第四章
临床麻醉危机处理常规

麻醉医师在临床麻醉工作中随时可能遇到危及患者生命的麻醉危机事件，如果处理不及时或处理不当，将会危害到患者安全，甚至威胁到患者的生命。麻醉医师处理麻醉危机事件要保持理智和清醒，正确判断和决策，并积极寻求帮助。

一、心搏骤停

1. 诊断

（1）室性心动过速。

（2）窦房结静止或完全性房室传导阻滞不伴交界性逸搏心律。

（3）心脏电活动完全消失。

（4）心脏受电刺激后产生机械活动的反应缺失（电-机械分离）。

2. 临床表现

（1）外周脉搏消失；脉搏氧饱和度波形消失；无创血压测不出；有创血压脉搏波消失，平均动脉压<20mmHg。

（2）心电图显示异常节律（电-机械分离，心电图可以显示为正常节律）。

（3）听诊心音消失。

（4）PetCO2下降。

（5）发绀，创面血液变黑。

（6）呕吐/反流胃内容物。

（7）清醒患者出现意识丧失，常伴短阵抽搐。

（8）自主呼吸患者出现呼吸停止。

3. 预防

（1）采取合适方法治疗严重的慢性心律失常直至手术后。

（2）近期心肌梗死患者避免进行手术和麻醉。

（3）高度房室传导阻滞和窦性心动过缓患者预防性置入起搏器（经皮、静脉或食管），并在术前测试起搏效果。

（4）有迷走神经张力增高风险的操作或患者，预防性应用迷走神经阻滞药物。

（5）在麻醉（尤其是区域阻滞）过程中发生进行性心动过缓，应尽早治疗。

4. 处理

（1）证实脉搏消失。

1）触摸颈动脉、股动脉或其他部位（手术医师较易触及）的动脉搏动。

2）检查心电图。

3）检查血压监护设备和电极导联。

4）听诊心音（尽可能减少1~4的判断时间）。

5）立即告知外科医师和手术室内其他人员患者发生了心搏骤停。

（2）呼叫帮助。

（3）停止麻醉，高流量纯氧供气。

（4）开始基本生命支持。

1）气道：保护气道，面罩辅助通气，尽快行气管插管。

2）呼吸：人工辅助通气，按压/通气比值为30∶2（婴幼儿双人15∶2），直至气管插管后；气管插管后，开始机械辅助通气。

3）循环：指导外科医师、护士和其他手术室人员开始胸外心脏按压；按压频率>100/min（保证有效按压，成人、儿童按压深度>5cm，婴幼儿按压深度>4cm；避免按压中断）。

（5）诊断和治疗心律失常。

1）心电监护：如无设备，可将除颤仪电极置于患者胸壁进行快速观察。

2）室性心律失常：快速行3次除颤，除颤能量逐次增加（200J-300J-360J），每次除颤后检查ECG；肾上腺素1mg静脉注射，30~60s后进行除颤（360J），3~5min后可重复；利多卡因1~1.5mg/kg静脉注射；继续进行上述治疗程序；行血气分析，纠治酸碱失衡。

3）心搏暂停/心动过缓：肾上腺素1mg静脉注射，3~5min后重复；阿托品1mg静脉注射，3~5min后重复；异丙肾上腺素1~3μg/min静脉注射；立即进行心脏起搏治疗，经皮途径（AHA近期推荐）或经静脉途径；一旦发生心搏骤停，应尽早开始有效心脏起搏治疗。

4）电机械分离：肾上腺素1mg静脉注射，3~5min后重复并逐渐增加剂量；氯化钙1g静脉注射，（对高钾血症亦有效）；如果是严重心动过缓，阿托品1mg静脉注射。

（6）评估：分析发生心搏骤停的病因，回顾心搏骤停发生前的药物应用、活动及治疗操作等。

（7）建立静脉通路：建立静脉通路以方便给药和扩容；如没有建立静脉通路，可经气管内导管给予肾上腺素和阿托品。有条件建立深静脉导管以便进行快速扩容，避免穿刺影响CPR。

