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第五节 老年尿路感染
一、疾病概况
（一）老年尿路感染的定义
尿路感染（urinary tract infection，UTI）简称尿感，是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。根据发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染，前者指肾盂肾炎，后者主要指膀胱炎。肾盂肾炎和膀胱炎又有急性和慢性之分。根据有无尿路功能和结构的异常，可分为复杂性和非复杂性尿路感染，复杂性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染，不伴有上述情况者成为非复杂性尿感。
多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、寄生虫、病毒等均可引起尿感。总体来说，男性尿路感染的发病率远低于女性，约为1：8。尿路感染的临床症状较为复杂，可表现为急、慢性肾盂肾炎，急、慢性膀胱炎，无症状性菌尿，少数反复发作或迁延不愈，最终导致肾衰竭。
（二）老年尿路感染的流行病学调查
尿路感染可发生在从婴儿到老年的各个年龄段，且其发病率随着年龄的增长而明显增加。在老年人中，尿路感染的发病率仅次于呼吸道感染，居于第二位。60岁以上女性尿路感染的发生率高达10%～12%，多为无症状性菌尿。成年男性，除非存在易感因素，一般极少发生尿路感染，直到50岁以后因前列腺肥大的发生率高，才有较高的尿路感染发生率，约为7%。老年尿路感染中，上尿路感染者占74.2%。
（三）老年尿路感染的特点 1.病因
老年尿路感染的病原体主要为细菌，以大肠埃希菌为最多，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌等其他革兰阴性杆菌。近年来革兰阳性球菌（如葡萄球菌、肠球菌等）导致老年尿路感染的比例明显增加。在泌尿系统存在结构或功能异常的老年人中，真菌（以白色念珠菌为主）或L型细菌的感染有所增加。而体质衰弱或长期卧床的老年患者还因各种非尿路致病菌或条件致病菌引起严重的尿路感染。
2.易患因素 （1）尿路梗阻或膀胱排空不全：
是老年人尿路感染常见的重要原因，有尿道狭窄（器械检查或手术引起）、尿路结石、膀胱碰触、尿道脱出、骨盆肌肉松弛引起的子宫脱垂、前列腺增生、膀胱憩室、膀胱肿瘤、膀胱收缩功能减退等，导致排尿时不能将膀胱内的尿液排尽，残余尿量增多，膀胱不能闭合，有利于膀胱内细菌的生长繁殖。60岁以上男性，前列腺增生者达90%。因前列腺增生引起的膀胱残余尿量增多或尿潴留，是老年男性尿感的最常见原因。老年人易患尿路结石，尿路结石不仅导致尿路梗阻，影响尿液的机械性冲洗效应，而且结石上附着的细菌常常难以根除，导致尿感的反复发作。同时老年患者脑血管意外、脊髓病变或糖尿病晚期的神经病变发生率明显增加，这些神经系统病变所致的膀胱功能障碍，均可引起尿潴留，膀胱内压增高，甚至可使含菌尿液沿输尿管反流至肾盂肾盏及肾实质，导致肾盂肾炎。
（2）膀胱黏膜天然防御机制减退：
老年人尿路黏膜发生退行性变，同时骨盆肌肉松弛，习惯性便秘等，可进一步加剧局部黏膜的不良血液循环，使得黏多糖、有机酸、分泌型IgA和硫酸氨基多糖等抗菌物质分泌减少，同时局部吞噬细胞活力下降，抗菌能力明显降低，故易发生尿路感染。
（3）肾髓质缺血：
老年人普遍存在肾动脉硬化，肾血流量减少，局部微循环较差，血液中灭菌物质到达肾髓质减少，增加了肾髓质对细菌的易感性。
（4）雌激素水平下降：
在老年女性患者，绝经后由于雌激素水平下降，阴道内pH上升，导致阴道内正常菌群减少，阴道主要被肠道细菌尤其是大肠埃希菌寄居，大大增加了老年女性尿路感染的发生率。
（5）前列腺肥大：
在老年男性患者，前列腺肥大除了导致膀胱流出道梗阻外，同时前列腺液分泌减少，其中锌含量较青壮年较低，导致前列腺液的抗菌能力减弱，增加了尿路感染的发生率。
（6）其他：
老年患者机体免疫功能下降，细胞免疫和体液免疫均随年龄增长而逐渐减退；高血压、糖尿病、晚期肿瘤、骨折导致长期卧床等慢性基础疾病增多，均为老年尿感的易感因素。
