第一节 相关概念

剖析相关概念，明确研究的范围和边界，是确保问题得到有效解决的基本前提（赵秋成，2016）。因此，要把握好“人口移出老龄化背景下农村失能老年人‘居家扶助型’养老模式研究”这一主题的研究范围和边界，首先必须对这一主题的相关概念进行讨论和界定。

一 人口移出

人口移出是本书进行研究的一个重要背景，要想在这一背景下对研究主题进行深入研究，必须先弄清楚有关人口移出及相关概念的联系和区别。目前，社会各界对人口移出、人口迁移和人口移动概念的使用存在较大分歧，本书需要对此做出辨析。

人口移动，或人口移出，是指人口在地理上的位置变更，这种位置变更或是地理上暂时性的移动或是永久性的改变。有关人口移动和人口迁移的关系，学界认识不一。有的学者认为人口迁移通常是指改变常住地超过半年或一年的人口移动（李通屏、朱雅丽等，2008）。该观点包括了两层含义，一是人口迁移是人口移出的一种形式，两者是从属关系；二是人口迁移是指人口在空间位置上的长期变动，该变动“通常涉及永久性居住地由迁出地到迁入地的变化”（联合国国际人口学会，1992），并将暂时性的人口移动排除在外。有的学者认为人口迁移有正式迁移和非正式迁移两种形式（田明，2008），即无论是短期内改变居住地的暂时性人口流动（非正式迁移），还是长时期改变居住地的长期性或永久性人口迁移（正式迁移）都属于人口迁移的范畴。该观点认为人口迁移可以与人口移动的概念作为同一语来使用，即两者是等同关系。目前，第一种观点已为学界大多数学者所接受（赵永春，2012），本书也赞同从属关系的观点，认为人口迁移是人口移动的一种形式，在时间范围上仅指居住地的永久性改变。

在明确人口移动和人口迁移的概念之后，基于本书的研究背景和目的对“人口移出”的概念做出解释。农村“人口移出”，又称农村“人口移动”，是基于中国在工业化、城市化和现代化发展的过程中，农村青壮年劳动力离开自己户籍所在地，以工作、生活为目的在当地或异地^[1]从事非农产业的劳动力转移，既包括暂时性的劳动力移动，也包括永久性的迁移。

二 人口老龄化

人口老龄化是人类迈进工业化社会之后，人们生活水平提高和寿命延长的必然结果，即人口老龄化是社会经济发展到一定阶段的产物。有关人口老龄化的含义，联合国国际人口学会编著的《人口学词典》（1992）把人口老龄化界定为：“当老年人口在总人口中的比例增大时，称之为人口老龄化。”我国《国家人口发展战略研究报告2007》把人口老龄化界定为“人口中老年人比重日益上升的现象”。由此来看，人口老龄化是老年人口占总人口比例不断上升的动态过程（邬沧萍、杜鹏，2012），反映出一个国家或地区全体人口的年龄结构变化的动态性。

人口老龄化在当今是一个世界性问题，已经形成向全球化蔓延的趋势。判断一个国家或社会是否处于人口老龄化状态，国际上通常有两种划分标准，一是当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%（1982年维也纳老龄问题世界大会确定的标准），或65岁及以上老年人口占人口总数的7%（1956年联合国《人口老化及其社会经济后果》确定的划分标准），即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。以此为标准，我国自2000年已进入老龄化社会，截至2017年年底，我国65周岁及以上的人口占中国总人口的11.4%，已成为世界上老年人口总量最多的国家，也是老龄化程度最严重的国家之一。

人口老龄化包括三种类型（穆光宗，2013）：一是人口绝对老龄化，即由于老年人口的长寿化和新增化^[2]导致的老年人口数量的绝对值增加，人口学根据人口年龄结构变化称之为“顶部老龄化”；二是人口相对老龄化，即通常说的总人口老龄化。常见的描述有：“少子老龄化”“独子老龄化”“无子老龄化”，称为“底部老龄化”；三是人口移出老龄化，即人口迁徙老龄化，是年轻人口外流导致父母“空巢”的代际人口离散老龄化，称为“腰部老龄化”。

三 失能老年人

国际上关于失能的定义经历了从医学模式到社会模式的发展过程（Katz，Ford，et al.，1963；Nagi，1965；WHO，1980；Spector & Fleishman，1998；Denise & Pledger，2003）。在老龄研究和实践工作中，失能通常是指由于意外伤害或疾病导致身体性功能障碍或精神上认知功能障碍，从而导致生活或社交能力的丧失。由定义可知，失能的表现形式包括两个方面，一是身体功能性障碍，主要指日常生活自理能力（Activities of Daily Living，ADL）或工具性日常生活活动能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）的障碍，前者主要包括洗澡、穿衣、如厕、室内走动和吃饭等维持生命持续性条件的日常生活必备的能力；后者主要包括做饭、洗衣服、购物、财务规划、打电话、乘坐交通工具等社会性活动所需的能力。二是认知功能障碍，主要指记忆、语言、视觉、计算及理解判断等认知功能中出现一项或多项受损，从而影响了个体的日常或社会能力，即通常说的“智障”。

