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第2章 神经与精神疾病用药
维拉帕米Verapamil
【已批准的适应证】
用于心绞痛，包括变异型心绞痛、不稳定型心绞痛和慢性稳定型心绞痛，心律失常；与地高辛合用控制慢性心房颤动和/或心房扑动时的心室率，预防阵发性室上性心动过速的反复发作；原发性高血压。
【说明书之外的用法】
丛集性头痛。口服，每次200mg，每日2～3次。有些患者可能需要更大剂量，主要不良反应是便秘、乏力和低血压 [1]。
【依据等级】
中华医学会《临床诊疗指南：疼痛学分册》将维拉帕米作为可能是预防丛集性头痛发作的最有效药物 [1]。
美国FDA未批准维拉帕米用于预防成人及儿童丛集性头痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度 [2]：
有效性等级：
ClassⅡa，证据支持有效（成人、儿童）（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb（成人、儿童），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B（成人）、Category C（儿童）。
摘要：
氧气和/或麦角碱常用于终止急性发作。维拉帕米是预防丛集性头痛的二线药物，尤其是对于30岁以上、经历了多个周期的丛集性头痛患者。对预防丛集性头痛，该药具有和泼尼松一样的疗效，对70%的慢性和发作性丛集性头痛患者有效。
成人：
一项纳入了48例患者的开放性研究显示，维拉帕米可有效预防丛集性头痛。在发作性丛集性头痛（每日平均给药剂量354mg，剂量范围240～600mg）和慢性丛集性头痛患者（每日平均给药剂量572mg，剂量范围120～1 200mg）中均有显著的治疗效果 [3]。
目前尚不清楚维拉帕米预防丛集性头痛的作用机制，该药与泼尼松的不同之处可能是影响中枢阿片肽的合成与释放。在每日120mg维拉帕米低剂量持续治疗中，未发现外周阿片肽和儿茶酚胺（甲基脑啡肽、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）水平的改变，而在泼尼松对照组中，甲基脑啡肽和中枢性脑啡肽显著增加，而儿茶酚胺无变化 [4]。
一项随机双盲对照试验（ n=30）显示，口服维拉帕米120mg，一日3次对丛集性头痛有短期预防作用。受试者在丛集性头痛发作4日后入组，最初5日为无预防治疗的清除期，随后再给予维拉帕米或安慰剂治疗2周。开始治疗的第二周，维拉帕米组的受试者每日头痛次数与安慰剂组相比，显著减少（0.6次 vs 1.65次， P<0.001），对控制急性发作药物的需求也显著减少（平均0.5 vs 1.2， P<0.004）。若将发生频率的减少幅度超过50%认为有显著疗效，则维拉帕米组有80%的有效率而安慰剂组为0。尽管维拉帕米具有降低心率和血压的作用，但降低幅度是在安全范围内。维拉帕米最常见的不良反应是便秘，发生率53% [5]。
儿童：
两例患有慢性发作性偏头痛的青春期女性，对吲哚美辛单药或联合普萘洛尔或丙戊酸治疗仅部分有效，在使用维拉帕米每日4.3～5.5mg/kg治疗后，几乎能完全缓解慢性发作性偏头痛。使用维拉帕米治疗后，头痛从原来的每日发作8次，每次持续15分钟减少到每日1次，而且间隔期没有头痛症状 [6]。
【参考文献】
[1]中华医学会.临床诊疗指南：疼痛学分册.北京：人民卫生出版社，2007.
[2]Micromedex（173）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-11-07]. http://www.Micromedexsolutions.com.
[3]GABAI IJ，SPIERINGS EL. Prophylactic treatment of cluster headache with verapamil. Headache，1989，29（3）：167-168.
[4]FIGUEROLA ML，LEVIN G，LESTON J，et al. Opioid and sympathetic nervous system activity in cluster headache under verapamil or prednisone treatment. Headache，1994，34（5）：257-260.
[5]LEONE M，D'AMICO D，FREDIANI F，et al. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache：a double-blind study versus placebo. Neurology，2000，54（6）：1382-1385.
[6]SHABBIR N，MCABEE G. Adolescent chronic paroxysmal hemicrania response to verapamil monotherapy. Headache，1994，34（4）：209-210.
巴氯芬Baclofen
【已批准的适应证】
用于缓解由以下疾病引起的骨骼肌痉挛：多发性硬化、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、横贯性脊髓炎、脊髓外伤和运动神经元病；脑血管病、脑性瘫痪、脑膜炎、颅脑外伤。
【说明书之外的用法】
三叉神经痛。既可在卡马西平或苯妥英钠无效时单药使用，也可与其联用，以增强治疗效果。口服给药，小剂量起始，逐步增量，初始剂量为一次5mg，一日3次；3日后改为一次10mg，一日3次；以后可每3日增加一次剂量，每日总剂量增加15mg，最大剂量为一日40～80mg [1]。
【特别提示】
长期使用巴氯芬（超过2～3个月）的患者，应逐渐停药，因突然停药可引起焦虑、精神恍惚、幻觉、中枢性癫痫、运动障碍、心动过速、体温过高。另外，逐渐停药能避免瞬间回弹现象，包括增加癫痫频率或严重程度。除非因为严重的不良反应，否则应逐渐减量而停药，在1～2周内逐渐减量至停药。
【依据等级】
中华医学会《临床诊疗指南：疼痛学分册》将巴氯芬作为治疗三叉神经痛的可选药物 [1]。
美国FDA未批准巴氯芬用于治疗成人三叉神经痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa，证据支持有效（成人）（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
摘要：
巴氯芬对面部神经痛有效。一项小型的双盲试验证实了巴氯芬治疗三叉神经痛是有效的。巴氯芬的初始剂量为每次10mg，一日3次，每两天增加10mg，交叉试验，周期为1周。巴氯芬能减少10例患者中7例的疼痛发作次数 [3]。另一项在50例患者中进行的开放试验表明，对于难治的或不能耐受卡马西平的三叉神经痛患者，单用巴氯芬或巴氯芬联合苯妥英钠或卡马西平能减少74%患者的疼痛发作。巴氯芬单用时的平均日剂量为50～60mg，而与苯妥英钠或卡马西平联用时日剂量为30～40mg，这说明巴氯芬与苯妥英钠或卡马西平联用有协同作用。
Fromm等对15例成人三叉神经痛患者进行了一项双盲、交叉研究，比较左旋巴氯芬和外消旋巴氯芬的疗效。左旋巴氯芬首次给药剂量为每次2mg，一日2次，最后增加到每日12mg；外消旋巴氯芬每次10mg，一日3次，最后增加到一日60mg，结果表明左旋巴氯芬减轻三叉神经痛患者的发作效果优于外消旋巴氯芬，且左旋巴氯芬比外消旋巴氯芬有更好的耐受性。这与之前的研究一致，推断左旋巴氯芬是消旋巴氯芬的有效成分，而右旋巴氯芬会拮抗左旋巴氯芬的部分作用 [4]。
【参考文献】
[1]中华医学会.临床诊疗指南：疼痛学分册.北京：人民卫生出版社，2007.
[2]Micromedex（173）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-11-07]. http://www.Micromedexsolutions.com.
[3]FROMM GH，TERRENCE CF，CHARRHA AS. Baclofen in the treatment of trigeminal neuralgia：Double-blind study and long-term follow-up. Ann Neurol，1984，15（3）：240-244.
