2 通向奥巴马医改之路

制定一份积极的纲领

我不是真正的医疗经济学家，但在电视节目及更重要的《纽约时报》专栏评论里扮演这一角色。于是我对角色加以钻研，向最出色的医疗经济学家学习，尤其是普林斯顿大学的已故同事乌韦·莱因哈特。

为什么选择医疗议题？在反击社会保障计划私有化取得鼓舞人心的大胜后，进步派政策专家遇到了一个挑战：我们已经展示了自己反对哪些做法，但我们赞成的又是什么方案？我们希望看到美国的政策发生怎样的改变？

对熟悉发达国家之间差异的任何人而言，显而易见的答案是，我们应该尝试其他所有人都在做的事：为全体民众提供基本医疗服务。美国在富裕国家中是独一无二的：没有好工作的人或者有既往病史的人无法获得医疗保险，假如需要昂贵的治疗，他们会遭遇财务破产，甚至过早死亡。那我们为什么不努力向文明世界看齐呢？

可是在21世纪头10年中期，民主党人依旧生活在1993年克林顿医疗改革失败的阴影之下。克林顿试图对美国医疗体制做大规模修补，然而他的改革计划一败涂地，堪比小布什推进的社会保障计划修补行动。卷土重来会有一丁点儿成功希望吗？

希望的确存在。《平价医疗法案》是不彻底、不完美的改革，但毕竟让基本医疗服务多覆盖了数千万美国人。取得这一成就的过程毫不轻松。

时机至关重要。《平价医疗法案》是在非常短的时间窗口内（2009—2010年）通过的，当时民主党人掌握着对国会和白宫的统一控制权，而这一局面很大程度上源自小布什政府末期爆发的经济灾难。政治领导力同样发挥了关键作用：假如不是南希·佩洛西击败了对社会保障计划的攻击，压住了民主党的阵脚，机会将稍纵即逝。

当然，辛苦的谋划也必不可少。民主党人能够比较从容地推动医疗改革，得益于倡导者与政策专家之前已花费多年时间做好了铺垫：论述医疗改革的理由，为实现目标制定政策和政治策略。

这一策略的核心部分是，民主党人的改革计划有意识地保留了尽可能多的现有医疗体制。

理解现代医疗体制的一个关键在于，医疗费用必须主要由某种形式的医疗保险来负担。原因何在？因为医疗费用的分布不平衡，一旦发生金额又很大。日常的医生出诊和非处方药花费不多，而血液透析、心脏手术等则代价不菲。在任何给定年份，大多数人都不会发生这种大额开销，因此在任何时间段里，大多数医疗费用发生在一小部分人身上。你并不清楚自己会不会是那个倒霉蛋，假如是，你将难以负担昂贵的治疗，除非你极其富有或者拥有合适的保险。

那么如何让人们获得保险呢？在21世纪头10年中期，美国的体制好比一张有若干大洞的破被单，至今在很大程度上依然如此。老年人由医疗保险计划覆盖，许多穷人（但并非全部）由医疗救助计划覆盖，它们是直接负责支付医疗费用的政府福利项目。其余人中的大多数则是通过各自的雇主获得医疗保险，背后是各种税收优惠和法规组合，迫使企业在提供保险时要覆盖全体雇员。可是仍有千百万人被遗漏：他们过于年轻，不符合医疗保险计划要求；不那么贫穷，没资格参加医疗救助计划；他们的工作不够好，雇主没有提供医疗保险福利。

这些漏洞该如何弥补？有关的经济学理论并不复杂：我们很容易就能把医疗保险计划之类的福利扩大到所有人。毕竟其他许多国家正是这样做的，包括美国的近邻加拿大。我认识的大多数医疗政策专家也完全赞成这种“单一支付方”（single payer）体制。

麻烦在于转轨的过程。具体来说，转向单一支付方体制将意味着用政府保险项目取代以雇主为基础的现有保险体制，这将导致极其重大的政治影响，原因有两个。

较为次要的原因是特殊利益集团的势力。这不是个小问题，但相对而言确实是次要原因。当比尔·克林顿在1993年试图推动重大医疗改革时，各保险公司资助了声势浩大的广告宣传来抹黑他的医改计划，它们的反对是克林顿遭遇失败的重要因素之一。

除产业利益之外，把整个体制转向单一支付方的行动将意味着：要求1.56亿美国人——约占整个人口的半数——必须放弃现在拥有的保险。当然，将有另外一种医疗保险取而代之，而且你可以很公正地讲：对绝大多数人而言，新的保险计划会比其雇主现在提供的保险更好。然而，他们会相信你吗？在反对改革的保守派的攻击下，有多少人能不受蛊惑？

2005—2008年，进步派的政策专家与政客做成了一件事，就次优解决方案达成共识：保留以雇主为基础的现行医疗保险体制，但通过监管加补贴把医疗保险覆盖到没有保险的人群。从外国的经验中，我们知道这是可行的，如瑞士就是沿此思路，用分散化的体制实现了全民医保。与覆盖全民的医疗保险计划（Medicare for All）相比，这一方案的政治可行性要高得多。

于是就有了《平价医疗法案》，即奥巴马医改计划。本章收录的专栏文章记录了有关的争论如何展开，计划如何制订，以及奥巴马医改生效时发生的故事。