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第一节 老年冠心病
一、疾病概况
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）的简称。随着我国工业化、城镇化以及人口老龄化进程的加快，居民心理状况、生活方式、生态环境等方面对健康的影响逐步显现，冠心病发病、患病和死亡人数不断增多。据国家相关部门预测，在未来10年，冠心病的患病人数仍将快速增长。
冠心病发病的诸多因素中，年龄是重要因素，冠心病患病率和死亡率随患者的年龄增加呈现上升趋势。老年人（60岁以上），尤其是高龄老人（>80岁），是冠心病的好发人群；冠心病是老年人的首位死因。老年冠心病的高发生率、高死亡率，正在给我国的个人、家庭和社会带来严重的健康影响和经济负担。降低冠心病发病率和死亡率，已成为当今老年病学的主要任务。科学合理的运用实验室技术对老年冠心病进行诊断、救治和预后，具有极为重要的现实意义。
（一）冠心病的定义
健康成年男性在静息状态下，每分钟由心脏向全身泵出血液约5～6L，女性平均低10%左右。但对于心脏来说，最主要的疾病不是泵血功能障碍，而是心脏由于无法获得足够血液供应而发生的缺血型疾病。正常状态下，冠状动脉系统负责为心肌的生理活动提供持续营养，一旦冠状动脉发生粥样硬化、狭窄甚至阻塞，冠状动脉供血量出现明显减少或消失，心肌因而发生损伤。动脉粥样硬化是一个从血管内皮损伤到脉管阻塞性病变，即斑块形成的缓慢病变过程。在动脉粥样硬化早期，冠脉血流逐渐减少，此时患者没有自觉的临床症状，临床检查指标也全部为阴性。随着疾病进展，当冠状动脉直径缩窄到原尺寸的10%～20%时，患者会在需氧量增加时频发胸痛（心绞痛），运动时尤为明显（劳力型心绞痛）。如果冠状动脉内有血栓生成，冠脉血流发生骤降，患者将发生急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）。这种情况下，如果血栓完全阻断血流，动脉供血的心肌将出现不可逆的缺血性损伤，其典型表现就是发生ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）；如血栓不完全阻塞血流，心肌将发生可逆的缺血性损伤，这种情况被称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS），包括非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP），患者即使在静息状态下也会出现的严重心绞痛。
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化是冠心病的基本病因，其发生和发展是多因素共同作用的结果，且随年龄增长逐渐加重。冠心病一般分两大类，稳定性缺血性心脏病（stable ischemic heart disease，SIHD）和急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）。
（二）老年冠心病的流行病学调查
中国2017年总体冠心病患病率约为7.9‰，现患人数约1 100万，冠心病住院患者占总疾病构成的4.64%。“十二五”期间小样本冠心病事件的调查结果显示，我国城乡居民冠心病患病率逐年增高，城市（376.7/10万）高于农村（244.6/10万），男性（334.2/10万）高于女性（231.8/10万）。
我国城乡居民冠心病死亡率呈上升态势，农村比城市上升更明显；年龄标化死亡率呈明显上升趋势。城乡死亡率随年龄增大而升高，在60岁以上的老年人群表现尤为明显。60岁以上老年人的冠心病患病率和死亡率都较前一个年龄段出现成倍增长，80岁以上的高龄老人的冠心病死亡率较60～80岁老人的上升趋势更为突出。据《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》，2016年我国城乡居民冠心病死亡率为113.5/10万，其中小于50岁人群的冠心病死亡率为47.2/10万，50～60岁、60～70岁、70～80岁、80岁以上的死亡率分别为113.2/10万、366.6/10万、1 057.5/10万、6 636.9/10万，死亡率随增龄上升趋势明显。冠心病中，对健康危害最为严重的是急性心肌梗死（AMI）。2016年城乡居民AMI死亡率约58.7/10万，其中小于50岁人群的AMI死亡率为34.8/10万，50～60岁、60～70岁、70～80岁、80岁以上的死亡率分别为74.4/10万、224.96/10万、569.6/10万、2 933.6/10万，死亡率随增龄也呈现明显上升趋势。
除年龄外，性别差异也是影响冠心病的患病率和死亡率的重要因素。同年龄组中，男性冠心病患病率、死亡率均高于女性。《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》统计结果显示，2016年城市居民中男性冠心病死亡率为116.7/10万，高于女性的110.1/10万；农村居民男性冠心病死亡率为122.4/10万，也高于女性的114.9/10万。
（三）老年冠心病的特点 1.病因
冠状动脉粥样硬化是老年冠心病的基本病因。冠心病发病一般是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉出现狭窄、阻塞、功能性改变、血管痉挛、斑块破裂以及局部血栓形成而导致心肌缺血或坏死，并引起可逆或不可逆的心肌损伤。冠状动脉粥样硬化的直接原因不清楚，但多年研究发现大量的危险因素与动脉粥样硬化斑块的发生密切相关，而其中年龄是极其重要的发病因素。老年冠心病与动脉粥样硬化发生有关的危险因素如下：
（1）血脂异常：
是中国人群心血管病的重要危险因素之一，血清总胆固醇（total cholesterol，TC）增高，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）增高或者高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低均可增加冠心病的发病危险，其中LDL-C是动脉粥样硬化斑块内的重要成分，所以LDL-C也是致病的核心因素。三酰甘油（triglyceride，TG）的增高也能增加发生冠心病的风险。在80岁以下的老年人群中血脂异常与动脉粥样硬化的关系是确定的，但是LDL-C增高的致病程度及降低LDL-C的防病作用均弱于成年人。对于高龄老年人（>80岁），TC和LDL-C水平与冠心病的关系还不清楚，应用他汀类药物进行干预LDL-C是否获益还缺乏大样本循证医学的支持。
（2）高血压：
高血压是冠心病发生的重要因素，是我国心脑血管疾病危险因素中数量最大的一组疾病。随着年龄增加，高血压患病率增加，致冠心病风险随之增加。但在高龄老人（>80岁），高血压致冠心病的风险相对降低。血压增高可以损伤血管壁、促进动脉粥样硬化的发生。高血压中出现的收缩压增高、舒张压增高、脉压增高都和冠心病的发生关系密切。其中脉压增大是老年人心血管病重要的预测因素。
（3）糖尿病：
是动脉粥样硬化发生的重要因素。糖尿病患者体内的糖代谢紊乱能够损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化，所以糖尿病患者发生粥样硬化更早并且更常见。临床上糖尿病常和冠心病并存，并经常合并发生其他危险因素。老年人冠心病合并糖尿病的发病明显增多，通常提示预后不良。现在一般认为，糖尿病是冠心病的等危症，即糖尿病一经诊断其发生心血管病事件风险的机会等同于冠心病。
（4）吸烟：
吸烟可损伤血管内皮、降低HDL、升高纤维蛋白原和血管性血友病因子，从而增加动脉粥样硬化的风险性。在中青年人群中，吸烟有致冠心病风险，这种风险随着年龄增加而减弱。在老年人群中，吸烟的致病风险大大减低。有试验显示，对于大于70岁的老年人，其吸烟组与不吸烟组比较未见冠心病发生率的差异，同时也无证据表明老年人戒烟后能降低冠心病的发病风险。
（5）肥胖：
是心血管病的主要危险因素。肥胖可以加重其他已知的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病等，使冠心病患病率比正常体重者高1倍。因此在老年期一般建议保持适当体重，避免肥胖及过度消瘦。
（6）增龄：
冠心病是一种老年性疾病，随着年龄增长，冠状动脉发生粥样硬化病变的风险逐渐增加。因此，年龄增长本身就是冠心病发生发展的独立而重要的危险因素。
（7）体力活动减少：
有规律的适当强度的体力活动，有调整血脂异常、改善胰岛素敏感性，降低血压、减轻体重和改善血小板聚集等作用。体力活动与冠心病的发病率呈负相关，与积极活动者相比，体力活动减少者的冠心病死亡率高1.9倍，体力活动减少与高血压、血脂异常和吸烟的危险性相似。所以，体力活动减少是冠心病的重要危险因素。老年人体力活动比成年人明显减少，其危险性明显大于成年人。
（8）社会心理因素：
冠心病的发病与个体心身状态、社会心理因素密切相关。老年人由于对躯体疾病和精神挫折的耐受能力降低，遭遇心理刺激的机会增加，因而精神因素对老年人冠心病的影响远远高于成年人，精神因素失调导致的抑郁症已成为老年冠心病的一个重要危险因素。
（9）其他：
还包括遗传因素、性别、居民膳食结构变化、应激刺激等及其他少见的因素。冠心病的很多危险因素呈现出遗传学特性，对于有早发冠心病家族史的患者，应该严格控制各种危险因素在合格的范围内；对于女性患者，中青年女性患病率低，但是老年女性冠心病的患病率增加甚至要高于男性；我国居民膳食结构近年来发生明显变化，脂肪摄入量经常超标，个体也经常在应激状态下工作和生活，这些都是冠状动脉粥样硬化发生的危险因素；此外，还有一些如凝血因子异常、高半胱氨酸血症、高尿酸血症等，也是冠心病发生的危险因素。
上述危险因素的作用具有个体差异，但总体来说，当个体叠加多重危险因素时，患病率增加。老年人群多具有叠加多重危险因素的特点，因此针对老年人的临床预防，需特别注意严格控制危险因素中的可控因素。
2.发病机制
