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第四节 其他评定
一、选择性功能动作评价
（一）概述
选择性功能动作评价（selective functional movement assessment，SFMA）由7个全身性动作测试组成，是一种针对肌肉骨骼疼痛问题的综合性评估，主要用于评估患者身体存在肌肉骨骼疼痛时进行基本功能动作（如蹲、屈）的情况，并从动作模式角度进行分析，寻找导致疼痛的功能障碍，有很好的实用性和有效性。
SFMA评估主要依据区域相互依赖（regional interdependence）原理。该原理认为运动系统是一个整体，身体各部位紧密依存，身体某一部位问题可能会引发其他部位功能障碍。以此为依据，通过缜密的逻辑进行推导，以实现准确定位疼痛产生根源的目的。
（二）选择性功能动作评价的评分系统
依据Cyriax评估理论，在SFMA测试过程中，将每种动作的测试结果记为功能正常无疼痛（FN）、功能正常有疼痛（FP）、功能障碍无疼痛（DN）、功能障碍有疼痛（DP）。
其中，功能正常指完成指定功能动作时不受任何限制或约束。功能障碍指完成指定功能动作时受到限制或约束，显示出灵活性、稳定性的缺乏或出现动作不对称的现象。
此评分系统可以指导医生对功能障碍最为明显但又无疼痛发生的动作模式进行最为详细的诊断，并仔细分析此时功能障碍的原因。
（三）选择性功能动作评价的作用
1.根据区域相互依赖原理，针对患者制定个性化的治疗方案，并进行治疗方案的升级和调整。
2.通过对存在最大功能障碍同时无痛的动作模式进行处理（如手法治疗与治疗性训练），可以有效避免疼痛在动作控制中产生的副作用。
3.SFMA评估结束后，可以对人体进行全方位整合功能动作恢复，从根源上消除引发疼痛产生的异常功能动作模式。
（四）选择性功能动作评价评估时的注意事项
1.评估前不要热身，确保动作是最原始的、没有受到影响的动作。
2.严格按照动作标准评估。
3.评估过程中要去除鞋子，光脚完成测试。
4.测试人员可以将动作演示给受试者，但测试过程中不能提供帮助。
（五）选择性功能动作评价的主要测试内容（首要层级评估）
SFMA的首要层级评估包括七个全身性动作测试，分别为：颈椎动作模式、上肢动作模式、多部位屈曲、多部位伸展、多部位旋转、单腿站立、高举深蹲。根据测试的结果，可用红绿灯系统协助，以确定是否需要继续行分解测试。红绿灯系统含义如下：
红灯：运动模式正常无疼痛，无需分解测试。
黄灯：需要进行分解测试，但由于存在疼痛测试需小心。
绿灯：继续前进。需要继续进行此模式的分解测试，然后在终末点进行治疗。
本节主要介绍SFMA的七个首要层级评估。
1.颈椎动作模式
该动作模式评估颈椎的全部活动范围，包括三个动作。
（1）动作及测试要求：
分别为①下巴触胸，评价颈椎屈曲幅度。要求患者双脚并拢站立，脚尖朝前，然后试着用下巴碰触胸骨，躯干要挺直（图2-4-1）；②面部与天花板平行，评价颈椎伸展幅度。患者双脚并拢站立，脚尖朝前，然后试着抬头向上看，尽量让面部与地面平行（图2-4-2）；③下巴触碰左右锁骨中点，评价颈椎旋转和侧屈程度。患者双脚并拢站立，脚尖朝前，然后要求患者向右转头到最大幅度，应该能够使鼻子（下巴中点）与锁骨中点成一条直线。注意肩胛骨不能上提或前伸（图2-4-3）。
图2-4-1 颈椎动作模式1：下巴触胸
图2-4-2 颈椎动作模式2：面部与天花板平行
图2-4-3 颈椎动作模式3：下巴触碰左右锁骨中点
（2）正常结果标准：
①完成第一个动作时，患者应该可以碰到胸骨且动作无痛；②完成第二个动作时，患者面部与水平面夹角小于10°；③完成第三个动作时，正常范围是鼻子能分别与双侧锁骨中点成一条垂直线且动作无痛。在完成三个动作时都应该无用力过度或明显不对称或缺乏运动控制的情况出现。