[4]FROMM GH，TERRENCE CF. Comparison of L-baclofen and racemic baclofen in trigeminal neuralgia. Neurology，1987，37（11）：1725-1728.
普萘洛尔Propranolol
【已批准的适应证】
作为二级预防，降低心肌梗死死亡率；高血压（单独或与其他抗高血压药合用）；劳力性心绞痛；控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常，可用于洋地黄疗效不佳的心房扑动、心房颤动心室率的控制，也可用于顽固性期前收缩，改善患者的症状；减低肥厚型心肌病流出道压差，减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状；配合α受体拮抗药用于嗜铬细胞瘤患者控制心动过速；用于控制甲状腺功能亢进症的心率过快，也可用于治疗甲状腺危象。
【说明书之外的用法】 1.预防偏头痛
口服，常用剂量为一日30～100mg。宜从小剂量开始，逐渐加大到最适治疗剂量。连续用药3～6个月为1个疗程，老年及肝肾功能减退者适当减量。
2.特发性震颤
口服，一次10～20mg，一日3次，每日最大量不超过90mg。
3.广泛性焦虑症
术前，晨服10mg。
【特别提示】
常见的不良反应有心动过缓、血压下降、房室传导阻滞、哮喘、恶心、呕吐、头晕、乏力、失眠、抑郁等。停药时应缓慢减量，至少几周再停药，以避免发生停药综合征而出现反跳现象。
【依据等级】 1.预防偏头痛
《中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷》将偏头痛的预防性治疗作为盐酸普萘洛尔的适应证之一 [1]。
中华医学会《临床诊疗指南：疼痛学分册》将盐酸普萘洛尔作为预防偏头痛的可选药物 [2]。
美国FDA批准盐酸普萘洛尔（口服制剂）用于预防成人偏头痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ，治疗有效（成人）（Effective）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category B（成人） [3]。
美国FDA未批准盐酸普萘洛尔用于预防儿童偏头痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡb，有效性具有争议（儿童）（Evidence is Inconclusive）。
推荐等级：
ClassⅡb（儿童），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B（儿童） [3]。
普萘洛尔可预防普通偏头痛。对于已发作的偏头痛，普萘洛尔疗效尚未确立。
成人：
β受体拮抗药预防成人偏头痛比三环类抗抑郁药更有效，与钙通道阻滞剂的疗效相当 [4-6]。有文献报道，盐酸普萘洛尔预防偏头痛的有效率为55%和93% [7]，但也有研究（ n=214）表明盐酸普萘洛尔的疗效与安慰剂组相当 [8]。普萘洛尔联合托吡酯或纳多洛尔联合托吡酯用于对上述药物单一疗法无应答的人群（ n=58），有效率约60%，但有17%的患者因无法耐受不良反应而中断治疗 [9]。
典型的偏头痛患者服用β受体拮抗药可能引起脑卒中。尽管尚未证实两者之间的因果关系，但是建议有脑卒中先兆症状时，考虑选用其他药物进行替代治疗 [10]。
儿童：
在预防偏头痛发作方面，盐酸普萘洛尔的疗效优于丙戊酸钠。但是有其他研究结果与此并不一致 [11-15]。
2.特发性震颤
中华医学会《临床诊疗指南：神经病学分册》将盐酸普萘洛尔作为治疗特发性震颤的可选药物 [16]。
美国FDA批准盐酸普萘洛尔（仅口服速释制剂）用于治疗成人特发性震颤。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ（成人），治疗有效（Effective）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category B（成人） [3]。
口服盐酸普萘洛尔速释制剂可用于治疗家族性或遗传性的不伴有帕金森病的特发性震颤。
β受体拮抗药治疗原发性、家族性以及老年性的动作性震颤是有效的，但对原发性的声音和头部的震颤效果稍差。一些患者在用药后，特发性震颤能够完全消失，约40%～50%的患者的症状可得到缓解。在单次服药后2小时内即可观察到患者震颤振幅的减小，某些患者中这种抑制作用可持续8小时之久。盐酸普萘洛尔可能并不能抑制震颤的逐步进展，但经2～4年的持续治疗，临床症状可得到明显改善。盐酸普萘洛尔对震颤病史短的年轻患者治疗效果较好，但对震颤发作频繁的患者效果差 [17-26]。
3.广泛性焦虑症
中华医学会《临床诊疗指南：精神病学分册》将盐酸普萘洛尔作为治疗广泛性焦虑症的可选药物 [27]。
美国FDA未批准盐酸普萘洛尔用于治疗成人焦虑症。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa（成人），证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B（成人） [3]。
单药治疗：
盐酸普萘洛尔能够减少小手术引起的焦虑（ n=53） [28]。一项交叉对照研究显示，慢性焦虑患者的躯体和精神症状均有所改善（ n=26） [29]；另一项研究显示，在演出前1.5小时服用该药，对怯场引起的焦虑有缓解作用（ n=29） [30]。非语言行为方面和语言方面的焦虑能够达到缓解，脉搏也有明显减慢，但是患者回想不起与焦虑相关的部分细节 [31]。
联合治疗：
盐酸普萘洛尔和地西泮联合应用，能够大大改善慢性焦虑症患者的精神症状（ n=24），但盐酸普萘洛尔单独应用时，在主要症状评分和汉密尔顿体躯体评分中，显示不出比安慰剂更明显的效果，只有增加剂量才能将每分钟的静息脉搏减少7.5次，才会显示出对焦虑症的缓解作用 [32]。
【参考文献】
[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷.2010年版.北京：中国医药科技出版社，2011.
[2]中华医学会.临床诊疗指南：疼痛学分册.北京：人民卫生出版社，2007.
[3]Micromedex（173）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-11-07]. http://www.Micromedexsolutions.com.
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[8]DIENER HC，FÖH M，IACCARINO C，et al. Cyclandelate in the prophylaxis of migraine：a randomized，parallel，double-blind study in comparison with placebo and propranolol. The Study Group. Cephalalgia，1996，16（6）：441-447.
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[16]中华医学会.临床诊疗指南：神经病学分册.北京：人民卫生出版社，2006.
