二 儒医伦理史论

一、中国传统对健康与疾病的理解

一般而言，中医的创始被归于传说中的帝王神农，生活在大约公元前2700年。据说他发明了农业，并且亲口尝了几百种植物，目的是发现它们的药用价值。他还被认为是针灸的发明者。然而，他并没有出现在中医经典《黄帝内经》^[1]之中。《黄帝内经》的主人公是黄帝，与神农处于同一时代的另一位帝王。事实上，在中国传统中，黄帝同时受到儒家和道家的尊崇^[2]，人们认为他不但是古代圣王，而且是探索医学理论和保健治疗技艺的大师。

《黄帝内经》可能编纂于东汉时期（25—220）。它包含了上古中国医学的大多数著名文本，把不同的治疗技艺融为一体，并加以理论化，因而奠定了中国医学及其著述传统的基本原理。它采用了哲学、科学、政治学以及其他几乎一切传统中国思想中的基本概念。^[3]首先，它提供了一种特殊的“气”^[4]的形而上学，并把它作为宇宙的基本元素。“气”是很难翻译成其他文字的，因为它是中国人特有的对于宇宙万物的理解。从“气”的观点来看，整个宇宙本质上是一个气场，人们不去深究一位人格性的上帝怎样去创造、保护和管理这个气场中的天地万物，但肯定它是气的不断变化和发展的过程。气把万物及其变化形式统统包含在其中。气应该理解为既是物质的，也是精神的，与其说是现成的存在之物，不如说是生成的过程。人身体的每一个部分，都和此天地之气相通：“其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。”（《黄帝内经·素问·生气通天论》）。进而，阴和阳作为气的两种基本形式的运行规律支配了宇宙万物，包括天、地和人，即所谓“三才”。宇宙万物之中阴阳之间的和谐是这种规律运行的必要条件。“黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”（《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》）进一步来说，宇宙中的阴和阳可以转换成五种更为具体的转变之能量，即“五行”，金、木、水、火、土。从阴阳五行的学说中可以看出，中医保持了自然的神秘统一体：人类的机体和各个部分的功能反映了与宇宙不同部分——尤其是天和地——的复杂机制间的系统性对应。^[5]

从这些学说中，产生了中国人对健康和疾病的特殊构想，并且设定了中国人的病因学和治疗学基础。在中医里，健康被理解为身体之气回应阴阳五行之道而形成的一种和谐状态。疾病是气的不平衡状态，它源于违背、阻碍或未能达到“道”的情况。详细说来，中医病因学列出了七种内因（喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊）、六种外因（风、寒、暑、湿、燥、火）作为疾病的大多数共因。这些因素与其说是疾病的实体，毋宁说是气在宇宙和人类身体上存在的自然模式。只有当人身体中的任何一个因素过多或过少（变成了“恶气”），从而打破了身体之气的平衡时，才产生疾病或健康问题。相应地，中医诊断的目的就是通过一系列医疗技术来发现这些因素的不平衡，尤其是中医的四种重要的诊断观察法（四诊）：对病人身体一般性的表面检查（望）、听诊的原始形式（闻）、询问（问）、以及触摸和把脉（切）。治疗的主要原则乃是恢复平衡和保持和谐。^[6]

二、儒家“仁”的概念和中国医学伦理学的形成^[7]

儒家在多大程度上影响了中国医学理论的内容仍有争议。^[8]大多数学者认为道家对原始中医的贡献要多于儒家。^[9]然而，儒家“仁”的教义塑造了中国医学伦理学的基调，这一点是毫无疑义的。孔子（公元前551—前479）用“仁”来说明人的礼仪、礼的规则和社会适当结构的基础。“仁”构成了个人的基本德性，并且设定了儒家有关人类社会的基本原则。从语源学上看，仁由“人”和数字“二”构成，意味着一个人仅靠自己是不能成其为人的。推而广之，它意味着良好生活之道存在于适当的人际关系之中。“仁者爱人”（《论语·颜渊》），体现在对于不同人类关系的特殊德性之中，如对父母孝顺^[10]，对孩子慈爱，对上级忠诚，对朋友信义。孔子认为一个人必须从爱自己的家庭开始，并努力把这种爱渐渐延伸到世界上所有的人。对孟子而言，仁的根基在不忍人之心，（《孟子·公孙丑上》）。每个人都有这样的一颗心，这可能是因为每个人的心在形而上学上都是由“精气”组成的，它保持着对他人心中之气的自然同情。这就是为什么孟子强调说，为了成为有德性的人，一个人应该擅长于“养浩然之气”（《孟子·公孙丑上》）。在儒家看来，气是相互感应与和谐存在的形而上学实在。

