第3章　呼吸系统疾病用药

各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病；恶性淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓瘤；恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、睾丸癌；头颈部癌、支气管肺癌、各种软组织肉瘤；高剂量用于骨肉病；鞘内注射可用于预防和治疗脑膜白血病以及恶性淋巴瘤的神经侵犯；本品对银屑病也有一定疗效。

结节病。作为免疫抑制剂可用于对激素抵抗的严重病例或病情进行性加重患者。每次10mg，每周1次，然后调整至每次2.5～15mg，每周1次维持治疗。

使用时要注意监测骨髓、肝脏、肺部以及肾脏毒性。

2014/2015第9版《MIMS respirology guide呼吸系统疾病指南》 ^[1]、中华医学会《临床诊疗指南：呼吸病学分册》 ^[2]认为可酌情使用甲氨蝶呤治疗结节病。

美国FDA未批准甲氨蝶呤用于治疗成人结节病。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：

ClassⅡb（成人），有效性具有争议（Evidence is Inconclusive）。

ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。

Category C（成人） ^[3]。

给予初次诊断为结节病的患者（26例患者，62个脏器受累）每周低剂量甲氨蝶呤单药口服7.5mg，有23%的患者（18%的脏器）得到改善。相比于肺部病变（9%）来说，皮肤病变对该治疗有较高的反应率（37%） ^[4]。

慢性肺结节病患者（ n=49；82%以前用皮质激素治疗），给予甲氨蝶呤每周10mg或15mg单药治疗，能显著改善肺弥散功能（大于10%）。每周10mg组及每周15mg组，甲氨蝶呤起效率（肺功能改善≥10%）分别为46%和65%。与基线相比，所有接受甲氨蝶呤治疗的患者，运动时最低氧饱和度均有显著改善（92.38% vs 91%） ^[5]。

在一项12个月的随机对照试验中（ n=24），与安慰剂相比，急性结节病患者使用甲氨蝶呤治疗至少6个月后能显著降低泼尼松用量。治疗2年后，与硫唑嘌呤相比，在泼尼松节省作用（泼尼松用量每年平均下降6.32mg）和肺功能检查方面没有显著性差异。在完成6个月治疗的15名患者中，与安慰剂相比，第1轮6个月疗程期间泼尼松剂量无显著差异。然而，在第2轮6个月疗程中，与安慰剂相比，甲氨蝶呤治疗组（ n=9）需要的泼尼松剂量明显减少（每日平均剂量，8.3mg vs 16mg） ^[6]。

在对结节病患者的43项研究的系统评价中，世界结节病和其他肉芽肿性疾病协会对于甲氨蝶呤的使用提出了以下建议 ^[7]：

1）治疗开始前应评估患者的禁忌证（如重要的肾脏或肝脏疾病、骨髓抑制、感染、怀孕或计划怀孕），开始治疗或增加剂量时应密切评估患者。

2）在下列情况下可考虑应用甲氨蝶呤：激素难治性患者的二线治疗，存在激素相关不良反应时；或作为激素助减剂。

3）在特殊情况下，可以考虑单药治疗或与激素联合作为一线治疗方案：甲氨蝶呤单药治疗或与糖皮质激素联合，治疗经局部激素治疗失败的葡萄膜炎；与糖皮质激素联合治疗神经肉瘤病；与糖皮质激素联用以避免动脉瘤累及心脏；与低剂量糖皮质激素联用治疗超重患者或糖尿病患者；根据类风湿关节炎患者的治疗结果，甲氨蝶呤可用于长期治疗。

[1]黄慧萍. MIMS respirology guide呼吸系统疾病用药指南.9版.美迪医讯亚太有限公司，2014.

[2]中华医学会.临床诊疗指南：呼吸病学分册.北京：人民卫生出版社，2009.

[3]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.

[4]ISSHIKI T，YAMAGUCHI T，YAMADA Y，et al. Usefulness of low-dose methotrexate monotherapy for treating sarcoidosis. Intern Med，2013，52（24）：2727-2732.

[5]GOLJAN-GEREMEK A，BEDNAREK M，FRANCZUK M，et al. Methotrexate as a single agent for treating pulmonary sarcoidosis：a single centre real-life prospective study. Pneumonol Alergol Pol，2014，82（6）：518-533.