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阿米替林Amitriptyline
【已批准的适应证】
用于治疗各种抑郁症，本品的镇静作用较强，主要用于治疗焦虑性或激动性抑郁症。
【说明书之外的用法】 1.带状疱疹后神经痛
开始剂量每次25mg，每日2次口服，逐渐增加剂量，1周后达到每日维持剂量100～250mg，有效治疗时间为3个月。维持剂量每日25～100mg。
2.预防和治疗头痛发作
10mg，睡前服用，逐渐增加量直至头痛发作减少，随访3个月逐渐减量或停用。
【特别提示】
美国FDA发布的黑框警告提示：在儿童和青少年抑郁症和其他精神障碍患者的短期研究发现，抗抑郁药会增加自杀意念和自杀行为的风险。与安慰剂组相比，这些药物并不增加24岁以上的成人自杀风险，还能减少65岁以上老年人自杀的风险。抑郁和某些其他的精神疾病本身与自杀风险的增加有关，因此，在临床治疗抑郁症时应考虑这种潜在的自杀风险。医疗工作者应密切关注患者，观察患者行为是否有明显的异常改变，是否有自杀想法和行为，同时应告知患者家属及护理人员密切关注患者，并多与其交流。
【依据等级】 1.带状疱疹后神经痛
中华医学会《临床诊疗指南：疼痛学分册》将盐酸阿米替林作为治疗带状疱疹后神经痛的常用药物 [1]。
美国FDA未批准盐酸阿米替林用于治疗成人疱疹后神经痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa，证据支持有效（成人）（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
急性带状疱疹的老年患者服用盐酸阿米替林6个月后可缓解疼痛。在一项随机、双盲、安慰剂对照的试验中，72例带状疱疹老年患者（年龄>60岁）夜间服用盐酸阿米替林25mg，共服用90天，部分患者同时还服用抗病毒药物（试验组22%，安慰剂组50%）。6个月后，84.2%试验组患者和64.7%安慰剂组患者的疼痛症状消除了（ P<0.05） [3]。
在另一项双盲、交叉研究中，24例疱疹后神经痛患者睡前服用平均剂量为75mg的盐酸阿米替林（剂量范围为25～137.5mg）治疗，其中16例有效。盐酸阿米替林的给药剂量需保证平均血药浓度达到65μg/ml。继续治疗后22例患者中的12例有显著疗效 [4]。
2.预防和治疗头痛发作
中华医学会《临床诊疗指南：神经病学分册》将盐酸阿米替林作为预防头痛发作的常用药物 [5]。
美国FDA未批准盐酸阿米替林用于治疗和预防成人头痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa，证据支持有效（成人）（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
美国FDA未批准盐酸阿米替林用于治疗和预防儿童头痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡb，有效性具有争议（儿童）（Evidence is Inconclusive）。
推荐等级：
ClassⅡb（儿童），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category C（儿童） [2]。
盐酸阿米替林可有效预防偏头痛、肌收缩性头痛和紧张性头痛，应答时间可从1～2天到2～4周 [6-10]。妊娠期慎用盐酸阿米替林。
成人：
在慢性紧张性头痛患者中，盐酸阿米替林和压力管理是同等有效的减轻头痛的方法，而联合治疗的效果往往比单药治疗的效果更好。国际头痛协会进行的一项随机双盲试验，将慢性紧张性头痛患者分为盐酸阿米替林组和安慰剂组。给药剂量逐渐增加至患者能耐受的最大剂量，每天给药25～100mg。为了保证双盲试验的进行，不能耐受盐酸阿米替林或安慰剂的患者会被换成去甲替林和其他安慰剂。去甲替林的每天给药剂量为25～75mg。压力管理则单独和/或盐酸阿米替林联合给药治疗。在治疗6个月后，阿米替米治疗组的疼痛评分指数比压力管理组改善得更快，但是和其他药物组的结果相同。64%的患者接受联合治疗，结果显示联合治疗组的疼痛评分指数（50%）与阿米替林组（38%）相比显著下降（ P=0.006）。盐酸阿米替林引起的口干、困倦等不良反应发生率超过10% [6]。
一项为期12周的研究显示盐酸阿米替林对慢性紧张性头痛是有效的，但是对阵发性紧张性头痛无效。4周清除期之后，40例慢性紧张性头痛患者和28例阵发性紧张性头痛患者每晚服用25mg盐酸阿米替林。结果显示，在头痛发作频率、头痛持续时间和额外止痛剂的使用方面，阵发性紧张性头痛患者在治疗前后，无显著性差异；而慢性紧张性头痛患者均有明显改善（ P<0.05） [11]。
儿童：
在儿童偏头痛治疗中，常用的盐酸阿米替林剂量为0.1～2mg/（kg·d）。剂量每两周增加一次，当剂量大于1mg/（kg·d）时，需分成两次服用。可能发生的不良反应有：疲劳、心电图异常、白细胞减少和血小板减少。治疗过程中需监测盐酸阿米替林的浓度、全血细胞计数、转氨酶和心电图 [12]。
【参考文献】
[1]中华医学会.临床诊疗指南：疼痛学分册.北京：人民卫生出版社，2007.
[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.
[3]BOWSHER D. The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline：a randomized，doubleblind，placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage，1997，13（6）：327-331.
[4]WATSON CP，EVANS RJ，REED K，et al. Amitriptyline versus placebo in postherpetic neuralgia. Neurology，1982，32（6）：671-673.
[5]中华医学会.临床诊疗指南：神经病学分册.北京：人民卫生出版社，2006.
[6]HOLROYD KA，O'DONNELL FJ，STENSLAND M，et al. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication， stress management therapy， and their combination. JAMA，2001，285（17）：2208-2215.
[7]BENDTSEN L，JENSEN R，OLESEN J. A non-selective（amitriptyline），but not a selective（citalopram）， serotonin reuptake inhibitor is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，61（3）：285-290.
[8]COUCH JR，ZIEGLER DK，HASSANEIN R. Amitriptyline in the prophylaxis of migraine. Neurology，1976，26（2）：121-127.
[9]COUCH JR，HASSANEIN RS. Amitriptyline in migraine prophylaxis. Arch Neurol，1979，36（11）：695-699.
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[11]CERBO R，BARBANTI P，FABBRINI G，et al. Amitriptyline is effective in chronic but not in episodic tension-type headache：pathogenetic implications. Headache，1998，38（6）：453-457.
[12]HAMALAINEN ML. Migraine in children：guidelines for treatment. CNS Drugs，1998，10（2）：105-117.
文拉法辛Venlafaxin
【已批准的适应证】
治疗各种类型抑郁症（包括伴有焦虑的抑郁症）及广泛性焦虑症。
【说明书之外的用法】
惊恐性障碍（又名急性焦虑症）。每日1次，每次37.5mg。1周后根据病情，剂量可增加至75mg/d。如果需要，可进一步增至225mg/d。每次剂量的递增幅度最大为75mg/d，剂量递增的时间间隔不能少于7天。
【特别提示】
FDA批准的说明书中黑框警告提示：短期研究表明，治疗严重的抑郁性障碍和其他精神障碍的抗抑郁药物会增加儿童、少年、青年自杀想法和行为的风险。与安慰剂组相比，这些药物并不增加24岁以上的成人自杀风险，还能减少65岁以上老年人自杀的风险。在临床应用时应考虑到这种风险。医疗工作者应密切关注患者，观察患者行为是否有异常改变，是否有自杀想法和行为。应告知患者家属及护理人员密切关注患者，并多与其交流。此类药物未批准用于儿童患者。
【依据等级】
Drug Facts and Comparisons将惊恐性障碍列为盐酸文拉法辛的适应证之一 [1]。
美国FDA批准盐酸文拉法辛（缓释胶囊）用于治疗成人惊恐性障碍。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ，治疗有效（成人）（Effective）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
一项为期12周的双盲、随机、对照试验（ n=663）比较了盐酸文拉法辛缓释制剂、盐酸帕罗西汀和安慰剂治疗成人惊恐性障碍的疗效。将非抑郁症的惊恐性障碍的门诊患者随机分成盐酸文拉法辛75mg/d组（ n=166）、盐酸文拉法辛150mg/d组（ n=168）、盐酸帕罗西汀40mg/d组（ n=166）以及安慰剂组（ n=163），治疗12周。与安慰剂相比，盐酸文拉法辛缓释制剂和盐酸帕罗西汀均能有效改善成人的惊恐性障碍。文拉法辛75mg/d的患者症状缓解率为43.0%，150mg/d组为43.4%，帕罗西汀组为44.4%，与安慰剂组的23.7%相比均有统计学意义。几个治疗组间的不良事件相似且比较轻微。文拉法辛两个剂量组最常见的不良事件是出汗、口干、厌食、震颤 [3]。在另外两项双盲、多中心、对照临床研究中，也发现文拉法辛能明显改善成人惊恐性障碍的症状，并能延长复发的时间间隔。
【参考文献】
[1]FARTHING K，JONES B，FERRILL MJ，et al. Drug facts and comparisons pocket version.14th ed. United States of America：Wolters Kluwer Health，2011.
