第二章 新时代老龄健康的内涵界定及现状变化

健康是一个综合性概念，以生物学、医学及健康相关社会科学的发展变化为基础，健康的概念在不断更新。与健康概念综合化趋势相对应的则是老龄健康内涵的全面性、发展性、前瞻性、科学性与本土化发展。

第一节 老龄健康概念的历史演变

健康是一个全面而系统性的概念，它既可用于指称个人，也可用于指称社会、国家和环境以及其他非个人化的整体情形。老龄健康，以老年人为主体，经历了从生理健康发展至“生理—心理—社会”健康的历程，包含健康、参与等多重意涵，并具有全人群、全周期、全过程健康的概念外延。

1.“生理—心理—社会”健康概念的发展

世界卫生组织在1948年的报告中从理念上提及健康为身体上、精神上和社会适应性等方面都处于完整的良好状态，它并不仅仅指没有疾病或身体不虚弱。[1]但在20世纪50年代初，占据当时社会主流的认知实际上是生物医学模式，人们认为身体健康和疾病几乎完全是由生物过程和医疗服务所决定的。1977年，Engel提出对生物医学模式的批判，认为主流的生物医学框架下几乎没有为心理和社会因素留下任何空间，他首次系统提出了“生理—心理—社会”医学模式，认为健康同样是社会、心理和行为因素的作用。[2]1990年，世界卫生组织将健康界定为躯体健康、心理健康、社会适应良好和心理健康4个方面皆健全的状态。到2001年，WHO制定《关于功能、残疾和健康的国际分类》，将“生理—心理—社会”医学模式的健康概念具体应用于行动层面。尽管从形成健康理念和落实健康实践之间，不可避免存在一定的时间错位，但目前“生理—心理—社会”健康理念已经成为我们制定政策、开展健康干预和医学教育等活动时的基本共识。

2．健康老龄化与积极老龄化理念下的老龄健康概念

健康老龄化概念的提出与健康新定义、经济发展和社会文明进步及人口老龄化进程的加快密切相关。健康老龄化是“发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程”[1]，功能发挥是指使个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素。它由个人内在能力与相关环境特征以及两者之间的相互作用构成。内在能力是指个体在任何时候都能动用的全部身体机能和脑力的组合。环境包括组成个体生活背景的所有外界因素，包括——从微观到宏观层面——家庭、社区和社会。环境有很多构成要素，包括建筑环境、人际关系、态度和价值观、卫生和社会政策、支持系统及其提供的服务。由此，世界卫生组织更新了健康老龄化的概念，同时对健康老龄化提出了三项标准：一是生理健康；二是心理健康；三是适应社会的状态良好。

积极老龄化是把老年人参与作为重要一环和健康老龄化、有保障老龄结合起来的一种理念。积极老龄化强调的是老年人继续参与社会、经济、文化、精神和公益事业，而不仅仅是进行体力活动的能力和参加劳动队伍。[2]在积极老龄化的视角下，老龄健康不仅仅是老年群体躯体、心理、环境适应的健康，更意味着始终抱有积极心态与乐观精神；社会对于老年群体也应当给予积极的暗示，为积极老龄化的推进创造良好的条件和氛围，构建老龄友好环境以促进老龄健康。

3．生命历程视角下的老龄健康概念再审视

在过去几十年有关老龄化的研究中最引人注目的一个进展是生命历程研究视角在老龄健康研究中的应用。生命历程研究框架最早起源于芝加哥学派对于生活史方面的研究，其后在Norman Ryder、Matilda Riley等人的努力下逐渐形成了这一具有解释力的研究范式。生命历程的主要思想是指老龄化出现在从出生到死亡的整个过程，是一个涉及生物、心理、社会的过程，受分队列历史环境因素的影响。将生命历程理论框架应用于在老龄健康研究过程中，较为有解释力的是累积劣势理论。累积劣势理论强调早期生活经历对晚年生活质量的影响，认为那些在生命初期就拥有较多物质和社会资源的人们会不断有积累更多资源的机会；而那些在生命初期相对资源较少的人们在随后的生命过程中就会总是处于资源短缺的状态。[3]根据这个观点，健康状况的差异应该随着年龄的增长而扩大，老年期健康状态是个体所经历的各个时期健康状态的积累。健康结果是心理社会因素和环境因素长期综合作用，随着年龄的增长，保持健康的生活方式的老年个体患病风险更少。在生命历程理论指导下，人们逐渐意识到预防与保健的重要性。好的健康状态，不仅要在患病之后接受治疗、保健康复，更重要的是在患病之前培养预防意识和保健意识。所以全年龄阶段人群都应保持良好的生活习惯，增强体育锻炼，为老年期健康状态打下良好的基础。这也是推进全周期全过程全人群健康的重要理论基础。