[6]BAUGHMAN RP，WINGET DB，LOWER EE：Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis：results of a double blind，randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis，2000，17（1）：60-66.

[7]CREMERS JP，DRENT M，BAST A，et al. Multinational evidence-based World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders recommendations for the use of methotrexate in sarcoidosis：integrating systematic literature research and expert opinion of sarcoidologists worldwide. Curr Opin Pulm Med，2013，19（5）：545-561.

主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病、系统性红斑狼疮、重症多肌炎、严重的支气管哮喘、皮肌炎、血管炎等过敏性疾病，急性白血病，恶性淋巴瘤。

慢性阻塞性肺疾病。对需住院治疗的急性加重期患者（如FEV ₁<50%预计值）可考虑口服泼尼松每日30～40mg，连续5～14天。

长期服药后，停药时应逐渐减量。可能激发潜在的感染或加重介入性感染。

2016年GOLD全球倡议中将泼尼松列为COPD典型治疗药物 ^[1]。中华医学会《临床诊疗指南：呼吸病学分册》将口服泼尼松用于治疗急性期加重期的慢性阻塞性肺疾病，可促进病情缓解和肺功能的恢复 ^[2]。

美国FDA未批准泼尼松用于治疗成人慢性阻塞性肺疾病。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：

ClassⅡa，证据支持有效（成人）（Evidence Favors Efficacy）。

ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。

Category B（成人） ^[3]。

一项减少COPD患者激素用量的多中心随机双盲对照研究（REDUCE， n=314）显示，对因COPD加重入急诊治疗的患者，在预防COPD持续加重方面，给予短期（5日）泼尼松治疗不劣于传统（14日）泼尼松的治疗效果。所有患者在第1日静脉注射40mg甲泼尼龙，第2～5日每日口服40mg泼尼松，随后患者随机分成两组。传统方案组患者在第6～14日继续每日口服泼尼松40mg（平均年龄69.8岁，40%目前抽烟，46.5%女性），对照组（短期激素组）不再服用激素（平均年龄69.8岁，49.4%目前抽烟，32.7%女性）。所有患者同时接受7天的广谱抗感染治疗，在住院期间必要时给予短效支气管扩张剂，每日2次吸入糖皮质激素及β ₂受体激动药，每日1次噻托溴铵，或根据内科医生的判断给予额外的糖皮质激素。本研究中大部分患者来自于GOLD研究中的COPD 4组（传统方案组52.3%，短期组55.3%）。若两组6个月随访后，患者COPD恶化（主要研究终点）的风险比（HR，双尾90%CI）小于1.515，则判定为非劣效性。在180天中期随访的符合方案分析中，短期组对比传统方案组显示了非劣性，两组COPD加重人群比例分别为36.7%和38.3%（HR：0.93；90%CI：0.68～1.26； P=0.005）。两组中，COPD反复加重的中位时间没有显著性差异（短期组43.5天，传统组29天）。考虑患者糖皮质激素治疗史或来自GOLD中COPD不同程度组等因素重新分析主要终点，也无统计学差异。在总生存期、机械通气需求率或揭盲糖皮质激素治疗率上也无统计学差异。短期组患者具有更短的中位住院时间（8天 vs 9天， P=0.04）。短期组中11.6%的患者出现高血压，而传统方案组为17.8%。短期和传统方案组中新发或糖尿病加重患者比率分别为56.9%和57.4%。两组在糖皮质激素相关的不良反应方面，如感染、消化道出血、失眠、骨质疏松、精神异常等，无统计学差异 ^[4]。

门诊COPD患者病情恶化后口服泼尼松治疗，可降低复发率。在一项多中心、随机双盲、安慰剂对照试验中，因COPD恶化被收入急诊的患者随机分为每日1次口服40mg泼尼松的治疗组（ n=74）和安慰剂组（ n=73），疗程为10天，并加上标准化治疗（抗生素、吸入性β受体激动药和抗胆碱药物）。3例由于其他非COPD的原因收入的患者退出了研究，其中2例在泼尼松组，1例在安慰剂组。30天内泼尼松组的复发率为27%，安慰剂组为43%（ P=0.05）。安慰剂组中有25%的患者到治疗的第7天病情复发，而泼尼松组中有25%的患者到治疗的第23天出现病情复发（ P=0.04）。两组住院的COPD相关因素并无差异。与基线水平比较，泼尼松组第一秒用力呼气量（FEV ₁）变化率明显大于安慰剂组（ P=0.007）。两组慢性呼吸道疾病问卷总评分均无提高 ^[5]。