自公元前134年“罢黜百家，独尊儒术”之后，医学就被当作仁术。^[11]“仁术”一词首先出现在《孟子·梁惠王上》中：“无伤也，是乃仁术也”，意指是不忍心见动物痛苦的表现。儒家很自然地将医学也看作“仁术”。尽管他们并未把医学看得与政治一样重要（见第三节），通过把医学的本质定义为“仁术”，儒家认为医学是爱与人道的表现，而不是为了自身的利益和名誉。掌握并精通医学技艺需要很高的德性，只有这样才能承担起帮助他人预防疾病、减轻痛苦、救助生命和延长寿命的严肃社会责任。的确，儒家把人的生命看作是宇宙万物之中最高贵和最有价值的：“天地之性，人为贵”（《孝经·圣治》）。又如荀子所言：“水火有气而无生，草木有生而无知，禽兽有知而无义，人有气、有生、有知，亦且有义，故最为天下贵也”（《荀子·王制》）。生、知和义都是气进一步发展的状态，或者“精气”。这构成了所谓“灵魂的阶梯（ladder of souls）”的儒家版本。^[12]以儒家“仁”的观点来看，医学有不可或缺的重要性，因为它照顾着人类的生命。

三、健康生活与家庭照护

儒家认为道德德性是一个健康的人的必要品质。通过学习和实践自我培养的德性，一个人能够同时追求并改善个人的健康。身体的安康、精神的安宁和社会的正当都与儒家对健康的积极观念紧密相关。对儒家来说，一位道家隐士即使是身体健康，也依然是不全健康的，因为他处在正常的家庭和社会关系之外，而人不应该为了个人的安康而逃避这些基本关系。相应地，儒家可以被理解为一种个人的医疗保健系统（personal health care system），即使它实际上远不止此。^[13]一位仁人不仅在道德上是出众的，而且会长寿。^[14]道德和医学在儒家这里是统一的。

实践道德德性可以帮助一个人更好地处理病因，尤其是精神上的病因。这就是为什么儒家强调自我照顾和疾病预防的原因。自我照顾是一种为了好的生活方式的自我培养。自我培养的目的在于过一个平衡的生活——两个极端之间的中道（中庸或中和）的生活。“中”是没有过分波动的情感——如欢乐、愤怒或悲伤——的状态；它是这些情感以最恰当的度（中庸之道）所表现出来的行动状态。如果一个人能够完美地保持中和的状态，那么他的健康的气就得到培育，他也会健康不衰。孔子特别警告说：

君子有三戒：少之时，血气未定，戒之在色；及其壮也，血气方刚，戒之在斗；及其老也，血气既衰，戒之在得。（《论语·季氏》）

儒家的“中和”理想是中医的一个重要分支——养生（生命的培养）——的核心。养生发展出一套复杂的技术来帮助人们促进健康。但是它的核心原则是很简单的：为了拥有一个健康的生命，人必须调和欲望，尤其是食欲和色欲。相比于治疗，预防更重要。正如一个著名的中国医学谚语所说，“不治已病治未病”，它的理想就是无病。儒家对健康的理解是一个人应该遵循道，并且在有规律的日常生活中保持健康。例如，在《黄帝内经》的开篇我们读到：