老年冠心病发病的核心是心肌缺氧引起的心肌缺血和坏死。正常生理情况下，心肌氧供和氧耗处于可调节的供需平衡状态。当心肌氧供减少或者耗氧增加超过机体调节能力时，心肌将出现缺血、坏死等一系列症状。由于老年人自身调节氧供需平衡的储备能力下降，同等程度的冠状动脉病变会使老年人发病呈现出更为严重的心肌损伤和更加明显的临床表现。
当冠状动脉粥样硬化引起固定性斑块狭窄时，心肌供血能够满足患者静息状态下的需求；而在心肌负荷增加、耗氧量增加时，粥样硬化的冠状动脉供血无法满足增加的血供需求，导致心肌出现缺血症状，这种情况多为稳定性冠心病。一旦冠状动脉斑块破裂、血管痉挛、血栓形成，部分或者完全阻塞血流，则属于ACS，临床表现为UAP或者AMI等。其中UAP和非ST段抬高性心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）常常发生血流部分阻塞，而急性ST抬高性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）多数发生血流完全阻塞。但无论是何种情况，其病理生理改变经常可以共存，既有心肌耗氧量增加的作用参加，又有血栓的作用参加，而且后者的作用常更为突出，这种情况在老年人群中更为普遍。
3.病理改变
冠心病的早期病理改变是血管内膜的脂质沉着、脂质条纹，然后逐渐发展为斑块样病变，在此基础上可并发血管破裂、溃疡、出血、血栓形成，导致冠状动脉供血流减少或中断，引起心肌缺血、坏死，同时可产生侧支循环。经过反复损伤和修复，最后常见纤维化和钙化性的病变。
4.病理特点
老年冠状动脉常具有以下病理特点：
（1）冠状动脉病变的检出率、严重程度发生率随增龄而增加。有数据统计，大于80岁的老年人单支或多支冠状动脉严重狭窄占60%，大于90岁的老年人则占90%。
（2）冠状动脉复合病变比例高。老年人斑块破裂、出血、血栓形成和钙化等复合病变发生比例高于成年人。
（3）多支病变检出率和病变血管数随增龄而增加。
（4）侧支循环多。由于老年人病程长，病变多，使得心肌长期慢性缺血，有助于侧支循环建立，因而老年患者侧支循环较成年人多。
5.临床分型
冠心病可分为两类：
（1）稳定性缺血性心脏病：
稳定性缺血性心脏病（stable ischemic heart disease，SIHD）发生可逆性的心肌需氧和（或）供氧不匹配，与缺血或低氧有关，通常由运动、情绪或其他负荷状态诱发，可重复出现，但也可呈自发性发作。临床包括典型或不典型稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SAP），如劳力性心绞痛、血管痉挛所致静息性心绞痛、无症状性心绞痛；无症状性心肌缺血；ACS血运重建和药物治疗稳定后的患者（如陈旧性心肌梗死）；以及表现为慢性心力衰竭和（或）心律失常为主的缺血性心肌病。该类型是老年冠心病患病的主体部分。
（2）ACS：
包括UPA（不稳定型心绞痛）、STEMI（ST段抬高型心肌梗死）和NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死）。广义概念ACS还应包括原发性心脏骤停。这类疾病的发病随年龄增长表现不典型，病情变化快，并发症高，预后差。老年心血管病急救工作中的重要群体是ACS。
此外，不同类型冠心病之间可相互转化，甚至交替出现。应该努力使不稳定性冠心病向稳定性转变，尽力保持和维护冠心病的稳定性，达到改善预后目的。
6.临床特点
（1）老年人冠心病患病率高，但临床表现不典型，又临床症状发生率少，仅占10%～30%。原因为：
1）老年人常采取宁静的生活方式，活动少，难以达到诱发心肌缺血的负荷。
2）老年人易患神经病变，导致痛觉迟钝，无症状性心肌缺血发生率增高。
3）心肌、心包增龄性变化，致心肌缺血时气促比胸痛更易发生。
（2）因老年患者合并症多、体弱、脏器功能减退等影响，患者检测异常结果常由多种病因共同导致，临床诊断指标常缺乏特征性改变。尤其对于≥80岁的高龄患者，当冠心病特异性指标变化不突出时，极容易造成临床漏诊和误诊。有报道称高龄冠心病患者的临床漏诊率和误诊率高达65%。
（3）由于老年患者常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险因素，冠状动脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变等，易于发生心肌梗死，AMI患者血运重建治疗成功率低，出血、感染并发症发生率高，往往患者预后不良。
以下将分别讨论老年稳定性缺血性心脏病及老年急性冠脉综合征的实验室诊断及鉴别诊断。
二、老年稳定性缺血性心脏病的实验室诊断
老年稳定性缺血性心脏病临床包括典型或不典型稳定型心绞痛，ACS血运重建和药物治疗稳定后患者（如陈旧性心肌梗死），以及表现为慢性心力衰竭和（或）心律失常为主的缺血性心肌病。在老年人群中发病率明显高于成年人组。随着社会老龄化进展，这部分患者是构成老年冠心病的主要群体。
（一）临床表现
老年稳定性缺血性心脏病患者的主要临床类型是稳定型心绞痛。多数稳定型心绞痛患者的临床症状和体征都不典型，很容易发生漏诊、误诊。其临床特征表现如下：
1.症状不典型，在老年人群的发生率明显高于成年人。疼痛程度轻，多数表现为非疼痛性症状，这与心功能受损和糖尿病自主神经病变有关。
2.症状常为一过性，可用硝酸酯、丹参丸和救心丸类药物缓解。
3.疼痛部位多不典型。可发生于牙部至上腹部之间任何部位，容易误诊为其他疾病。老年人心绞痛部位不典型的发生率为35.4%，明显高于成年人（11%）。
4.体征较少，且不特异。体征有助于诊断，也用于评价病情轻重。
5.有明显的诱因发病。
（二）诊断 1.诊断标准
老年稳定性缺血性心脏病的诊断需满足以下两点：
（1）有明确的冠心病诊断：
1）有心肌梗死病史。
2）冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄≥50%。
3）无创检查有冠状动脉狭窄或心肌缺血证据。
（2）60天内心绞痛发作频率、持续时间、诱因或缓解方式无变化。临床表现为无心绞痛症状，或有稳定型心绞痛的症状，但不伴有心肌损伤的证据，如心肌酶升高等。
基于以上诊断标准，老年稳定性缺血性心脏病的临床诊断主要依靠病史、临床症状、体格检查、心电图心肌缺血诱发实验（平板运动试验、负荷心肌核素检查、负荷超声心电图等）和冠状动脉CT等检查完成。
2.辅助检查
对所有胸痛患者，在进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检查和静息时心电图，以评估缺血性心脏病的可能性。普通心电图是稳定性缺血性心脏病诊断中的首选项目。对符合检查适应证的稳定性缺血性心脏病患者，推荐标准运动试验。但80岁及以上高龄患者原则上不建议进行运动负荷试验。如果确有必要，建议进行药物负荷试验如腺苷负荷心肌核素等，并密切监测患者的症状、体征及心电图变化。
如患者静息心电图异常且运动试验结果分析受影响时（如束支传导阻滞、心室起搏心率、室性期前收缩或逸搏等），或不能运动者，可应用冠状动脉CT、血管造影（CTA）或药物负荷核素心肌显影、超声心动图或心脏磁共振等进行辅助检查。冠状动脉造影是稳定性缺血性心脏病诊断的“金标准”。对于猝死或致命性心律失常的无症状心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果决定是否进行冠脉造影检查。对于治疗后生活质量提高不满意、左心功能尚可（左心室射血分数［LVEF］>50%）的心绞痛患者，也可行冠脉造影检查。对于80岁以上的患者进行冠状动脉造影是安全的，但应严格掌握检查适应证。
进行以上几种辅助检查，需注意以下事项：①由于稳定性缺血性心脏病患者常合并其他疾病，对缺血反应不敏感，心电图可能呈现假阴性。②由于运动能力下降，肌肉力量不足，稳定性缺血性心脏病老年患者进行运动负荷心电图及负荷影像等检查困难较大，常出现假阴性；因为可能合并既往心肌梗死或左心室肥厚等问题，假阳性也比较常见。③老年患者进行冠脉CT时，检查失败和并发症发生率更高。当患者合并心律失常时，冠脉CT检查的图像质量不能得到保证，可能导致检查结果不符合诊断要求，检查失败。由于老年人群有高比例的冠状动脉钙化现象，冠状动脉管腔狭窄判读的准确性受影响，造成冠脉CT诊断冠心病的特异性和阳性预测值降低。④高龄患者常有肾功能减退，且合并用药如二甲双胍等药物比例高，故需注意冠状动脉造影围手术期的处理。
3.实验室检查
目前，通过实验室检查结果无法诊断稳定性缺血性心脏病。实验室检查的主要作用在于帮助了解患者的全身状况、进行术前准备、明确患者的危险因素以及帮助鉴别诊断等。此外，部分新型指标如超敏C-反应蛋白、同型半胱氨酸、B型利钠肽等，对稳定性缺血性心脏病的预后有一定价值。
（1）帮助了解患者一般状况的常规实验室检查 1）帮助了解患者全身状况：
血、尿、便常规、便隐血、肝肾功能、电解质等检查，可以帮助了解患者身体一般状况；血红蛋白的检测，可以了解患者有无贫血（可能诱发心绞痛）；三碘甲状原氨酸、甲状腺素、促甲状腺激素等了解甲状腺功能（甲状腺功能亢进可引起甲亢型心脏病）。
2）术前指标的检测：
肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒血清实验，凝血功能等，需在冠状动脉造影前进行。
3）了解糖尿病、代谢综合征等患病危险因素，辅助诊断及患病后危险因素的控制：
空腹血糖，血脂检测，包括胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a等，必要时进行糖耐量试验。
（2）冠心病相关检查
1）有明显胸痛的患者，可测定血清的心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶、肌红蛋白和B型钠尿肽等，以与ACS相鉴别（详细内容请参见本章“ACS的实验室诊断和鉴别诊断”）。
2）除上述常规患病风险指标外，近年来，一些新型炎性物质和代谢产物作为老年冠脉疾病发生的风险标志物在临床得到广泛应用，这类物质主要有超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、脂蛋白相关磷脂酶A 2（LpPLA 2）和同型半胱氨酸、AA+ADP诱导的血小板聚集率等。下面将分别介绍。
