心力衰竭预后的一个敏感指标；血Cys-C越高，死亡率也越高。
【参考区间】
散射免疫比浊法：成人：0.59～1.03mg/L。
【临床意义】
血清Cys-C升高提示肾小球滤过功能受损，临床用于抗生素导致肾小球滤过功能微小损伤、糖尿病肾病、高血压肾病以及其他肾小球早期损伤的诊断及预后判断。在肾移植成功时，血清Cys-C下降的速度和幅度均大于肌酐清除率；发生移植排斥反应时，血清Cys-C增高明显早于肌酐清除率。
尿Cys-C可作为肾小管功能不全的指标之一，因为Cys-C经肾小球滤过后，被近曲小管上皮分解代谢。尿Cys-C增高可反映近曲小管上皮分解代谢Cys-C的功能下降，是近曲小管上皮受损的表现。
【评价】
标本稳定性：血清或血浆（EDTA或肝素抗凝）标本在室温（25℃）条件下保存，可以稳定6天；4℃密封保存，可稳定12天；-80℃保存，可稳定14个月以上。
（三）肝功能
老年心力衰竭患者可因肝淤血而造成肝功能损伤，AHF患者由于血流动力学紊乱（心输出量减少和静脉充血增多），多引起肝功能异常。有研究显示慢性心力衰竭可导致低白蛋白血症、转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶和L-γ-谷氨酸基转移酶升高。肝功能异常的原因主要是肝脏淤血、缺血缺氧和药物的影响等。
1.血清丙氨酸氨基转移酶
机体内含有60多种氨基转移酶，主要反映肝细胞损伤的转氨酶是血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST），急性肝炎ALT升高明显，而慢性肝炎ALT和AST均可轻度升高，当病变累及肝脏线粒体时，AST升高可超过ALT。
【参考区间】
速率法：成年男性9～50U/L，女性7～40U/L。
【临床意义】
血清ALT测定主要用于肝脏疾病实验诊断。ALT是反映肝损伤的灵敏指标，各种急性肝损伤（如急性传染性肝炎及药物或酒精中毒）时，血清ALT可在临床症状（如黄疸）出现之前急剧升高等，并且，一般与病情轻重和恢复情况相平行；慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌、肝淤血等疾病血清ALT也可升高。另外，胆石症、胆囊炎、胰腺炎、心肌梗死、心肌炎、心肌炎及服用某些药物（如氯丙嗪、奎宁、水杨酸制剂等）时可见血清ALT升高。
【评价】
宜用血清标本测定ALT。血清分离后应尽快进行分析，若需过夜可保存于4℃冰箱；若需更长时间贮存，需保存于-70℃冰箱。血清标本不宜反复冻融。红细胞内ALT含量为血清浓度的3～5倍，溶血标本不适于ALT测定。
2.血清胆红素
胆红素（BIL）为脂溶性有毒物质，肝脏对胆红素有强大的解毒作用。在心力衰竭时，随着心功能的恶化，心排出量下降，使回心血液在体循环中淤积，肝脏淤血肿大，使肝脏处理胆红素能力减弱，使正常代谢产生的间接胆红素不可能全部转化为直接胆红素，使血中间接胆红素水平增加。同时，未受损的肝细胞可将间接胆红素转化为直接胆红素流入毛细胆管，经坏死的肝细胞反流入血液，使胆红素水平增加。
【参考区间】
改良J-G法、胆红素氧化酶法：成人血清总胆红素浓度：3.4～17.1μmol/L（0.2～1.0mg/dl）；成人血清结合胆红素浓度：0～3.4μmol/L（0～0.2mg/dl）。
【临床意义】
正常情况下血中胆红素浓度保持相对恒定；当胆红素代谢发生障碍时：①非结合胆红素或（和）结合胆红素生成增加；②肝细胞摄取非结合胆红素能力降低；③肝细胞转化胆红素能力降低；④肝细胞及肝内外胆红素分泌排泄功能障碍等，均会引起黄疸。临床常根据引起黄疸的原因不同，将黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸。胆红素测定对黄疸的诊断和鉴别诊断、黄疸程度及类型的判断、黄疸原因的分析、预后评估等有重要的价值。
【评价】
胆红素氧化酶法测定时，血红蛋白在4g/L以下对测定没有影响，血红蛋白在8g/L以下对总胆红素测定没有干扰，但对直接胆红素测定有轻微负干扰。抗坏血酸在50mg/L时对测定没有影响。氟化钠对测定没有影响，肝素、枸橼酸盐、草酸盐和EDTA在常规用量下对测定没有影响。
3.血清L-γ-谷氨酸基转移酶
L-γ-谷氨酰基转移酶（GGT）催化γ-谷氨酰基转换的反应，分布于多个组织，但血清中的GGT主要来自肝脏。