3.临床表现 （1）膀胱炎：
即通常所指的下尿路感染。其主要表现是膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛，膀胱区可有不适感。一般无明显全身症状，少数可有低热、腰痛、白细胞尿，偶有血尿，血白细胞计数通常不增高。在成年尿路感染中，此类型最为常见，其致病菌多为大肠埃希菌。
（2）肾盂肾炎 1）急性肾盂肾炎：
临床表现与感染程度有关，通常起病较急。①全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38℃以上，多为弛张热。②泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如。③体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛或肾区叩击痛。
2）慢性肾盂肾炎：
临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管受损功能表现，如夜尿增多、低比重尿等。
（3）无症状细菌尿：
是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。
老年患者尿路感染的临床表现多不典型，容易误诊或漏诊。其特点有以下几点：
1）症状不典型：
有明显尿路刺激征者占35%左右，而相当一部分患者仅是以腰骶部、下腹部不适、血尿或发热等就诊。由于临床症状不典型，容易忽略而延误诊断。患者常因未能及时就诊，使病程迁延并慢性化。
2）多为复杂性尿路感染：
老年患者尿路感染中，复杂感染者占63%，其中以前列腺疾病占首位，占男性尿路感染的36.4%，然后依次是糖尿病、尿路结石、导尿或留置导尿管、膀胱输尿管反流等。
3）病情较为严重：
老年尿路感染患者并发菌血症、败血症的危险倾向较其他年龄组高。尿路感染中的严重类型，如气肿性及黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肾乳头坏死等多发生于老年患者。
（4）误诊率高：
老年患者在门诊诊断的“尿路感染”中，约16.7%最后诊断为肾结核及泌尿系肿瘤，其中以肿瘤误诊较多。以血尿为主伴有尿路刺激征者多易误诊，因此对于此类患者更应进一步行膀胱镜、泌尿系CT或静脉肾盂造影等检查，以进一步明确诊断。肾结核多以下尿路症状为主要表现而患肾多无特异性症状，因此易被误诊，尤其一般情况下老年人结核病的发病率相对较低更易被忽略，因此，临床上对于老年患者尿路普通细菌感染或肾结核的诊断应进行全面分析和详细的鉴别诊断。
（5）非常规致病菌感染：
调查显示老年人群的尿路感染致病菌较过去相比发生了一些变化，大肠埃希菌比例减少，铜绿假单胞菌、肠球菌、革兰阳性球菌、真菌感染较其他年龄组增多。
二、实验室诊断及鉴别诊断
（一）实验室诊断 1.尿细菌定量培养
尿细菌定量培养的标本采集主要有三种方式：①分段收集尿液，一般采用中段尿；②导尿常用于女性患者；③耻骨上膀胱穿刺尿，最适用于新生儿和截瘫患者，用此法留取的尿标本最为可靠。尿培养常采用清洁中段尿或耻骨上膀胱穿刺尿。尿标本采集后应在2小时内处理，避免污染和杂菌生长。
【参考区间】
阴性。
【临床意义】
尿细菌定量培养是诊断尿路感染的金标准。中段尿细菌定量培养≥10 5/ml，称为真性菌尿；尿细菌定量培养10 4～10 5/ml，为可疑阳性，需复查；如<10 4/ml，可能为污染。导尿细菌定量培养≥10 5/ml，称为真性菌尿。膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。凡是发现有真性菌尿者，均可诊断为尿路感染。近年来尿感诊断标准已充分考虑到诊断的敏感性和特异性，美国感染疾病学会（IDSA）和欧洲临床微生物学和感染疾病学会（ESCMID）规定的尿路感染细菌培养标准是：急性单纯性膀胱炎清洁中段尿培养≥10 3/ml；急性单纯性肾盂肾炎清洁中段尿培养≥10 4/ml。