第二节 新时代老龄健康的概念界定及特点

1．新时代老龄健康概念的定义及内涵

早在1948年《世界卫生组织宪章》中就指出：“不分种族、宗教信仰、政治信念、经济或社会状况，每个人享有可达到的最高健康水平是基本权力之一”。健康是人人享有的一项基本权力。20多年来，在人口老龄化不断加快的背景下，为了保障老年人的健康权，促进老龄健康的发展，与老龄健康趋势、差异、变化和影响等相关研究大量增加。综合目前研究成果和理论进展，结合中国老年人口的特点，本报告中将新时代老龄健康定义为：从全生命周期出发，老年人在生理、心理、社会和生活环境等方面状况良好，且能够实现较高质量的参与及生活的状态。

2．新时代老龄健康概念的主要特点

（1）综合性：从关注健康到全面发展

老龄健康从医学模式逐步过渡到了生理—心理—社会医学模式，反映了健康内涵本身在不断丰富，体现了老龄健康概念的综合性特点。从20世纪90年代世界卫生组织首次提出健康老龄化到2002年马德里第二届世界老龄大会上提出积极老龄化，将“参与”“保障”和“健康”并列为实现“积极老龄化”的三大支柱。这意味着不再简单地将老年人置于被动“接受”服务位置的思路，而是从积极的角度看待老年人。健康的内涵不再仅仅被视为个体健康所表现出来的生理、心理或社会等良好的状况，而是更加强调通过健康的获得，使老年人可以继续实现社会参与，满足高质量的生活需要。2015年，世界卫生组织继续提出了新健康老龄化，该理念认为即使是那些失能的老年人通过外在功能发挥仍然可以使自己维持健康的状态和参与社会活动。至此，综合不同时期老龄健康的理念，新时代的老龄健康不再仅仅关注老年人生理、心理、社会的状况，更重要的是强调老年人通过健康状态的获得提高个体的“获得感”和生活质量。也就是说老龄健康不止停留于心理、生理、社会和环境等多方面的健康状态，而是更加强调老年人通过健康获得所带来的个人价值或社会价值的实现。

（2）前瞻性：从被动治疗到健康预防

1971年Omran提出流行病转变的概念，Omran认为伴随着现代化过程，疾病和死因模式在发生变化，即人口所患主要疾病和主要死因从传染病向慢性非传染性疾病的转变过程。[1]并认为流行病模式的转变与生理因素、社会经济因素和心理因素密切相关。李涌平等认为中国的死亡水平变化较为吻合欧曼流行病转变理论。[2]根据《中国居民营养与慢性病状况报告2015》也可以发现，当代中国人的疾病谱已经逐渐从以传染性疾病转向以高血压、脑卒中、心血管疾病等慢性非传染性疾病为主，慢性疾病的年轻化趋势明显。2017年，国务院办公厅发布的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中曾明确提出“要实施早诊早治，降低高危人群发病风险；要逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施”。面对疾病谱的变化，老龄健康的公共政策体系也已经逐渐从以治病为中心转变为以人民健康为中心，“健康预防”已成为推动和实现“健康中国”战略的重要指导方针。新时代的老龄健康基于生命历程视角，从全生命周期出发，在概念构建、政策实施、卫生服务及健康观念方面更具有前瞻性。