2.上肢动作模式
该动作模式评估肩部的全部活动范围，包括两个动作。
（1）动作及测试要求：
分别为①模式一，评估肩内旋、伸展和内收能力。要求患者双脚并拢站立，脚尖朝前，然后右臂后伸屈肘，贴着后背向上尽量碰触左侧肩胛骨下角。同样方式测试左侧。（图2-4-4）；②模式二，评估肩外旋、屈曲和外展能力。要求患者双脚并拢站立，脚尖朝前，然后右臂抬过头顶屈肘向后伸，指尖尽量触碰左侧肩胛冈。同样方式测试左侧。（图2-4-5）
图2-4-4 上肢动作模式一
图2-4-5 上肢动作模式二
（2）正常结果标准：
①模式一，应该可以碰到肩胛骨下角；正常用力，动作对称，运动控制正常；②模式二，应该可以碰到肩胛骨冈；正常用力，动作对称，运动控制正常。
3.多部位屈曲
该动作模式评估髋和脊柱的正常屈曲能力。
（1）动作及测试要求：
起始动作要求患者双脚并拢站立，脚尖朝前，然后屈髋完成体前屈动作，手往脚尖方向伸，在不弯曲膝关节的前提下尽量碰到脚尖。（图2-4-6）
（2）正常结果标准：
碰到脚尖；重心后移；脊柱成一条平滑曲线；骶骨角度（骶骨与垂直面之间的角度）大于70°；没有用力过度和/或明显的不对称或缺乏运动控制的情况出现。
4.多部位伸展
该动作模式评估肩、髋和脊柱的正常伸展能力。
（1）动作及测试要求：
起始动作要求患者双脚并拢站立，脚尖朝前，然后要求患者把双手举到头顶，双臂伸直，肘部和耳朵在一条直线上。患者整个身体尽量向后伸展，在双臂后伸的同时髋向前顶。（图2-4-7）
（2）正常结果标准：
上肢能够达到并保持屈曲170°；髂前上棘向前超过脚尖；肩胛冈向后超过脚跟；脊柱成一条平滑曲线；没有用力过度和/或明显不对称或缺乏运动控制的情况出现。
图2-4-6 多部位屈曲
图2-4-7 多部位伸展
5.多部位旋转
该动作模式评估颈部、躯干、骨盆、髋、膝、足的正常旋转能力。
（1）动作及测试要求：
起始动作要求患者双脚并拢站立，脚尖朝前，手臂在身体两侧微微伸展开，手掌与髋同高。然后要求患者整个身体向右侧旋转，头尽量向后看，肩和髋也一同旋转，但脚不能移动位置。之后患者回到起始位置，然后相同方法完成左侧测试。（图2-4-8）
图2-4-8 多部位旋转
（2）正常结果标准：
骨盆旋转>50°；肩部旋转>50°；脊柱/骨盆没有侧倾；膝关节没有过度屈曲；没有用力过度和/或明显不对称或缺乏运动控制的情况出现。
6.单腿站立
该动作模式评估单腿支撑站立并保持稳定姿势的能力。
（1）动作及测试要求：
起始动作要求患者双脚并拢站立，脚尖朝前，双臂伸直放在身体两侧。让患者抬起右腿，使屈髋和屈膝都达到90°。保持姿势至少10s。闭上眼睛重复10s。之后抬起左腿完成同样测试。（图2-4-9）
（2）正常结果标准：
睁眼保持稳定>10s；闭眼保持稳定>10s；抬腿时身体高度不降低；没有用力过度和/或明显不对称或缺乏运动控制的情况出现。
7.高举深蹲
该动作模式评估髋、膝、踝的双侧对称灵活性。当结合双手高举过头时，本测试还可评估肩部的双侧对称灵活性和胸椎的伸展能力。
（1）动作及测试要求：
起始动作要求患者双脚左右开立，与肩同宽，脚尖朝前，接着患者把双臂伸到头顶，肩部前屈外展，肘部充分伸展。要求患者慢慢下蹲至最低点。下蹲过程中脚跟不能离开地面，头部和前胸朝前，手臂尽量举在头顶上。膝应在脚上方的平行线内，无膝内扣。（图2-4-10）
图2-4-9 单腿站立
图2-4-10 高举深蹲
（2）正常结果标准：
上肢起始姿势能够保持；胫骨和躯干平行或更加趋于挺直；大腿低于水平面；矢状面关节对位对线；没有用力过度和/或明显不对称或缺乏运动控制的情况出现。
二、瘢痕的评定
（一）瘢痕的分类
瘢痕，是各种创伤所致的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物。瘢痕生长超过一定的限度，就会发生各种并发症，诸如外形的破坏及功能活动障碍等。临床表现可分为以下几类：