【参考区间】
速率法：成年男性10～60U/L，成年女性7～45U/L。
【临床意义】
血清GGT主要用于肝胆疾病的实验诊断。血清GGT是肝脏疾病的灵敏指标，各种原因引起的肝脏疾病可见血清GGT升高。类似于血清碱性磷酸酶（ALP），肝内或肝外胆管阻塞时血清GGT升高明显，但血清GGT和机体成骨活动无关，故血清ALP升高而GGT不高时可排除ALP的肝来源。原发性或继发性肝癌时也可见血清GGT明显升高。肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝实质病变时血清GGT一般中度升高。重度饮酒及长期服用某些药物（如苯巴比妥、苯妥英等）血清GGT常常升高。
【评价】
标本可用血清，也可用EDTA血浆。肝素可使反应液浑浊，枸橼酸盐、草酸盐、氟化物等抑制GGT，因此以这些物质做抗凝剂的血浆不宜用做GGT测定。红细胞GGT含量很低，故轻度溶血对GGT测定影响不明显。血清GGT相对稳定，4℃下至少可稳定一个月，-20℃下至少一年。
（四）电解质
电解质紊乱是心力衰竭的常见并发症，常与酸碱平衡失调和水代谢异常合并发生。由于限钠、少食、继发性醛固酮分泌增加及使用利尿剂等因素影响，加之肾功能减退，老年心力衰竭比非老年心力衰竭患者更易发生低钾、低镁、低钠等电解质紊乱，及低氯性代谢性碱中毒或代谢性酸中毒，使病情恶化。
1.血清钾
人体内的钾离子98%分布于细胞内液，是细胞内主要的阳离子，是保持机体正常渗透压和酸碱平衡，参与糖和蛋白质代谢，保证神经肌肉的正常功能，在心肌电活动中起十分重要的作用。当血钾离子过高或过低时，都有可能导致心律失常的危险，高钾血症可导致心脏骤停。
心力衰竭引起低钾的主要原因是排钾利尿剂的使用、胃肠淤血影响胃肠功能吸收、禁食或不能进食、呕吐、腹泻和激素致排钾的增加等。
心力衰竭引起高钾的主要原因是肾功能不全致尿量少、保钾利尿剂的使用和补钾治疗不当等。
低钾和高钾都与心力衰竭和使用很多治疗心力衰竭的药物相关，两者都能加重室性心律失常。
【参考区间】
酶法：3.5～5.5mmol/L。
【临床意义】 血清钾升高：
血清钾离子>5.5mmol/L称为高钾血症；常见原因：钾排出减少，如急性肾功能衰竭少尿期等；钾入量过多；细胞内钾外移等。
血清钾降低：
血清钾离子<3.5mmol/L称为低钾血症；常见的原因：除心功能不全引起细胞外液稀释外，钾丢失增加，如急性肾衰竭多尿期；钾入量过少；钾在体内分布异常等。
【评价】
标本溶血可导致血钾升高；采血管应采用隔离胶抗凝管，不能使用EDTA采血管，因EDTA中含有钾离子，可使钾测定结果升高。
2.血清钠
钠是细胞外液的主要阳离子，其主要生理功能是保持细胞外液容量、维持正常渗透压及酸碱平衡，并具有维持肌肉、神经正常应激性的作用。体内钠平衡主要通过肾脏的保钠作用以维持血浆钠离子和渗透压的正常范围。尿钠的排泄主要受醛固酮调节，使远端肾小管和集合管重吸收增多，肾脏排泄水钠减少。
心力衰竭患者很少并发高钠血症，血钠升高是医源性原因发生体液容量过多引起的高钠血症。
心力衰竭引起低钠血症的主要原因为心力衰竭时低心排出量或心腔内充盈压增高激活一系列神经内分泌反应，作为代偿机制可引起水钠潴留，同时利尿治疗引起排钠增加。此外，还可能由于低钠饮食、伴发慢性消耗性疾病或严重心力衰竭胃肠道疾病引起低钠血症。
【参考区间】
酶法：137～147mmol/L。
【临床意义】 血清钠降低：
常见原因除心力衰竭外还有机体缺钠，体液丢失时失钠，表现为低血钠，低尿钠和低尿氯；经肾脏丢失；胃肠道丢失；尿钠排出过多；皮肤失钠；大量浆膜腔积液引流，可使体内缺钠。
血清钠升高：
一般临床较少见，常见原因是钠摄入过多；体内水分摄入过少或丢失过多；肾上腺皮质功能亢进；脑外伤、脑血管意外、垂体肿瘤等可引起脑性高钠血症。
【评价】
心力衰竭的低钠血症不一定是体内总钠量丢失，常见原因为水潴留引起稀释性低钠血症。
3.血清镁
镁含量在阳离子中占第四位，镁离子大部分与细胞内的缓冲液或骨结合，只有1%存在于细胞间隙。食物中的镁主要经过小肠吸收，96%被肾小球滤过的镁在肾重吸收，仅3%～4%镁随尿排出。肾脏是调节体内镁平衡的主要器官，每日经尿液排出镁约4mmol/L，约为摄入量的1/3，汗液也含有少量镁。镁的代谢平衡主要由消化道吸收和肾脏排泄来完成。因天然食物中普遍含有镁，正常进食，一般机体不会缺镁。