[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.
[3]POLLACK MH，LEPOLA U，KOPONEN H，et al. A double-blind study of the efficacy of venlafaxine extended-release，paroxetine，and placebo in the treatment of panic disorder. Depress Anxiety，2007，24（1）：1-14.
氟西汀Fluoxetine
【已批准的适应证】
1.抑郁发作。
2.强迫症。
3.神经性贪食症 可作为心理治疗的补充用于减少贪食和导泻行为。
【说明书之外的用法】 1.惊恐性障碍（又名急性焦虑症）
初始剂量是10mg/d，1周后剂量可增至20mg/d。尚未明确剂量超过60mg/d的安全性和疗效。
2.经前焦虑障碍
在月经周期中给药，或者在月经来临前的14天开始用药直至经期的第1天，给药剂量为20mg/d。
【特别提示】
美国FDA发布的黑框警告提示：抗抑郁药会增加儿童、少年和青年抑郁症患者的自杀想法和行为的风险。在临床应用时应考虑到这种风险，医疗工作者应密切监测所有年龄段患者的临床行为是否有异常改变，是否有自杀想法和行为。当联合使用盐酸氟西汀和奥氮平时，也应参考盐酸氟西汀或奥氮平说明书中的黑框警告内容。
【依据等级】 1.惊恐性障碍
Drug Facts and Comparisons将惊恐性障碍列为盐酸氟西汀的适应证之一 [1]。
美国FDA批准盐酸氟西汀（缓释胶囊、溶液）用于治疗成人惊恐性障碍。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ，治疗有效（成人）（Effective）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
盐酸氟西汀（缓释胶囊、溶液）被批准用于伴有或不伴有广场恐怖症的成人惊恐障碍的急性治疗。
两项为期12周的随机对照研究表明，盐酸氟西汀20～60mg/d能有效治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐性障碍。盐酸氟西汀组与对照组相比，两项研究中能摆脱惊恐的患者比例分别为42%与28%，62%与44%。另一项为期10周的双盲研究（ n=243）表明，盐酸氟西汀能有效治疗惊恐性障碍，且患者能很好耐受。盐酸氟西汀10mg/d与20mg/d相比，更能减少惊恐发作的频次。其他指标如恐惧症评定量表评分（ P=0.01）、汉密尔顿抑郁量表评分（ P=0.007）、汉密尔顿焦虑量表评分（ P=0.002）、回避恐惧评分（ P=0.002）、预期性焦虑（ P=0.002）、整体功能（ P=0.08）等，在20mg/d的剂量组中有显著改善，10mg/d剂量组也有改善。因不良反应而停药的患者在两个剂量组中均有发生并且发生率类似 [3]。
2.经前焦虑障碍
Drug Facts and Comparisons将经前焦虑障碍列为盐酸氟西汀的适应证之一 [1]。
美国FDA批准盐酸氟西汀（片剂）用于治疗成人经前焦虑障碍。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ，治疗有效（成人）（Effective）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究（ n=257）表明，在黄体期给予盐酸氟西汀90mg，一天2次，能有效减轻经前焦虑障碍患者的症状 [4]。另一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验（ n=260）表明，黄体期服用盐酸氟西汀20mg/d能明显改善经前焦虑障碍患者的症状，疗效优于服用盐酸氟西汀10mg/d的治疗组 [5]。
【参考文献】
[1]FARTHING K，JONES B，FERRILL MJ，et al. Drug Facts and Comprisons Pocket Version.14th ed. United States of America：Wolters Kluwer Health，2011.
[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.
[3]MICHELSON D，LYDIARD RB，POLLACK MH，et al. Outcome assessment and clinical improvement in panic disorder：evidence from a randomized controlled trial of fluoxetine and placebo. Am J Psychiatry，1998，155（11）：1570-1577.
[4]MINER C，BROWN E，MCCRAY S，et al. Weekly lutealphase dosing with enteric-coated fluoxetine 90mg in premenstrual dysphoric disorder：a randomized，double-blind，placebo-controlled clinical trial. Clin Ther，2002，24（3）：417-433.
[5]COHEN LS，MINER C，BROWN EW，et al. Premenstrual daily fluoxetine for premenstrual dysphoric disorder：a placebo-controlled，clinical trail using computerized diaries. Obstet Gynecol，2002，100（3）：435-444.
乙酰半胱氨酸Acetylcysteine
【已批准的适应证】
适用于慢性支气管炎等咳嗽有黏痰而不易咳出的患者。
【说明书之外的用法】
对乙酰氨基酚中毒。颗粒剂或泡腾片以软饮料溶解后口服，首次按体重给予140mg/kg口服，然后每4小时给70mg/kg，共用17次（共68小时）。注射液首次按体重150mg/kg，加入5%葡萄糖注射液200ml中缓慢静脉滴注（15分钟以上）；然后50mg/kg，加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注（滴注时间4小时）；继之16小时给100mg/kg，加入5%葡萄糖注射液1 000ml中静脉滴注。儿童常用量同成人，按体重给药。
【依据等级】
《中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷》将乙酰半胱氨酸作为对乙酰氨基酚的解毒剂 [1]。
美国FDA批准乙酰半胱氨酸（包括口服和静脉用药）用于治疗成人和儿童的对乙酰氨基酚中毒。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ，治疗有效（Effective）。
推荐等级：
ClassⅠ，推荐使用（Recommended）。
证据强度：
Category B [2]。
成人：
口服和静脉给药的乙酰半胱氨酸的治疗有效性无明显差别。但静脉剂型的优势在于能缩短住院时间，且不受呕吐和其他治疗的影响。对乙酰氨基酚中毒后越早给予乙酰半胱氨酸（不论何种剂型），防治肝损伤的效果就越好。但是即使出现肝毒性后再给予乙酰半胱氨酸也可使患者获益。如果在中毒8小时内进行治疗，乙酰半胱氨酸都可以有效防治肝毒性，这与对乙酰氨基酚的初始血药浓度无关，因此，在中毒后0～4小时或4～8小时给予治疗是无差别的，但是越早治疗越好，患者发生肝损伤的危险会随对乙酰氨基酚中毒的时间延长而增加 [3-5]。
儿童：
治疗24小时内的儿童（平均年龄为15.6岁）单剂量对乙酰氨基酚过量时，通过静脉给予乙酰半胱氨酸52小时或口服给药72小时均有效 [6]。
美国急诊医师学会关于对乙酰氨基酚过量患者急诊处理中关键问题的临床决策指南对于怀疑因对乙酰氨基酚过量引起肝衰竭或肝毒性（可通过Rumack-Matthew列线图来评估风险）的患者最好在中毒后8～10小时内给予乙酰半胱氨酸治疗 [7]。
【参考文献】
[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷.2010年版.北京：中国医药科技出版社，2011.