上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。（《黄帝内经·素问·上古天真论》）

疾病被看作是健康生活的失败。不过，病人一般来说是不该受到责备的。儒家认为有某些东西在人的控制之外，人的命运最终由天的力量来决定：“死生有命”（《论语·颜渊》）。病人被当作是一个不幸的人，医生应当同情他、照顾他。的确，在儒家文献中，病人通常和鳏寡孤独和残疾人一起被列社会中最为不幸的人。

家庭在照顾病人方面起着关键作用。从儒家的观点看，是家庭而非单独的个人才是独立于社会其他部分的最终自治单位。这是因为家庭整体是最原始的阴阳整体，代表了人类存在的基本模式。一个家庭成员的疾病被看作是整个家庭的问题，它需要特殊的信用责任来照顾病人。一般来说，医生与病人的家属探讨诊断、预后、治疗和所有与病人相关的其他问题，而不是和病人直接探讨。病人应该不被打扰地休息和放松。病人通常很愿意在他的医疗保健方面由家属代表他。并且家属拥有最终的决定权去接受或者拒绝医生为病人开的药方。这种医学决策的家庭主义模式并不被认为是对病人的决策权的剥夺。毋宁说，家庭因减轻了病人的负担而受到赞赏，这些负担包括听取、讨论病人的状况和临床照顾。家庭应该承担起这些负担，儒家认为这是理所当然的。^[15]进一步说，当有严重的诊断和预后时，人们通常向病人隐瞒真相。儒家认为，直接告诉病人不好的消息，这是对他没有同情心的表现。他们担心把这些信息告诉病人会给病人带来严重的心理负担，使病人的健康进一步恶化，治疗效果大打折扣。相应地，从古代开始中国医生就遵循了一个规则：决不把一个严重的诊断和预后首先告诉病人；而是首先告诉给病人的家属。^[16]简言之，家庭在经济上、情感上和道德上有责任照顾每一个家庭成员的医疗保健。

四、政治生活与医学生活

早在公元前两千纪中国历史的黎明之时，中国社会就有“巫医”，有点像亚洲北方民族的萨满。在时代的变迁中，它们被分化成不同的专门职业，不仅有医生，还有道教的炼金术士、巫师和侍奉朝廷的宗教仪式家、药剂师、兽医、神秘家和各种各样的技艺家（方士）。^[17]直到公元前6世纪孔子的时代，医生的分化过程还没有完成。孔子用了一个对“巫”和“医”不分的词来形容治疗者，他说“人而无恒，不可以作巫医”（《论语·子路》）。但这种分化在孔子之后不久就完成了。扁鹊，一个极为著名的医生，大概生活在孔子之后50年^[18]，明确宣称医生不应该治疗那些宁愿相信巫术而不相信医学的人（《史记·扁鹊仓公列传》）。

本章的第一部分已探讨过儒家把医学看作“仁术”。同时，他们把政治看作“仁政”。尽管二者都是促进人民福利的仁的事业，但是政治被赋予更多的重要性，因为它具有更广泛的影响力。明确地说，儒家并没有把医学看作和政治一样地重要，因为医学作为仁术仅仅能治疗少数的人，而政治作为仁政则可以惠及天下所有的人——如果做得好的话。相应地，医学被称为“小道”，而政治为“大道”。进一步说，古典儒家学说是十分理性的，它反对各种形式的迷信，这有助于经验的研究。不过，从另外一方面说，它把兴趣强烈地集中在人类社会生活上，而不是集中在对自然事物的研究上。这似乎可以解释为什么大多数中国传统的医学实践者——尤其是宋代（960—1279）以前的医学实践者，都不是儒家，而是萨满、巫师、江湖郎中以及其他各种类型的没有经过理论训练的实践者。在宋代之前只有很少数的儒医。