（三）实验室诊断及鉴别诊断 1.超敏C-反应蛋白
C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是1930年从肺炎链球菌肺炎患者血浆中分离出来的蛋白，因为它能与肺炎链球菌中的C-多糖结合，故得此名。后来人们发现许多感染和炎症发生时，血浆中都会出现CRP，它是最早被发现的急性时相反应物质。CRP是由肝脏合成的一种γ-球蛋白，其基因位于第1号染色体。CRP属于正五聚蛋白家族成员，包含5个亚单位，每个亚单位含206个氨基酸，分子量为23kDa，呈循环对称排列。在Ca 2+的作用下，它能与不同的蛋白和磷脂结合，尤其是磷酸胆碱。CRP的主要生物学功能是通过与配体（凋亡及坏死的细胞，或入侵的细菌、真菌、寄生虫等的磷酰胆碱）结合，激活补体和单核吞噬细胞系统，将带有配体的病原体或病原性细胞清除。
在生理条件下，CRP以低速率合成，以较高的亲和力与肝细胞内质网相连，平均浓度约1mg/L，第99分位数大约是10mg/L。当感染、组织损伤和炎性疾病发生时，细胞因子（主要是白介素-6）诱导CRP基因表达急速上调，与内质网结合的CRP构象发生变化，与内质网的亲和力下降并迅速释放，引起血浆CRP浓度急剧升高，水平可达300mg/L或更高。通常情况下，CRP在肝细胞刺激后的6小时后开始增高，在炎症开始48小时达到峰值。随着组织结构和功能的恢复，其血清浓度随之恢复，半衰期约19小时。一系列疾病可引起血浆CRP升高，包括大多数细菌性（通常不会出现在病毒感染中）感染以及冠心病。CRP检测方法主要包括免疫透射比浊法、免疫散射比浊法等。
当炎症或感染性疾病发生时，CRP可升高数百倍；但心血管疾病发生或心血管发病风险升高时，CRP的升高是微小的。传统检测方法检测CRP能力在3～5mg/L，只能用于评估活动性炎症疾病，不能满足对心血管疾病的诊断和预测危险事件的要求。因而有研究人员在免疫比浊法基础上，通过改进检测试剂中微球颗粒的形状、选择高反应性抗-CRP单克隆抗体等手段，提高CRP检测的敏感性，发展出超敏C-反应蛋白的检测，可检测到浓度<0.15mg/L的CRP，这种高敏感度检测体内极微量的CRP检测项目称为超敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。与CRP相比，二者检测的物质完全相同，只是hs-CRP的灵敏度更高，检测下限更低，两者的检测稀释度、试剂校准也存在差别。
【参考区间】
速率散射比浊法测定：hs-CRP<3mg/L。各实验室应建立自己的参考区间。如用文献或说明书提供的参考区间，使用前应加以验证。
【临床意义】
（1）2009年美国临床生化学会（NACB）的临床使用指南提出，hs-CRP是评价心血管疾病的炎性标志物中最合适的临床检测指标，并提出基于hs-CRP的心血管患病风险分级：即hs-CRP<1mg/L，低风险；1～3mg/L，中风险；>3mg/L，高风险；>10mg/L，极高风险，或存在其他炎症，应排除其他炎症存在可能性。在排除炎症和急性损伤的情况下，建议高风险组（hs-CRP>3mg/L）至少2周后复查hs-CRP。极高风险组（hs-CRP>10mg/L并排除其他炎症可能性）的hs-CRP往往预示心血管病的危险。此外，对于整体风险评分为中危（10年内心血管事件风险达到10%～20%）的人群，当不确定是否需要使用他汀类或阿司匹林类药物进行预防性治疗时，可参考hs-CRP的值进一步做危险分级：如果hs-CRP<1mg/L，可以不用药物治疗，但如果hs-CRP>3mg/L，作为冠心病的等危症建议治疗。
（2）2011年美国心脏协会（AHA）指南建议，对年龄>60岁且冠心病风险>10%的女性，排除急性感染等情况，若hs-CRP>2mg/L，则需服用他汀类药物进行预防性治疗。
【评价】
（1）hs-CRP检测对于冠心病诊断的临床价值的高低，目前国际研究尚无定论。但是，由于hs-CRP检测简便易行、价格低廉，无需单独购置仪器，易于在各级医疗机构尤其是基础医疗机构中广泛开展，因此目前在我国仍具有明显的实用价值。但需注意，美国心脏协会（AHA）规定了不能使用hs-CRP的临床指征：人口筛查时不可使用hs-CRP作为冠心病风险评估指标；不能作为预防继发冠心病的指标；不能用于指导处理ACS；连续监测时，不能用于监测治疗效果。
（2）患者hs-CRP多次监测结果始终居高不下，且无法解释原因，需首先考虑是否近期发生组织损伤、感染或炎症等，以及其他情况，如肥胖、高血压、糖尿病、脑血管病、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等。
2.脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）
Lp-PLA 2是磷脂酶超家族中的亚型之一，也被称为血小板活化因子乙酰水解酶，由血管内膜中的巨噬细胞、T细胞和肥大细胞分泌。动脉粥样硬化斑块中Lp-PLA 2表达上调，并且在易损斑块纤维帽的巨噬细胞中强表达。Lp-PLA 2可水解氧化低密度脂蛋白（LDL）中的氧化磷脂，生成脂类促炎物质，如溶血卵磷脂和氧化游离脂肪酸，产生如内皮细胞死亡、内皮功能异常、刺激黏附因子和细胞因子的产生等多种致动脉粥样硬化作用。这些物质进一步趋化炎症细胞，通过循环生成进行自我强化，进而生成更多促炎物质。证据显示，Lp-PLA 2是易损斑块的炎症标志物。
释放到血液中的Lp-PLA 2主要与富含载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白结合，其中低密度脂蛋白（LDL）占80%，其余为高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白a［Lp（a）］和极低密度脂蛋白（VLDL）。在动脉粥样硬化性疾病患者中，Lp-PLA 2水平与LDL亚组分水平呈正相关。
【参考区间】
（1）国外报道ELISA法测定血清Lp-PLA 2的参考区间为：男性：131～376μg/L（ng/ml），女性：120～342μg/L（ng/ml）。
（2）国内目前尚无大规模人群的Lp-PLA 2水平研究及适合国人的参考区间报道，建议各实验室建立自己的参考区间。
【临床意义】
（1）用于无症状高危冠心病人群的筛查。Lp-PLA 2可预测健康中年人冠心病的风险；它是老年人冠心病风险的独立预测因子，在校正性别、年龄、种族、LDL-C、HDL-C、CRP及其他危险因素后，它与冠心病发生的相关性仍具有统计学意义。尤其是对于冠心病中等风险的人群，在传统危险因素评估的基础上，可检测Lp-PLA 2以进一步评估未来心血管疾病的风险。
（2）Lp-PLA 2水平可预测冠心病患者心血管事件复发风险。血管紧张素转换酶抑制剂预防事件研究（PEACE研究）显示，复合心血管病事件（心血管死亡、心肌梗死、冠状动脉血运重建术、心绞痛住院或卒中）发生率随Lp-PLA 2水平升高而明显升高，且Lp-PLA 2水平是非致死性心血管事件的独立危险因素。此外，Lp-PLA 2水平与冠心病严重程度和病变支数相关。
（3）由于Lp-PLA 2主要与LDL结合，调脂药物对Lp-PLA 2影响最大，他汀类药物能显著降低Lp-PLA 2血浆水平。未经他汀治疗的患者中，Lp-PLA 2水平与冠心病风险明显相关。已接受他汀治疗且胆固醇水平控制较好的患者，Lp-PLA 2水平可提高心血管病事件风险预测价值。
【评价】
（1）Lp-PLA 2测定可分为酶活性和酶质量测定两种方法，临床推荐酶质量测定。目前可用的临床检测方法有化学发光免疫测定和酶联免疫吸附试验两种，前者操作简单、结果稳定、重复性好、成本高，后者手工操作多、影响因素多、成本较低，两种方法各有优劣。
（2）Lp-PLA 2水平生理变异小，基本不受体位改变和日常活动的影响，故标本采集时无需固定体位和时间，无需空腹，但测定前2小时应避免剧烈运动。Lp-PLA 2检测可采用乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K 2）、肝素、枸橼酸钠抗凝血浆及血清均可。抽血后尽快分离出血浆（清）并及时测定，标本2～8℃可保存1周，-20℃可贮存3个月，-70℃可保存时间更长（最好用血清，可稳定保存5年以上）。
（3）Lp-PLA 2水平受性别和种族影响。国外报道，女性水平低于男性，可能与雌激素水平有关。不同种族的Lp-PLA 2水平也存在基因多态性差异。
3.同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）
Hcy是一种含硫氨基酸，它在体内不能合成，是蛋氨酸和半胱氨酸的代谢中间物，在进食含硫基氨基酸的蛋白质后在体内代谢生成。它可在发生甲基化后转为蛋氨酸，或通过转硫途径转成胱硫醚，然后转为半胱氨酸。Hcy在血浆中的存在形式有：含游离巯基基团形式、二硫化物（同型半胱氨酸）形式、混合型二硫化物形式。一般通过半胱氨酸残基与血浆蛋白结合。我们通常所说的测定“总同型半胱氨酸”、“高半胱氨酸”，或“同型半胱氨酸”，指的是以上各种形式的总和。Hcy被认为是心血管病的一个独立致病因子，其致病机制尚不明确，据研究可能有：Hcy产生的超氧化物和过氧化物可直接损伤血管内皮细胞；Hcy可刺激血管平滑肌增殖，参与动脉粥样硬化形成；它还可破坏正常凝血机制，增加血栓形成的风险。Hcy水平增高可能是动脉粥样硬化的病因，也可能是结果，因为动脉粥样硬化过程中产生的炎症细胞也可释放Hcy；或者患者肾功能受损，Hcy排出减少，也可导致血浆Hcy升高。
与西方相比，我国人群Hcy水平较高，这是由遗传及环境因素造成的。位于1号染色体的 MTHFR基因突变可导致Hcy转化所需的酶活性和耐热性大大下降，影响Hcy的再甲基化，使得血浆Hcy水平升高。我国约25%的人携带 MTHFR基因 C677T纯合突变，约47%的人携带 MTHFR基因 C677T基因杂合突变，纯合突变率远高于除意大利外其他国家0～16%的水平，位居全球第一。另外，我国饮食特点及习惯使叶酸摄入量少，体内不能完成蛋氨酸的代谢循环导致Hcy蓄积。因此，中国人群特别是高血压人群易患高Hcy血症。高Hcy血症可导致自由基生成，严重影响血管内皮及平滑肌功能，导致动脉粥样硬化形成、血管痉挛，是中国特色的国家地区性疾病。