[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.
[3]BUCKLEY NA，WHYTE IM，O'CONNELL DL，et al. Oral or intravenous N-acetylcysteine：which is the treatment of choice for acetaminophen（paracetamol）poisoning Clin Toxicol，1999，37（6）：759-767.
[4]KEAYS R，HARRISON PM，WENDON JA，et al. Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure：a prospective controlled trial. BMJ，1991，302（6809）：1026-1029.
[5]SMILKSTEIN MJ，KNAPP GL，KULIG KW，et al. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose：analysis of the National Multicenter Study（1976 to 1985）. N Engl J Med，1988，319（24）：1557-1562.
[6]PERRY HE，SHANNON MW. Efficacy of oral versus intravenous N-acetylcysteine in acetaminophen overdose：results of an open-label，clinical trial. J Pediatr，1998，132（1）：149-152.
[7]WOLF SJ，HEARD K，SLOAN EP，et al. Clinical policy：critical issues in the management of patients presenting to the emergency department with acetaminophen overdose. Ann Emerg Med，2007，50（3）：292-313.
帕罗西汀Paroxetine
【已批准的适应证】
各种类型抑郁症。亦可治疗强迫症、惊恐障碍或社交恐怖/焦虑症。
【说明书之外的用法】
创伤后应激障碍。口服，剂量范围为一日20～50mg，初始剂量为一日20mg，剂量的递增幅度为一日10mg。
【特别提示】
美国FDA发布的黑框警告提示：有短期研究表明，抗抑郁药会增加患有严重抑郁障碍和其他精神疾病的儿童、少年和青年自杀的念头和行为。与安慰剂组相比，这些药物并不增加24岁以上的成人自杀风险，还能减少65岁以上老年人自杀的风险。在临床应用时应考虑到这种风险。医疗工作者应密切关注患者，观察患者行为是否有异常改变，是否有自杀想法和行为。应告知患者家属及护理人员密切关注患者，并多与其交流。此药物并未批准用于儿童。
【依据等级】
Drug Facts and Comparisons将创伤后应激障碍列为盐酸帕罗西汀的适应证之一 [1]。
美国FDA批准盐酸帕罗西汀（速释剂型）用于治疗成人创伤后应激障碍。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ，治疗有效（成人）（Effective）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
有研究表明，每天服用盐酸帕罗西汀20～50mg可有效地治疗三种创伤后应激障碍。
在对323例成人患者进行的为期12周的双盲、多中心试验表明，与安慰剂组比较，每天口服盐酸帕罗西汀20～50mg可有效地治疗三种创伤后应激障碍（回避行为、觉醒过度以及再度体验创伤）。盐酸帕罗西汀治疗组的患者发生了无力、异常射精、口干、恶心和嗜睡等不良反应，而嗜睡的发生率为10%，为安慰剂组的两倍 [3]。另一项对551例成人患者进行的为期12周的双盲、多中心试验中，患者分为三组：盐酸帕罗西汀20mg/d治疗组，盐酸帕罗西汀40mg/d治疗组以及安慰剂对照组。在第1、2、4、6、8、12周，采用临床医师专用PTSD量表进行评估，发现从第4周开始创伤后应激障碍的症状明显减轻，并持续至第12周。到试验结束时，各组的响应率分别为：盐酸帕罗西汀20mg组62%，盐酸帕罗西汀40mg组54%，安慰剂组37%。研究还表明患者对治疗是否响应与创伤的类型、创伤后应激发生的时间、PTSD基线的严重程度、抑郁的症状和性别无关 [4]。
【参考文献】
[1]FARTHING K，JONES B，FERRILL MJ，et al. Drug facts and comparisons pocket version.14th ed. United States of America：Wolters Kluwer Health，2011.
[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.
[3]TUCKER P，ZANINELLI R，YEHUDA R，et al. Paroxetine in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder：results of a placebo-controlled，flexible-dosage trial. J Clin Psychiatry，2001，62（11）：860-868.
[4]MARSHALL RD，SCHNEIER FR，FALLON BA，et al. An open trial of paroxetine in patients with noncombat-related chronic PTSD. J Clin Psychopharmacol，1998，18（1）：10-18.
环孢素Cyclosporine
【已批准的适应证】
1.器官移植 预防异体移植物的排斥反应，包括肾、肝、心、肺、心肺联合和胰移植。治疗曾接受其他免疫抑制剂的患者所发生的移植物排斥反应。
2.骨髓移植 预防骨髓移植排斥反应。
3.内源性葡萄膜炎 活动性有致盲危险的中部或后部非感染性葡萄膜炎，而常规疗法无效或产生不可接受的不良反应者。
4.银屑病 交替疗法无效或不适用的严重病例。
5.特应性皮炎 传统疗法无效或不适用的严重病例。
6.类风湿关节炎。
7.肾病综合征 特发性皮质激素依赖性和拮抗性肾病综合征[活检证实大多数病例为微小病变型肾病（MCD）或局灶性节段性肾小球硬化症（FSGS）]，传统细胞抑制剂治疗无效，但至少尚存在50%以上的正常肾功能的患者。应用本品后，可缓解病情，或维持由其他药物包括皮质激素所产生的缓解作用，从而停用其他药物。
【说明书之外的用法】
重症肌无力。初始剂量5mg/（kg·d），分2次给药。滴定剂量至谷浓度为300～500ng/ml。
【依据等级】
中华医学会《临床诊疗指南：神经病学分册》将环孢素作为治疗重症肌无力的药物 [1]。
美国FDA未批准环孢素用于治疗成人重症肌无力。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa（成人），证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
B（成人） [2]。
一项小型研究表明，环孢素能够提高肌肉功能，但仍需临床对照试验来评估环孢素在重症肌无力患者中的疗效。一项对照研究中（ n=20），环孢素联合胆碱酯酶抑制剂治疗重症肌无力，结果显示，一些重症肌无力患者应用环孢素后可能是有益的。环孢素和溴隐亭联用可能比单用环孢素有更强的免疫抑制作用，但仍需更深入的研究。一项为期12个月的开放试验，10例重症肌无力患者口服平均日剂量为5.5mg/kg的环孢素后，其中8位患者的肌肉力量评分和功能评分均有显著提高 [3]。
另有研究表明给予环孢素6mg/（kg·d），一日1次，连续12个月，对侵袭性、恶化性重症肌无力的治疗也是有益的 [4]。
【参考文献】
[1]中华医学会.临床诊疗指南：神经病学分册.北京：人民卫生出版社，2006.
[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.
[3]GOULON M，ELKHARRAT D，LOKIEC F，et al. Results of a one-year open trial of ciclosporin in ten patients with severe myasthenia gravis. Transplant Proc，1988，20（3 Suppl 4）：211-217.
[4]TINDALL RS，ROLLINS JA，PHILLIPS JT，et al. Preliminary results of a double-blind，randomized，placebo-controlled trial of ciclosporin in myasthenia gravis. N Engl J Med，1987，316（12）：719-724.