在因COPD恶化而住院的患者中，糖皮质激素可中度改善临床症状 ^[6]。在一项多中心、双盲试验中，患者在住院12小时内被随机分配到以下治疗组：

（1）每隔6小时静脉注射甲泼尼龙125mg，72小时后每日1次给予泼尼松60mg，泼尼松逐渐减量至每日5mg，第57天停药（ n=80）。

（2）相同剂量的甲泼尼龙，接着每日1次使用泼尼松60mg，泼尼松逐渐减量至每日20mg，第15天停药（ n=80）。

（3）静脉注射安慰剂，并口服安慰剂直到第57天（ n=111）。

初始的结果评估是治疗失败，如死亡、使用呼吸机、重新开始治疗COPD或加强药物治疗。糖皮质激素组治疗失败发生率比安慰剂组低[例如第30天分别为23%、33%（ P=0.04）；第90天分别为37%、48%（ P=0.04）]。　第6个月，各组间的治疗失败并无差异。糖皮质激素组住院时间减少了1.2天（ P=0.03）。高血糖症在糖皮质激素组的发生率比安慰剂组高（ P=0.002），但许多患者原本就有糖尿病。继发感染率在使用糖皮质激素治疗8周的患者中最高，但无统计学意义。

[1]Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease updated.2016.

[2]中华医学会.临床诊疗指南：呼吸病学分册.北京：人民卫生出版社，2009.

[3]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.

[4]LEUPPI JD，SCHUETZ P，BINGISSER R，et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：the REDUCE randomized clinical trial. JAMA，2013，309（21）：2223-2231.

[5]AARON SD，VANDEMHEEN KL，HEBERT P，et al. Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med，2003，348（26）：2618-2625.

[6]NIEWOEHNER DE，ERBLAND ML，DEUPREE RH，et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med，1999，340（25）：1941-1947.

1.原发性免疫球蛋白缺乏症，如X连锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亚型缺陷病等。

2.继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染、新生儿败血症等。

3.自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、川崎病。

儿童韦格纳肉芽肿病。静脉滴注，剂量为按体重每日300～400mg/kg，连用5～7天。

静脉用免疫球蛋白产品与肾功能紊乱、急性肾衰竭、渗透性肾病及死亡有关联。用于已有急性肾衰竭的患者时应注意，并给予最小有效浓度及可行的最小输注速度。含有蔗糖的静脉用免疫球蛋白产品，肾衰竭发生的概率更高。

中华医学会《临床诊疗指南：呼吸病学分册》将人免疫球蛋白与激素及其他免疫抑制剂合用，作为维持缓解的药物 ^[1]。

美国FDA未批准人免疫球蛋白用于治疗儿童韦格纳肉芽肿病。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：

ClassⅡb，有效性具有争议（儿童）（Evidence is Inconclusive）。

ClassⅡb（儿童），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。

Category C（儿童） ^[2]。

一名患有韦格纳肉芽肿病的15岁女性患者，每天静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.5g/kg，连续治疗4天，多个器官功能得到改善。尽管在之前口服环磷酰胺与泼尼松的治疗中，患者出现神经病学的症状和体征，包括强直性阵挛性癫痫发作。韦格纳肉芽肿病进展还包括肺部、肾脏、眼部、皮肤、骨骼肌、血液、胃肠以及泌尿生殖器的累及。该患者在给予IVIG的同时接受抗惊厥药物、糖皮质激素及集落刺激因子治疗。1周内，脑部磁共振成像与脑电图正常，不再有癫痫活动，其他韦格纳肉芽肿病的全身表现也明显改善，只有肾脏与血液仍异常 ^[3]。

[1]中华医学会.临床诊疗指南：呼吸病学分册.北京：人民卫生出版社，2009.

[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.

[3]TAYLOR CT，BURING SM，TAYLOR KH. Treatment of Wegener's granulomatosis with immune globulin：CNS involvement in an adolescent female. Ann Pharmacother，1999，33（10）：1055-1059.