心力衰竭时可导致低镁血症，引起心力衰竭低镁血症的主要原因是摄入少，吸收不良，利尿剂药物导致肾脏排泄增加，内分泌及代谢异常等。
【参考区间】
比色法：成人（20～79岁）：0.75～1.02mmol/L。
【临床意义】
高镁血症是血清镁>1.2mmol/L，临床较少见，常发生于影响肾小球滤过率的疾病；甲状腺功能减退或甲状旁腺功能减低；镁治疗后；多发性骨髓瘤等。
低镁血症是血清镁浓度<0.8mmol/L，引起低镁血症的主要原因为摄入量不足，胃肠功能紊乱，随尿液排出过多，慢性酒精中毒时抑制镁重吸收，甲状腺功能或甲状旁腺功能亢进等。
【评价】
血镁降低后能增加神经肌肉的兴奋性，虽血钙正常，仍可发生肌肉震颤和手足抽搐等表现，此时用镁治疗可使症状缓解，而补充钙制剂则无效。
（五）血气
心力衰竭患者的常规动脉血气检查应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。对于重度急性左心衰竭患者常出现严重低氧血症，特别是老年心力衰竭患者，此时，需要准确测定氧分压和二氧化碳分压，应做动脉血气分析。
1.氧分压
血氧分析一般包括以下测定参数：氧分压（PO 2）、氧饱和度和血红蛋白50%氧饱和度时氧分压、脱氧血红蛋白或还原血红蛋白、氧合血红蛋白、高铁血红蛋白和碳氧血红蛋白。
氧分压指血浆中物理溶解O 2的压力，O 2在血液中溶解量的多少与PO 2成正比，PO 2是机体缺氧的敏感指标。
【参考区间】
血气分析仪：动脉血为10.64～13.30kPa（80～100mmHg）。
【临床意义】
PO 2低于7.31kPa（55mmHg）即提示有呼吸衰竭，低于4.0kPa（30mmHg）可有生命危险。
2.二氧化碳分压 （1）二氧化碳分压（PCO2）：
指血浆中物理溶解CO 2的压力，PCO 2代表酸碱失调中的呼吸因素，它的改变可直接影响血液pH的改变。
【参考区间】
血气分析仪：动脉血4.65～5.98kPa（35～45mmHg）。
【临床意义】
超出或低于参考区间称高、低碳酸血症。大于7.33kPa（55mmHg）有抑制呼吸中枢的危险，是判断各型酸碱中毒的主要指标。
（2）二氧化碳总量（TCO2）：
指存在于血浆中各种形式的CO 2的总和。TCO 2在体内受呼吸及代谢两方面因素的影响，但主要受代谢因素的影响。
【参考区间】
血气分析仪：动脉血3.2～4.27kPa（24～32mmHg）。
【临床意义】
代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。
（六）甲状腺功能
因老年心力衰竭患者常同时患甲状腺疾病，而甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进可促进AHF，故对新诊断的AHF应同时检测甲状腺功能。心力衰竭晚期可见甲状腺功能减退，皮质醇减低，是心力衰竭加重和难治的原因。
1.三碘甲状腺原氨酸（T3）
T 3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素，总T 3测定是反映甲状腺合成分泌甲状腺激素的良好指标，可对甲状腺功能紊乱进行鉴别诊断。T 3检测方法有化学发光免疫分析（CLIA）、电化学发光免疫分析（ECLIA）和时间分辨荧光免疫测定（TrFIA）。
【参考区间】
CLIA法：0.58～1.59μg/L；ECLIA法：1.3～3.1nmol/L；TrFIA法：1.3～2.5nmol/L。
【临床意义】
（1）甲状腺功能亢进症：弥漫性毒性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿时，T 3水平显著升高，且早于T 4；而T 3型甲亢，如功能亢进性甲状腺腺瘤、缺碘所致的地方性甲状腺肿与T 3毒血症等血中T 3水平也较T 4明显升高。此外，T 3明显升高还可见于亚急性甲状腺炎、过量使用甲状腺制剂治疗、甲状腺结合球蛋白结合力增高症等。
（2）甲状腺功能减退症：轻型甲状腺功能减退时，血中T 3下降不如T 4明显。黏液性水肿、呆小症、慢性甲状腺炎、甲状腺结合球蛋白结合力下降、非甲状腺疾病的低T 3综合征等患者血中T 3水平均明显降低。