诊断复发性尿路感染有两条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿>100ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术或术后尿路感染；肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。根据《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）——复杂性尿路感染》，对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养女性≥10 5/ml、男性≥10 4/ml，或所有患者导尿留取的尿标本≥10 4/ml具有诊断价值。
无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌定量培养，根据2016年SEIMC指南推荐：对于女性，需要连续两次清洁中段尿培养出相同病原菌≥10 5/ml，或者尿液细菌培养阳性同时尿液亚硝酸盐阳性（不同标本）；对于男性，只需单次清洁中段尿培养出病原菌≥10 5/ml即可诊断；对于留置尿管或间断性插尿管的患者，要求在过去48小时内已拔出尿管且单次尿管采集的尿液标本或清洁中段尿标本培养出病原菌≥10 5/ml才能诊断。
尿细菌定量培养可用于尿路感染的定位诊断，其中输尿管导尿培养法是直接的定位方法。通过膀胱镜插入输尿管导尿，采尿做培养。其优点是诊断准确性高，且可区分是哪侧肾发生了感染。但是膀胱镜检查属于有创性检查，而且操作复杂费时，不能作为临床常规的使用方法；膀胱冲洗后尿培养法也是尿路感染的直接定位方法。与输尿管导尿法相比，更为简便和准确。
【评价】
上述定量结果在急性尿路感染和未曾使用抗菌药物的病例中才有意义，在慢性病例和已使用过抗菌药物者常常难以判断，必须与临床症状结合起来分析。另外，尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：①中段尿收集不规范，标本被污染；②尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；③检验技术错误等。假阴性主要见于：①近7天内使用过抗生素；②尿液在膀胱内停留时间不足6小时；③收集中段尿时，消毒液混入尿标本内；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等。
2.尿涂片细菌检查
清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值。
【参考区间】
阴性。
【临床意义】
若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。
【评价】
本法操作简单、方便，检出率达80%～90%，可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阳性菌还是革兰阴性菌，对及时选择有效抗生素具有重要参考价值。但是该检查受条件限制，误差大，难以标准化，准确度和重复性差，有研究显示只有当尿液中细菌浓度达到≥10 5/ml时，才有较高的敏感度，而在10 3/ml以下时，通常检测不到。
3.尿白细胞排泄率
准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算。
【参考区间】
正常人白细胞计数<2×10 5/h。
【临床意义】
白细胞计数>3×10 5/h为阳性，介于（2～3）×10 5/h为可疑。尿路感染患者常有尿白细胞排泄率升高。
4.尿液白细胞显微镜检查
健康人尿液中的白细胞主要是中性粒细胞，也可出现淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞。尿液中性粒细胞呈圆球形，直径10～14μm，不染色时细胞核较模糊，胞质内颗粒清晰可见，无明显退变，常分散存在，外形完整。
【参考区间】
离心直接涂片法0～5个/HP。
【临床意义】