自从儒家在西汉（公元前134年）被定为政府的正统意识形态之后，每个人都要从儒家的经典著作中学习“道”来作为职业生涯的开始。儒家著作的核心是自我培养（修身）的教义：学习并实践德性。儒家认为修身必须在形成良好的人际关系和社会制度中得到实现，这些制度乃是家庭、国家和天下。如果一个人修身好了，那么就能齐家；如果能够齐家了，那么就能治国；如果国家治理好了，那么就能使天下太平。这就是为什么根据儒家学说，从君主到百姓，所有的人都必须把个人修养当作万事之本的缘故（《大学》）。相应地，儒家的修身是参与政治的过程：齐家、治国、平天下。为了把这些做好，就必须掌握并遵循道。既然儒家认为天、地、万物都遵循同一个道，阴阳五行之道（在天的原则、地的模式、人类事务中得到体现），那么道的知识就能应用到医疗保健和医学目的上。相应地，所有的儒家学者在广义上都是儒医，因为他们掌握了最基本的医学原则，并且能够就医疗保健问题对人们进行指导，尽管他们并不行医。换言之，他们不是狭义上的儒医。有些人确实行医了，且以治疗病人为生，但他们好像因为没有参与政治而感到遗憾。例如东汉最好的医生华佗，精通儒家著作，有卓越的治疗技术。尽管他对名利不感兴趣，但也为自己只是个医生而惋惜（《三国志·魏书·方技传》）。直到宋代，医生的社会地位都不高。

但在宋代情况发生了重大的转变。狭义上的儒医数量剧增。他们对中医理论和实践的发展做出了巨大的贡献。许多中医学校在相互竞争中形成和发展，医生的社会地位得到充分提升。解释这些变化的主要因素如下。^[19]

首先，宋代新儒家的兴起促进了典型的儒家政治职业和经验性的医学研究之间的紧密融合。新儒家在气的概念之上更加精细地阐述了儒家形而上学。它统一了气、理、道、阴阳、五行、天、地和纷繁而和谐的宇宙论体系中的万物。万物都由气构成。有气就有道。道与气不可分离。道是一，但是在不同的事物中有不同的显现，必须格物才能致知。这种思考方式对排除经验研究的古典倾向起到了有益的纠偏。与儒家对仁的强调一起，这种思想非常有助于对疾病和健康的研究，有助于对医学知识的追求。

此外，宋代政府对治疗技艺和医学药物也给予了特殊的强调。皇帝宋太祖自己就掌握了一些治疗术。其他一些皇帝也对医学知识非常关注。他们对医学的态度显然影响了大臣们、一般的儒家学者和社会大众。这反过来决定了宋代政策的重新塑造，从而有利于医学体制、教育和实践。医学在中国历史上从未被如此重视过。11世纪的一位高官兼著名知识分子范仲淹明确地说：“不为良相，愿为良医。”他的理由如下：

大丈夫之于学也，固欲遇神圣之君，得行其道，思天下匹夫匹妇有不被其泽者，若己推而内之沟中。能及小大生民者，固唯相为然。既不可得矣，夫能行救人利物之心者，莫如良医。果能为良医矣，上能疗君亲之疾，下以救贫民之厄，中以保身长年。在下而能及小大生民者，舍夫良医，则未之有也。（吴曾：《能改斋漫录》卷十三）

“不为良相，愿为良医”的观念变成了后来许多儒医的价值观念。

进一步说，宋代政府改革了医学教育系统。在宋代以前，中国就有了科举考试以选拔官员，还有太学（后来成为国子监的一部分）为政府部门训练有才干的学者。然而，医科学生并不在太学中接受教育，而在太医署中接受培训，它是一个为管理医疗保健和治疗政府官员及其家属、朝廷人员而设置的机构。太医署中学生的水准和社会地位没有太学生高。宋代政府在太医署中进行医学教育；同时还在国子监设立了一个新的医学院。这个学院吸引了儒家学者从事医学事业和提高医生的水准。尽管这个学院存在的时间不长，但它在社会上产生了深刻的影响，并且提升了医生的名誉。

最后，宋朝政府重新制定了一系列政策和手段来促进医学，例如编纂并出版传统医学书籍，研究并促进药物学，建立药房，完善医学考试制度，等等。所有这些政策和手段都繁荣了医学研究，激励了儒家学者转向医学领域。