老年男性是高Hcy血症高发人群。因为，血液Hcy水平与年龄和性别有关。一般来说，年龄越大，血中Hcy的水平越高。女性血中Hcy的水平低于男性，绝经前女性低于绝经后女性，这可能与雌激素对同型半胱氨酸的代谢调节有关。
【参考区间】 （1）循环酶法测定Hcy（参考区间引自说明书）
女性：<30岁 6～14μmol/L
30～59岁 5～13μmol/L
>60岁 7～14μmol/L
男性：<30岁 6～14μmol/L
30～59岁 6～16μmol/L
>60岁 6～17μmol/L
>85岁 15～30μmol/L
（2）化学发光微粒子免疫分析法测定Hcy（参考区间引自说明书）
【临床意义】
（1）高同型半胱氨酸血症在动脉粥样硬化的发病机制中起重要作用，与动脉粥样硬化和冠心病的危险性成正比，是动脉粥样硬化所致心血管疾病最广泛、最强的独立危险因素。
（2）血浆Hcy水平大于6.3μmol/L时，患者进入心脑血管事件高危区。
（3）血浆Hcy具有临床诊断、筛查和防治干预价值的临界值是≥10μmol/L。当Hcy水平达到10μmol/L时，患者心脑血管事件发生率风险达到正常人的两倍。
【评价】
（1）标本要求：血液离体后，红细胞仍可不断释放Hcy至细胞外液。所以样本采集后应立即分离血清，避免检测结果假性升高。分离后的样本在室温可稳定4天，2～8℃可稳定4周，-20℃可长期保存。明显溶血和脂血标本可能会影响检测结果。
（2）年龄和性别：女性Hcy水平低于男性，年龄越大，Hcy水平越高。
（3）药物影响因素：接受S-腺苷-甲硫氨酸治疗的患者，Hcy水平会假性增高。某些抗肿瘤药物因抑制叶酸代谢，可引起Hcy水平升高。甲氨蝶呤、卡马西平、苯妥英钠、利尿剂、一氧化亚氮、口服避孕药等也会使Hcy水平升高。
（4）食物影响因素：高动物蛋白饮食中蛋氨酸含量较高，若摄入过多易引起Hcy水平升高，检测前数日应避免进食较多奶酪、鱼虾、干贝等高蛋氨酸食物。
（5）肾功能不全患者：Hcy排泄减少，血中Hcy水平会升高，并与血清肌酐值呈正相关，与肾小球滤过率呈显著负相关。
（6）血清同型半胱氨酸水平与胆固醇、三酰甘油水平无明显相关关系。
4.血清氨基末端-B型利钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）
NT-proBNP是慢性稳定性缺血性心脏病的独立预后因素，有助于预测患病后发生心力衰竭和死亡的风险。慢性稳定性缺血性心脏病患者心肌缺血发作后，NT-proBNP水平可升高，它与患者远期的全因死亡相关，且独立于左室收缩功能不全和其他传统危险因素之外。结合超声心电图参数、NT-proBNP提供的预后信息，可提高对患者预后的判断能力。NT-proBNP也能为择期进行经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者提供重要的预后信息。
对于慢性稳定性缺血性心脏病患者，建议间隔6～8个月测定一次NT-proBNP，作为预后判断的参考。在临床考虑病情有进展时，建议进行复查。
5.胸痛相关指标的鉴别诊断
对于有明显胸痛患者，临床可进一步检测心肌肌钙蛋白、B型钠尿肽等急性冠脉综合征相关指标，对胸痛患者进行鉴别诊断。具体内容请参看下文相关内容。
三、老年急性冠脉综合征的实验室诊断及鉴别诊断
急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS分为2大类：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），NSTE-ACS包含不稳定型心绞痛（UAP）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。此外，广义概念ACS还应包括原发性心脏骤停。
当发生STEMI时，冠状动脉常完全阻塞，因此需直接采取经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。而当发生NSTE-ACS时，冠状动脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞，患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可以无心电图改变。根据心肌损伤血清标志物（如cTn等）测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和UAP。
无论哪种类型的ACS发生，随年龄增长，老年ACS发病都呈现出不典型、进展快、并发症高、预后差的特点，因此老年ACS是老年心血管病急救工作的重要内容。
（一）临床表现 UAP和NSTEMI：
老年患者发生UAP和NSTEMI时，症状多不典型，但无症状者少。体征与一般的心绞痛体征相似，缺乏特异性体征，有或者无诱因。特点是发病频繁，发病持续时间逐渐加长，症状逐渐加重，且药物效果减弱。患者病情极不稳定，可迅速进展为STEMI或猝死，也可控制好转为稳定型心绞痛（SAP）。及时正确诊断和处理极为重要。
STEMI：
是冠心病中最严重的疾病类型，发病急，变化快，风险高。症状典型，以心前区疼痛为主。老年患者常出现非疼痛性不典型的首发症状，表现为呼吸困难、意识不清、晕厥、恶心呕吐、大汗伴乏力等。气促和意识障碍随增龄增多，而胸痛为主的症状随增龄减少。老年患者病情进展迅速，很快出现心律失常、心力衰竭甚至心源性休克表现。因而，老年患者患病风险高，预后差，死亡率高，但是如能及时有效地采取治疗措施时效果显著。
（二）ACS诊断
ACS诊断主要根据发病的症状特点和心肌缺血的客观证据。典型的UAP，主要根据劳累诱发的心前区疼痛，持续3～5分钟，休息后或服用硝酸酯药物迅速缓解的特点，结合心肌缺血的证据即可作出临床诊断。如果患者发病症状不典型，病情通常较难判定。应仔细询问老年患者的病史，发现其出现过的不典型、一过性、不同部位的症状，抓住其表现出来的心脏负荷增加而诱发发病的特点，尤其是具有一个月以上的稳定发病的特点。要注意采取合适的辅助检查来发现心肌缺血证据，如心电图运动试验，核素药物负荷试验及超声药物负荷试验。
NSTE-ACS的发病特点为：静息性发作，发作频繁，劳力恶化，该病结合心电图缺血性改变较易诊断。心脏生化标记物肌钙蛋白升高对于区别UAP和NSTEMI有重要价值，所以要及时检查并动态观察心脏生化标记物肌钙蛋白的改变。
STEMI诊断，早期以心电图ST段抬高为主要依据，结合心脏生化标记物肌钙蛋白（cTnT，cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的升高来确诊。STEMI发病后最早3个小时可以出现肌钙蛋白升高，这一改变尽管非常有价值，但是要晚于心电图出现ST段抬高的改变。所以一旦早期发现有意义的ST段抬高，特别是有定位意义的ST段抬高并伴有可疑的临床症状，应该首先考虑这一疾病的诊断，不必等待肌钙蛋白的结果，尽早给予及时而有效地干预。其临床症状可作为辅助参考条件。特殊情况下，还可以通过床头心脏超声观察心肌运动情况进行辅助诊断。
可根据病情需要对不同类型的冠心病进行冠状动脉评估。多排CT冠状动脉成像（CTCA）可以初步明确冠状动脉病变的程度和范围，指导治疗策略。考虑进行血运重建治疗者必须进行有创性的冠状动脉造影及其相关检查。
（三）ACS的实验室诊断和鉴别诊断
心肌细胞损伤后，受损的心肌细胞释放多种蛋白质和其他大分子进入血液，其中部分成分能较为特异和敏感地反映心肌损伤、成为心肌损伤标志物。这些标志物可与患者的临床表现、心电图等影像学资料一起，成为心肌梗死诊断的有力证据。
心肌损伤标志物的应用经历了从门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）到乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH），再到肌红蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzymes MB，CK-MB）和肌酸激酶同工酶MB质量（CK-MB mass），最后到心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）的发展过程。这一演变体现心肌损伤标志物检测的敏感度和特异度越来越高（表2-1）。目前，非常微小的心肌损伤都能通过心肌损伤标志物被检测出来。心肌损伤标志物不仅可以用来区分有无心肌梗死，也可用于ACS的危险程度分层、鉴别诊断、预后等。
随着标志物的敏感度和特异性越来越高，AST、LDH、CK等早期心肌酶学标志物已不再作为ACS的诊断标志物；由于出现时间、灵敏度、特异性等方面的差异（表2-1），CK-MB、MYO等传统心肌损伤标志物的临床价值正在下降，目前指南已经不推荐将这些标志物用于ACS的诊断；cTn，尤其是hs-cTn，是目前ACS诊断的首选标志物。
表2-1 心肌损伤标志物及检测时间
1.心肌肌钙蛋白
肌钙蛋白（troponin，Tn）是横纹肌收缩的重要蛋白，由肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）三种亚基构成。三种亚基构成复合体，存在于骨骼肌和心肌的横纹肌胞浆的细肌丝上，通过结合与释放钙离子调节横纹肌收缩。三种亚基中，TnC的相对分子质量约18kDa，是Ca 2+结合亚基，在心肌和骨骼肌中的TnC结构相同。TnT和TnI均有快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和心肌亚型三个亚型，其中心肌亚型（即cTnT和cTnI）具有较高的心肌特异性。cTnT的相对分子质量约35kDa，是原肌球蛋白结合亚基；cTnI分子质量24kDa，为肌原纤维ATP酶抑制亚基，其生理作用是在没有Ca 2+的情况下抑制肌动蛋白-肌球蛋白复合物中ATP酶的活动，以阻止肌肉收缩。
