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第五节 颅骨斜坡螺钉内固定术
一、技术简介
枕颈不稳多需行内固定融合手术治疗。目前后路手术因显露容易，便于安装内固定，植骨可靠，可获得较为满意的临床效果。然而，临床上存在一部分患者因先天性或医源性后方骨性结构缺失而无法行后路手术。1994年Goel等 ［1］最早报道了一例颅底凹陷的儿童，采用经口前路斜坡螺钉固定方法，取其自体髂骨修剪成适当大小，置于斜坡与下方椎体间，前方以四肢骨钢板固定连接，钢板头端螺钉置入斜坡，尾端螺钉置入相应椎体（图1-5-1） ［1］，4个月后随访内固定稳定在位。上颈椎肿瘤整块切除后行枕颈区稳定性重建，单纯后路或前路枕颈固定都有可能不够坚强，而需要行前后联合入路内固定治疗 ［2］。Suchomel等 ［3］及国内韦峰等 ［4］都报道了上颈椎肿瘤行腹侧切除后前路采用经钛笼斜坡螺钉固定方法，其将钛笼的头端修剪成凹槽舌状，使其紧贴颅外斜坡骨面并用1～2枚螺钉经钛网网孔与斜坡固定（图1-5-2），再辅以后路枕颈固定。随后，Ji等 ［5］进行了斜坡置钉相关的解剖学研究，明确斜坡置钉的安全范围。颅骨斜坡螺钉内固定术解决了后路枕颈固定面临的困难，以上个例均获得较好结果。但该技术需要经口或下颌骨劈开入路完成，手术创伤大且存在颅内感染的风险。
图1-5-1 自体髂骨块植骨钢板内固定
图1-5-2 异形钛笼行枕颈固定
二、解剖学测量及数据
颅骨基底部的上部和蝶骨体鞍背构成斜坡，呈四方形，向前上方延伸，与枕骨大孔形约成45°的夹角。在斜坡下部、枕骨大孔前方，有一个小隆起，为咽结节，咽筋膜附着于此。斜坡测量指标及结果见图1-5-3、图1-5-4和表1-5-1。测量指标包括：①颅内斜坡长度，枕骨大孔至鞍背距离；②颅外斜坡长度，犁骨后缘至枕骨大孔前缘距离；③斜坡顶宽，颅底两侧破裂孔内侧缘间距；④斜坡底宽，颅底舌下神经管外口侧缘间距；⑤斜坡顶厚度，斜坡前上缘的厚度；⑥斜坡底厚度，枕骨大孔前缘的厚度。
图1-5-3 斜坡颅底外面观
A.斜坡底端（即枕骨大孔前缘）；B.舌下神经管外口内侧缘；C.破裂孔内上缘；D.犁骨后缘
图1-5-4 颅颈段CT扫描示斜坡正中矢状面观
A1.斜坡底端（即枕骨大孔前缘）颅外侧；A2.斜坡底端颅内侧；B1.颅外斜坡顶端（即犁骨后缘）；B2.颅外斜坡顶点垂线与颅内斜坡交点；C.鞍背；A2—C.颅内斜坡长，A1—B1.颅外斜坡长，A1—A2.斜坡底厚度，B1—B2.斜坡顶厚度
表1-5-1 斜坡解剖学参数
注：表中数据以均数±标准差（最小值～最大值）表示。
青少年的斜坡是由两部分组成，中间由斜坡软骨裂隙连接（图1-5-5）。软骨裂隙是位于蝶骨与枕骨基底之间的软骨组织，可在放射线侧位片上观察到该透亮区域。斜坡软骨裂隙与牙槽的发育相关，并在牙齿正畸的过程中起重要作用。斜坡软骨裂隙的生长可使上颌骨向上、向前生长，而进一步增加整个面部的高度和深度。随着年龄增长，斜坡软骨裂隙的位置向着斜坡顶端移动，并于青少年后发生骨性融合而消失。软骨裂隙完全闭合的时间，女性为13～17岁，男性为15～19岁。儿童斜坡具体解剖学参数见表1-5-1 ［10］。
图1-5-5 儿童斜坡软骨裂隙
三、临床意义
（一）进钉点
螺钉进钉点可选在颅外斜坡中部即咽结节附近，进钉点偏下，螺钉长度不够；进钉点靠上方，需要更多的解剖暴露、易损伤周围血管等。
（二）进钉角度
进钉角度最佳选择为垂直于斜坡骨面置钉，与中垂线成130.2°±8.0°（114.4°～147.7°） ［5］。
（三）进钉深度
进钉深度随斜坡部位不同而不同：斜坡中下部置钉，螺钉长度为7.7mm±1.7mm（4.3～11.6mm）；斜坡中部置钉，螺钉长度为10.1mm±2.3mm（6.3～16.0mm）；斜坡中上部置钉，螺钉长度为15.6mm±3.1mm（10.0～19.7mm）。斜坡颅内毗邻延髓和脑桥，螺钉长度过长易损伤颅内组织结构。儿童斜坡中部置钉，螺钉长度不同年龄段有所差别，介于6.0～15.0mm。
（四）螺钉直径