1.表浅性瘢痕
一般累及表皮或真皮浅层，皮肤表面粗糙或有色素变化，局部平坦、柔软，一般无功能障碍，随着时间推移，瘢痕将逐渐不明显。
2.增生性瘢痕
损伤累及真皮深层，瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起严重的功能障碍，而关节部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夹板作用，妨碍关节活动，可导致功能障碍。
3.萎缩性瘢痕
一般损伤较重，累及皮肤全层及皮下脂肪组织。临床表现：瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面，与深部组织如肌肉、肌腱和神经紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差，呈淡红色或白色，表皮极薄，不能耐受外力摩擦和负重，容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。
4.瘢痕疙瘩
一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛，早期表面呈粉红色或紫红色，晚期多呈苍白色，有时有过度色素沉着，与周围正常皮肤有较明显的界限。
（二）瘢痕形态变化过程
在损伤后最初1个月内，瘢痕收缩幅度较大，基本上每7天要收缩1%～2%，这与该时间段处于炎症期愈合阶段，损伤软组织的肿胀程度消退很快有关，30天以后至90天，收缩幅度逐渐变慢，在60天左右的时间里，缩短长度仅在1%左右，相对比较稳定，瘢痕处于修复期；超过90天以后，特别是在180～270天，就更加稳定，这时瘢痕基本塑形成熟。
（三）瘢痕评估方法
常用温哥华总医院瘢痕评分方法。包括四方面的内容：色素沉着、血液循环、柔顺性、高度。总分15分，得分越低，提示瘢痕增生程度越轻、越趋向成熟，反之则说明瘢痕增生程度越严重、越趋向活跃。
1.色素沉着
用一块硬透明塑料板，按压在所要评估的瘢痕表面，使其变苍白，以消除血供对色素沉着情况的影响，然后，将变苍白的瘢痕与邻近的正常皮肤进行对比，与正常皮肤不同的色泽意味着有色素改变。得分情况如下：
0 分——正常。
1分——色泽较淡。与正常皮肤相比只有轻微的色素沉着。
2分——混合色泽。
3分——色素沉着。
2.血液循环
通过观察在安静状态下的瘢痕颜色来评分。可以用一块硬透明塑料板按压所要评估的瘢痕，使其变苍白，然后，撤去透明塑料板，观察瘢痕区血液再充盈的量与速度。颜色回复得越深、速度越快，得分越高。已经发生血管阻塞、血液再充盈缓慢，或不能使其完全变白者，划归为紫色类别。得分情况如下：
0分——正常。血液再充盈的速度和瘢痕色泽与正常皮肤接近。
1 分——粉红。
2 分——红色。
3 分——紫色。
3.柔顺性
方法：将所要评估的瘢痕置于最小的张力位置上，评估者用拇指、示指触摸瘢痕，判断其在外力下变形的难易情况。得分情况如下：
0分——正常。柔顺情况与正常皮肤接近。
1分——柔软。在很小的外力下即变形。
2分——较软。在中等外力下变形，但瘢痕不是呈块状移动。
3分——坚硬。在外力下不变形，或呈块状移动。
4分——带状。外观呈绳索样，伸展瘢痕时组织变形，但不影响关节活动。
5分——挛缩。瘢痕永久性缩短，关节活动受限。
4.高度
通过评估者的视觉，对瘢痕高出于正常皮肤表面的最大垂直距离作出判断。得分情况如下：
0分——正常。瘢痕扁平，与正常皮肤贴合成一片。
1分——1/4以上面积的瘢痕厚度>0mm，但≤1mm。
2分——1/4以上面积的瘢痕厚度>1mm，但≤2mm。
3分——1/4以上面积的瘢痕厚度>2mm，但≤4mm。
4分——1/4以上面积的瘢痕厚度>4mm。
（公维军）