心肌损伤后，心肌细胞胞浆中游离的cTnT/cTnI逸出，引起外周血cTnT/cTnI升高；随着损伤继续进展，心肌细肌丝结构被破坏，心肌细胞中的cTnT、cTnI以多种形式持续释放入血。因此，外周血cTnT/cTnI的升高，可作为心肌损伤的标志物。
【cTnI与cTnT的异同点】
cTn含有cTnC、cTnI和cTnT三种亚基。由于cTnC的抗血清制备困难，应用cTnC来进行临床诊断的报道极少。cTn的检测，目前主要检测cTnI和cTnT两种物质，它们的使用范围都很广泛。但是，无论是在健康人群或是在心血管病患者体内，cTnI和cTnT都是不同物质，二者在分子结构、生物学和释放动力学方面均有各自的特点。因此，在使用之前，我们有必要清楚二者的区别。
（1）从相对分子量看，cTnI<cTnT（24kDa，35kDa）。cTnI在体内有多种存在方式，可以是游离的cTnI（2.8%～4.1%），也可以是与cTnC或cTnT结合成的二元或三元复合体。cTnT有6%～8%在胞浆中以游离形式存在。心肌损伤后，在患者外周循环血中，cTnI主要以cTnI-TnC二元复合物存在（90%以上），少量以游离cTnI形式存在。而cTnT则以游离形式多见。
（2）随着心肌损伤的进行，cTn持续释放。cTnI在体内可持续升高7～10天，而cTnT可持续升高10～14天。
（3）cTnI（包括hs-cTnI）的检测方法（试剂）由多家厂商生产，由于检测方法（检测抗体）不同，标准化和一致性存在一定困难，检测结果之间差异较大，不同实验室得出的结果难以相互比较。在临床应用时需充分注意这一点。
（4）cTnT（包括hs-cTn）的检测方法（试剂）目前只有一家厂商生产，结果的标准化和一致性问题相对较小。但是，在慢性肾衰竭、肌肉病变的患者体内常观察到cTnT异常升高。因此，临床使用cTnT诊断ACS时，需注意诊断假阳性问题。
（5）临床应用研究表明，cTnI和cTnT两者的临床应用价值基本相同。目前一般以cTn统指cTnT和cTnI，二者有各自的参考值范围。
【参考区间】
由于cTn检测试剂有多个生产厂家，检测方法也不尽不同，因而参考区间不同。但cTn检测在表面健康人群中存在年龄、性别和人种差异，检测值随增龄升高，男性高于女性。因此，实验室应在厂家提供的参考区间基础上，建立适用于自身检测条件的参考区间。
【临床意义】
（1）cTn可以用于AMI早期诊断和疗效观察，是诊断心肌坏死最为特异和敏感的首选标志物。cTn在AMI症状发生后2～4小时开始升高，10～24小时达到峰值，并可持续升高7～14天。cTn检测值超过正常上限，并结合心肌缺血证据即可诊断AMI。开展cTn检测后，在诊断AMI时应不再应用AST、LDH和HBDH等检测项目。
与传统的心肌酶（CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和灵敏性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过参考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌损伤坏死。如果症状发作后3～4小时内cTn检测结果为阴性，应该在症状出现后6～9小时、12～24小时再次监测。但是，cTn升高也见于以胸痛为临床表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（如急性和慢性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺功能低下等疾病）等，使用时应注意鉴别。
（2）cTn是明确NSTE-ACS诊断、危险分层、治疗最特异的指标，是区分UAP和NSTEMI的指标。心脏科医师为了将UAP/NSTEMI/STEMI尽早识别诊断、进行危险度分层并开始治疗，应对胸痛患者常规检测cTn。
（3）cTn可用于NSTE-ACS预后。cTn特异性更高，出现时间较CK-MB或肌红蛋白更早，对NSTE-ACS短期（30天）及长期（1年）预后均有预测价值。临床研究发现，CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡风险增高。而且，cTn水平越高，NSTE-ACS患者死亡风险越大。
（4）cTn可用于ACS与其他疾病的鉴别诊断。由于cTn具有高度的心肌特异性，仅存于心肌组织中，可用来鉴别诊断心肌梗死和其他类型的肌肉损伤（如：多发性创伤，和非心脏手术所致的肌肉损伤等）。
【评价】
与传统的心肌酶相比，cTn具有特异性高、灵敏度好、检测窗口期长、出现峰值时间短等优点。
cTn检测结果增高提示心肌损伤，但不一定都指示心肌梗死。大量的研究结果表明，除急性冠脉综合征外，很多疾病时也可能出现cTn升高。2012年美国心脏病学会基金会（ACCF）发布的“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”中，提出了cTn升高临床分布的概念模型及判读模式（图2-1）。
图2-1 肌钙蛋白升高临床分布的概念模型和判读模式
既然许多疾病都可引起cTn增高，在解释cTn检测结果时，应参照患者呈现出的临床整体情况，包括：病史、症状、体征、临床检查、心电图以及其他检测数据和患病信息。如果患者的临床症状提示急性心肌梗死而cTn检测结果并不匹配，则需要从两个角度对cTn结果进行分析。首先，需要从检验角度评估结果是否准确，检验科要采用标准的操作流程，注重样品采集和保存对检测结果的影响，排除某些干扰物质（如血清异嗜性抗体和类风湿因子）的影响，避免因分析方法的原因影响cTn的检测结果。其次，临床医生也需要结合患者的其他指征判断是否存在其他引起cTn升高的原因，比如其他心源性或非心源性疾病的发生。必须明确的是，作为心肌损伤非常敏感和特异的指标，cTn升高与心肌损伤的病因非特异性相关。虽然cTn升高的最大价值仍然是诊断急性心肌梗死，但该诊断仅限于一种特定的临床情况，即心肌缺血导致的心肌细胞坏死，病因通常为斑块破裂、需氧/氧耗不平衡、某些操作（PCI或CABG）所致。这些情况分别对应2012年全球心肌梗死统一定义中的1型心肌梗死（由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死）、2型心肌梗死［继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死］、4a型心肌梗死（PCI过程所致的心肌梗死）和5型心肌梗死（与冠状动脉旁路移植术相关的心肌梗死）。当cTn升高并非为急性心肌梗死所致时，仍须探究致其升高的真正心脏或全身原因，因为大多数情况下cTn能提供一些对预后及治疗有用的信息。
2007年美国临床生化学会（NACB）关于ACS生化标志物的实践指南推荐cTn为诊断心肌梗死的首选生物标志物，并规定：cTn测定值应高于参考区间上限第99百分位值［同时要求检测方法在该值处的不精密度（即变异系数（CV））≤10%］。但传统的cTn检测方法，由于检测方法灵敏度不高，难以测出循环中低水平的cTn。当缺血症状或心电图改变不典型时，这种低敏感度有可能导致延迟诊断甚至误诊，不利于对患者的早期诊断、风险评估和预后判断。而且，传统cTn检测方法的精密度也无法达到在参考区间上限第99百分位值时CV≤10%的要求，因此，cTn不能满足作为心肌梗死首选标志物的性能指标要求，临床实践迫切要求能够有灵敏度和精密度更高的检测方法。
2.高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）
hs-cTn是在临床对高敏感度心肌标志物的需求背景下，伴随着检测技术的进步应运而生的、能够反映心肌损伤标志物的最敏感、最特异的血清标志物。各试剂厂家通过设计更高效的特异性单克隆抗体、提高抗体特异性、增加标本体积、改进反应支撑物和缓冲液等方法，设计出了更敏感的检测cTn的方法。自2012年由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合发布第3版心肌梗死通用定义以来，hs-cTn一直作为诊断急性心肌梗死（AMI）和对心脏疾病进行危险分层的首选标志物。
何谓hs-cTn，目前国内外尚无明确定义，但一般从最低检出限和测定的不精密度两方面进行分析性能判定。将传统方法不能测出的cTn（如低至10ng/L水平），用高敏感度方法检测出来，这种方法就叫做hs-cTn；也有人将检测性能符合指南要求的系统或试剂即检测不精密度CV≤10%的最小检测值接近第99百分位值的cTn称为hs-cTn；又或者把能在部分或全部表面健康人群中测到cTn、同时第99百分位值CV≤10%的方法测出的cTn称为hs-cTn。由于cTn是心肌细胞上的结构蛋白，一直以来普遍认为cTn只有在心肌细胞损伤破坏后才会释放入血被检测出来，现在使用高敏感方法已经可以在一部分表面健康人群外周血中检测到cTn。因此还有人认为，hs-cTn应该能够在50%以上的表面健康人群中检测到cTn，参考区间上限第99百分位值的检测不精密度（以CV表示）应≤10%。
从定义可以看出评估检测性能是合理选择hs-cTn的重要步骤。为更明确评估hs-cTn检测方法，美国食品药品监督局曾与美国的心脏病学、急诊医学、检验医学等领域的专家以及主要厂商共同讨论如何设立判断标准，Apple提出的方案得到较广泛认可（表2-2）。
表2-2 Apple建议的评估高敏感心肌肌钙蛋白检测性能的方案
与传统检测方法相比，hs-cTn的检测下限低10～100倍，并满足在参考范围上限第99百分位值时CV≤10%的分析精密度要求，因而，单次检测值hs-cTn对AMI的阴性预测值>95%，发病后3小时以内2次检测hs-cTn对诊断心肌梗死的敏感度可达100%。
【hs-cTnT和hs-cTnI的区别】
hs-cTn的临床检测，目前可分为hs-cTnT和hs-cTnI两种。两种方法的异同点，具体请参看前述“心肌肌钙蛋白”部分的“cTnT与cTnI的异同点”部分。hs-cTnT和hs-cTnI的临床应用价值基本相同。但是，hs-cTnT检测试剂目前只有一家厂商生产，而hs-cTnI检测试剂有多家厂商生产，因此hs-cTnT的结果一致性更强，对长期预后预测的准确性，hs-cTnT可能优于hs-cTnI。