国内成年人斜坡为颅底面为一梯形，上、下端横径约为12.8mm和32.7mm ［5］。目前直径3.5～4.5mm的螺钉均可作为选择行单钉、双钉或三钉固定。
螺钉直径：螺钉直径一般为3.5～4.5mm。
进钉点：垂直于斜坡骨面置钉，与中垂线成约130.2°±8.0°。
进钉角度：垂直于斜坡骨面置钉，与中垂线成约130.2°±8.0°。
进钉深度：成人斜坡中部置钉其螺钉长度为10.1mm±2.3mm，儿童斜坡中部置钉螺钉长度不同年龄段有所差别，介于6.0～15.0mm。
四、影像学标准
理想的螺钉位置为侧位片螺钉位于硬腭水平线以上、蝶窦以下（图1-5-6A），螺钉长度不超过斜坡颅内皮质骨；正位片螺钉位于鼻中隔线左右0.5mm内，钉尾朝向颅上方（图1-5-6B）。斜坡置钉时，由于位置较高易受颅骨等其他骨性结构的影响。依据正侧位X线片螺钉深度不易把握，存在较大进入颅内的风险，因此，建议在CT导航下或O臂机监测下行颅骨斜坡置钉内固定术，能大大提高手术的安全性。
图1-5-6A 颅骨斜坡螺钉内固定侧位X线片
图1-5-6B 颅骨斜坡螺钉内固定正位X线片
（季 伟 王圣林 李危石）
参考文献
［1］GOEL A，KARAPURKAR A P. Transoral plate and screw fixation of the craniovertebral region：a preliminary report. Br J Neurosurg，1994，8 （6）：743-745.
［2］JI W，TONG J，HUANG Z，et al. A clivus plate fixation for reconstruction of ventral defect of the craniovertebral junction：a novel fixation device for craniovertebral instability. Eur Spine J，2015，24（8）：1658-1665.
［3］SUCHOMEL P，BUCHVALD P，BARSA P，et al. Single-stage total C-2 intralesional spondylectomy for chordoma with three-column reconstruction. J Neurosurg Spine，2007，6（6）：611-618.
［4］韦峰，刘忠军，刘晓光，等.上颈椎原发肿瘤全脊椎切除术的术中及术后并发症.中国脊柱脊髓杂志，2014，24（3）：227-233.
［5］JI W，WANG X Y，XU H Z，et al. The anatomic study of clival screw fixation for the craniovertebral region. Eur Spine J，2012，21（8）：1483-1491.
［6］丁自海，于春江，田德润，等.斜坡区断层与显微解剖学研究.中国临床解剖学杂志，2002，20（6）：418-420.
［7］纪荣明，李玉泉，张熤辉，等.经口咽至斜坡区手术入路的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，2003，21（6）：549-551.
［8］季伟，赵浩增，王向阳，等.经前路枕颈融合术斜坡置钉的影像学研究.中国脊柱脊髓杂志，2012，22（9）：792-796.
［9］张秋航，李光宇，杨占泉，等.颅底斜坡区外面管的应用解剖.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32（5），317.
［10］JI W，KONG G G，ZHENG M H，et al. Computed tomographic morphometric analysis of pediatric clival screw placement at the craniovertebral junction. Spine，2015，40：E259-E265.