泼尼松Prednisone
【已批准的适应证】
用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病；用于结缔组织病、系统性红斑狼疮、重症多肌炎、严重的支气管哮喘、皮肌炎、血管炎等过敏性疾病，急性白血病，恶性淋巴瘤；用于其他肾上腺皮质激素类药物的病症等。
【说明书之外的用法】 1.辅助治疗蛛网膜下腔阻塞的结核性脑膜炎
口服，成人60mg/d或儿童1～3mg/（kg·d），连续给药3～4日后逐渐减量，2～3周后停药。
2.特发性面神经麻痹
口服，50～60mg/d，连续给药5～6日后逐渐减量，每日递减5～10mg，5～6日后停药。
【依据等级】 1.辅助治疗蛛网膜下腔阻塞的结核性脑膜炎
中华医学会《临床诊疗指南：神经病学分册》指出：泼尼松是用于治疗脑水肿引起颅内压增高伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症结核性脑膜炎的常用皮质激素 [1]。
美国FDA批准泼尼松用于成人和儿童的蛛网膜下腔阻塞的结核性脑膜炎的辅助治疗。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa，证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb，在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B [2]。
泼尼松是一种辅助治疗蛛网膜下腔阻塞的结核性脑膜炎的药物，通常需和抗结核药物一起应用。如果采用抗结核药物治疗期间或之后给予泼尼松，激素类药物会显著降低神经病后遗症和结核性脑膜炎死亡率。激素类药物推荐用于Ⅱ期和Ⅲ期脑膜炎患者，在各项研究中，给药剂量、治疗周期和激素的种类各不相同，其中地塞米松使用较多并常给药至1个月。
一项几项关于结核性脑膜炎的回顾性研究显示，激素联合抗结核治疗可增加患者生存率，减少后遗症，或两方面均受益。研究表明应用激素4周或更长时间是有益的 [3-5]。
2.特发性面神经麻痹
中华医学会《临床诊疗指南：神经病学分册》将泼尼松作为治疗特发性面神经麻痹的可选药物 [1]。
美国FDA未批准泼尼松用于治疗成人特发性面神经麻痹。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa（成人），证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
单药治疗：
一项随机、双盲对照试验（ n=76）显示泼尼松不能显著缩短特发性面神经麻痹的康复时间，但与安慰剂组（1级：33%；2级：50%；3级：17%）相比，泼尼松组（1级：53%；2级：47%）能够显著改善患者康复的程度。
与抗病毒药联合治疗：
一篇共纳入了8项研究、1315例患者的meta分析显示，将抗病毒药物（阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦）与糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙）联合用于治疗各级特发性面神经麻痹，与单用激素治疗相比可以降低39%患者的不完全恢复风险。与单用激素治疗相比，联合治疗也显著降低（44%）协同联动和过度撕裂的风险（包含469例患者的3项研究）。此外，各治疗方案间，不良反应发生率均无显著性差异。值得注意的是，用于评估不完全恢复的证据大多质量不高 [6]。
【参考文献】
[1]中华医学会.临床诊疗指南：神经病学分册.北京：人民卫生出版社，2006.
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[3]CISNEROS JR，MURRAY KM. Corticosteroids in tuberculosis. Ann Pharmacother，1996，30（11）：1298-1303.
[4]BASS JB JR，FARER LS，HOPEWELL PC，et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. A-merican Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention. Am J Respir Crit Care Med，1994，149（5）：1359-1374.
[5]DOOLEY DP，CARPENTER JL，RADEMACHER S. Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis. A critical reappraisal of the literature. Clin Infect Dis，1997，25（4）：872-887.
[6]GAGYOR I，MADHOK VB，DALY F，et al. Antiviral treatment for Bell's palsy（idiopathic facial paralysis）. Cochrane Database Syst Rev，2015，11：CD001869.
地塞米松Dexamethasone
【已批准的适应证】
主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等，也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。
【说明书之外的用法】
辅助治疗蛛网膜下腔阻塞的结核性脑膜炎。依据疾病需要和患者的耐受程度给予不同剂量，剂量范围：口服，0.75～9mg。重症患者在全身用药同时可鞘内注射地塞米松5～10mg、α-糜蛋白酶4 000U、透明质酸酶1 500U，每2～3天1次，注射宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至脑脊液正常，脑脊液压力增高者慎用。
【依据等级】
中华医学会《临床诊疗指南：神经病学分册》指出：地塞米松是用于治疗脑水肿引起颅内压增高、伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症结核性脑膜炎的可选皮质激素之一 [1]。
美国FDA批准地塞米松用于成人蛛网膜下腔阻塞的结核性脑膜炎的辅助治疗。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa（成人），证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
美国FDA批准地塞米松用于儿童蛛网膜下腔阻塞的结核性脑膜炎的辅助治疗。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa（儿童），证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb（儿童），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B（儿童） [2]。
地塞米松被批准用于蛛网膜下腔阻塞的结核性脑膜炎的辅助治疗（需联合抗结核治疗）。地塞米松的辅助治疗能改善结核性脑膜炎患者的生存率，但是不能改变结核性脑膜炎的致残率。
成人：
一些研究中发现，在初次或适当的抗结核治疗后不久，应用糖皮质激素能够减少神经系统后遗症和结核性脑膜炎的死亡率。糖皮质激素已经用于脑膜炎Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者。在各项研究中，给药剂量、治疗周期和激素的种类各不相同，其中，地塞米松使用较多并常给药至1个月。
早期应用地塞米松辅助治疗成人和青少年患者结核性脑膜炎，能够改善其生存率，但是并不能改变结核性脑膜炎带来的严重残疾。一项随机、双盲、对照研究中（ n=545），14岁以上的结核性脑膜炎患者（平均年龄35～36岁）合并或不合并人类免疫缺陷病毒感染，给予地塞米松（ n=274）或安慰剂（ n=271）辅助抗结核药进行治疗。Ⅱ、Ⅲ期脑膜炎患者接受静脉注射地塞米松4周[剂量从0.4mg/（kg·d）开始，每周减量0.1mg/（kg·d）]，然后口服治疗4周（从4mg/d开始，每周减少1mg/d）。Ⅰ期脑膜炎患者接受静脉注射地塞米松2周[第1周0.3mg/（kg·d），第2周0.2mg/（kg·d）]，然后口服治疗4周[第1周0.1mg/（kg·d），然后从3mg/d开始，每周减少1mg/d]。结果显示，安慰剂组和地塞米松合并治疗组的各组的死亡或严重残疾患者人数没有显著差异（49.4% vs 44.2%；OR：0.81；95%CI：0.58～1.13； P值无显著性差异）。然而，地塞米松却显著降低了死亡的风险（RR：0.69；95%CI：0.52～0.92； P=0.01）。地塞米松组不良反应发生率低于安慰剂组，地塞米松组和安慰剂组发生不良反应的例数分别为26例和45例（ P=0.02） [3-5]。
【参考文献】
[1]中华医学会.临床诊疗指南：神经病学分册.北京：人民卫生出版社，2006.
[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.
[3]THWAITES GE，BANG ND，DUNG NH，et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med，2004，351（17）：1741-1751.
