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第一节 肺炎
一、疾病概况
呼吸系统感染（infections of the respiratory system）有急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎和肺炎。其中肺炎（pneumonia）即肺实质的炎症，是老年人群中常见和最重要的感染性疾病，占老年感染性疾病的54%，也是老年人群最常见的死亡原因之一。据《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》（以下简称《2017年鉴》）记载我国老龄人口从2000年的7%，上升到了2016年的16.7%；其中“2016年城市居民年龄别疾病别死亡率”数据显示老年人群肺炎发生率（65～69岁18.21/10万，85岁及以上802.41/10万）远高于13.96/10万的平均水平。而且随着年龄的增长，发病率快速上升（65～69岁18.21/10万，70～75岁33.32/10万，75～79岁73.11/10万，80～84岁219.36/10万，85岁及以上802.41/10万）。由于老年肺炎起病隐匿，临床症状不典型，合并慢性基础疾病多，诊断、治疗及愈后康复有一定的特点，应予重视。
（一）老年呼吸道感染的特点
急性上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起，细菌感染可直接或继发于病毒感染之后；急性气管-支气管炎可以由病毒、细菌直接感染，也可因急性上呼吸道感染的病毒或细菌蔓延引起；感染也是慢性支气管炎发生发展的重要因素。正常的呼吸道防御机制保护气管隆凸以下的呼吸道为无菌状态。许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫力，致使病原体到达下呼吸道，引起肺实质病变。成人肺炎临床上有发热、心悸、气促、肺浸润、炎症体征和某些影像学表现。老年肺炎有非感染性的，如放射线、化学、过敏因素亦能引起肺炎；但大部分是感染性的；感染性肺炎中以吸入性肺炎多见。肺炎可由多种病原体引起，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等。
老年人群肺炎高发、病死率高与某些年龄因素有关，包括重要脏器功能逐渐衰退、合并症、治疗干预以及宿主抵抗力下降等。很多老年肺炎患者起病隐匿，临床症状并不典型，可无咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状，或被呼吸系统以外的症状掩盖，如老年肺炎患者表现为意识障碍、乏力、嗜睡、食欲不振、恶心、腹泻、心动过速，甚至小便失禁；有的则表现为原有基础疾病恶化，影像学检查阳性率低；查体体征容易和其他慢性病混淆，容易漏诊误诊。
（二）老年肺炎的流行病学调查
《2017年鉴》中“2016年城市居民年龄别疾病别死亡率”记载中国65～69岁、70～74岁、75～79岁、80～84岁及85岁以上人群肺炎发生率分别为18.21/10万、33.32/10万、73.11/10万、219.36/10万及802.41/10万，均高于13.96/10万的平均水平。吸入性肺炎又是老年人群肺炎的重要危险因素。有报道推测，因吸入因素引起的肺炎占社区获得性肺炎（CAP）的6%～9%，在医院获得性肺炎（HAP）则占20%～30%。70岁以上老年人中吸入性肺炎占80.1%。吸入性肺炎分别占CAP和HAP的60.1%和86.7%。吸入性肺炎的病死率可达40%～60%。
（三）老年人易患肺部感染的危险因素
呼吸道组织结构退行性变，合并多种慢性基础疾病，免疫力减弱，长期吸烟，各器官功能下降，长期卧床，睡眠障碍等原因造成老年人群肺部感染的危险因素。
（四）老年肺炎的病因分类 1.细菌性肺炎
吸入性肺炎是老年肺炎最重要的危险因素。吸入致病菌定植的口咽分泌物或胃内容物引发的肺炎，在老年肺炎中最为常见。老年社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的病原分布存在地区差异，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌如肺炎克雷伯菌、少见病原菌有金黄色葡萄球菌及卡他莫拉菌等；老年人群吸入性肺炎最常见的病原体有厌氧菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌。老年医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）常见的病原体为铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等地区流行菌株，少见的有军团菌及肺炎链球菌。血液播散性肺炎最常见的有金黄色葡萄球菌、链球菌，少见的有需氧革兰阴性杆菌等。