治疗多种实体瘤的一线用药。用于小细胞与非小细胞肺癌、睾丸癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、黑色素瘤、肉瘤、头颈部肿瘤及各种鳞状上皮癌和恶性淋巴瘤的治疗。

胸膜间皮瘤。静脉滴注，弥散性胸膜间皮瘤可以选择培美曲塞二钠化疗，具体剂量为按体表面积500mg/m ²，与顺铂（按体表面积75mg/m ²）联合应用，21天后重复。

严重的肾脏蓄积毒性，其他与剂量相关的毒性反应有脊髓抑制、恶心、呕吐。耳毒性表现在儿童常见。过敏反应，如面部水肿、支气管痉挛、心动过速、血压过低，可在给药后数分钟内发生。

中华医学会《临床诊疗指南：呼吸病学分册》将顺铂作为治疗胸膜间皮瘤的一般首选药物 ^[1]。

美国FDA未批准顺铂用于治疗成人胸膜间皮瘤。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：

ClassⅡa，证据支持有效（成人）（Evidence Favors Efficacy）。

ClassⅡa（成人），在大多数情况下推荐使用（Recommended，In Most）。

Category B（成人） ^[2]。

培美曲塞与顺铂联合治疗恶性胸膜间皮瘤的效果比单用顺铂治疗更优。顺铂与其他化疗药物联用，治疗间皮瘤有效。

456例患者随机分为培美曲塞和顺铂治疗组（ n=226）或顺铂治疗组（ n=222）。联合治疗组患者先给予培美曲塞500mg/m ²，静脉注射超过10分钟，30分钟后给予顺铂75mg/m ²，静脉注射超过2小时。所有患者均在化疗开始前1天前给予地塞米松，治疗当天以及使用培美曲塞的第2天再次给予地塞米松。治疗前1～3周开始补充维生素，并在治疗过程中继续使用；每天口服叶酸350～1 000μg，每9周重复肌内注射维生素B ₁₂1 000μg一次。研究过后8个月，治疗方案增加开放性维生素补充，尝试减少化疗药物的毒性。因为补充加入了维生素，本研究的次要分析涉及3个亚组的比较：（NS）无补充、（PS）部分补充、（FS）完全补充。　加入培美曲塞后生存时间从9.3个月（95%CI：7.8～10.7）延长到12.1个月（95%CI：10～14.4）（ P=0.012），病情进展时间从3.9个月（95%CI：2.8～4.4）延缓到5.7个月（95%CI：4.9～6.5）（ P<0.001），肿瘤应答从16.7%（95%CI：12～22.2）增加到41.3%（95%CI：34.8～48.1）（ P<0.001）。　这些结果在亚组（FS与FS/PS）都有增加，但只有FS组的生存时间有统计学差异。培美曲塞/顺铂组与单用顺铂组常见的3/4级别毒性反应发生率对比为：白细胞减少症（17.7% vs 0.9%， P<0.001）、中性粒细胞减少症（27.9% vs 2.3%， P<0.001）、血小板减少症（5.8% vs 0， P<0.001）、恶心（14.6% vs 6.3%）、疲劳（10.2% vs 8.6%）及呕吐（13.3% vs 3.6%）。各亚组之间3/4级别毒性反应的发生率有统计学差异，包括中性粒细胞减少症（FS 23.2% vs PS/NS 41.4%， P=0.011）以及恶心（FS/PS 11.9% vs 31.3%NS， P=0.012） ^[3]。

甲氨蝶呤、长春碱以及顺铂三联疗法，对一组恶性间皮瘤患者（ n=17）有53%的总应答率。在28天的周期中，第1天给予顺铂100mg/m ²，接着第8、15、22天给予甲氨蝶呤30mg/m ²和长春碱3mg/m ²。17名患者中有2例完全缓解，2例部分缓解，病情进展的中位时间为8周 ^[4]。

顺铂与阿糖胞苷治疗恶性胸膜间皮瘤。患者通过胸管接受胸膜内顺铂100mg/m ²和阿糖胞苷1 200mg治疗。总体有效率49%，完全有效的中位时长为9个月（ n=6），部分有效为1个月（ n=12） ^[5]。

加拿大国家癌症研究院（NCIC）一项Ⅱ期研究报道，顺铂与依托泊苷联用在不可切除的恶性间皮瘤患者中仅产生极小活性。在这项研究中，患者都未进行过化疗。每天静脉注射依托泊苷100mg/m ²，随后静脉注射顺铂25mg/m ²，治疗持续3天。每3周重复1次，并以保持白细胞与血小板计数为前提，逐渐减量。26名可评估的患者中，3例部分有效，有效持续时间分别超过35天、60天以及147天。9例病情稳定，其余14例在联合治疗中病情进展。常见不良反应为骨髓抑制，但并不严重，建议使用更高剂量或许能提高疗效 ^[6]。

[1]中华医学会.临床诊疗指南：呼吸病学分册.北京：人民卫生出版社，2009.