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舍曲林Sertraline
【已批准的适应证】
治疗抑郁症的相关症状，包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症；亦可用于治疗强迫症。
【说明书之外的用法】 1.创伤后应激障碍
口服，首次给药剂量为25mg/d，1周之后，剂量增至50mg/d。疗效不佳者可增加剂量，最大为200mg/d。长期用药应维持在最小有效剂量。肝肾功能不全者应适当减少剂量。
2.惊恐障碍
起始剂量25mg/d，1周后增加到50mg/d。疗效不佳者可增加剂量，最大为200mg/d。
3.经前期紧张症
在月经周期或者在黄体期用药50mg/d。如果患者对50mg/d的剂量无响应，可能需要增加剂量，每个月经周期增加50mg，在月经周期服用剂量可达150mg/d；在黄体期服用剂量可达100mg/d。
4.广泛性焦虑症
起始剂量25mg/d，1周后增加到50mg/d。
【特别提示】
在儿童和青少年抑郁症和其他精神障碍中的短期研究发现，抗抑郁药会增加自杀意念和自杀行为的风险。如果考虑给儿童和青少年使用该药物，必须权衡这种风险与临床的实际需要。对于已经用药的患者，应密切观察可能的临床症状恶化、自杀和异常的行为改变。肝功能不全者酌情减量。
【依据等级】 1.创伤后应激障碍
《中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷》 [1]和 Drug Facts and Comparisons [2]都将创伤后应激障碍列为舍曲林的适应证之一。
美国FDA批准盐酸舍曲林用于治疗成人创伤后应激障碍。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ（成人），治疗有效（Effective）。
推荐等级：
ClassⅠ（成人），推荐使用（Recommended）。
证据强度：
Category B（成人） [3]。
摘要：
一项随机、双盲、药商资助的临床试验（ n=359）表明盐酸舍曲林能有效改善创伤后应激障碍患者的生活质量，且该有效性也被另一项研究证实 [4]。一项为期24周的研究表明盐酸舍曲林对预防创伤后应激障碍复发也有效 [5]。另一项为期12周的双盲试验（ n=187）表明，与安慰剂比较，盐酸舍曲林能有效治疗慢性的创伤后应激障碍 [6]。
一项在359名创伤后应激障碍患者中进行的为期至少6个月的研究表明，接受盐酸舍曲林治疗的患者生活质量得以提高，停药后患者生活质量下降。患者以双盲的形式随机接受盐酸舍曲林50mg/d或200mg/d或安慰剂治疗12周。度过急性期的患者，不论对盐酸舍曲林是否有应答，均可继续进入非盲的、为期24周的延续治疗研究（ n=234）。而此阶段的应答者（ n=172）可继续进入为期28周的随机、双盲、安慰剂对照的维持治疗研究。患者的生活质量采用幸福与生活质量满意度问卷（Q-LES-Q）进行评分。与安慰剂组相比，急性期给予盐酸舍曲林可显著改善不伴抑郁的患者评分，但伴抑郁的患者评分改善不显著。在延续治疗研究中，患者的生活质量和功能评分平均提高了20%。在维持治疗研究中，患者的生活质量和功能评分稍有下降。
12周的急性期治疗后，继续盐酸舍曲林维持治疗对创伤后应激障碍也是有效的。急性期对盐酸舍曲林无应答的患者中，约50%在经过6个月延续治疗后对盐酸舍曲林产生应答。约40%患者因不良反应停药。盐酸舍曲林最常见的中、重度不良反应有头痛、失眠、口干和恶心。在盐酸舍曲林治疗过程中，患者心电图、实验室检查和生命体征等未见明显异常。患者体重平均增加0.8kg。
2.惊恐障碍
Drug Facts and Comprisons将惊恐障碍列为盐酸舍曲林的适应证之一 [1]。
美国FDA批准盐酸舍曲林用于治疗成人惊恐障碍。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ，治疗有效（成人）（Effective）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category B（成人） [3]。
摘要：
一项为期10周的试验（ n=166） [7]和一项为期12周的盲法试验 [8]表明盐酸舍曲林能减少惊恐发作的频率。
成人：
一项为期10周的双盲、多中心研究将166名患者随机分为安慰剂组和舍曲林组。舍曲林剂量从25mg/d的起始剂量逐步滴定到最大剂量200mg/d，平均剂量为126mg/d。经过治疗，治疗组和安慰剂组每周惊恐发作的次数分别减少了77%、51%（ P=0.03）；舍曲林组无惊恐发作患者比安慰剂组多（62% vs 46%， P=0.04）。结果证明舍曲林能有效治疗惊恐障碍。试验中导致停药的不良反应在治疗组和安慰剂组的发生率分别为9%、1%，均为轻、中度不良反应。
另一项为期12周的研究也证实了在治疗惊恐障碍方面，舍曲林疗效优于安慰剂。此研究将患者随机分为安慰剂组（ n=44）、舍曲林50mg/d治疗组（ n=42）、舍曲林100mg/d治疗组（ n=41）、舍曲林200mg/d治疗组（ n=44）。结果表明，舍曲林能减少65%患者的每周惊恐发作次数，而安慰剂组仅减少39%。但舍曲林不同剂量组的有效性无显著差异。舍曲林组患者口干、射精延迟等的发生率明显高于安慰剂组。舍曲林治疗惊恐障碍的有效性与血药浓度无关，治疗惊恐障碍的推荐剂量为50mg/d，可从25mg/d的起始剂量进行滴定。
3.经前期紧张症
《中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷》 [1]和 Drug Facts and Comprisons [2]都将经前期紧张症列为舍曲林的适应证之一。
美国FDA批准舍曲林用于治疗成人经前期紧张症。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ（成人），治疗有效（Effective）。
推荐等级：
ClassⅠ（成人），推荐使用（Recommended）。
证据强度：
Category B（成人） [3]。
摘要：
两项临床试验表明，患有经前期紧张症的患者经舍曲林治疗后，精神心理状态较安慰剂组有明显改善。黄体期服用舍曲林治疗经前期综合征疗效优于安慰剂，月经周期服用舍曲林同样有效。
成人：
243名经前期紧张症患者在卵泡期和黄体期接受舍曲林50～150mg/d或安慰剂治疗3个月经周期，舍曲林组患者的症状严重程度每日记录量表评分、幸福与生活质量满意度问卷评分等均有明显改善（ P<0.001）。舍曲林的治疗获益从第2个月经周期开始出现 [9-11]。
4.广泛性焦虑症
Drug Facts and Comprisons将广泛性焦虑症列为舍曲林的适应证之一 [2]。
美国FDA未批准舍曲林用于治疗成人广泛性焦虑症。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa（成人），证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B（成人） [3]。
美国FDA未批准盐酸舍曲林用于治疗儿童广泛性焦虑症。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡb（儿童），有效性具有争议（Evidence is Inconclusive）。
推荐等级：
ClassⅡb（儿童），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B（儿童） [3]。
摘要：
一项为期10周的随机、双盲、剂量可调整的临床研究纳入了326名中、重度广泛性焦虑症成人患者。结果表明，与安慰剂相比，舍曲林治疗能显著降低患者的汉密尔顿焦虑评分量表的评分 [12]。另一项在患有焦虑症的儿童和青少年中（ n=488）进行的随机对照试验，表明舍曲林联合认知行为治疗比单用舍曲林治疗或认知行为治疗更有效。而单用舍曲林治疗或认知行为治疗比安慰剂有效 [13]。舍曲林还能减轻广泛性焦虑症患儿的精神和躯体症状 [14]。
【参考文献】
[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷.2010年版.北京：中国医药科技出版社，2011.