（8）血气分析：从股动脉、肱动脉或桡动脉抽血监测血气分析，如有条件可行动脉置管（必要时行切开置管）测压。

（9）可采取积极的侵入性措施：外科医师可行开胸心脏按压；建立体外循环（经皮穿刺股动脉和静脉置管）；如有明显的心包压塞，可行心包穿刺术；如有明显气胸，可行胸管植入术。

（10）如上述治疗措施无效：常规措施治疗心律失常无效时，应及早寻求心脏病专家的意见。

考虑应用大剂量α-肾上腺素能受体激动剂，并按比例增加剂量；可重复使用大剂量肾上腺素，5~10mg静脉注射，每5min可重复；去氧肾上腺素1mg静脉注射；去甲肾上腺素1mg静脉注射。

二、肺栓塞

1. 病因　引起肺栓塞（PE）的物质有：血栓、脂肪、羊水、气体等。

2. 临床表现

（1）主要临床表现：呼吸困难、胸痛、心动过速、低血压等。

（2）全麻状态下：PetCO2突然下降，PaCO2显著升高（大块血栓性肺栓塞），ECG示T波倒置、Ⅰ导联出现S波、Ⅲ导联出现Q波、完全或不完全右束支传导阻滞。

（3）辅助检查：

1）X线胸片：暴风雪状阴影（脂肪栓塞后期）。

2）增强螺旋CT：敏感性、特异性可达90%以上，已取代肺动脉造影成为诊断肺栓塞的一线方法；主要征象为半月征、环形充盈缺损。

3）放射性核素肺通气/灌注扫描：呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者价值有限。

4）超声心动图：右心增大、右心腔内可见大块边界清晰的回声影（血栓）、右心腔内或左右心腔内（反常栓塞）有细颗粒状高回声影（脂肪栓塞）。

5）肺动脉造影：诊断肺栓塞的“金标准”。

6）脂肪栓塞：血常规可见血红蛋白和血小板急性下降（不能用失血或血液稀释解释），血、尿中找到脂肪球；皮肤、黏膜可见出血斑；眼底可见多发棉絮状点和出血点。

3. 预防

（1）一般措施：卧床时抬高患肢，多做下肢被动运动，多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。低危患者（40岁以下做小手术）：穿循环压缩弹力袜（GEC）；中危患者（40岁以下做大手术，40岁以上做任何手术）：GEC加间歇充气压缩装置（IPC），或GEC加低分子肝素（LMWH）依诺肝素20mg，皮下注射，每日1次；高危患者（60岁以上做任何手术，有DVT史或其他危险因素者）GEC加IPC加LMWH依诺肝素20~40mg，术前12h给药，术后12h开始给药，每日1次或每12h1次。

（2）脂肪栓塞：早期固定骨折；避免一次性行双侧骨髓内固定。术前补充血容量（低血容量会促使骨髓静脉窦开放）。全膝或全髋手术在假体置入前，充分冲洗和吸引髓腔。

4. 处理

（1）呼吸支持：FiO2100%面罩供O2；需要时气管内插管，机械通气，PEEP。

（2）循环支持：

1）补充血容量。

2）给予正性肌力药：麻黄素5~20mg静脉注射，可重复使用；肾上腺素10~50μg静脉注射，可重复；多巴胺，多巴酚丁胺；如右心衰，肺动脉高压予硝酸甘油0.25~1μg/（kg·min），静脉滴注（注意低血压）。

3）心血管虚脱：考虑进行体外循环或PE切除术（血栓性）。

（3）进一步明确诊断：

1）排除其他原因引起的低氧血症和循环衰竭。

2）做增强螺旋CT。

（4）溶栓治疗（血栓性）：

1）指征：大块PE，PE伴休克。

2）禁忌证：活动性内出血，大手术（包括术后早期），妊娠等。

3）溶栓治疗方案：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50~100mg，2h内静滴或尿激酶（UK）20000U/kg，2h内静滴。