失能老年人是指因高龄、疾病、伤残等情况导致的生活自理能力部分或完全丧失的老年人。失能老年人有狭义和广义的概念之分，狭义的失能老年人仅包括身体功能性障碍的老年人，而广义的失能老年人不仅包括身体失能，还包括“失智”。对失能老年人的界定标准，国际上通行的做法是采用ADL量表，现阶段多采用Katz指数量表测量老年人的日常生活自理能力（景跃军、李元，2014），该量表因操作简单、实用性较高因而被学术界和研究部门广泛使用。ADL量表包括吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，老年人若1—2项“做不了”，则认定为“轻度失能”，若3—4项“做不了”，则认定为“中度失能”，若5—6项“做不了”，则认定为“重度失能”。

综上，本书将农村失能老年人界定为：具有农村户籍、年龄在60岁及以上^[3]，由于年龄、疾病或伤残等原因造成的生活不能完全自理，在吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡六项日常生活活动能力中需要他人经常性帮助的老年群体。并按照 ADL标准将农村失能老年人划分为轻度失能、中度失能和重度失能三种程度。

四 养老模式

养老，乃“赡养、抚养或养护老年人”之意（赵秋成，2016），包括养老、敬老和送老（送终）三方面的内涵（王萍、李树茁2011）。当老年人因年龄或疾病而部分或全部丧失劳动能力之后，其生活自理能力下降且经济来源也变得不再稳定，此时老年人需要他人给予自己必要的经济或非经济性支持。其中，前者是指在经济上给予老年人支持，如钱和物是老年人赖以生存和生活的必要和首要资源；后者主要是对劳务和情感等资源的需求，包括生活照料、疾病照护、情感及精神慰藉（包括临终关怀）等支持。养老的内涵贯穿于经济或非经济支持中。从养老需求角度来看，养老包括对经济性养老资源和非经济性养老资源的需求，也可以理解为养老是满足老年人经济需求和非经济需求的过程。

养老的基本内涵包括三个层次：一是“谁来养老”，即提供养老资源的经济支持力主体是谁，可以用“Who”表示；二是“养老服务的内容”，即对老年人提供哪些方面的养老资源，可以用“What”表示；三是“在哪里养老”，即奉养老年人的地点所在，可以用“Where”表示。“3W”（Who、What、Where的首字母组成）是对养老方式或模式进行划分的依据。关于养老模式和养老方式的内涵是否相同，大部分学者对此不加以区分，但也有学者认为两者之间既有联系又有区别：养老模式是指养老过程中长期沿用并流传下来的样板，包括养老思想、价值观念以及行为方式等（苏保忠，2009）；而养老方式是指养老的具体运作形式或行为方式（赵秋成，2016）。养老方式经过长期沿用变为样板之后转变为养老模式，而养老模式在养老实践中的具体实施形式和途径即为养老方式（苏保忠，2009）。本书不对养老模式和养老方式做特别的区分，当从提供养老资源的经济支持力主体的角度分析养老问题时称为“养老模式”，从老年人养老的居住地点分析时称为“养老方式”。

从提供养老资源的主体来看，主体既可以是个人、老年人的家庭成员（如配偶、子女、儿媳、女婿等血亲亲属），也可以是社会成员（如政府、企业、农村集体或个体志愿者等）。若将“个人”纳入广义上的“家庭”，此时养老模式可以分为“家庭养老”“社会养老”以及处于家庭养老功能向社会养老转移过程中出现的“社会化养老^[4]”三种模式。无论是目前社会上存在的“共居养老”“分散养老”“土地养老”，还是“以房养老”或“公寓养老”等，都只是称谓上和形式上不同，归根到底都属于“家庭养老”“社会养老”和“社会化养老”三种基本养老模式。

若从老年人养老的居住地点进行分类，可以分为居家养老和机构养老两种方式。其中，居家养老是老年人在“家中”接受照护服务的养老方式，照护服务既可以来自家庭成员的支持（传统的家庭养老），也可以来自政府和社会的支持（社会养老），还可以来自由家庭和社会的共同支持（社会化养老）；机构养老是指由老年人在由政府、社区、非营利组织、企业或个人开办的服务型组织中接受照护服务的养老方式（赵秋成，2016）。从社会福利和市场化程度看，养老机构可以分为福利性养老机构（照护服务的经济支持力完全来源于政府，本质属于社会养老）、市场化养老机构（照护服务的经济支持力完全来源于个人及家庭，本质属于家庭养老）和半福利性养老机构（照护服务的经济支持力来源于政府、社会、个人及家庭，本质属于社会化养老）三种。由此可见，“居家养老”并不必然等于“家庭养老”，正如“机构养老”并不必然等于“社会养老”一样（穆光宗，2000）。居家养老或机构养老既可以是家庭养老模式的变形，也可以是社会养老模式的变形，还可以是社会化养老模式的表现形式。养老的基本内涵（包括养老模式/方式的划分、服务内容以及服务对象等方面）如图2-1所示。