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度洛西汀Duloxetine
【已批准的适应证】
1.用于治疗抑郁症。
2.用于治疗广泛性焦虑障碍。
【说明书之外的用法】 1.糖尿病外周神经性疼痛
60mg，口服，1次/d。 使用超过12周的有效性尚不明确。
2.纤维肌痛
起始剂量30mg/d，1周后剂量增加到60mg/d。
3.尿失禁
口服。40mg，口服，2次/d。
【特别提示】
在儿童、青少年和青壮年的重度抑郁症患者中，抗抑郁药会增加自杀的风险。在一项短期的研究中，发现在大于24岁的成人中，与服用安慰剂相比，服用抗抑郁药并没有增加其自杀倾向。而在大于65岁的成人中，服用抗抑郁药反而会降低其自杀倾向。因此必须权衡利弊。通过对各年龄段患者的临床症状的变化和自杀行为的密切监测，认为度洛西汀不适宜用于儿童患者。
【依据等级】 1.糖尿病外周神经性疼痛
《中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷》将度洛西汀作为糖尿病外周神经性疼痛的治疗药物 [1]。
美国FDA批准度洛西汀用于治疗成人糖尿病外周神经性疼痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa（成人），证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category A（成人） [2]。
一篇共纳入18项研究、6 407例患者的meta分析评估度洛西汀治疗神经性疼痛、慢性痛和纤维肌痛的疗效。其中有8项研究、共2 728例糖尿病外周神经性疼痛患者在12周内，与安慰剂组相比，度洛西汀（60mg/d）可显著改善73%的患者至少50%的疼痛（4个研究组，908例）及改善53%的患者至少30%的疼痛（4个研究组，799例）；度洛西汀（40mg/d，120mg/d）至少改善了患者50%的疼痛；但度洛西汀（20mg/d）患者疼痛无明显改善。在所有的患者中，中途停药导致的不良事件风险增加了95%（14个研究组，4 837例） [3]。在另一项中国患者的随机对照试验显示，与安慰剂组相比，12周内，度洛西汀能显著改善患者的疼痛，但恶心、嗜睡、乏力的发生明显增多 [4]。
2.纤维肌痛
Drug Facts and Comparisons将纤维肌痛列为度洛西汀的适应证之一 [5]。
美国FDA批准度洛西汀用于治疗成人纤维肌痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅠ（成人），治疗有效（Effective）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category A（成人） [2]。
一篇综述分析了度洛西汀治疗纤维肌痛的两项研究，发现使用度洛西汀20～120mg/d治疗后，患者的疼痛强度、睡眠、抑郁情况、生活质量均明显改善 [6]。另有三项为期12周到6个月的随机试验（ n=1 081）表明，口服度洛西汀60mg/d或120mg/d均能显著减弱伴或不伴严重抑郁症的纤维肌痛患者的疼痛程度 [7-9]。
加拿大纤维肌痛症诊断和治疗指南以及欧洲抗风湿病联盟关于纤维肌痛症的循证治疗建议指南：包括度洛西汀在内的5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂被推荐用于治疗纤维肌痛，因为它能减少疼痛，而不会对情绪有影响。部分治疗效果会在治疗8周内出现。系统综述和专家共识也推荐包括度洛西汀在内的抗抑郁药用于治疗纤维肌痛，因为经治疗后疼痛和总体的功能均有改善 [10-11]。
3.尿失禁
Drug Facts and Comparisons将压力性尿失禁作为度洛西汀的说明书外用法 [5]。
美国FDA未批准度洛西汀用于治疗尿失禁。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa，证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb，在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B [2]。
一篇纳入了10项临床研究、共5738名压力性尿失禁女性患者的meta分析表明，与安慰剂组比较，度洛西汀能明显减少压力性尿失禁的发生频率，延长排尿的平均时间间隔，改善患者生活质量，提高尿失禁的治愈率。其中9项研究，度洛西汀组共有17.3%患者因为恶心而停药 [12]。在另一项为期8周的随机双盲多中心试验（ n=588）中，与安慰剂相比，度洛西汀（80mg/d）能更有效地减少成年女性尿失禁发作频率 [13]。
【参考文献】
[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷.2010年版.北京：中国医药科技出版社，2011.
[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.
[3]LUNN MP，HUGHES RA，WIFFEN PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy，chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev，2014，1：CD007115.
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[11]CARVILLE SF，ARENDT-NIELSEN S，BLIDDAL H，et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis，2008，67（4）：536-541.
[12]LI J，YANG L，PU C，et al. The role of duloxetine in stress urinary incontinence：a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol，2013，45（3）：679-686.
[13]BENT AE，GOUSSE AE，HENDRIX SL，et al. Duloxetine compared with placebo for the treatment of women with mixed urinary incontinence. Neurourol Urodyn，2008，27（3）：212-221.
普瑞巴林Pregabalin
【已批准的适应证】
用于治疗带状疱疹后神经痛。
【说明书之外的用法】 1.糖尿病外周神经性疼痛
起始剂量为每次50mg，每日3次，若治疗有效且耐受，1周内可增至300mg/d。肌酐清除率大于60ml/min的患者最大推荐剂量为300mg/d（每次100mg，每日3次）。
2.纤维肌痛
起始剂量为75mg，每日2次，若治疗有效且耐受，1周内可增加至300mg/d，每日2次，每次150mg。若患者从300mg/d的剂量获益不足，可增至450mg/d（每次225mg，每日2次）。不推荐大于450mg/d的治疗剂量。
【特别提示】
抗癫痫药物（包括普瑞巴林）治疗任何适应证的患者，自杀行为和自杀观念的风险升高。
【依据等级】 1.糖尿病外周神经性疼痛
Drug Facts and Comparisons将糖尿病外周神经性疼痛列为普瑞巴林的适应证之一 [1]。
美国FDA批准普瑞巴林用于治疗成人糖尿病外周神经性疼痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa（成人），证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
两项多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究（ n=395， n=338）均发现，与安慰剂相比，每天服用300mg或600mg普瑞巴林能更有效地改善成人糖尿病周围神经病变疼痛及睡眠质量 [3-4]。在另一项多中心、随机、非盲试验中，在持续4周单药治疗效果不理想后，联合使用普瑞巴林和含5%利多卡因的乳膏，糖尿病神经病变或疱疹后神经痛患者的数字评定量表（NRS-3）疼痛评分明显改善 [5]。
2.纤维肌痛
Drug Facts and Comparisons将纤维肌痛列为普瑞巴林的适应证之一 [1]。
美国FDA批准普瑞巴林用于治疗成人纤维肌痛。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：
有效性等级：
ClassⅡa（成人），证据支持有效（Evidence Favors Efficacy）。
推荐等级：
ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。
证据强度：
Category B（成人） [2]。
证据：一篇纳入了5项随机对照试验的系统评价和meta分析文献报道普瑞巴林可显著减轻疼痛（5项试验）、疲劳（3项试验）和焦虑（2项试验）及改善睡眠（4项试验）和生活质量（2项试验） [6]。
加拿大纤维肌痛症诊断和治疗指南以及欧洲抗风湿病联盟关于纤维肌痛症的循证治疗建议指南：第二代抗惊厥药，包括普瑞巴林，在治疗纤维肌痛症，改善其疼痛、睡眠和生活质量上都有临床疗效，尽管对临床有意义的影响可能很小 [7-8]。
【参考文献】
[1]FARTHING K，JONES B，FERRILL MJ，et al. Drug Facts and Comparisons Pocket Version.14th ed. United States of America：Wolters Kluwer Health，2011.
[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.
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（编写：王 颖 荆冬冬）
（校对：唐筱婉）