（5）抗凝治疗（血栓性）：

1）目的：预防进一步血栓形成。

2）方案：肝素5000U静脉注射，接着800~1250U/h静脉滴注，使活化部分凝血活酶时间（APTT）维持为正常值的1.5~2.5倍为宜，疗程10~15d。

（6）介入治疗（血栓性）：

1）适应证：溶栓疗效不佳或有禁忌证，严重低氧血症或低血压。

2）方法：导管内取栓，下腔静脉滤过器置入等。

三、空气栓塞

1. 病因

（1）外科手术部位高于心脏水平，空气进入静脉或静脉窦，如坐位颅内手术、心脏直视手术等。

（2）在压力下，空气或其他气体进入静脉，如腹腔镜手术、宫腔镜手术、全髋置换术等骨髓内固定术，或使用加压静脉输入装置等。

2. 临床表现　病情的严重程度取决于进入静脉的空气量、速度和患者的心肺功能代偿情况。

（1）心前区听诊：可闻及类似洗衣机洗衣服时杂音（大水轮样杂音）。

（2）大量空气栓子时PetCO2突然下降>2 mmHg。

（3）呼气末N2张力（PETN2）：正常纯O2通气时为零，空气栓塞时，PETN2升高早于PetCO2下降。

（4）后期表现：CVP升高，低血压，低氧血症，心律失常。

（5）辅助检查：经食管超声心动图（TEE）是监测心内气体栓子的最敏感方法，<2mm的栓子即能清楚显示（<0.25ml气体）为大块回声影，可监测反常栓塞（右→左分流）。

3. 预防

（1）尽可能避免采用手术部位高于心脏水平的体位。

（2）对空气栓塞的高危患者，避免使用N2O。

（3）术野灌满生理盐水，或重新摆放体位使静脉压升高。

（4）加压输注之前，排除静脉管道和液体袋中的气体。

（5）减少骨髓腔内的空气和压力。在置入假体前髓腔内吹入CO2，股骨远端钻孔减压，置入骨水泥时在髓腔内插入一通气管等。

4. 处理

（1）立即告知外科医师可能发生空气栓塞。暂停手术，检查可能的空气或气体进入静脉的入路，停止任何加压操作。

（2）纯氧通气。

（3）进一步明确诊断并处理。监测血压、CVP等，进行心前区听诊、PetCO2、超声心动图（如可能）等。

1）空气栓塞：头低左侧卧位或半左侧卧位；快速补液；应用血管活性药维持循环稳定；经中心静脉导管抽吸心内气体。

2）心搏停止立即行心肺复苏（CPR）。

四、高血压

1. 病因

（1）有高血压病史：原发性高血压、肾血管性高血压、先兆子痫、自主神经反射异常等。

（2）儿茶酚胺释放：喉镜置入或气管插管、手术刺激、麻醉苏醒期、突然停用抗高血压药物等。

（3）其他：低氧血症、高碳酸血症、使用血管收缩药物、ICP增高、容量负荷过度、后负荷突然增加等。

2. 临床表现

（1）动脉血压上升超过基础值的20%或大于相应年龄段的限值。

（2）收缩压、舒张压或平均动脉压升高。

（3）若由于麻醉深度过浅引起，则表现为自主呼吸急促、心动过速、发汗、流泪、瞳孔变大、体动等。

（4）对于自主神经反射异常或ICP增高引起的高血压者，由于存在压力感受器反射，心率往往下降。

3. 预防

（1）术前应进行有效的抗高血压治疗。持续规则服用抗高血压药物直至手术日，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂应在术前24h停药，改用其他降压药，但慢性心衰患者如停药则需评估利弊；术前存在严重高血压（舒张压>110mmHg），应推迟择期手术；考虑口服可乐定作为术前用药。

