10 血液净化不只是清除“尿毒”
丁峰 肾脏内科
说起肾脏病，除了恶性肿瘤之外，人们最害怕的大概就是尿毒症了。以前，得了尿毒症相当于得了“绝症”。然而，随着医学的不断进步，尿毒症已经成为一种可以长期生存的慢性疾病。对于尿毒症的治疗，大家比较熟悉的应该就是血透了。血透全称是血液透析，是血液净化技术中的一种。
血液净化是一种医疗技术，是把患者的血液引出身体外，并通过一种净化装置除去其中某些致病物质，从而净化血液，达到治疗疾病的目的。血液净化包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换及免疫吸附等不同方法。
血液净化可治疗全身多种疾病
大众对血液净化的了解，可能就是治疗尿毒症的血液透析疗法。事实上，血液净化不仅能治疗尿毒症，还能治疗其他各个系统的多种疾病，基本上覆盖了我们人体的各个脏器和临床的各个专业。
风湿免疫性疾病：比如系统性红斑狼疮、血管炎患者，血液中会产生自身抗体，攻击人体正常的细胞组织。通过血液净化的方法，把这些致病抗体清除干净，就能快速抑制病情，然后再结合药物治疗，达到长期控制的效果。对于一些重症红斑狼疮、重症血管炎患者，就可以采用血液净化的方法来治疗。
神经内科疾病：比如格林-巴利综合征、重症肌无力等，可以通过血液净化中的一种方式——血浆净化技术，把血液中的致病物质清除，也可以达到快速治疗的效果。
血液病：有许多血液病可以通过血液净化来治疗，比如多发性骨髓瘤、溶血性贫血等。
肝脏疾病：比如重症肝炎患者肝功能衰竭时，需要人工肝技术来维持肝功能，这也是一种血液净化的方法。
心血管疾病：心脏病患者如果出现心衰、体内水钠潴留严重时，也可以用血液净化的方式——超滤技术，将血液中的水钠清除。家族性高脂血症患者，当血脂严重超标、药物无法使血脂下降时，也可以使用血液净化技术清除过多的血脂。
现代血液净化技术不再仅限于治疗尿毒症，还可以治疗全身多种疾病，是一项发展迅速的医疗技术，也是一种多学科联合的治疗方式。但是，血液净化技术不能滥用。
破净化大难题，让两全其美更完美
血液净化治疗有一大难题。血液从血管内流出进入净化装置，经净化后再回到血管中，在这整个净化过程中，需要使用抗凝药物避免血液凝固，维持血液的流动状态。但是，抗凝药物是把“双刃剑”，在防止血液凝固的同时，也可能有引起全身出血的风险，尤其是罹患出血性疾病的患者，抗凝药物的使用会大大增加出血的风险。必须精准地把控抗凝药物的剂量，根据病情变化随时调整药量，才能保证血液净化的顺利进行。
比如，刚刚经历手术的患者、刚刚遭受外伤的患者，出现急性肾功能衰竭时，需要血液净化治疗。如果使用抗凝药物就可能引起大出血而危及生命，但不做血液净化治疗同样也会危及生命。遇到这类情况，无论是医生、患者还是家属，都很难做出抉择。
一种技术的高度，就取决于对这类疑难复杂病例的处理。临床上，90%的患者都是普通患者，只有10%的患者是疑难复杂病例。就像一场考试，最难的是附加题，但也正是附加题才是真正考验一个人学识深浅的关键题。
国际上，对于既有出血倾向（比如脑出血、胃溃疡、紫癜等）又需要抗凝的患者，常采用局部枸橼酸抗凝的方法来处理，可以达到“两全其美”的效果。其实，这个“美”并不完美。因为这一技术非常复杂、麻烦，消耗大量的人力，成本也非常高，需要医生、护士全程人工监测患者生命体征和各项指标的变化，随时调整药物剂量。在医护人员非常紧缺的当下，这一技术想要常规开展起来就非常困难。
针对这一难题，我们对局部枸橼酸抗凝技术进行深入研究，历时近10年，利用枸橼酸药代动力学和钙离子透析清除动力学原理，结合研究组发现的连续性肾脏替代治疗（CRRT）二阶段补钙现象，最终使得局部枸橼酸抗凝技术变得精准、简单且可操作，并利用上述发现研发制作成自动化设备，将医护人员彻底解放出来，使这一技术可以达成普适化、大众化。
很多患者在血液净化的过程中都需要使用局部枸橼酸抗凝来处理。比如CRRT治疗的患者中，就有20%~40%的高危出血风险患者需要使用这一技术。维持性透析患者中也有10%~20%的患者需要使用这一技术。自动化局部枸橼酸抗凝技术辅助下的透析疗法替代无肝素透析疗法，在保证疗效的同时更加安全，并能更加长久地维持透析治疗的顺利开展。
创透析新技术，全面提高毒素清除率
以前，尿毒症被认为是“绝症”，后来有了透析技术，这一疾病就成为慢性病，患者可以长期生存。但是，在透析治疗的过程中，患者又出现了很多并发症，发现很多中分子毒素无法清除，于是就将透析膜的孔径扩大，这样一来中分子毒素就能被顺利清除了。但随之又发现了大分子毒素无法清除带来的并发症，然后又进一步对透析膜进行改善……
血液净化是一种不完全的肾脏替代疗法，对毒素的清除并不完全。
血液中的毒素大致可以分为三大类。其中一类毒素与血液中的蛋白质相结合，被称为蛋白结合毒素，常规的透析治疗无法清除这类毒素。而且研究还发现，这类毒素与尿毒症患者的心脑血管疾病高发有关，并最终增加尿毒症患者的病死率。
虽然吸附、灌流技术能够将蛋白结合毒素清除，但同时也会伤害血液中的正常成分。为此，我们研发了一种“脂质体透析技术”。这一方法简单、安全，蛋白结合毒素的清除率也得以成倍提高。
除了尿毒症患者，肝功能衰竭患者血液净化治疗的核心问题也是如何提高蛋白结合毒素的清除率。以往使用白蛋白透析液来结合并清除这些毒素，但其价格昂贵，很多患者及家庭都无法接受。现在使用“脂质体透析技术”，就能很好地解决这个问题。