（3）妊娠时血中T 3水平可升高，而某些药物（如丙醇、糖皮质激素、胺碘酮）及重症非甲状腺疾病时，导致T 4向T 3的转化减少而引起T 3浓度的下降。
【评价】 （1）标本类型及稳定性：
推荐使用血清或血浆（肝素锂、肝素钠和EDTA-K2）样本，避免反复冻融。同一实验室避免使用不同类型样本进行检测。样本在2～8℃下可保存6天；如在此期间无法完成检测，样本需在-20℃以下保存。
（2）干扰因素
1）胺碘酮治疗能够导致T 3浓度的降低。苯妥英、苯基丁氮酮和水杨酸盐类能够导致结合蛋白结合T 3释放，因此导致总T 3浓度的降低，但FT 3水平正常。
2）患者体内若存在甲状腺激素自身抗体会影响T 3检测结果。若结合蛋白发生病理性改变如家族型白蛋白合成障碍性高甲状腺激素血症（FDH）也可影响检测结果。病理性的结合蛋白水平（TBG、白蛋白）也会导致T 3水平超出正常范围，但其甲状腺功能正常（如妊娠、口服避孕药等），这些病例需要检测FT 3和FT 4水平以明确诊断。
3）对于接受高剂量生物素治疗的患者（>5mg/d），必须在末次生物素治疗8小时后采集样本。少数病例中极高浓度的分析物特异性抗体、链霉亲和素或钌抗体会影响检测结果。
2.甲状腺素（T4）测定
T 4是甲状腺激素中的重要组成部分，是由甲状腺滤泡上皮细胞合成分泌的主要甲状腺激素，测定甲状腺素含量可鉴别甲状腺功能是否正常。
【参考区间】
CLIA法：成人4.87～11.72μg/L；ECLIA法：成人66～181mol/L；TrFIA法：成人69～141nmol/L。
【临床意义】
（1）甲状腺功能紊乱症的鉴别诊断：甲状腺功能亢进症、T 3毒血症、慢性甲状腺炎急性恶化期等患者血中T 4水平显著升高；原发或继发性甲状腺功能减退，如黏液性水肿、呆小症时血中T 4水平显著降低。
（2）血液循环中大于99%的总甲状腺素（T 4）以与其他蛋白质结合的形式存在，结合蛋白质的状况对T 4水平具有较大的影响。对于甲状腺结合球蛋白结合力增高征患者，血中T 4水平显著升高；而结合力降低的患者，血中T 4水平显著降低。另外，妊娠、服用雌激素或患肾病综合征时，也能引起体内结合蛋白的水平变化，影响T 4的测定。
（3）个体服用某些药物，如大量服用甲状腺素时，血中T 4水平明显升高；而服用抗甲状腺药物、苯妥英钠、卡马西平等时血中T 4水平显著降低。
（4）用于促甲状腺激素抑制治疗的监测。
【评价】 （1）标本类型及稳定性：
推荐使用血清或EDTA-K 2抗凝血浆作为样本，避免反复冻融。同一实验室避免使用不同类型样本进行检测。样本在2～8℃下可保存6天。如在此期间无法完成检测，样本需在-20℃以下保存。
（2）采血前准备：
患者在接受含有D-T 4成分降脂药物治疗时不能检测T 4，如果需要对这类患者进行甲状腺功能的检测，必须停药4～6周，使生理状态恢复正常后方能进行。
（3）干扰因素：
患者体内若存在甲状腺激素自身抗体或结合蛋白发生病理性改变（如FDH时）可影响检测结果。对于接受高剂量生物素治疗的患者（>5mg/d），必须在末次生物素治疗8小时后采集样本。少数病例中极高浓度的分析物特异性抗体、链霉亲和素或钌抗体也会影响检测结果。
3.游离三碘甲状腺原氨酸
体内T 3大部分与运载蛋白结合，只有约0.3%具有生物活性的游离三碘甲状腺原氨酸（FT 3）存在。血液中总T 3的水平受甲状腺结合蛋白的影响，FT 3测定不受结合蛋白和结合特性变化的影响，FT 3是诊断甲状腺功能亢进灵敏的指标。
【参考区间】
CLIA法：成人1.71～3.71ng/L；ECLIA法：成人3.1～6.8pmol/L；TrFIA法：成人4.6～7.8pmol/L。
【临床意义】
（1）FT 3明显升高：主要见于甲状腺功能亢进、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、初期慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）等疾病；缺碘也会引起FT 3浓度的代偿性升高。
（2）FT 3明显降低：主要见于甲状腺功能减退、低T 3综合征、黏液性水肿、晚期桥本甲状腺炎等疾病。
（3）个体应用糖皮质激素、苯妥英钠、多巴胺等药物治疗时可出现FT 3的降低。
【评价】 （1）标本类型及稳定性：