（2）避免使用氯胺酮诱导麻醉（对已知高血压患者），维持适当的麻醉深度，避免容量负荷过度（如TURP手术），小心应用血管活性药物。

（3）术中监测血压，保持良好的通气和氧合。

（4）术后积极处理急性疼痛、低氧血症和膀胱膨胀。

4. 处理

（1）明确诊断：

1）如使用无创血压监测：重复测量，考虑测量对侧肢体，考虑手动测量。

2）如使用有创血压监测：读数与无创血压进行比较，冲洗动脉通路，检查零点位置并重新校零，确认动脉导管没有折叠。

（2）检查药物：

1）如静脉应用血管活性药物或麻醉药：检查输注系统设置，确保输注速度合适；检查药物剂量计算是否正确，检查药物浓度。

2）如使用吸入麻醉剂：检查蒸发罐设置，检查蒸发罐内药物是否用完，检查吸入麻醉药物浓度。

（3）确保充分通气和氧合。

（4）评估麻醉深度：根据临床体征和外科刺激，适当加深麻醉，如增加吸入麻醉药的浓度，静脉注射镇痛药，静脉注射麻醉药等。如采用椎管内麻醉，椎管内给予局麻药或麻醉性镇痛药。

（5）无特定原因的高血压：检查是否伴有继发变化（心动过速、ST-T变化），如有必须及时治疗。

1）β-受体阻滞剂（COPD患者慎用）：艾司洛尔10~20mg静脉注射，逐渐增加剂量。

2）α-受体阻滞剂和β-受体阻滞剂：柳胺苄心定5mg静脉注射，逐渐增加剂量；乌拉地尔（压宁定）25mg静脉注射，2min后无变化可重复给药。

3）α-受体阻滞剂：酚妥拉明0.5~1mg静脉注射。

4）钙通道阻滞剂：尼卡地平0.4~1mg静脉注射，逐渐增加剂量；维拉帕米2.5~5mg静脉注射。

5）其他：硝酸甘油0.1~2μg/（kg·min），静脉滴注；硝普钠0.1~3μg/（kg·min），静脉滴注。

（6）液体管理：如容量负荷过度，给予呋塞米5~10mg静脉注射；如膀胱充盈应及时导尿；ICP增高者给予甘露醇0.5g/kg静脉滴注，呋塞米5~10mg静脉注射，过度通气PaCO2达到25mmHg时，应尽早请神经外科医师会诊并干预。

五、低血压

1. 病因

（1）前负荷下降：容量不足、血管扩张、外科操作影响静脉回流、胸膜腔内压增加、体位影响、心包压塞、肺栓塞等。

（2）心肌收缩性下降：负性肌力药物、心律失常、心肌病或先天性心脏病、心肌缺血/梗死、低氧血症、瓣膜性心脏病、后负荷陡然增加等。

（3）周围血管阻力下降：血管扩张、药物副作用、脓毒血症、过敏反应、内分泌异常（肾上腺皮质危象、甲状腺功能减退、低血糖、嗜铬细胞瘤切除）等。

（4）后负荷突然改变。

2. 临床表现

（1）血压：动脉血压下降超过基础值的20%，或收缩压<90mmHg，或MAP<60mmHg；收缩压、舒张压或平均动脉压降低。

（2）神志改变，或清醒患者出现恶心、呕吐。

（3）PetCO2下降或氧饱和度降低或测不出。

（4）其他：心音减弱、心律失常、尿量减少。

3. 预防

（1）术前仔细评估心血管功能，心率是否增快，是否有直立性低血压，CVP或颈静脉充盈情况、血细胞比容情况等。

（2）麻醉诱导前确保适当的血容量。

（3）评价有创血压与无创血压监测的相关性。

（4）全麻避免大剂量麻醉药物诱导，缓慢诱导（需要时）。

（5）椎管内麻醉单次使用适当剂量的局麻药，连续应用应谨慎。

（6）监测手术操作步骤和失血量。

4. 处理

（1）确保充足的通气和氧合，检查氧饱和度，增加FiO2。

（2）确定患者是否存在低血压：触摸外周动脉，如外周动脉有力，考虑低血压为假象或一过性事件；重复无创血压测量、手动测量血压、有创血压调零、检查有创血压通路是否完好；如果脉搏消失、减慢或者节律异常，行高级生命支持。

（3）减少或停用所有血管扩张药物。

（4）扩容：抬高患者下肢至超过心脏水平，或采用Trendelenburg体位；开放大静脉快速补液，有CHF病史，宜少量多次并反复评估，考虑用胶体液或输血，检查外科医师是否压迫静脉或有手术大出血。