2.病毒性肺炎
病毒感染多为老年肺炎的先导，常见的病毒有流感病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等。
3.非典型病原体肺炎
社区获得性肺炎中非典型肺炎病原体常见的有肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌等，少见的非典型肺炎病原体有沙眼衣原体、结核分枝杆菌及真菌等。
4.混合病原体感染及耐药菌株感染肺炎
2006年刘又宁等对成人CAP病原学多中心调查中发现在细菌感染患者中有10.2%的合并非典型病原体感染。
5.其他病原体
厌氧菌是老年人群吸入性肺炎最常见的病原体之一。此外，由于环境暴露引起的肺炎中双相真菌、曲霉菌属也是需要考虑的重要病原微生物。
二、实验室诊断及鉴别诊断
老年肺炎的诊断参照2016年“中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南”（以下简称“指南”）：肺炎的相关临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难和咯血；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血白细胞>10×10 9/L，伴或不伴细胞核左移。胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合影像学及相关临床表现中的任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。应注意：在老年肺炎感染的早期、脱水状态和白细胞减少症的患者，X线可表现为相对正常；COPD和肺大疱的患者常无肺炎的典型表现；合并肺间质纤维化、ARDS或充血性心力衰竭，肺炎难以与基础疾病相鉴别。此外病情评估对老年肺炎十分重要。综合“指南”及美国感染疾病协会/美国胸科协会（IDSA/ATS）中关于重症肺炎的内容，主要诊断标准如下：①需要气管插管行机械通气的治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏；低体温（体温<36℃）；⑦白细胞减少（白细胞计数<4.0×10 9/L）；⑧血小板减少（血小板计数<10.0×10 9/L）。符合1项主要标准或3项以上次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。
（一）病原体的实验室检查 1.下呼吸道标本病原体检验
咳痰、气管吸出物、气管镜标本、肺组织是常见的下呼吸道标本，其中咳痰是实验室最常收到的无创呼吸道采集标本。
（1）痰涂片：
痰涂片染色方法有革兰染色法、抗酸染色、KOH压片观察丝状真菌、六胺银染色观察人肺孢子菌等。
1）痰涂片革兰染色 【参考区间】
细胞学计数鳞状上皮细胞≥10/低倍镜（×100）或白细胞/鳞状上皮细胞比例小于2：1为不合格痰。若标本来自于免疫力低下、粒细胞缺少或插管患者，且用于军团菌或结核分枝杆菌的检测，则不能据此拒收。
【临床意义】
在低倍镜下检测20～40个视野，记录鳞状上皮细胞及白细胞数量，评价痰标本是否合格。此外通过对革兰染色痰涂片中微生物的形态特征的观察，可以预测可能的致病菌，但痰涂片革兰染色用于指导抗菌药物治疗时的解释应特别慎重。
【评价】
痰涂片革兰染色结果解释见表1-1。
表1-1 痰涂片革兰染色结果解释
注：SECs：鳞状上皮细胞（squamous epithelium cell，SEC）；LPF：低倍镜视野（low lens field，LPF）
2）抗酸染色 【参考区间】
金胺O荧光染色法：阴性。
萋尔-尼尔逊抗酸染色法：阴性。
两种方法观察到阳性菌体时，根据镜下视野中抗酸染色阳性菌体数量报告（±～4+）。金胺O染色镜检阳性，若菌体形态不典型，则需要进行抗酸染色确证。
【临床意义】