五、仁的实践

儒医有两个显著特征。首先，他们对中医的理论发展作出了巨大贡献。大多数一般行医者是文盲或半文盲，而儒医却是受过良好教育的学者。他们熟悉历代经典，不仅能够从老师那里学习医学，而且可以自己通过阅读医学书籍来研究医学。他们致力于追求健康、疾病和医学之道，而不是停留在简单的技艺模仿阶段。他们能够编纂和重新出版以前的医学书籍，总结优点和缺点，发展新的理论学说。这就促使宋代已降产生了不同的医学流派，促进了相互竞争和中医的发展。

此外，儒医把医学当作仁的事业，即仁术。医学是他们践履儒家生活的方式，而不单纯是治疗疾病的技术。医学实践必须整合到修身、齐家、治国和平天下的理想之中。照顾好人民的健康，才能算最好地实现了孝顺父母、忠诚君王、尊敬老人、爱护年轻人和爱天下万物的德性。历史上，儒医经常强调真正的医生须履行仁术，而不是为了商业利润、为金钱考虑而实践这门艺术。只有人民的福利才是这门艺术的目的。正如伟大的儒医孙思邈（541—680）所论证过的，真正的医生有两个特征：医术精湛和道德高尚（《千金方·大医精诚》）。不管病人是谁，儒医都须按照儒家德性来以诚待之。

六、儒家医学伦理能教给我们什么？

儒教不同于其他有组织的宗教，它并没有自己专职的牧师。然而，儒家对人生的终极关怀提出了自己的理解。本章关心的是，儒家对人生终极问题的答案与医学有什么关系。儒家认为人生之道是仁，亦即气的和谐存在，展现在人类之爱的恰当关系之中。对儒家来说，好的生活是培养关怀家庭、国家和整个世界的德性生活。医学是爱的艺术，它是仁的儒学原则的组成部分。仁需要修身作为个人贡献的必要条件。相应地，儒家并不把医生当作普通人。他应该充满儒家的德性，用他的特殊技能追寻儒家的理想。因此，他应该是一位“君子”，道德正直和良好德性的楷模。

在当代世界，随着病人的权利和自主决定获得优先地位，医生的德性则已大打折扣。越来越多的医生接受了医学的契约模式；即，医生不需要、也最好不要比明确地写在或暗含在法律、规定、规则或契约之中的内容做得更多。这种模式扩大了病人的自主性，但却忽视了医生的德性。它把医生当作提供服务赚取利润的商人，剥夺了医学与仁的本质关联。医学不再是仁术。在今天不可阻挡的消费主义倾向面前，医学和其他东西一样沦为了商业。我们失去的不仅是对建立在气的概念基础上的深刻世界观的信任。我们还失去了医学本身的深层意义：减轻病痛、治疗疾患、预防疾病、延长寿命固然具有明显的满足个人欲望和追求科学创新的效果，但除此之外，则再也找不到更深刻的意义了。儒家医学伦理将这种情况视为肤浅的价值观所导致的问题。

此外，医疗保健在医疗决策和资源分配中变得更加个人主义化了。越来越多的个人被教导把医疗保健仅仅当作他们自己的事情，要靠自己做出医疗决策而不考虑家人的意见。他们甚至被鼓励把家人排除在决策的过程之外。他们被告知，毕竟是他们自己的身体、健康和生命处在危险之中。然而，儒家认为作为一个人，他首先是家庭的一员。让自己的家人参与决策的过程可以帮助他作出审慎的决策。家庭共享的决策体现于一个人在家庭中生存、通过家庭而生活的基本方式上，通过家庭人们作为一个整体而有难同当、有福共享。最后，儒家对国家强加的任何平均主义的医疗保健计划都是不赞成的。它主要将医疗保健和照看病人视为家庭的责任。

儒家的道德信念迄今仍然为中国的内地、香港、台湾以及新加坡、韩国、甚至日本的道德思索提供丰富的文化背景。本人近几年来倡导“重构主义儒学”（Reconstructionist Confucianism）^[20]，尝试提出对儒家生活方式的一种本真理解。我认为重构主义儒学对于人的成就和道德性能够提供比当代西方自由个人主义的社会民主理论更为充分的说明。它是家庭导向、君子导向和德性导向的。它要求按照基本的儒家关怀和信念来重塑公共政策，以重建社会体制。这一事业的成败不仅关乎着儒家社会的文明前景，而且决定着儒家社会将在何种程度上对于世界文明做出贡献。