图2-1 养老的基本内涵

按居住地点划分的居家养老和机构养老方式，与按提供养老资源（主要指经济）主体划分的家庭养老模式、社会化养老模式和社会养老模式之间的关系如图2-2所示。本书仅对居家养老方式和机构养老的部分类型进行归纳，该归纳可以总结出养老模式和养老方式基本关系的一般规律。其他的养老模式可以按照上述方式进行划分，如互助式养老按照居住地点可以划分为互助式家庭养老和互助式机构养老，前者的实质是一种社会化养老模式，后者既可以是社会化养老模式，也可以是社会养老模式；再如目前比较流行的以房养老，虽然其表现形式多达数十种，但归根到底也可以按照上述一般规律进行划分。

图2-2 养老模式/方式关系的一般规律

五 长期照护

长期照护（Long Term Care），又称长期护理或长期照料，是本书一个重要的关键词。根据美国健康保险学会（Health Insurance Association of American，HIAA）的定义，长期照护是指“在一个较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，譬如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的照护服务。这些服务包括：医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务”。我国学者荆涛（2006）对长期护理的定义是“个体由于意外、疾病或衰弱导致身体或精神受损而致使日常生活不能自理，在一个相对较长的时期里，需要他人在医疗、日常生活或社会活动中给予广泛帮助”。长期照护不同于医疗保健，因为其通常是帮助身体失能者保持原来的生活状态，而非改善或治疗其医疗问题。综上可知，长期照护是为了保障失能人员的生活质量和生命质量而需要他人向其提供长期医疗照护和日常生活照护的服务。其中，前者包括在医院临床护理、愈后的医疗护理以及康复护理和训练等，通常由经受过专业培训的正式照护人员提供；后者包括生活照料服务（如用餐、身体清洁、保洁服务、物品代购等服务）、精神慰藉以及临终关怀。日常生活照护服务既可以由家庭成员，即非正式照护成员提供，也可以由经受过专业培训的正式照护成员提供。

六 长期护理保险

随着老年人预期寿命的延长和疾病风险因素的加大，失能老年人群体的日常生活护理需求不断上升。作为解决老年人口长期护理需求的经济手段——长期护理保险应运而生。长期护理保险在我国是一个较新的概念，即使在保险业较为发达的国家也是最“年轻”的保险产品（荆涛，2015）。有关长期护理保险的定义各国大致相同，比较权威的是美国HIAA给出的定义：长期护理保险是为消费者设计的，对其需要长期照护时发生的巨额潜在护理费用提供保障（HIAA，1997）。国内对长期护理保险引用最多的定义是荆涛学者对长期护理保险做出的概念：长期护理保险是指对被保险人因身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险（荆涛，2004）。简单地说，长期护理保险就是利用保险的方式对长期护理费用进行补偿，其重点在于最大可能地维持或增进失能人员的身体机能，提高其生存质量。

从长期护理保险筹资来源的渠道上来看，国际上通常包括以下三类长期护理保险制度：第一类是以企业和个人缴费为主的社会性长期护理保险模式（Geraedts & Heller et.al，2000；Campben& Ikegami，2003；Matsuda & Yamamoto，2000），如日本、德国、韩国和以色列；第二类是以个人缴费为主的商业性长期护理保险模式（Chen，2001），如美国；第三类是来源于税收的福利性长期护理保险模式（Brodsky，2000），如澳大利亚和奥地利。面对中国人口老龄化日益严重的趋势，学者们对我国应该建立长期护理保险制度这一观点基本已达成共识，但对于应该采取何种模式却存在不同的见解。有些学者认为，我国目前的人均收入不能满足购买商业长期护理保险的能力，因此应该建立保障范围广泛的社会性长期护理保险制度（戴卫东，2011；曹信邦，2014），但也有很多学者认为社会保险已经给企业和政府带来很大压力，如果再开发一个新型的社会险种会加重企业和政府负担，尤其会增加企业的负担，因此建议探索商业性质的长期护理保险制度（陈红，2012）。同时还有学者综合提出以商业长期护理保险为主、社会长期护理保险为辅的制度（蒋虹，2007），或者以社会长期护理保险为主导、商业长期护理保险为补充（朱铭来、贾清显，2009；吕国营、韩丽，2014）。此外，荆涛（2010）认为，中国在短期内应先发展商业长期护理保险，然后逐渐过渡到社会性长期护理保险制度，并提出过渡时期可以发展商业保险和社会长期护理保险相结合的过渡模式——政策性长期护理保险模式（荆涛、杨舒，2016）。