抗酸染色涂片可反映患者的传染性，即抗酸涂片阳性的患者的传染性比阴性者严重。
【评价】
抗酸染色简便、快速、无需特殊仪器且能当天出结果，但其敏感性低，一般需要5 000～10 000条菌/ml才能得到阳性结果；特异性不高，各种分枝杆菌均可着色，需进一步鉴定是否为结核分枝杆菌；不能区分死亡菌与活菌。
3）KOH压片观察丝状真菌 【参考区间】
阴性。
【临床意义】
可提供真菌的形态学特征。可以区分毛霉（宽的无隔菌丝）和曲霉（窄的有隔菌丝，呈45°角分支）的菌丝。
【评价】
KOH压片观察丝状真菌对于检验人员的经验性要求高。标本直接检验的快速方法，进一步的染色标本检查中，常用的染色方法有乳酸酚棉蓝染色、墨汁染色、荧光染色、革兰染色、瑞氏染色等。
4）六胺银染色观察人肺孢子菌 【参考区间】
阴性。
【临床意义】
免疫力低下患者如艾滋病患者等容易感染肺孢子菌，老年人群也由于抵抗力减弱成为肺孢子菌的易感染人群之一。六胺银染色呈现阳性，说明感染了肺孢子菌。
【评价】
常用于检测痰液或者肺泡灌洗液涂片中的肺孢子菌，是目前检查包囊的最好方法。包囊壁染成棕色或者褐色，圆形或者椭圆形。人们常用踩瘪的乒乓球来形象地描述六胺银染色呈阳性的肺孢子菌。
（2）下呼吸道标本培养法：
下呼吸道标本培养方法仍然是经典病原检测方法之一。可培养的病原体包括需氧菌、兼性厌氧菌、厌氧菌（血、胸腔积液）、真菌、分枝杆菌、军团菌属、肺炎支原体（专用培养基）、肺炎衣原体（细胞培养）、病毒（细胞培养）等。其中广泛应用于临床的培养目标病原体仍以需氧菌、兼性厌氧菌、厌氧菌（血、胸腔积液）、真菌、分枝杆菌为主。
用接种环挑取适量脓性或无血部位痰或气管吸出物，分别接种血平板、巧克力平板、麦康凯或中国蓝平板（或者其他目标病原的培养基，如真菌、分枝杆菌等），分区划线后立即培养。其中血平板、巧克力平板需放入二氧化碳培养箱（CO 2：5%～10%），35～37℃条件下培养24～48小时，血平板、巧克力平板培养至72小时，观察结果。
【参考区间】
上呼吸道栖居的正常菌群有α-溶血性链球菌、γ-溶血性链球菌、棒状杆菌、微球菌、拟杆菌、奈瑟菌、梭杆菌、嗜血杆菌、厌氧球菌、表皮葡萄球菌。培养结果中常常显示在正常菌群的范畴内。亦可以理解为下呼吸道标本留取过程中经过口腔时污染所致。
细菌学报告中常见的革兰阳性菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、厌氧球菌、结核分枝杆菌、放线菌、奴卡菌、念珠菌属、白喉棒状杆菌、炭疽杆菌和奋森螺旋体。常见的革兰阴性致病菌有卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯菌、其他肠杆菌科细菌、假单胞菌属细菌、不动杆菌属细菌、其他非发酵革兰阴性杆菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌和百日咳博得特菌等。
分离的菌株根据CLSI（临床实验室标准化委员会）推荐的抗菌药物组合，进行药物敏感性试验，报告检测的抑菌环直径或最低抑菌浓度以及最终的解释结果即敏感、中介、剂量依赖性敏感、耐药。
其他难培养的病原体建议通过分子生物学方法进行确认。
【临床意义】
下呼吸道感染的主要类型及主要病原体，参见WST499-2017《下呼吸道感染细菌培养操作指南》（表1-2）。
表1-2 下呼吸道感染的主要类型及主要病原体
注： a肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是引起儿童和老年人肺炎的最常见致病菌；卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌多发于基础病患者或者病毒感染后的继发感染；金黄色葡萄球菌肺炎可引发肺脓肿；肺炎克雷伯菌大叶性肺炎常合并脓肿或肺粘连，死亡率较高。
b通常可用分子生物学方法快速诊断，也可在感染后期用血清学方法检测肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌属抗体确认。由生物恐怖病原菌，如鼠疫耶尔森菌引起的感染，血清学检测可作为辅助诊断方法。结核分枝杆菌可用罗氏培养基或快速结核杆菌液体培养仪培养，或分子诊断方法检测。
c暴露在特殊气溶胶环境：与飞沫有关的结核分枝杆菌、与尘暴和鸟排泄物有关的双相真菌等。
【评价】
培养方法仍然是病原学检查的经典方法，痰培养的微生物要结合痰涂片来确定是否有临床指导意义（表1-1）。