【参考区间】 （1）hs-cTnT测定（电化学发光法测定，此参考区间引自试剂说明书）：
<0.014μg/L；
（2）hs-cTnI测定（化学发光法测定，此参考区间引自试剂说明书）：
<0.034μg/L。
hs-cTnI检测方法众多。虽然美国临床国家实验室标准化研究所制定了关于建立参考区间的通用标准，但在建立hs-cTn参考区间时，如何设立表面健康人群的筛选标准目前并无一致意见。hs-cTn的临床判断值选取参考区间上限的第99百分位值，这一点的检测特性应满足CV≤10%。
（3）hs-cTn在表面健康人群中存在年龄、性别和人种间差异：
男性高于女性，老年高于成人。但是，在临床实践中，是否应按照年龄、性别设定hs-cTn参考区间上限值，尚未达成共识。有临床试验表明，适当下调判断值（低于第99百分位值）对于危险分级的价值更大，由此能够更为敏感的筛检出潜在危险人群。目前国内共识仍推荐第99百分位值作为参考区间上限。
【临床意义】
（1）hs-cTn目前是ACS早期诊断的首选标志物。hs-cTn检测可以缩短ACS确诊时间，提高检出率。与传统cTn相比，在心肌损伤后1～3小时外周血就可以检测到有临床意义的hs-cTn增高，而非高敏感的cTn在心肌损伤后需2～4小时才能检测出升高。多项研究证实，就诊1小时内检测hs-cTn，并结合ECG等其他临床手段，可显著缩短约75%急性胸痛患者的诊断时间。
与标准cTn相比，对于心肌梗死，hs-cTn有更高的阴性预测价值，可以减少“肌钙蛋白盲区”时间以更早地诊断心肌梗死。hs-cTn可以使Ⅰ型心肌梗死的检出率绝对升高4%和相对升高20%；也可以使Ⅱ型心肌梗死的检出率升高两倍。当hs-cTn水平升高5倍以上时，Ⅰ型急性心肌梗死的阳性预测价值达到90%以上；当hs-cTn水平升高3倍时，它对急性心肌梗死的阳性预测价值约为50～60%，此时应考虑其他可引起hs-cTn升高的情况。
2015年欧洲心脏病协会（ESC）给出了在1小时内对疑似非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）急诊患者应用hs-cTn检测的纳入/排除规则（图2-2）：如0h的hs-cTn水平非常低或0h的hs-cTn位于基线水平且1h测定值不升高，可立刻排除NSTEMI；如0h的hs-cTn水平呈中等升高，或1h的hs-cTn呈现明显上升趋势，则患者高度怀疑NSTEMI。其中，0h、1h指距离第一次抽血的时间。
图2-2 应用hs-cTn对疑似NSTEMI急诊患者检测的纳入/排除规则
（2）动态观察两点之间的变化率，可提高hs-cTn诊断ACS的临床特异性。参照2015年欧洲心脏病协会（ESC）关于非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理指南和2016年中国急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南，通过连续观察hs-cTn的变化诊断ACS的具体标准如下：
在出现ACS临床症状后的24小时内至少有1次cTn水平超过参考人群的第99百分位数（总CV<10%）所规定的决定限，则提示心肌梗死伴有心肌坏死。应用hs-cTn检测方法可早期（急诊后3小时内）诊断急性心肌梗死。
对就诊时首次hs-cTn检测值虽有升高，但临床表现不够典型，不足以立刻确诊为急性心肌梗死的患者，如无排除的充分证据，应在3小时内重复检测1次hs-cTn。如果2次检测值间的差异≥20%（或30%），可确诊为急性心肌梗死。如检测值无变化需考虑其他疾病可能。
患者在胸痛发作6小时内就诊，若首次hs-cTn检测值低于参考范围上限，需在3小时内重复检测1次hs-cTn，如检测值无变化，在排除引起胸痛的其他疾病后，可予以出院，进行门诊随访；如果两次检测值间的差异≥20%（或30%），可确诊急性心肌梗死。
对于胸痛发作后超过6小时就诊的患者，如果首次hs-cTn检测值低于参考区间上限，并且此时无胸痛症状，在排除引起胸痛的其他疾病可能，并且患者总体心血管危险评价较低，可予以出院，门诊随访。
经上述步骤，不能排除急性心肌梗死，仍高度怀疑有临床指征者，或缺血症状再次发作的患者，可于12～24小时重复检测hs-cTn。
（3）除外AMI诊断：应用hs-cTn可在就诊后1～3小时就可对疑似ACS患者作出诊断和鉴别诊断。若AMI患者入院即刻hs-cTn未明显升高，间隔2～4小时后大多出现明显升高，升高幅度多≥20%；而其他心脏病患者虽然hs-cTn也有升高，但间隔4小时后升高幅度<20%。这种情况有助于除外AMI的诊断。目前对于除外AMI诊断的时间并无明显规定，推荐至少观察6小时。
（4）hs-cTn可以用于ACS危险分层。对心血管病患者、门诊患者和社区人群的多项研究发现，hs-cTn出现升高以及升高幅度与未来心血管事件的发生率明显相关，长期连续监测更有价值。分析hs-cTn的检测值以及变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或病死率。例如近期研究数据显示，急诊胸痛患者入院即刻hs-cTn<5ng/L且无缺血性心电图征象，其30天内心肌梗死或死亡风险非常低，阴性预测值分别为99.8%和100%。hs-cTn用于心血管事件的危险分层非常敏感；hs-cTn水平升高与未来心血管事件的发生明显相关。
（5）hs-cTn可以用于ACS短期、中期和长期的预后。hs-cTn明显升高是ST段抬高型心肌梗死患者死亡风险增加的独立因素。hs-cTn对不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者进行危险分层也起着重要作用。hs-cTn水平可以作为心肌细胞损伤的量化指标，即hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大。当hs-cTn水平升高超过参考上限的5倍时，其对于Ⅰ型心肌梗死有很高的（>90%）的阳性预测价值；当hs-cTn水平升高达到参考上限的3倍时，其对于急性心肌梗死仅有一定的（50%～60%）的阳性预测价值，且与其他多个条件相关。
【评价】
（1）hs-cTn的检测时间：鉴于hs-cTn对于诊断急性心肌损伤、特别是AMI格外重要，其检测时间必须满足临床要求，一旦检测时间过长，hs-cTn检测就失去了本身的临床意义和检测优势。1999年美国临床生物化学学会（NACB）提出，急诊进行cTn的检测周期（从标本采集、检测到报告）应控制在1小时之内，这点已经成为心血管和检验医学等相关专家学者的共识。因此检验工作者应将hs-cTn急诊检测周期努力达到<1小时，以满足临床要求。为了尽快获得hs-cTn的检测结果，许多医疗机构采取POCT方法进行检测。但目前，POCT方式检测hs-cTn的分析敏感性大多不如实验室的大中型免疫分析仪，所以在临床应用POCT法的检测结果时，务必特别注意POCT的阴性结果可能是假阴性，如与临床不符，应参考大型免疫分析仪结果。
（2）报告单位：目前文献中hs-cTn结果报告单位有多种形式，极易引起结果判读偏差，影响结果可比性。专家建议，hs-cTn的检测结果应以ng/L作为报告单位。
（3）hs-cTn升高的描述方式：有国外研究认为，观察hs-cTn动态变化时采用绝对值变化来判断有更好的临床敏感性和特异性。但一般认为，观察绝对值的变化与采用的检测方法、临床试验所观察的人群等因素有关，因此推荐以观察相对百分比变化为宜。对于hs-cTn的升高，究竟以绝对值表示好，还是百分比表示好，尚无统一意见。
（4）对于临床胸痛的疑似ACS患者：若心电图已出现ST段升高，甚至有病理性Q波，结合病史可考虑AMI诊断，不必等待hs-cTn检测结果。如暂时尚未观察到心电图改变，而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断。若心电图无明显异常，仅hs-cTn略高于参考区间上限，或hs-cTn未高于参考区间上限，可间隔2～4小时观察hs-cTn变化。
（5）由于hs-cTn在稳定型心绞痛患者中也可以检出，hs-cTn动态变化有助于对胸痛患者进行鉴别诊断。当出现2个时间点之间（间隔2～4小时）的检测值差异≥20%，可认为患者发生的是急性、进行性的心肌损伤。这点对于检测值略高于参考区间上限的患者尤为重要，能提高诊断准确率。
（6）hs-cTn在其他疾病的升高：除ACS外，hs-cTn在其他稳定性心脏疾病或非缺血性心肌疾病也会出现升高，临床医生应注意鉴别。有实验数据显示，伴有斑块不稳定或易损斑块的稳定型心绞痛患者，约有37%出现hs-cTn升高。会引起hs-cTn升高的非ACS类心脏疾病有：外伤所致的心脏挫伤、心脏手术、心脏复率、心内膜心肌活检、急慢性心力衰竭、主动脉夹层、主动脉瓣病变、肥厚型心肌病、快速心律失常、缓慢型心律失常、心脏传导阻滞、心尖球形综合征、经皮冠状动脉介入术后、横纹肌溶解症伴心肌细胞坏死、心肌炎、心内膜炎、心包炎。可引起hs-cTn升高的非心脏疾病有：肺栓塞、重度肺动脉高压、肾衰竭、卒中、蛛网膜下腔出血、浸润性疾病如淀粉样变性等、心脏毒性药物、脓毒血症、大面积烧伤、过度劳累等。区分hs-cTn升高的原因，可对hs-cTn进行连续监测，若相邻两时间点（例如间隔2～4小时）hs-cTn变化<20%，很可能是慢性、稳定性心脏疾病或非心脏疾病。
（7）低水平的hs-cTn可在健康人群的循环血液中检出。近年来研究显示，健康人群hs-cTn水平呈非正态分布，男性高于女性，且随增龄而增高。连续监测个体hs-cTn变化比单次检测后判断hs-cTn是否超出参考区间更有意义。
3.B型钠尿肽和血清N末端-B型利钠肽前体
B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是主要由心室肌细胞分泌的一种神经激素，在心室出现容量扩张和压力负荷时分泌，属于利钠肽（natriuretic peptide，NP）家族中的一员。NP家族包括心房利钠肽（ANP）、BNP、C型NP和D型钠尿肽，它们来源不同，但结构上都有一个17-氨基酸二硫化物环。BNP在维持心血管和肾脏的体内平衡发挥着重要的作用。其作用为：促进尿钠排泄、利尿、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制心肌细胞纤维化。