[1] 《黄帝内经》是中医的最经典著作。整个著作采用了黄帝和他的几个医学顾问和大臣之间的对话形式。今天人们用的标准版本有24卷81章，涵盖了大多数古代中医的著名文本。所有基本的中医理论和学说，如气、阴阳、脏器、经络等等，都在此书中得到了论述。本书的成书时间一直争论不休。本文遵循廖育群的研究，认为现存版本是东汉时期一群医生在有关古典文献的基础上重组、修改、扩充和编辑而成的。参见廖育群，1993，第55—80页。

[2] 参见钱穆，1987。

[3] Ho & Lisowski,1997, p.17.

[4] 作为一个基本的形而上学概念，气意指宇宙的基本和终极元素。气的理论起源于中国古代的经典著作，并且在宋代（960—1279）新儒家那里得到了进一步发展。根据这个理论，气不仅是物质的，也是精神的。它容纳了万物及其变化形式，世界是气的不断变化和发展的过程。从本质上讲，有两种气，即阴气和阳气。万物根据阴气和阳气的结合与互动而在宇宙中变化、转换和发展。

[5] Unschuld,1985, pp.51—100.

[6] Yanchi Liu,1988.

[7] 孔子用仁来说明人的德性的本质、礼仪的基础和社会的正当结构。从语源学上说，仁由“人”和数目“二”组成，意味着基本的人类德性构成了恰当的人类关系。对孔子而言，这种关系的性质就是爱（《论语》12:12）。既然这种爱很自然地为每个人在家庭关系中所体认到，那么它就能被培养、发展乃至延伸到家庭之外的其他人。相应地，儒家的仁的原则是普遍适用、渐渐延伸与分化的爱的必要条件。在满足爱的这个条件中，孔子发现了遵循礼的真正意义：“人而不仁，如礼何？人而不仁，如乐何？”（《论语·八佾》）换句话说，通过仁的道德原则的建立，孔子用爱来重新解释了中国传统礼仪的意义。对孟子而言，仁的开端是恻隐之心，是不忍人之心（《孟子·公孙丑上》），所以每个人都必须努力培养仁心。最后，仁在宋代新儒家那里得到了进一步发展，仁被看作宇宙的道德实体和伦理的基本原则。

[8] 参见邱鸿钟，1993。

[9] 参见马伯英，1994，第六章。

[10] 孝在儒家传统中是非常重要的德性。正如孩子对父母的爱，孝建立在父母和孩子之间的亲密关系上。事实上，孔子认为孝是仁的基础（《论语·学而》），并且为了人类道德的可能性而赋予它以基本的价值。如果仁作为爱是可能的，那是因为孩子和父母之间的亲密关系很自然地适用于人类生活。在儒家看来，如果一个人不能够对其父母表现出爱，那么他就很难有任何真正爱的情感。孝要求孩子尊敬父母，最大化父母的利益。然而，一个最常见的误解就是把孝简单地等同于对父母的绝对服从。《孝经》明确地表示，“当不义，则子不可以不争于父；臣不可以不争于君；故当不义则争之。从父之令，又焉得为孝乎？”（《孝经·谏诤章》）

[11] 这并不是说医学的地位马上得到提高。真正的儒医大量出现在宋代以后。详见后面论述。

[12] Needham 1980, pp.21—22.

[13] Ni, p.199.

[14] “知者乐，仁者寿”（《论语·雍也》）。

[15] 参阅第3章。

[16] 魏子孝、聂莉芳：1994，第105—108页。

[17] Needham,2000, pp.40—41.

[18] 参见廖育群、傅芳、郑金生，1998，第77页。

[19] 梁峻，1995，第79—102页。

[20] 参见Fan,2002。