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第三节 运动治疗的循证思维与规范记录
一、循证思维
循证医学（evidence-based medicine，EBM）的核心是临床决策，即“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳临床证据为临床服务。”循证医学重视个人临床经验，同时强调运用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）和系统性评价（systematic review）或荟萃分析（metaanalysis）等研究结果。
采用循证医学的观点来指导治疗师的临床工作显得尤为重要，可以避免因专业技能和临床经验的不足而进行盲目的选择。在循证推理之上做出科学合理的临床思维如下：
1.强调对患者功能障碍进行准确细致的分析，充分了解主要功能问题，即“患者功能障碍程度，其解剖结构、生物力学、生理和病理等改变情况是什么？”。
2.查找文献，收集与之相关的临床治疗方法，对相关研究做出正确的思考和判断，即“该患者功能障碍有无运动治疗适应证，治疗结构如何？”。
3.综合研究证据结果，结合自身临床经验和患者特征，做出合理临床治疗方案选择。治疗技术的选择要准确、有针对性，不能仅凭经验判断。
4.在实施干预中，运用客观的评定标准分析治疗效果，不断修正思维过程。如有新的问题，该如何解决，是否开始新问题的临床推理过程，等等。
二、规范记录
SAOP治疗记录表格，起源于美国等西方国家的临床治疗中，是每位治疗师必备的技能。SOAP是四个英文首字母的缩写，分别代表着患者信息的四个部分（图1-3-1），包括主观检查、客观检查、分析问题、制订计划。SOAP规范化的诊疗记录能明确患者的治疗及管理方案，方便医务人员之间的交流，为治疗提供合理的证据，帮助制订出院计划，用作预后的相关研究。
1.主观检查（subjective examination）
主要通过问诊收集相关病史资料，了解患者就诊原因和康复需求。主观检查包括如下内容：
图1-3-1 SOAP诊疗记录图
（1）一般资料：
姓名、性别、年龄，工作状况和家居环境等。
（2）现病史：
发病时间、诱因或原因，诊疗经过（检查结果、医学诊断、用药和手术史）和现状。
（3）既往病史：
既往重大疾病和手术史。
（4）康复需求：
患者就诊原因，对康复的预期等。
2.客观检查（objective examination）
主要通过细致的观察和全面的体格检查确定功能障碍的部位、性质、范围、程度及原因等相关问题。其内容包括：
（1）基本运动功能评定：
疼痛、关节活动范围（ROM）、肌力、肌张力、平衡协调功能、感觉功能等。
（2）特定部位的运动功能评定：
上肢及手功能评定、姿势评估（躯干功能、踝足、颞下颌关节）、步态分析（定性、定量、步行周期、常见病理步态）、心肺功能评定等。
（3）其他评定：
选择性功能动作评价（SFMA）、肌筋膜和瘢痕的评定等。
3.分析问题（assessment and analysis）
通过全面分析各项检查结果，确定功能障碍程度，判断其发展、预后和转归，综合患者康复需求，制定出切实可行的治疗目标。
（1）主要问题：
患者运动功能障碍的部位、种类、性质、严重程度等。
（2）治疗目标：
分为长期目标（最终预后，患者能达到的最终功能水平）和阶段性治疗目标（几周或1个月等一段时间内需要达到的治疗目标）。在远期目标的指导下，设置不同的阶段性治疗目标，依次推进治疗实施，逐一完成阶段治疗任务，最终实现患者的长期目标。
4.制订计划（Plan）
根据已设定治疗目标，制订个性化的治疗计划。运动治疗流程是一个连续性过程，是不断循环和调整的（图1-3-2）。治疗后应及时再评估，分析存在的主要问题，适时地调整治疗策略和方法，不断完善治疗目标和治疗方案，最终帮助患者改善、恢复或重建躯体功能，预防或减少健康相关危险因素。
图1-3-2 运动治疗流程循环图
运动治疗技术都应在循证医学的基础指导上，按照SOAP流程实施。同时，在实施过程中，需要考虑ICF理论框架，促使治疗计划的个性化、整体化等。
（黄 杰）