血清和血浆均可作为检测样本。样本2～8℃下可稳定保存7天，在-20℃下1个月内稳定，避免反复冻融。
（2）干扰因素：
对于接受高剂量生物素治疗的患者（>5mg/d），必须在末次生物素治疗8小时后采集样本。少数病例中极高浓度的分析物特异性抗体、链霉亲和素或钌抗体会影响检测结果。每日接受治疗剂量的呋塞米会使测定结果升高；患者体内若存在甲状腺激素自身抗体或结合蛋白发生病理性改变时对FT 3的测定均有影响。
4.游离甲状腺素测定
与FT 3相似，体内大部分T 4以结合状态存在血液中，而游离甲状腺素（FT 4）测定更能反映机体甲状腺功能状态。
【参考区间】
CLIA法：成人0.70～1.48 ng/dl；ECLIA法：成人12～22pmol/L；TrFIA法：成人8.7～17.3pmol/L。
【临床意义】
（1）FT 4明显升高：主要见于甲状腺功能亢进（包括甲亢危象）、多结节性甲状腺肿、弥漫性毒性甲状腺肿、初期桥本甲状腺炎、部分无痛性甲状腺炎等。
（2）甲状腺功能减退、黏液性水肿、晚期桥本甲状腺炎等患者中FT 4的降低较FT 3更为明显。
（3）某些非甲状腺疾病，如重症感染发热、危重患者可见FT 4升高；而部分肾病综合征患者可见FT 4水平降低。
【评价】 （1）标本类型及稳定性：
推荐使用血清或肝素锂、EDTA-Na 2和EDTA-K 2抗凝血浆作为样本，避免反复冻融，同一实验室避免使用不同类型样本进行检测。样本在2～8℃下可保存6天。如在此期间内无法完成测定，样本应在-20℃下保存。
（2）干扰因素：
对于接受高剂量生物素治疗的患者（>5mg/d），必须在末次生物素治疗8小时后采集样本。少数病例中极高浓度的分析物特异性抗体、链霉亲和素或钌抗体会影响检测结果。患者体内若存在甲状腺激素自身抗体会影响检测结果。若结合蛋白发生病理性改变（FDH）也会影响检测结果。每日接受治疗剂量的呋塞米者会使FT 4结果升高。接受含有D-T 4成分降脂药物治疗的患者不能检测FT 4，如果需要对这类患者进行甲状腺功能的检测，必须停药4～6周，使生理状态恢复正常后方能进行。
5.血清促甲状腺激素
促甲状腺激素（TSH）是诊断甲状腺功能和下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的重要指标，如果下丘脑和垂体功能正常，TSH反映了组织中甲状腺激素的状态。
【参考区间】
CLIA法：成人0.34～5.60mIU/L；ECLIA法：成人0.270～4.20mIU/L。
【临床意义】
对原发性甲状腺功能减退患者，TSH是最灵敏的指标。由于甲状腺激素分泌减少，对垂体的抑制减弱，TSH分泌增多；甲状腺功能亢进接受 131I治疗后、某些严重缺碘或地方性甲状腺肿流行地区的居民中，也可伴有TSH升高。
原发性甲状腺功能亢进，T 3、T 4分泌增多，TSH水平下降或检测不出。
原发性甲状腺功能减退患者接受T 4替代疗法可测定TSH作为调节用量的参考。
继发性甲状腺功能减退或亢进患者根据其原发病变部位的不同，TSH水平亦有变化。
超敏TSH测定越来越多地用于确定亚临床或潜在性甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进。
【评价】 （1）标本类型及稳定性：
血清或肝素抗凝血浆作为检测样本。样本在2～8℃可保存14个小时，在-20℃可保存6个月，避免反复冻融。
（2）干扰因素：
应注意患者体内可能存在嗜异性抗体对测定结果的影响。对于接受高剂量生物素治疗的患者（>5mg/d），必须在末次生物素治疗8小时后采集样本。少数病例中极高浓度的待测物特异性抗体、链霉亲和素或钌抗体会影响测定结果。自身抗体会产生高分子量复合物（巨大TSH），导致TSH假性升高。
（七）脑钠尿肽
脑钠尿肽也称B型利钠肽，是一种天然的钠利尿激素。当心室壁受到过度压强负荷时，心室壁细胞会分泌pre-proBNP到血液里转化为proBNP（BNP前体），在内切酶的作用下proBNP分解成无活性的含76个氨基酸的氨基末端-B型利钠肽前体（NT-proBNP）和有活性的含32个氨基酸的B型利钠肽（BNP）。在血中BNP稳定性差，而NT-proBNP稳定性好。二者都可以反映B型利钠肽的水平，在心功能评估方面临床意义相似，因检测方法和检测的生物标志物不同，所以参考范围和心功能的判断值不同。