N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）和BNP同属利钠肽家族。人类的BNP基因位于1号染色体的短臂末端，当心肌细胞受到刺激后，产生含134个氨基酸的BNP原前体（prepro BNP）。随后，经过去除一个26氨基酸的信号肽，转变成108个氨基酸的BNP原（proBNP）。proBNP储存于心肌细胞的分泌颗粒中，当心室容量扩张或压力负荷时，proBNP被释放入血，经内切酶作用分解为有活性的具有32个氨基酸的BNP和无活性的含76个氨基酸的N末端利钠肽原（NT-proBNP）。
【BNP与NT-proBNP的异同点】 （1）相同点：
二者生物学来源相同，并且等摩尔分泌。因此从理论上讲，无论是检测BNP还是NT-proBNP，都可以反映体内心肌细胞受到的容量负荷和压力负荷的大小。
（2）不同点
1）结构、活性不同。BNP分子结构中包括由二硫键连接构成的环状结构，可与钠尿肽受体结合发挥生物学活性；而NT-proBNP为直链结构，不具有生物学活性。
2）清除途径不同。BNP的清除主要通过BNP与钠尿肽清除受体（NPR-C）结合继而被胞吞和溶酶体降解，只有少量BNP通过肾脏清除，中性内肽酶（NEP）也可打开BNP的环状结构而使其失去生物学活性；而NT-proBNP唯一的清除途径是肾小球滤过，因此，其血液浓度受肾功能影响大于BNP。
3）半衰期、稳定性不同。人体内BNP的半衰期为22分钟，体外稳定性差；NT-proBNP的半衰期为120分钟，体外稳定性强，有利于实验室测定。
4）相对于NT-proBNP，BNP显示出与左室容积、左室舒张末压力有更强的相关性。
（3）BNP与NT-proBNP在应用上的优劣
1）NT-proBNP的半衰期长，在心力衰竭患者中的浓度较BNP高1～10倍，与BNP相比更有利于心力衰竭的诊断。
2）在运用生物工程合成BNP进行治疗时，NT-proBNP的测定避免了药物BNP对体内BNP浓度测定的干扰，可以真实反映体内钠尿肽水平。
3）对于那些肾功能中度或重度受损的患者［eGFR<60ml/（min·1.73m 2）］，BNP的测定受到肾功能的影响要小得多，可以较真实地反映肾功能异常患者的心功能情况。
【参考区间】 （1）BNP
1）化学发光微粒子免疫分析法检测：成人BNP<100pg/ml（此参考值引自试剂说明书）。
2）化学发光法检测：诊断心力衰竭，BNP<100pg/ml；诊断心肌梗死患者预期生存率，BNP<80pg/ml。
3）目前，BNP检测试剂有多个厂家来源，因此BNP的参考区间非常依赖于所使用的分析方法。
BNP水平主要影响因素有收缩和舒张功能、右室功能、心脏瓣膜疾病、肾功能。参考范围受年龄和性别影响，但影响十分微弱，不足以引起参考值的变化。因而，老年人BNP的参考值与成人相同。
（2）NT-proBNP，电化学发光法检测：
<75岁：NT-proBNP<125pg/ml；
≥75岁：NT-proBNP<450pg/ml（此参考值引自试剂说明书）
目前国内检测NT-proBNP采用电化学发光方法，试剂的检测抗体及校准物来源唯一，线性范围宽，精密度好，测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性，可以适合临床不同需求。NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动影响，日内和日间生理波动小，故无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动。
随着年龄的增加，NT-proBNP逐渐升高，同龄女性高于男性，60岁以上老年人随年龄增长而升高幅度更大。美国FDA建议的健康人群参考值：75岁以下者<125pg/ml，75岁以上者<450pg/ml。欧洲心脏病学会建议，男性：50岁以下者<84pg/ml，50岁以上者<194pg/ml；女性：50岁以下者<155pg/ml，50岁以上者<222pg/ml。
【临床意义】
（1）NT-proBNP是ACS患者近期、中期和远期不良事件的独立危险因素。NT-proBNP越高，死亡危险越大。NT-proBNP作为GRACE评分（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE。GRACE评分是国际公认的ACS患者个体化治疗、危险分层和预后的重要预测工具）的补充，可以提高后者预测ACS患者早期和晚期死亡率的准确度。对于ACS，一系列试验证实急性期NT-proBNP水平与近期或远期心血管死亡和（或）全因死亡密切相关，其作用独立于其他危险因素（cTn、临床心力衰竭或左心室功能不全）。ACS患者NT-proBNP水平增高程度和持续时间与心肌梗死范围和左心室功能不全的程度成正比。因此，建议ACS患者在就诊时应检测NT-proBNP，作为患者预后判断和治疗决策的依据。并建议在24～72小时后和3个月后复查NT-proBNP。
（2）BNP/NT-proBNP是评估ACS预后的重要标志物，国外多个指南均推荐二者用于ACS患者的危险分层。BNP/NT-proBNP是反映左心室功能不全的敏感且相对特异的指标。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP水平较入院时降低30%以上时，提示风险较低。最近的临床试验结果提示，BNP和（或）NT-proBNP与其他风险评分系统（TIMI，GRACE）联合使用，可提高评估预后的价值。预测接受PCI的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心脏不良事件（MACE）发生率，BNP较hs-CRP更有意义。
（3）BNP有助于预测ACS的死亡和所导致的心力衰竭的发展，但不能预测反复发生的缺血时间，对治疗的指导作用并未确定。BNP也能为ST段抬高型ACS的危险分层提供预测信息。
【评价】
（1）虽然BNP和NT-proBNP等比例释放入血，但由于各自的生物半衰期不同，分子大小不同、代谢产物不同、肾脏清除状态不同、稳定性不同及个体内、个体间变异不同等原因，导致二者在血中的摩尔血浆比并不是1：1，二者变化不一致，且无可预见性，故二者结果不可相互转换。应用这两种检测时，需注意区分测定的是哪一个指标。
（2）NT-proBNP检测的影响因素
1）肾功能：由于NT-proBNP主要由肾小球滤过，其浓度受肾功能影响较大。慢性肾病患者的NT-proBNP水平常常升高。
2）不受体位改变和日常活动影响，且不存在日间生理学波动。所以，标本采集无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动。
3）EDTA抗凝血浆检测结果较血清或肝素血浆检测结果低10%～13%。
（3）BNP检测的影响因素
1）人类血清中的嗜异性抗体：会与试剂免疫球蛋白反应，引起假阳性。
2）BNP在玻璃管中不稳定：推荐使用塑料采集管。
3）推荐使用EDTA抗凝血浆。不建议使用血清、肝素或枸橼酸钠抗凝血浆样本。
4.心脏型脂肪酸结合蛋白（heart fatty acid binding protein，h-FABP）
h-FABP属于脂肪酸结合蛋白的一种，脂肪酸结合蛋白分布于哺乳动物的心肌、小肠、肝脏、脂肪、脑、表皮等组织细胞中，h-FABP特异地存在于心肌组织中，约占心脏全部可溶性蛋白质的4%～8%。它由132个氨基酸组成，分子量为15kDa，h-FABP基因位于1号染色体。h-FABP结合心肌细胞内的长链脂肪酸，参与脂肪酰基辅酶A的运输和氧化过程，进入能量代谢体系氧化分解，最终生成三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP），为心肌收缩提供能量。
当ACS发作时，与肌红蛋白相似，h-FABP和肌红蛋白都可在症状发生后2小时内释放，6小时出现最大浓度，24小时内恢复基线浓度。然而，心脏中的h-FABP浓度比骨骼肌中的脂肪酸结合蛋白高2～10倍，但心脏中肌红蛋白的浓度比骨骼细胞低2倍；正常血浆中，肌红蛋白的浓度比h-FABP高10～15倍。由此可见，h-FABP比肌红蛋白更具有心脏特异性，对ACS的早期诊断更具优势。
【临床意义】
（1）h-FABP升高见于早期急性心肌损伤，在早期诊断ACS时比肌红蛋白更具优势。临床上有三分之一以上的ACS患者在缺乏典型症状时就已经发生了心肌损伤的病理变化，cTn、CK-MB等心肌标志物的血清浓度只有在心肌坏死后才会升高，而在心肌缺血时无明显变化。h-FABP在ACS发病早期可迅速释放入血，对于ACS诊断具有时间优势，同时对心肌损伤具备高特异性、高灵敏度、高符合率的特点。
（2）h-FABP浓度在ACS长期预后中，可有效鉴别出AMI、心力衰竭及不稳定型心绞痛等不良事件的高危患者。
（3）h-FABP与cTn联合检测可提高诊断敏感性，对ACS更具诊断价值。
【参考区间】
目前h-FABP可用ELISA法和金标记免疫层析法测定。
（1）ELISA法：
不同方法测定结果可能有一定差异。
（2）金标记免疫层析法：
阴性。
【评价】
（1）有研究认为，肌红蛋白/h-FABP比值可用于区分心脏和肌肉特异性损害。比值为5时，被认为具有心脏特异性；比值在21～70，更倾向于骨骼肌损害。
（2）h-FABP通过肾排除。在肾衰竭患者中，由于肾脏清除率降低，血清h-FABP浓度出现上升。
（3）肌内注射、心脏电复律、心肺复苏术等引起的骨骼肌损伤，也可导致血清h-FABP水平显著升高。
5.肌酸激酶同工酶MB质量测定
肌酸激酶（creatine kinase，CK）是由M和B亚单位组成的二聚体，在细胞之内共有3种同工酶：CK-MM、CK-MB、CK-BB，其中CK-MB主要存在于心肌细胞。正常心肌中CK-MB含量很低，心脏疾病发生时，CK-MB的含量可达总CK的15%～20%。它在AMI发病后3～8小时增高，9～30小时达到峰值，48～72小时恢复正常水平。慢性病变如心室肥大、冠状动脉疾病时可使心肌细胞合成CK-MB。骨骼肌的慢性病变也可促使CK-MB含量增加。