脓细胞是在炎症过程中被破坏、变性或坏死的中性粒细胞。其外形多变，不规则，胞质内充满颗粒，胞核模糊不清，常聚集成团，边界不清。尿液白细胞>5个/HP，称为镜下脓尿。尿液中含大量白细胞，呈乳白色，甚至出现块状，成为肉眼脓尿。尿液中性粒细胞增多常见于尿路感染，在女性也可见于被女性生殖系统炎症分泌物污染。
在低渗尿中，中性粒细胞胞质内颗粒呈布朗运动，在油镜下可见灰蓝色发光现象，运动似星状闪光，称为闪光细胞，多见于急性肾盂肾炎、膀胱炎。
5.尿液红细胞显微镜检查
新鲜尿液中红细胞形态对于鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿有重要价值。如尿液外观未见红色，离心尿液镜下红细胞>3个/HP，称为镜下血尿。血尿可分为以下三种类型：①均一性红细胞血尿：多为非肾小球性血尿，大部分红细胞为正常红细胞或单一形态红细胞；红细胞外观及大小正常，呈双凹圆盘形，细胞膜完整；②非均一性血尿：多为肾小球性血尿，尿液中畸形红细胞的类型（>70%）在2种以上；表现为红细胞大小改变、形态异常和红细胞内血红蛋白分布及含量变化；③混合型血尿：尿液中出现均一性和非均一性两种红细胞时称为混合型血尿。
【参考区间】
离心直接涂片法0～3个/HP。
【临床意义】
部分尿路感染者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多在3～10个/HP，呈均一性红细胞尿。极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿。
6.尿沉渣白细胞管型显微镜检查
管型基质中含有白细胞且其含量占管型面积的1/3以上者称为白细胞管型，白细胞管型内多为退化变性或坏死的白细胞。白细胞虽呈球形，但重叠聚集成块状，在形态上与上皮细胞管型不易区分，但白细胞管型过氧化物酶染色呈阳性。
【参考区间】
阴性。
【临床意义】
白细胞管型常提示肾实质有感染，可用于尿路感染的定位诊断，发现白细胞管型是肾盂肾炎的有力证据，但需排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。白细胞管型中在尿路感染时是中性粒细胞，但在肾移植排斥反应时可见淋巴细胞。
7.尿液白细胞酯酶试验
尿液白细胞酯酶试验是尿液化学检查组合项目之一，中性粒细胞胞质中含有特异性酯酶，能使试验中吲哚酚酯产生吲哚酚，吲哚酚与重氮盐形成紫红色缩合物，其呈色深浅与中性粒细胞的多少成正比。
【参考区间】
阴性。
【临床意义】
用于诊断尿路感染，肾移植后发生排斥反应时，尿液中以淋巴细胞为主，白细胞酯酶呈阴性。
8.尿液亚硝酸盐试验
大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐。目前，尿液亚硝酸盐试验常作为尿液化学检查组合项目之一。主要用于尿路感染的快速筛检。
【参考区间】
阴性。
【临床意义】
尿路感染时，致病菌大多数含有硝酸还原酶，可以将硝酸盐还原为亚硝酸盐。亚硝酸盐试验与大肠埃希菌感染的相关性高，阳性结果常表示有细菌感染，但其阳性程度不与细菌数量成正比。
【评价】
试验应满足致病菌含硝酸盐还原酶、体内有适量硝酸盐存在、尿液在膀胱内有足够的停留时间（>4h）等条件，否则易出现假阴性，但亚硝酸盐也可能是尿标本放置过久或污染造成的假阳性。有研究报道亚硝酸盐试验诊断尿路感染的敏感度是40%～60%，特异度是85%～98%，可作为尿路感染的过筛试验。尿液亚硝酸盐的影响因素较多，阴性结果不能排除菌尿的可能，阳性结果也不能完全肯定为尿路感染，结果解释需要与尿液白细胞酯酶试验、尿液白细胞显微镜检查结果相结合。
（二）鉴别诊断 1.尿道综合征
常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性菌尿。如患者同时有尿白细胞增多，但尿液普通细菌培养阴性时，应重点排除尿路结核分枝杆菌、真菌及厌氧菌感染。此外，还应注意排除衣原体或支原体感染的可能。
2.肾结核
本病膀胱刺激征更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。
三、检验路径
明确尿路感染诊断的检验路径——确诊路径（图3-7）
图3-7 尿路感染诊断的检验路径
（逄 璐 李海霞）