（5）应用血管活性药物：麻黄素5~30 mg静脉注射；去氧肾上腺素20~100μg静脉注射；肾上腺素10~100μg静脉注射；必要时可重复。

（6）去除病因：

1）低血容量最常见，但不是唯一因素。

2）检查尿量、血细胞比容和体液平衡。

3）考虑放置中心静脉导管或漂浮导管，检查CVP、PA、CO和SVR。

4）考虑持续静脉滴注血管活性药物。

5）血气分析。

6）评价心肌状况。检查ECG，明确是否伴有心肌缺血；若条件允许，行TEE评价心肌收缩功能。

六、心肌梗死

1. 病因

（1）急性冠状动脉阻塞：

80%的透壁型心肌梗死患者出现临床症状后4h内血栓可完全堵塞冠脉，90%的心肌梗死患者伴有冠状动脉粥样硬化。

（2）冠脉灌注不能满足心肌氧需。

（3）急性主动脉夹层动脉瘤。

2. 临床表现

（1）心肌梗死应与心肌缺血鉴别：持续及进展的ST段和T波变化，出现异常Q波，心肌细胞坏死证据（心肌酶升高）。

（2）清醒患者：胸前区痛，放射至手臂和咽喉部，呼吸困难，恶心和呕吐；意识水平和认知功能改变。

（3）ECG异常：ST段压低或抬高，急性期T波高尖，异常Q波，心律失常（室性早搏、室性心动过速或室颤），传导阻滞（房室传导阻滞，束支传导阻滞）等。

（4）血流动力学异常：低血压，心室舒张末期压力上升，肺动脉楔压波形出现V波，心动过速，心动过缓。

3. 预防

（1）对冠心病患者进行术前详细评估和准备。确诊冠心病，评估心肌收缩功能和储备并在术前给予合适治疗。

（2）不稳定型心绞痛和心肌梗死6个月内的患者应避免进行择期手术和麻醉。

（3）麻醉期间维持血流动力学稳定及合适的血细胞比容。

4. 处理

（1）确诊患者的临床表现为进行性心肌缺血：

1）评估临床症状和体征。

2）调整心电电极位置和心电图设定。

3）记录12导联ECG，并与以往ECG对比。

4）评估血流动力学状态。

（2）通知外科医师，立即中止手术，术后送入ICU监护。

（3）治疗室性心律失常：利多卡因1.0~1.5mg/kg静脉注射，继之1~4mg/min静脉滴注，普鲁卡因胺10~20min内静脉注射500mg，继之2~6mg/min静脉滴注。

（4）密切监测血压：有条件者置入动脉导管测压。

（5）治疗心动过速和/或高血压：增加麻醉深度至合适水平，应用β-受体阻滞剂，治疗高血压可应用硝酸甘油、钙通道阻断剂。

（6）治疗低血压：去氧肾上腺素0.25~1μg/（kg·min）静脉滴注，保持合适的循环容量。有条件置入肺动脉导管监测肺动脉压力，指导容量治疗。如需要可应用正性肌力药物以增加心肌收缩功能。需警惕正性肌力药物可增加心肌氧耗并使心肌缺血恶化，多巴酚丁胺5~10μg/（kg·min）静脉滴注，多巴胺5~10μg/（kg·min）静脉滴注，肾上腺素10~100ng/（kg·min）静脉滴注。低血压或心动过缓时避免应用硝酸甘油或钙通道阻断剂，可考虑去氧肾上腺素与硝酸甘油联合应用。