肌酸激酶同工酶MB质量测定（creatine kinase-MB mass，CK-MB mass）是指检测血清中CK-MB同工酶的浓度水平，而非检测该酶的活性。一般采用免疫法检测，如电化学发光（ECLIA）法或非均相免疫法。
【参考区间】
ECILA法：男性：<3.61ng/ml；女性：<4.87ng/ml（此参考区间引自试剂说明书）。
非均相免疫法：成人<3.6ng/ml（此参考区间引自试剂说明书）。
【临床意义】
CK-MB mass是评估胸痛患者的重要生化标志物，可用于AMI早期诊断。当CK-MB mass>第99位参考区间上限时，表明已存在心肌损伤；当CK-MB mass至少两次超过第99位参考区间上限时，应结合临床表现或ECG检测结果，考虑有心肌损伤或坏死。
由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7～14天），CK-MB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB mass还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉是否开通，此时CK-MB mass峰值迁移（14小时以内）。
UAP患者血CK-MB mass阳性率较低，部分患者可有一过性升高，但升高程度轻、短暂，且无心肌梗死的动态演变过程。但是，一旦升高超过正常上限2倍以上，即提示心肌梗死。如有轻度cTn升高，即使CK-MB mass正常，也提示预后不良。
此外，CK-MB mass的高峰时间与预后有一定关系，出现早者较出现晚者预后好。
【评价】
（1）对于不稳定型心绞痛，当心肌缺血时CK-MB常不增高，故不稳定型心绞痛患者CK-MB无增高，即使增高也不会超过正常上限的2倍。
（2）CK-MB mass并不对心脏完全特异，在骨骼肌中也少量存在。外科手术、脑卒中和骨骼肌疾病如骨骼肌溶解等时常出现假阳性。急性骨骼肌损伤时可出现CK-MB mass一过性增高，但CK-MB mass/CK常<6%，可与心肌损伤鉴别。
（3）CK-MB mass在正常患者血中也有一定低水平的浓度。
6.肌红蛋白（myoglobin，MYO）
MYO相对分子量17 800，是一种存在于骨骼肌和心肌细胞的含氧结合蛋白，不存在于平滑肌等其他组织，在正常人血清中含量极少。MYO存在于细胞质中，大约占肌肉蛋白总量的2%，可与氧分子可逆性结合，亲和力高于血红蛋白，在横纹肌中可能起到转运和储存氧的作用。
MYO分子量小，更容易从坏死肌肉细胞（如心肌梗死、创伤）中释放。它是AMI后最早出现在血中的心肌坏死标志物，心肌细胞在损伤后0.5～1小时，MYO即可迅速从心肌细胞中释放，持续时间5～12小时，其恢复正常的时间早于其他心肌损伤标志物。大量运动后，血清MYO也可异常升高。MYO对于需冠状动脉手术治疗的心肌梗死患者的早期诊断价值优于其他标志物。
【参考区间】
透射比浊法：成人MYO<70μg/L。
ECLIA法：男性：28～72ng/ml；女性：25～58ng/ml（此参考区间引自试剂说明书）。
非均相免疫法：男性：16～96ng/ml；女性：9～82ng/ml（此参考区间引自试剂说明书）。
【临床意义】
MYO作为AMI早期诊断指标，优于CK-MB，敏感性较高，但特异性差，已不再推荐用于诊断STEMI。它是AMI后最早出现在血中的心肌坏死的标志物，在AMI发病后0.5～1小时即可升高，比CK-MB早3～6小时；5～12小时内恢复到正常水平。MYO也可用于观察AMI后再梗及梗死区域有无扩大。
MYO对心肌损伤的特异性差，其升高也可见于挤压综合征、甲状腺功能紊乱、电解质紊乱、肾功能不全等其他疾病。但MYO是一个很好的AMI排除指标，对AMI早期检测有意义，可进行床旁快速检测，是AMI检测的一个候选标志物。
由于血液中的MYO能被肾脏迅速清除，所以MYO测定也有助于观察急性心肌梗死病程中有无再梗死发生及梗死有无扩展。同时MYO也是急性心肌梗死溶栓治疗中评价有无再灌注的较为敏感和准确的指标。
【评价】
由于可被肾脏迅速清除，故肾衰竭的患者，特别是晚期患者的血清MYO也可出现异常升高。
7.缺血修饰白蛋白
人血清白蛋白（human serum albumin，HAS）氨基酸末端序列是过渡金属包括Cu、Co和Ni主要的结合位点，是人类特有的氨基酸末端序列。缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是指当组织缺血时，释放的缺血产物羟自由基（OH）损害血清白蛋白，使得循环血液中部分人血清白蛋白（HAS）氨基末端结合位点改变，其N末端序列的2～4个氨基酸发生N乙酰化或缺失，导致其与金属离子结合能力下降，这部分发生改变的HAS称为IMA。
ACS最常见的病因之一是心肌缺血。IMA于心肌缺血发作5～10分钟后升高，2～6小时到达高峰，12～24小时基本恢复正常，是评价心肌缺血发生非常早期的指标。
【参考区间】
白蛋白-钴结合法（ACB法）测IMA：成人IMA<64.7U/ml（此参考区间引自试剂说明书）。
【临床意义】
不同于传统心肌坏死标志物，IMA可评价早期可逆性心肌缺血。测定IMA可显著提高心肌缺血的早期诊断的敏感性，在心肌缺血早期，IMA值的高低与心肌缺血的程度相关。但IMA对心肌缺血个体是否发生心肌梗死并不敏感。
IMA可用于ACS的危险分层和指导治疗。2003年，由于IMA在急性心肌缺血诊断中极高的阴性预测值，美国食品药物管理局（FDA）推荐将其作为ACS排除指标。IMA有助于ACS的早期识别，灵敏度优于cTn，有高阴性预测值；但特异性差。所以，用于排除ACS时，IMA需结合患者临床资料、心电图、cTn及其他生化标志物。
【评价】
（1）IMA是美国食品药物管理局（FDA）认可的第一个可用于检测心肌缺血的生物标志物。但IMA因为其心脏特异性差，它并未被列入心肌损伤标志物范畴。除心肌缺血外，血清IMA升高还可见于休克、终末期肾病和某些肿瘤患者，但不见于外伤、组织缺氧、骨骼肌缺血、自身免疫性疾病、良性胃肠疾病和外周血管疾病患者。
（2）IMA值与白蛋白浓度呈负相关，受乳酸浓度影响。白蛋白每升高1g/L，IMA下降2.18U/ml，因此当血清白蛋白<30g/L或>55g/L时，对IMA结果解释应慎重。血乳酸浓度在3.0～11.0mmol/L时，IMA检测值会降低7%～25%。
8.炎性标记物
冠状动脉粥样斑块局部的炎症细胞浸润导致斑块破裂，现认为是ACS的最基本原因之一，ACS应该是一个急性炎症过程；全身性炎症也是ACS的原因之一。因此，可以通过测定某些炎性标记物来预测ACS的发生和预后。
（1）hs-CRP：
hs-CRP与cTn联合使用，可以作为ACS患者复发性事件预后的独立指标。hs-CRP明显升高的患者，未来6个月内心血管事件的发生率、死亡率显著增加，出现并发症的可能性更大。2011年欧洲心脏学会（ESC）的NSTE-ACS管理指南提出，hs-CRP可大幅提高ACS的预测效能。有充分证据显示，在肌钙蛋白阴性的ACS患者中，hs-CRP升高（>10mg/L）可预测远期（6个月～4年）死亡率。
hs-CRP水平在ACS患者中显著高于稳定型心绞痛患者和正常人，其中心肌梗死患者hs-CRP水平最高。hs-CRP水平升高越明显，表面其血管损伤越严重。动态监测hs-CRP水平，有利于观察ACS病变的严重程度。
（2）脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）：
ACS事件发生的主要机制是动脉粥样硬化斑块破裂，Lp-PLA 2是导致硬化斑块易损性增加的重要原因，是易损斑块的炎性标志物。发生急性血栓事件的患者，包括ACS和动脉粥样硬化缺血性卒中患者，检测Lp-PLA 2有助于远期风险评估，如与hs-CRP联合检测可提高预测价值。
（3）正五聚蛋白-3：
近年来发现，与CRP同属的正五聚蛋白-3（pentraxin-3，PTX3）能够更特异地反映血管炎性情况。研究显示，PTX3对肌钙蛋白有良好的预测价值，AMI发生后24小时的PTX3水平是30天和1年病死率的强烈敏感指标，与TIMI评分、GRACE评分、BNP等临床常用预测指标的相关性良好，可用来识别高危患者。
（4）血清淀粉样蛋白A：
血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）与CRP一样，也是来源于肝脏的急性时相反应蛋白，在ACS患者外周血中显著升高，是预测心血管事件发生的危险因素。在健康人群中也是预测心血管事件发生的独立危险因素。
（5）纤维蛋白原：
AMI的一个主要病理变化是血栓形成，纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）升高可反映斑块的炎症活动和促血栓形成。在UAP患者入院时，FIB水平升高，则心肌梗死死亡和缺血加重的危险性显著增高，它是独立于cTn的一个危险因素。
纤维蛋白的降解产物，如D-二聚体，也可预测血栓并发症的危险，但其在心力衰竭时也升高，对ACS的特异性较差。
（6）白细胞计数：
有研究认为，对于极早期接受血运重建的NSTE-ACS患者，白细胞计数（>10×10 9/L）是一个很好的短期与长期病死率的独立预测因子。研究显示，WBC计数升高的UAP/NSTEMI患者6个月病死率较高。患者基线WBC计数越高，TIMI血流越差，冠脉病变程度越高。WBC的预测作用不受患者性别、年龄、TnT结果及血运重建方式的影响。WBC升高是炎症反应的一个简单的非特异性标志，在ACS患者中，完全可以将这种既简单又价廉的指标作为高危患者的预后指标之一，尤其适用于基层医院。
四、稳定性缺血性心脏病及ACS检验路径
（一）ACS的检验路径（图2-3）
图2-3 ACS的检验路径
（二）稳定性缺血性心脏病的检验路径
由于稳定性缺血性心脏病的诊断不依赖于实验室检查指标，实验室检查主要用于提供患者的身体一般情况信息、术前准备等，在此不做赘述。
（刘 倩 赵 昕 张国建）