（3）发展性：从延长生命长度到追求生命质量

几千年来，中国人对长寿一直有着执着的追求。其中一个重要原因便是传统社会医疗卫生服务水平落后，且战乱频繁，人们预期寿命较低。进入现代社会以来，随着经济社会的发展、医疗卫生服务水平的提高和流行病模式的转变，人们的预期寿命在不断延长。当大多数人都能活到晚年时，人们关注的不再仅仅是长寿。Sanders提出了健康预期寿命概念，健康预期寿命是指在平均预期寿命中存活于健康状态的寿命。[3]这一指标不仅反映个体的存活长度也能体现个体生命的健康程度。[1]在《1997年世界卫生报告》中世界卫生组织曾呼吁各国在关注寿命的同时也要重视健康预期寿命。如今，在国际老龄健康的学术研究和国家老龄健康政策的规划中，该指标已被普遍接受并得到广泛应用。这一指标从提出、推广到普遍使用的过程，一定程度上体现了社会转型过程中人们对健康生活更高水平的追求。在新时期，死亡也继续被延伸为老龄健康的组成部分，人们开始重视临终关怀在全生命周期健康体系构建中的作用。[2]

（4）科学性：从理论研究构建到量化方法评估

在老龄健康的理论发展方面，医学、心理学、社会学、老年学、人口学等学科提出了大量的富有创造性的理论。最近20多年，由于大规模调查的进行，老龄健康相关数据可得性增强，国内老龄健康量化研究进展迅速。在这些大规模调查中，较为出名的包括由曾毅及其团队负责的中国老年人健康长寿因素追踪调查（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey, CLHLS），从1998年开始已经完成了8次。其他的还包括中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Survey, CHARLS）、中国老年社会追踪调查（China Longitudinal Aging Social Survey, CLASS）、国家卫生服务调查等。同时老龄科学的研究方法也取得了新的进展，比如增长曲线模型、APC方法等。老龄健康的评估指标也不断丰富，包括主观健康指标（比如自评健康等），客观健康指标（比如健康预期寿命、慢性病患病率、ADL和IADL、认知能力等）和综合性的健康指标（比如虚弱指数等）。老龄健康研究越来越注重理论构建与量化评估方法的结合，研究的科学性显著增强。经理论构建和实证研究循环论证下的老龄健康概念体现出鲜明的科学性。

（5）本土性：从国外经验学习到本土化创制

从老龄健康的发展来看，主要经历一个从国外经验的学习到老龄健康研究本土化创制的过程。比如Zimmer发现中国城市老年人的社会经济状况与慢性病（如心血管疾病）之间存在显著的正相关关系。[3]这恰恰与西方认识相反。中国城市老年人更有可能体验与心血管和其他疾病风险因素相关的生活方式，如压力、吸烟、不良饮食习惯等，同时与空气污染、定期体检有关。曾毅和田小利曾发现FOXO基因与喝茶的交互作用对中国高龄老人的存活率和认知能力有显著的正向影响。[1]曾毅等在运用CLHLS1998—2008年的数据研究发现中国高龄老人死亡率和日常生活自理能力残障比例比10年前显著下降，但高龄老人躯体功能残障比例却比10年前显著增长的矛盾性结果。部分原因是中国近20年的经济社会发展，中国家庭的生活水平在提高，老年人日常生活辅助设施可得性大大增强，由于客观的躯体功能测试不依赖于辅助设施的使用，因此不会受到影响，而自评的日常生活自理能力残障指数由于外在环境支持反而显著下降。[2]这些研究对于理解不同阶段中国社会老龄健康的特点、中国老龄健康的本土情况有着重要的意义，这也反映了老龄健康从概念构建到研究思路体现出的本土化特色。

第三节 中国老龄健康的现状与变化

如前所述，本报告将老龄健康定义为从全生命周期出发，老年人在生理、心理、社会和生活环境等方面状况良好，且能够实现较高质量的参与及生活的状态。根据该定义，本文主要选取三类不同维度的健康指标用以观察我国老年人口健康状况及动态变化趋势。首先，由于疾病谱的变化，慢性病已经成为影响我国老龄健康的重要因素之一，又考虑到高血压和糖尿病成为现阶段我国慢性病管理中的重要内容，因此选择这两类慢性疾病作为代表性指标。其次，尽管当前人口平均预期寿命不断延长，但老年期健康预期寿命并不一定随之延长，因此本报告选用健康预期寿命考察老年人平均预期寿命中存活于健康状态的寿命变化状况，并以此反映老年人口的生命质量。再次，考虑到抑郁是常见的老年心理健康问题，并对老年人的身心健康有广泛影响，本报告选择抑郁程度考察老年人心理健康状况。最后，老年人的社会适应、社会隔离等指标逐渐成为考察老年人健康的重要维度之一 [1][2]，在此也一并纳入分析。