过去对心力衰竭的诊断和治疗主要依据患者的临床症状、病史、X线片、超声心动图和医生的经验，因临床症状不特异，医生诊断有可能误诊。并且，有些心力衰竭的患者无症状，特别是老年人。因此，亟需实验室为临床提供诊断心力衰竭的血清标志物，利钠肽就解决了这个问题。
2017年，最新发布的《美国心力衰竭管理指南》进一步明确了生物标志物脑钠尿肽的作用。新指南在心力衰竭预防、诊断和预后方面明确了脑钠尿肽的作用。推荐采用利钠肽筛选心力衰竭患者，对无症状性CHF进行诊断，评估慢性心力衰竭患者的预后和疾病的严重程度。检测住院时利钠肽和心肌肌钙蛋白的基线，评估严重失代偿性心力衰竭的预后；检测心力衰竭患者住院期间、出院前的血浆利钠肽水平，有助于判断出院后的预后；对于慢性心力衰竭患者的危险分层，可考虑检测其他临床标志物（如心肌损伤或纤维化标志物）。
血浆利钠肽对呼吸困难患者，可用于鉴别心力衰竭引起的呼吸困难和其他原因引起的呼吸困难，对于利钠肽水平正常的患者可排除心力衰竭。
（1）当BNP<35pg/ml，NT-proBNP<125pg/ml时不支持慢性心力衰竭的诊断。
（2）对于急性心力衰竭应使用较高的判断值，如果BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pg/ml和A型利钠肽中区前体（MR-proANP）<120pmol/L，可以排除心力衰竭。应注意测定值与年龄、性别和体重等有关，老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。诊断急性心力衰竭时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP>450pg/ml，50～75岁血浆NT-proBNP>900pg/ml，75岁以上血浆NT-proBNP>1 800pg/ml，肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）时NT-proBNP>1 200pg/ml。
（3）评估急性心力衰竭严重程度和预后；NT-proBNP>5 000pg/ml提示心力衰竭患者短期死亡风险较高；NT-proBNP>1 000pg/ml提示长期死亡风险较高。
（4）新指南推荐BNP和NT-proBNP治疗后比治疗前的基线水平降低≥30%作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍为疗效不满意，需继续加强治疗，包括增加药物种类或提高药物剂量。
血浆利钠肽的检测可排除心力衰竭，但血浆利钠肽升高不能用于确诊。因引起利钠肽增高存在很多心血管和非心血管的原因：心脏原因包括心力衰竭、急性冠脉综合征、肺栓塞、心肌炎、左室肥厚、肥厚性或限制性心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、房性和室性快速型心律失常、心脏挫伤、心脏复律、ICD电击、累及心脏的外科手术、肺动脉高压；非心脏原因包括高龄、缺血性卒中、蛛网膜下腔出血、肾功能不全、肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水）、副肿瘤综合征、慢性阻塞性肺疾病、严重感染（包括肺炎和败血症）、重度烧伤、贫血、严重代谢和激素异常（如甲状腺功能亢进、DM酮症酸中毒）。其中，房颤、年龄和肾衰竭是最重要的妨碍利钠肽的因素。另一方面，在肥胖患者中，利钠肽水平可能不成比例地降低。在一些失代偿的终末期心力衰竭、一过性肺水肿或右侧AHF的患者中可检出BNP水平意外得低。
1.血清氨基末端-B型利钠肽前体 【参考区间】
电化学发光法：<125pg/ml（<75岁）；<450pg/ml（>75岁）。
【临床意义】
血清氨基末端-B型利钠肽前体（NT-proBNP）升高主要见于急慢性心力衰竭、冠心病、慢性肾病等疾病。慢性心力衰竭患者血液中NT-proBNP水平高于健康人和非心力衰竭患者，但升高程度不及急性心力衰竭。NT-proBNP是慢性心力衰竭最强的独立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心力衰竭患者。
【评价】 （1）采血前准备：
NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动的影响，且不存在日间生理学波动，故标本采集时无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动。高浓度生物素制剂治疗的患者必须在停药8小时后方可检测。
（2）标本类型及稳定性：
检测NT-proBNP既可以选择血清也可以选择血浆，但EDTA抗凝血浆较血清或肝素血浆检测结果低10%～13%。在室温下可保存3天，4℃可保存6天，-20℃下可保存24个月。
2.血清B型利钠肽测定 【参考区间】
化学发光法：成人BNP<100pg/ml。
【临床意义】
血清B型利钠肽（BNP）水平升高：
（1）心血管疾病：
充血性心力衰竭、急性冠脉综合征、左心室功能不全、原发性高血压。
（2）肺部疾病：
肺源性心脏病、肺栓塞。
（3）其他：
肾病、肝病和血容量过多等。
心力衰竭患者无论是否出现心力衰竭症状，BNP水平均升高，升高幅度与心力衰竭严重程度成正比，和纽约心脏病协会分级（NYHA）相关。BN还可作为独立危险因素对充血性心力衰竭和急性冠脉综合征患者进行危险分级。
【评价】 （1）标本类型及稳定性：
推荐使用EDTA抗凝血浆作为检测样本，不建议使用血清、肝素或枸橼酸抗凝血浆样本。由于BNP在玻璃试管中不稳定，推荐使用塑料采集管。样本2～8℃可保存24小时，长期保存应置于-20℃，并避免反复冻融。轻度溶血、脂血、黄疸标本不影响检测结果。
（2）干扰因素：
人类血清中的嗜异性抗体会与试剂免疫球蛋白发生反应，干扰体外诊断免疫测定。
（八）心肌肌钙蛋白
老年心力衰竭患者的主要病因之一是冠心病，冠心病的实验室检测指标主要是心肌肌钙蛋白（cTn），心肌肌钙蛋白是诊断急性冠状动脉综合征的特异性指标。心肌肌钙蛋白是心肌收缩的重要调节蛋白，包含3个亚基：肌钙蛋白T吸附在原肌球蛋白上，推动肌肉收缩；肌钙蛋白I可抑制肌动蛋白中的腺苷三磷酸酶活性；肌钙蛋白C是Ca 2+结合亚基。肌肉收缩时肌钙蛋白复合物有助于钙的活化，调节横纹肌收缩功能。心肌损伤时，因心肌细胞通透性增加（可逆性损伤）和（或）cTn从心肌纤维上降解下来（心肌坏死等不可逆损伤）而导致cTn升高。
高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）有助于更敏感探查既往易被漏诊的微小心肌损伤，有助于更早期诊断急性心肌梗死（AMI）、有助于更合理筛查心血管事件的高危患者。
心力衰竭患者心肌肌钙蛋白会升高，通过检测心肌肌钙蛋白可预测心力衰竭的发病率和死亡率等。
【参考区间】
化学发光法：hs-cTnI<0.034μg/L；电化学发光法：hs-cTnT<0.014μg/L。
【临床意义】
cTn是诊断急性心肌梗死以及对心脏疾病进行危险分层的最好标志物，cTn增高提示心肌损伤。在多数AHF患者和部分慢性心力衰竭患者中心肌肌钙蛋白有不同水平的升高，因心力衰竭患者心输出量降低，左室充盈压增高，使得冠状动脉灌注梯度恶化，导致心肌的缺血性损伤，引发cTn的释放。在新发的AHF患者中，cTn的升高可能与缺血性心肌损伤有关，也可能是失代偿状态的后果。此外，对于急性肺栓塞患者，作为急性失代偿肌钙蛋白水平也可升高。hs-cTn对AHF患者的短期和长期死亡率均有预测价值，有研究显示，在入院时hs-cTn阳性的急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者住院时间更长、院内死亡率更高和心力衰竭恶化的可能性更高。出院和入院时hs-cTn水平的变化率有助于预测心力衰竭或心血管事件的再入院、发病率或死亡率。
【评价】
（1）临床研究发现hs-cTn可在一些稳定性心脏疾病中或其他非缺血性心肌疾病中检测，临床医生还需分析hs-cTn升高的其他潜在病因。
（2）不同的cTnI（包括hs-cTnI），由于检测方法（检测抗体）不同，检测结果间存在差异，难以相互比较，临床应用时应充分注意。
（3）临床应用研究表明，cTnI和cTnT两者的临床应用价值基本相同。
（九）老年病相关的实验室检查
老年心力衰竭常常合并多种引起心脏损害的疾病，如高血压、冠心病、糖尿病和血脂紊乱等，所以实验室检查还应包括以下的检测项目，以利于老年心力衰竭患者的诊断和治疗。
1.血糖和糖化血红蛋白