2.其他病原体病原学检测
感染性疾病除经典培养方法外，可以通过分子标志物进行辅助诊断，常用的抗原类分子标志物有真菌感染抗原（1，3-β-D葡聚糖）、曲霉菌感染抗原（半乳甘露聚糖）、隐球菌荚膜多糖抗原、肺炎链球菌尿抗原、嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原、军团菌属下呼吸道标本抗原等。这些指标同样可以辅助诊断老年肺炎，监测治疗效果等。
（1）1，3-β-D葡聚糖抗原检测：
真菌感染抗原（1，3-β-D葡聚糖抗原）是存在于酵母菌和丝状真菌细胞壁的一种多聚糖成分，除接合菌外，1，3-β-D葡聚糖存在于所有真菌的细胞壁中，其中酵母样真菌含量最高。当机体受真菌感染后吞噬细胞对真菌进行吞噬、消化等处理后，持续释放1，3-β-D葡聚糖，血液及其他体液1，3-β-D葡聚糖含量高于非感染者。1，3-β-D葡聚糖可特异性激活对其敏感的鲎变形细胞裂解物中的G因子，产生蛋白酶，引起裂解物凝固，故称G试验。
【参考区间】
动态显色法<20pg/ml。
【临床意义】
G试验可用于真菌感染的早期诊断，是侵袭性真菌病的微生物学标识检测手段之一。在诊断方面G试验用于侵袭性真菌病的早期诊断及快速诊断，在治疗方面G试验用于指导真菌感染后的临床用药方案的制定及用药后的疗效评估。
【评价】
由于新型隐球菌细胞壁的葡聚糖成分为1，6-β-D葡聚糖，因此G试验无法检出，此外接合菌（毛霉菌）也不适用。假阳性结果常因受到以下原因影响：使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料下；静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；链球菌菌血症；操作者处理标本时存在污染；使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的黏膜损伤导致食品中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等。
（2）半乳甘露聚糖检测试验（GM试验）：
半乳甘露聚糖或称半乳糖甘露聚糖，半乳甘露聚糖是1-6-链接的α-D型吡喃半乳糖，由其直线状（1-4）-连接的β-D型甘露糖骨干连接到α-D型半乳糖的多糖。存在于部分植物与真菌中，是曲霉菌属的细胞壁重要组成成分之一，随着曲霉菌的生长会从薄弱的菌丝顶端释放到环境中。因此，常利用半乳甘露聚糖检测试验（galactomannan test，GM试验）检测曲霉菌感染抗原。
【参考区间】
微孔板酶免疫夹心法：<0.5。
【临床意义】
常用于曲霉菌感染的早期诊断；通过检测释放量间接地反映曲霉菌感染的严重程度；指导临床抗真菌药物的应用及抗真菌药物用药后的疗效评价监测。通过检测支气管肺泡灌洗液中半乳甘露聚糖含量是目前国际上诊断侵袭性曲霉病时一致认可的方法之一。
【评价】
检测时应严格按照试剂说明书步骤进行操作及解释结果。目前GM试验还缺乏新生儿或幼儿的血清样品、血浆、其他标本类型如尿液、支气管肺泡灌洗液、脑脊液等大数据的评估。阴性结果不能排除侵袭性曲霉菌的诊断，建议对于高风险暴露患者每周检测两次。假阴性出现在：释放入血循环中的GM（包括甘露聚糖）并不持续存在，而是很快清除；以前使用抗真菌药物；病情不严重；非粒细胞缺乏的患者；慢性肉芽肿疾病和职业综合征的患者检出率会降低；侵袭性曲霉菌患者使用抗真菌药物后等。假阳性结果包括：青霉菌、交链孢菌、拟青霉等其他真菌类对大鼠EBA-2单克隆抗体呈现反应性，使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生儿和儿童；血液透析；自身免疫性肝炎；食用含有GM成分的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。
（3）隐球菌荚膜多糖抗原：
新型隐球菌是引起真菌性脑膜炎的重要病原体之一，常通过呼吸道吸入经肺移行入血，进入神经中枢系统。在肺部停留时，少数暴露人员可引起肺炎。荚膜多糖是位于隐球菌细胞壁表面的一层松散的黏液物质，主要是有葡萄糖与葡萄糖醛酸组成的一种聚合物，也可含多肽与脂质。新型隐球菌根据其荚膜抗原性的不同可分为A、B、C和D 4个血清型，在隐球菌感染机体后大量荚膜多糖释放，荚膜抗原能溶解在脑脊液、血液及尿液中，所以可用特异性血清进行检测。
【参考区间】
乳胶凝集试验：阴性。
ELISA法：阴性。
【临床意义】