[2]Micromedex（172）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-04-03]. http://www.Micromedexsolutions.com.

[3]VOGELZANG NJ，RUSTHOVEN JJ，SYMANOWSKI J，et al. PhaseⅢstudy of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol，2003，21（14）：2636-2644.

[4]HUNT KJ，LONGTON G，WILLIAMS MA，et al. Treatment of malignant mesothelioma with methotrexate and vinblastine，with or without platinum chemotherapy. Chest，1996，109（5）：1239-1242.

[5]RUSCH VW，FIGLIN R，GODWIN D，et al. Intrapleural cisplatin and cytarabine in the management of malignant pleural effusions：a lung cancer study group trial. J Clin Oncol，1991，9（2）：313-319.

[6]EISENHAUER EA，EVANS WK，MURRAY N，et al. A phaseⅡstudy of VP-16 and cisplatin in patients with unresectable malignant mesothelioma. Invest New Drugs，1988，6（4）：327-329.

治疗和预防骨髓抑制疗法所引起的白细胞减少症，治疗骨髓衰竭患者的白细胞低下。预防白细胞减少时潜在的感染的发生，使患者能够更好地耐受化学药物的治疗。

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）。皮下注射，初始剂量250μg，初始治疗两个月内可增至每日5μg/kg，第3个月，可增至每日9μg/kg，如无改善，则可增至每日12～18μg/kg。皮下注射，每日3μg/kg，第6日开始可增至每日5μg/kg，如无改善，则可梯度调整剂量，以3日或以上为一阶梯，按7.5、10、15、20、30μg/kg调整治疗剂量。

雾化吸入，125μg bid，第1～8天给药，第9～14天停药，2周为1个循环，治疗12周。进一步可调整剂量为，第1～4日，每日125μg/kg，第5～14日停药，2周为1个循环，治疗12周。隔周250μg bid，观察12周后，如无改善，则可调整剂量为隔周500μg/kg bid治疗。

美国FDA未批准GM-CSF用于治疗成人及儿童肺泡蛋白沉积症。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：

ClassⅡa，证据支持有效（成人）（Evidence Favors Efficacy）。

ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。

Category B（成人） ^[1]。

FDA目前尚未批准GM-CSF治疗PAP，尽管部分研究结果显示GM-CSF治疗PAP有效，目前GM-CSF结合全肺灌洗（whole-lung lavage，WLL）治疗尚属超说明书范围，GM-CSF给药途径主要包括皮下注射和雾化吸入。Micromedex推荐的为皮下注射给药方式，随着临床研究的开展，雾化吸入逐渐作为推荐的给药方式。由于其疗程长、药品经济学等原因，目前尚无随机对照试验，故尚未被FDA等药物管理部门批准应用 ^[2]。

一项前瞻性开放性试验研究结果显示GM-CSF治疗PAP有效，研究纳入了25名中度PAP患者（年龄跨度21～57岁，中位年龄45岁），同时纳入了21名重度PAP患者，其在过去4个月进行了2次以上的WLL治疗，在其最后一次全肺灌洗治疗后第3个月入组。第1个月，GM-CSF皮下注射，每日250μg/kg；第2个月每日5μg/kg；第3个月，每日12μg/kg；第4个月，每日15μg/kg；如无改善且患者耐受治疗，则第5个月增至每日18μg/kg。当观察到改善效果后，治疗可持续3～12个月。（39±17.3）个月的随访中，12名（48%）患者肺泡-动脉氧梯度[P _（A-a）O ₂]降低了至少10mmHg（初始终点），其中8名患者未进行WLL治疗或家庭供氧。有效治疗的患者较未改善患者，其PaO ₂、P _（A-a）O ₂、弥散量、肺总量及6分钟步行距离等指标均有明显改善。第6个月，有效治疗患者其生活质量评分（Short Form-36评分表）与未改善患者，除躯体疼痛外，其较基线指标也有着显著提高。GM-CSF主要不良反应包括注射部位反应：红（ n=8）、痛（ n=11）、肿（ n=12），呼吸基础（ n=10）以及疲劳（ n=7） ^[3]。