在心力衰竭患者中，血糖异常和糖尿病（DM）是很常见的，而DM与心功能不全和不良预后相关。特别是老年糖尿病患者经常合并高血压、心房颤动和心室顺应性降低等，这可加重舒张期心功能不全。有研究显示糖尿病是心力衰竭的独立危险因素，发现糖化血红蛋白水平与发生心力衰竭关系密切，糖化血红蛋白每升高1%，发生心力衰竭的危险性会增加15%。
2.血脂检测
很多老年人血脂异常，除胆固醇和三酰甘油外，高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇也异常，这些可导致冠状动脉粥样硬化的发生，其发展可出现无症状的心肌缺血、心绞痛、心肌梗死及心力衰竭，因此，及时诊断和控制血脂非常重要。
3.肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮检测
年心力衰竭的主要病因有高血压，而肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统（RAAS）异常，可导致高血压。同时，肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统在慢性心力衰竭的发生发展中起到了十分重要的作用。
4.同型半胱氨酸检测
同型半胱氨酸（HCY）是心脑血管疾病发病的独立危险因素，其血浆浓度与心脑血管病的程度和并发症呈正相关。HCY升高不仅与心血管病死亡率、脑卒中和阿尔茨海默病发生的危险性增加有关，还与心力衰竭的严重程度及长期预后有关。部分慢性肾功能不全患者血浆HCY水平会升高，并且与血清肌酐值呈正相关，与肾小球滤过率呈显著负相关。
由于HCY参考范围与性别和年龄有关，所以检测结果要注意年龄和性别；此外，不同的检测方法参考范围也不同，目前，检测方法主要是循环酶法和化学发光微粒子免疫分析法。
（十）其他的生物标志物
研究显示还有一些生物标志物与老年心力衰竭有关，包括反映炎症反应、氧化应激、神经激素紊乱、心肌和基质重构等生物标志物，如肿瘤坏死因子-α和白介素等炎症细胞因子在CHF发生发展过程中起重要作用。然而，这些指标还没有被推荐临床常规应用。
（十一）鉴别诊断
1.心力衰竭与无痛性心肌梗死鉴别 老年患者特别是糖尿病患者可发生无痛性心肌梗死，这部分患者还可能以心力衰竭症状就诊，除了心电图检查外，实验室应通过hscTn、BNP或NT-proBNP等检查进行鉴别诊断。
2.心力衰竭与肺部感染的鉴别 左心衰竭和肺部感染均可出现憋喘和呼吸困难，可根据患者的临床症状体征、听诊和胸片，以及实验室检测指标BNP或NT-proBNP和血气分析等检查进行鉴别诊断。
3.心源性哮喘与支气管哮喘 心源性哮喘多见于有高血压或慢性心瓣膜病史的老年人，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至粉红色泡沫痰，而支气管哮喘并不一定强迫坐起，咳白色黏痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。
4.心力衰竭与痰液堵塞气道所致阵发性呼吸困难 老年人特别是伴有慢性阻塞性肺疾病的患者气道反应性降低，咳痰无力，夜间可出现阵发性呼吸困难，在咳出痰液后症状立即减轻，而坐起不能缓解。
5.心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。
6.肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
三、心力衰竭的实验室检验路径
1.急性心力衰竭实验室检验路径
急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭的症状和（或）体征迅速发作或恶化，AHF常危及生命。
冠心病是急性心力衰竭的主要病因，占60%～70%，尤其对于老年人群。年轻患者中，急性心力衰竭的常见病因是扩张性心肌病、心律失常、先天性瓣膜病和心肌炎。此外，老年心力衰竭患者因合并多种病因，更需进行紧急评估和治疗。
2016年ESC指南强调利钠肽水平可用于排除心力衰竭，具体数值请见流程图2-4。
图2-4 急性心力衰竭实验室检验路径
2.非急性心力衰竭的诊断流程
2016 ESC指南推荐的慢性心力衰竭诊断流程见图2-5。
图2-5 非急性心力衰竭的诊断流程
（赵 昕 张国建）