抗原乳胶凝集试验能简单迅速地检测血清和脑脊液中新型隐球菌的荚膜多糖抗原，灵敏度和特异性高。阴性预测率高达100%，是新型隐球菌早期诊断的主要方法。
【评价】
假阳性影响因素：以多克隆抗体IgG为基础的试剂盒与类风湿因子等存在交叉反应造成假阳性；某些菌种如丝孢酵母菌感染可引起结果假阳性。假阴性常因后带效应引起。对于HIV等免疫功能低下的患者由于很难将荚膜多糖抗原清除，即使新型隐球菌培养已经阴性，该试验检测结果仍可能为阳性，需结合临床考虑。
（4）肺炎链球菌尿抗原检测：
肺炎链球菌是社区获得性肺炎的主要病原体之一。严重的肺炎链球菌感染感染可导致菌血症、脑膜炎、心包炎、脓胸、暴发性紫癜、心内膜炎和（或）关节炎。肺炎球菌性脑膜炎常导致不可逆转的脑损伤或脑死亡，它既可作为肺炎球菌感染的并发症出现，也可单独出现。各个年龄段人群均可感染，但更常见于5岁以下儿童、青少年和老年人，病死率在小儿和高龄病人群中较高。肺炎链球菌抗原检测（胶体金法）是一种薄膜免疫层析试验，用于检测人类尿液和脑脊液中肺炎球菌的可溶性抗原。
【参考区间】
免疫层析法（金标法）：阴性。
【临床意义】 1）尿液阴性：
肺炎球菌推定为阴性，提示无现行或新近肺炎球菌感染。由于标本中存在的抗原可能在检测限以下，不能排除肺炎链球菌引起的感染。
2）尿液阳性：
肺炎球菌阳性，有新近感染。
【评价】
尿液中检测到肺炎链球菌菌血清型抗原阳性，说明有新近的肺炎链球菌感染发生。
（5）嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测：
嗜肺军团菌为一种革兰阴性杆菌，被认为是引起社区获得性肺炎和医院性肺炎的常见原因之一。可通过血液循环或淋巴系统传输到心脏、大脑、肾、肝和脾。常通过吸入空调系统、呼吸治疗设备漩涡浴设备周围的气雾可能会引发军团菌感染。老年人是最常见的易感人群。由于军团菌感染导致的病死率为5%～39%。嗜肺军团菌感染的急性阶段，可以从患者的尿液中检测到嗜肺军团菌血清型Ⅰ型抗原。它存在一个时段，我们可以以非扩散性的方式来快速检测细菌。早诊断，尽早采取适当的抗微生物治疗可明显的降低嗜肺军团菌引起的死亡率。
【参考区间】
金标法：阴性。
【临床意义】
尿液中检测到嗜肺军团菌血清型Ⅰ型抗原阳性，说明有新近的军团菌感染发生。
【评价】
尿抗原只存在一段时间，检测尿标本中的Ⅰ型嗜肺军团菌抗原有助于诊断。
3.聚合酶链式反应检测病原体核酸
聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）技术是众多核酸分析技术的基础，在普通PCR原理的基础上，诸如巢式PCR、反转录PCR、实时荧光定量PCR，以及测序技术、DNA芯片技术、核酸指纹技术等，快速成为诊断病原体的新一代核心技术。能够检测病原体涵盖病毒、细菌、寄生虫以及新发病原体等。
【参考区间】
阴性或小于最低检出限。
【临床意义】
较传统培养方法为临床诊断及抗感染治疗争取了宝贵的时间。通过定量测定还可以评价病原体载量。通过耐药基因特异性靶位的测定可用于预测病原体的耐药性等。
【评价】
分子生物学方法由于其高灵敏度，对实验室分区及实验操作人员的技术要求高。对于传统的PCR实验室严格分为3区或4区：标本处理区、试剂准备区、扩增区及扩增产物分析区。各区之间工作服、耗材及消毒用品各自独立。目前已经在临床推广使用的一体机在设计上将标本处理区、试剂准备区、扩增区及扩增产物分析区整合到一个试剂盒中，避免了由于实验人员操作引起的污染，成为分子生物学新型检测平台。老年患者肺部感染症状不典型时借助分子生物学方法可以有效地提高检出可疑病原体。
（二）非病原抗原分子检验指标
C-反应蛋白、降钙素原、细胞因子、抗曲霉菌抗体、结核感染T细胞γ-干扰素释放试验及结核菌素皮肤试验是另一类用于诊断感染性疾病检测方法，通过检测机体在感染时由某些免疫细胞分泌的特定蛋白含量来评价是否感染、感染的类型及感染的程度。
1.白细胞参数
白细胞（white blood cell，WBC）参数主要包括白细胞计数和白细胞分类计数，WBC是循环血液中中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等各类细胞的总称，外周血中各类白细胞的生理功能存在差异，感染性疾病包括肺炎是会引起白细胞数量及质量的改变。
【参考区间】
全自动血液分析仪：成人：（3.5～9.5）×10 9/L。
【临床意义】