2010年Tazawa等于日本进行了一项关于GM-CSF雾化吸入给药的队列研究，该研究纳入了50名PAP患者，125μg bid，第1～8天给药，第9～14天停药，2周为1个循环，治疗12周。进一步可调整剂量为，第1～4日，每日125μg/kg，第5～14日停药，2周为1个循环，治疗12周，随访52周。结果显示35名最终耐受治疗患者中，24名（62%）患者肺功能得到了改善，P _（A-a）O ₂下降了12.3mmHg（95%置信区间：8.4～16.2； n=35， P<0.01），未观察到严重不良反应，35名最终耐受治疗患者中，29名患者情况稳定，治疗后1年未进行其他治疗 ^[4]。

[1]Micromedex（173）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-11-07]. http://www.Micromedexsolutions.com.

[2]PAPIRIS SA，TSIRIGOTIS P，KOLILEKAS L，et al. Pulmonary alveolar proteinosis： time to shift？ Expert Rev Respir Med，2015，9（3）：337-349.

[3]VENKATESHIAH SB，YAN TD，BONFIELD TL，et al. An open-label trial of granulocyte macrophage colony stimulating factor therapy for moderate symptomatic pulmonary alveolar proteinosis. Chest，2006，130（1）：227-237.

[4]TAZAWA R，TRAPNELL BC，INOUE Y，et al. Inhaled granulocyte/macrophage-colony stimulating factor as therapy for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med，2010，181（12）：1345-1354.

西罗莫司适用于13岁或以上的接受肾移植的患者，预防器官排斥。建议西罗莫司与环孢素和皮质激素联合使用。推荐对所有接受西罗莫司治疗的患者进行治疗药物血药浓度监测。

淋巴管肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）。起始剂量2mg/d，开始治疗10～20天内，需监测西罗莫司全血血药浓度，调整至维持血药浓度5～15ng/ml。

多数患者的调整剂量可采取简单比例换算，调整剂量=目前剂量（目标血药浓度/目前血药浓度）。由于西罗莫司半衰期 t _1/2较长，基于非稳态血药浓度调整剂量部分患者可能出现超量或低量。调整剂量后，患者需维持新的给药剂量至少7～14天，进一步通过血药浓度监测调整剂量。血药浓度标准达标后，血药浓度监测可每3个月监测1次。

主要不良反应为过敏、口腔炎、腹泻、腹痛、恶心、鼻咽炎、痤疮、胸痛、周围水肿、上呼吸道感染、头痛、头晕、肌肉疼痛、高胆固醇血症 ^[1]。

美国FDA已批准西罗莫司用于治疗成人淋巴管肌瘤病，对于儿童尚未批准。Micromedex有效性、推荐等级和证据强度：

ClassⅡa，证据支持有效（成人）（Evidence Favors Efficacy）。

ClassⅡb（成人），在某些情况下推荐使用（Recommended，In Some）。

Category B（成人） ^[1]。

FDA已批准西罗莫司用于治疗淋巴管肌瘤病，其对于患者FEV ₁的改善有着较显著的作用，但由于其半衰期 t _1/2较长，需进行血药浓度监测进而调整其治疗剂量。

一项纳入了89名患者、持续时间2年（治疗12个月，观察12个月）的随机对照试验结果显示，西罗莫司治疗组FEV ₁以每月1ml的速度得到了改善，而安慰剂组则以每月12ml的速度恶化。西罗莫司治疗组患者的血管内皮生长因子D（vascular endothelial growth factor D，VEGF D）每月降低88pg/ml，而安慰剂组则每月降低2.42pg/ml。在进一步的去激发试验中，停止西罗莫司的治疗组患者，肺功能降至与安慰剂组同等水平 ^[2]。

[1]Micromedex（173）. Truven Health Analytics Inc.，2017[2017-11-07]. http://www.Micromedexsolutions.com.

[2]MCCORMACK FX，INOUE Y，MOSS J，et al. Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis. N Eng J Med，2011，364（14）：1595-1606.