（7）处理心搏骤停：立即开始高级生命支持治疗。

（8）保证充足的氧供和通气，监测脉搏氧饱和度和PetCO2波形。

（9）小心调整镇静和镇痛药物剂量以缓解清醒患者的疼痛和焦虑。

（10）实验室检查指导治疗：血气分析、血红蛋白含量或血细胞比容、血糖、电解质、CK、CK-MB、cTnT（间断重复测定，对比前后变化）。

（11）请心脏专科医师指导患者术后治疗：进行心脏导管检查评估，应用循环辅助装置（IABP），行PTCA或CABG术，溶栓治疗。

七、自主神经反射异常

1. 病因

（1）慢性脊髓损伤患者在遇到某些刺激时，产生自主神经的过度反应。

（2）膀胱膨胀或空腔脏器膨胀。

（3）下消化道刺激。

2. 临床表现

（1）急性、反常性严重高血压（收缩压和舒张压均升高）。

大多数脊髓损伤患者的血压正常偏低，手术区出血增多。

（2）其他交感过度兴奋的症状如反射性心动过缓（心动过速和心律失常有时也发生），出汗，血管扩张，以及脊髓损伤平面以上皮肤潮红，瞳孔散大，鼻塞，眼球结膜充血，眼帘收缩，脊髓损伤截面以下肌肉收缩如皮肤苍白、内脏痉挛、竖毛等。

（3）可有严重头痛、视力模糊、鼻塞、呼吸困难、恶心或焦虑、痉挛状态等。

3. 预防

（1）对脊髓损伤的患者，应全面、仔细询问病史。患者通常会意识到某些刺激可引起反射发生。

（2）测量基础血压，与围术期的血压进行比较。

（3）区域麻醉或全麻应充分。

（4）高危患者术前预防药物可选择盐酸酚苄明10mg口服，每日3次，最大剂量为60mg/d；可乐定0.2~0.4mg手术前口服；硝苯地平10mg手术前即刻舌下含服。

4. 处理

（1）核查血压，检查其他交感过度兴奋的症状和体征。

（2）告知外科医师暂停手术刺激。

（3）如患者在全身麻醉下，使用吸入麻醉药加深麻醉，如可能将患者的体位调整到头高脚底位，自主神经异常反射可以发生在麻醉复苏期。

（4）如患者清醒给予酚妥拉明1mg静脉注射，如1min内无效，加倍剂量，总量不超过40mg；如自主神经反射异常得到改善，手术期间维持用药以防止复发。

（5）如无效，暂停手术。

（6）如是急诊手术，留置CVP或另一路静脉通路，使用强效的血管扩张剂，行有创动脉血压监测。用强效的动脉血管扩张剂治疗，调整剂量直到起效，如硝普钠0.25~1μg/（kg·min）。

八、窦性心动过缓

1. 病因

（1）窦房结自主节律减慢如迷走神经张力增加，药物诱发，低氧血症，生理性原因如先天性、体育锻炼、低体温、甲状腺功能减退等。

（2）窦房结病变如病态窦房结综合征。

2. 临床表现

（1）心率减慢。

（2）低血压。

（3）清醒患者可出现恶心、呕吐，意识状态改变。

（4）交界性或室性逸搏心律。

3. 预防

（1）高风险患者可预防性应用抗胆碱能药物，如阿托品0.4mg肌内注射（成人），格隆溴铵0.2mg肌内注射（成人）。

（2）早期治疗心动过缓：在蛛网膜下腔麻醉或硬膜外阻滞时，即使患者无症状亦应治疗，可予格隆溴铵0.2~0.4mg静脉注射，阿托品0.5~1mg静脉注射。

（3）避免牵拉腹膜或眼外肌。

（4）避免刺激或压迫颈动脉窦。

4. 处理

（1）确认心动过缓并评估其血流动力学变化。检查监护仪显示的心率信息，检查患者血压，触诊外周动脉脉搏。

（2）保证患者氧供和通气。

心动过缓常发生低氧性心搏骤停，提高FiO2至100%，停用吸入麻醉药。

（3）如清醒患者出现反应迟钝或意识消失，控制气道，呼叫帮助。

（4）如心动过缓伴严重低血压、意识丧失或抽搐，给予下面的处理。

1）肾上腺素10μg静脉注射，必要时可增加剂量；蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉的患者须尽早应用肾上腺素，如无反应，可予异丙肾上腺素1~3μg/min静脉滴注。