WBC增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响，其次受淋巴细胞数量的影响。中性粒细胞增多见于急性感染（尤其是革兰阳性球菌感染），中性粒细胞减少可见于伤寒、副伤寒等革兰阴性杆菌感染、某些病毒及某些原虫感染（疟疾和黑热病）等。
【评价】
老年患者肺炎时WBC计数及分类可出现不增高的情况，需根据临床其他特征进一步判断。
2.急性时相反应蛋白
急性时相反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种能与肺炎链球菌细胞壁C-多糖发生反应形成环状五聚体复合物，称为急性时相反应蛋白。CRP是机体受到感染或组织损伤时的敏感指标，其半衰期长达19小时。
【参考区间】
透射比浊法：≤8.2mg/L。
【临床意义】
CRP在各种急慢性炎症后数小时迅速升高，升高幅度与感染的程度呈正相关。CRP和用于细菌和病毒感染的鉴别诊断：通常细菌感染时CRP>100mg/L，于感染后6～8小时显著升高，达峰时间为24～48小时，病变好转时又迅速降至正常，一般一周后恢复正常；病毒感染时CRP水平一般正常或轻度升高。
【评价】
老年肺炎中CRP相关的影响因素包括药物影响因素如皮质激素、抗生素使用等。血浆检测CRP时可能造成假阳性。
3.降钙素原
降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种无激素活性的降钙素前肽物质，在正常生理代谢时，有甲状腺C-细胞分泌降钙素（有激素活性）。肺感染时，PCT在活体内外稳定性极好，且其浓度极低（<0.1ng/ml），半衰期为25～30小时。
【参考区间】 （1）酶联荧光分析（ELFA）技术：
正常<0.5ng/ml；轻度升高>0.5ng/ml；明显升高>2ng/ml；显著升高>10ng/ml。
（2）双抗夹心免疫化学发光法（ILMA）：
正常<0.5ng/ml；轻度升高>0.5ng/ml；明显升高>2ng/ml；显著升高>10ng/ml。
（3）胶体金比色法：
正常<0.5ng/ml；轻度升高>0.5ng/ml；明显升高>2ng/ml；显著升高>10ng/ml。
【临床意义】
细菌感染产生的PCT与感染的程度和严重性相关。PCT在感染后4～12小时水平增加，当感染被宿主免疫系统或抗生素疗法控制后，循环PCT水平则每天减半，被广泛用于感染和脓毒症的诊断方面。对社区获得性肺炎（CAP）可用于预后的判断，以0.1ng/ml为临界点排除菌血症。病毒感染或非感染性炎症反应时，血PCT水平不升高或仅有轻度升高；因此可以区分病毒和细菌感染，只是病毒性疾病患者存在细菌二重感染。
【评价】
PCT在以下情况可能出现非特异性升高：
（1）甲状旁腺肿瘤时。
（2）身体经受心脏休克、严重外伤和手术等巨大刺激时。
（3）非感染性全身炎症反应综合征：热休克、急性移植物抗宿主病、不同类型免疫治疗（如用细胞因子或相关抗体疗法IL-2和TNF-α等）、某些自身免疫性疾病时。
PCT对于全身性真菌感染方面的价值尚不确定。老年人真菌性肺炎建议参考G试验及GM试验结果，结合临床情况进行分析。
4.结核感染T细胞γ-干扰素释放-酶联免疫斑点试验（T-spot-TB试验）
被结核分枝杆菌感染的机体，其淋巴细胞对结核分枝杆菌抗原能够产生体外应答反应，即存在被感染的记忆。利用这一特点体外分离患者的T淋巴细胞，利用抗原靶-6（ESAT-6）和培养滤液蛋白-10（CFP-10）作为特异性抗原刺激T淋巴细胞，该抗原靶-6是结核分枝杆菌特有的而卡介苗和绝大多数非结核分枝杆菌不存在的缺失区域基因编码的早期分泌性抗原靶。T淋巴细胞的记忆如果被激活后，会释放γ-干扰素。通过检测IFN-γ的分泌量或者进一步利用酶联免疫斑点技术测定被激活的细胞数量来判断该细胞是否有结核分枝杆菌感染的记忆，从而对结核分枝杆菌感染进行辅助诊断。本部分以T-spot-TB试验为例介绍。
【参考区间】
T细胞培养及γ-干扰素释放法-酶联免疫斑点测定，根据抗原A和（或）抗原B孔的反应判断结果：
（1）通常阴性对照没有或者仅有很少的斑点（<4个斑点）。
（2）阴性对照孔斑点数为0～5时，阳性样本应为（抗原A或抗原B斑点数）－（阴性对照孔斑点数）≥6个点/2.5×10 5外周血单个核细胞。
（3）当阴性对照孔斑点数≥6时，阳性样本应为阳性样本应为（抗原A或抗原B斑点数）≥2×（阴性对照孔斑点数）。
（4）如果阳性对照孔结果良好，但抗原A或抗原B均达不到阳性样本判断标准，则结果为阴性。
【临床意义】