1．慢性病患病率不断提高

如图1-1和图1-2所示，本文选用了CLHLS2005—2014的四次调查中有关老年人慢性病状况的数据。结果表明，老年人高血压、糖尿病的患病比例总体上随时间呈现出不断上升的趋势，且女性老年人高血压、糖尿病的患病比例均高于男性老年人。在人口老龄化程度不断加深的同时，老年群体慢性病的患病比例可能会进一步提高。面对疾病谱从高死亡率的传染性疾病向非传染性的慢性疾病转变，加强老年人慢性病预防和管理成为新时代老龄健康的重要内容。

图1-1 2005—2014年中国老年人高血压患病比例的变化

图1-2 2005—2014年中国老年人糖尿病患病比例变化

2．健康预期寿命呈现上升趋势

图1-3是根据1994年和2004年全国人口变动情况抽样调查、2010年第六次人口普查和2015年1%人口抽样调查数据生成的老年人口的健康预期寿命基本情况。总体而言，我国老年人口的健康预期寿命总体上呈不断上升的趋势，且中低龄老年人健康预期寿命增长的幅度较大，同一年龄段女性老年人健康预期寿命高于男性老年人。但从《世界卫生统计2018》数据来看，仍然需要注意的是我国健康预期寿命与部分发达国家相比仍然有一定的差距。

图1-3 中国老年女性健康预期寿命变化趋势

图1-4 中国老年男性健康预期寿命变化趋势

3．农村女性老人存在心理健康风险

这里使用的是2016年中国老年社会追踪调查数据（China Longitudinal Aging Social, CLASS）, CLASS2016采用的是Cong和Silverstein等 [1]修订的9项目流行病学调查抑郁量表（CES-D）来测量老年人抑郁状况，量表信度系数（Cronbach's Alpha）为0.716，总分为9—27分之间，分数越高表示老年人抑郁程度越低，心理健康状况越好。从数据分析结果来看，老年人总体抑郁得分为20.67，表明老年人心理健康状况较好。如图1-5所示，城市老年人心理健康状况比农村老年人更好，男性老年人心理健康水平比女性老年人更高，农村女性老年人心理健康状况最差。

[1] Silverstein M , Cong Z , Li S . Intergenerational transfers and living arrangements of older people in rural China: Consequences for psychological well-being [J]. JOURNALS OF GERONTOLOGY SERIES B-PSYCHOLOGICAL SCIENCES AND SOCIAL SCIENCES.

图1-5 2016年中国老年人心理健康得分状况

4．老年社会隔离现象存在，社会适应水平一般

CLSS2016采用的是Lubben等人制定的精简版社会网络量表 [1]，量表信度系数（Cronbach's Alpha）为0.823，总体得分在0—30分之间，社会网络总体得分在12分以下的老年人处于社会隔离状态。从图1-6来看，农村男性老年人处于社会隔离的比例最高，为32.17%，城市女性老年人处于社会隔离状态的比例最低，仅为29.13%。农村老年人的社会隔离比例高于城市老年人，且有显著差异（P＜0.05），两性之间社会隔离的差异不显著。

图1-6 2016年中国老年人社会隔离的状况

根据2016年中国老年社会追踪调查数据，老年人总体社会适应得分为23.55分，社会适应水平一般。其中，男性老年人得分为23.56分，女性老年人得分为23.55分，两性间得分差别较小。但分年龄段来看，男性老年人随年龄增长呈现出“先升后降”的趋势，其转折点出现在65岁左右。女性老人随年龄增长呈现出“先降后升”的趋势，女性老年人在迈入高龄期后社会适应水平开始提高（见图1-7）。

图1-7 2016年中国老年人社会适应得分状况