阳性结果说明患者体内存在针对结核分枝杆菌的效应T淋巴细胞，阴性结果提示患者可能不含针对结核分枝杆菌的效应T淋巴细胞。T-spot-TB用于结核诊断的敏感度和特异性分别达到90.2%和80.9%。建立在细胞免疫应答基础上的结核感染T细胞γ-干扰素释放试验（T-Cell interferon-gammarelease assays，TGRAs）是近年来结核病诊断方面的一个重大突破。老年患者既往接触或感染结核分枝杆菌自限，症状不典型。该方法可用于肺外结核感染的辅助诊断，对排除结核感染的诊断亦有帮助。
【评价】
某些老年人或者细胞免疫应答受损的患者，阳性对照孔无反应。此时不能报告阴性结果，应建议患者一个月后复查。
5.结核菌素皮肤试验
结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）是一种基于Ⅳ型变态反应原理的一种皮肤试验。凡感染过结核分枝杆菌的机体，会产生相应的致敏淋巴细胞，具有对结核分枝杆菌的识别能力。当再次遇到少量结核分枝杆菌或结核菌素时，致敏T淋巴细胞受相同抗原再次刺激会释放出多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部聚集、浸润。在48～72小时内，局部出现红肿硬结的阳性反应。
【参考区间】
（1）硬结直径<0.5cm为阴性。
（2）硬结直径0.5～1.5cm为阳性反应。
（3）硬结直径≥1.5cm为强阳性反应。
【临床意义】
阳性反应表明机体对结核杆菌有变态反应，过去曾感染过结核，但不表示有病，因接种过卡介苗的人也呈阳性反应。强阳性反应则表明可能有活动性感染，应进一步检查是否有结核病。阴性反应表明无结核菌感染，但应考虑以下情况：如受试者处于原发感染早期，尚未产生变态反应，或正患严重结核病，机体已丧失反应能力，或受试者正患其他传染病，在此类情况下，均可暂时出现阴性反应。
【评价】
结核菌素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。结核菌素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于以下情况：结核菌感染后需4～8周变态反应才能充分建立，在这变态反应前期，结核菌素试验可为阴性。在应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等患者，结核菌素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病患者对结核菌素无反应，或仅为弱阳性，这是由于人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制的结果；待病情好转，又会转为阳性反应。其他，如淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）患者和老年人的结核菌素反应也常为阴性。该方法存在较高假阳性率和假阴性率。
三、检验路径
（一）以病程及症状体征为出发点的检验路径——就诊路径
老年肺炎的就诊路径参考2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》绘制，由于老年患者的许多症状体征不典型，患者起病隐匿，或被呼吸系统以外的症状掩盖，因此，在老年患者就诊时应密切关注呼吸系统的症状体征，避免漏诊误诊（图1-1）。
图1-1 根据临床症状体征初步诊断肺炎
（二）明确临床诊断的检验路径——确诊路径
由于病原体感染导致肺炎，明确病原体对于诊断和治疗尤为关键。临床上可留取的用于诊断肺炎的标本包括呼吸道标本、血液标本、尿液标本及胸腔积液标本等。这些标本可以用于检测相应的病原体、病原体抗原成分或者抗体成分。图1-2～图1-4描述了呼吸道标本、尿液标本及血液胸腔积液标本能够开展的病原学检测方向，为临床提供诊断思路。
四、老年肺炎患者初始经验治疗方案
在确定肺炎临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物和给药方案，及时给予初始经验性抗感染治疗。根据《指南》，老年人群作为受到更多关注的人群，在初始治疗方案的选择上需要注意的内容见表1-3。
图1-2 痰等呼吸道标本检测病原体种类路径
图1-3 尿液标本检测病原体种类路径
图1-4 血液及胸腔积液检测病原体种类路径
表1-3 老年初始经验性抗感染药物的选择
续表
（艾效曼）