2）安装心脏起搏器，经皮途径设置速度为至少每分钟80次，增加电流量直到夺获心室发生，达到夺获心室后确认能扪及脉搏；经静脉途径；效果好，但急诊置入困难。

3）必要时开始CPR。

（5）如心动过缓伴轻到中度临床症状如血压中度下降，恶心、呕吐或意识轻度改变，可给予麻黄素5~10mg静脉注射，可增量使用，阿托品0.5mg静脉注射，格隆溴铵0.2mg静脉注射，必要时可重复使用。

（6）检查手术范围以排除手术相关诱因。如为手术因素诱发，应警告手术医师停止诱发刺激。

（7）如心动过缓不伴任何生理变化，密切监测患者，蛛网膜下腔麻醉或硬膜外阻滞的患者即使无症状亦应及时治疗，注意窦性停搏、心脏暂停、心搏骤停可在毫无预兆的情况下发生。应置入动脉导管，检测动脉血气、血红蛋白、电解质，排除心肌缺血可做ECG并检测肌钙蛋白。

九、非致命性心律失常

1. 病因

（1）室性早搏。

（2）心室异常自主节律。

（3）折返心律。

（4）药物中毒。

（5）R-on-T现象（室性早搏或起搏信号发生在前一心搏的T波尖，诱发室性心动过速）。

2. 临床表现　心电图表现为与P波无关的宽QRS波。

（1）室性早搏：如与前一心搏间期短则无血液射入主动脉，从而不产生可触及的脉搏搏动；在下一个正常心搏前出现代偿间歇。

（2）室性心动过速：连续5个或以上室性早搏，部分室性心动过速可产生足够的血液循环而不致转变为致命性心律失常。

（3）扭转型室性心动过速：QRS波电轴方向连续变化的阵发性心动过速，变化周期约5~20个心搏。

3. 预防

（1）发现和治疗术前已有的室性心律失常。

（2）纠正术前电解质紊乱。

（3）确认患者正在使用可致室性心律失常的药物。

4. 处理

（1）保证足够的氧供和通气。

（2）监测血流动力学变化，触摸外周动脉脉搏，监测血压，如有条件可观察动脉波形。

（3）如心律失常伴明显的血流动力学异常，给予利多卡因1~1.5mg/kg静脉注射，如血流动力学严重异常可考虑应用电复律（200~300J）。

（4）诊断心律失常时如不能确定心律失常类型应检查多导联心电图。

（5）室性心动过速给予：静脉注射利多卡因1~1.5mg/kg（15min后可重复），随后静脉滴注利多卡因1~4mg/min，可考虑应用电复律；但室性心动过速如由地高辛中毒引起，则不能用电复律，给予利多卡因1~1.5mg/kg静脉注射，继之1~4mg/min静脉滴注，静脉应用氯化钾直至血钾浓度>5.5mmol/L，苯妥英钠50mg/min静脉注射至总剂量达250mg。

（6）扭转型室性心动过速给予：MgSO4 1~2g静脉注射，继之1mg/min静脉滴注；考虑应用电复律（200~300J），但常难纠治；纠正电解质紊乱；同时请心脏专科会诊。

（7）室性早搏单发并有高血压和心动过速，可能与麻醉过浅有关，静脉注射麻醉药物加深麻醉，增加吸入麻醉药的浓度。

（8）评估患者是否存在心肌缺血，评估ST段和T波，有条件者应用经食管超声评估局部室壁运动。

（9）如上述措施仍难纠治心律失常，可考虑应用普鲁卡因胺25~50mg/min静脉注射至总量达500mg，继之以2~6mg/min静脉滴注，溴苄胺5~10mg/kg静脉注射（注射时间>8min），继之以1~2mg/min静脉滴注。

（10）寻找额外的潜在病因，检查体温，如患者低温，采取积极措施复温；如患者高温，应除外恶性高热（MH）。

（11）送血液标本测定血气分析、电解质（Na+、K+、Mg2+）。

十、室上性心律失常

1. 病因

（1）室上组织自主性增强（快速性心律失常）。

（2）室上组织自主性减弱（房室结节律）。

2. 预防

确诊和治疗术前已有的室上性心律失常。

3. 临床表现

（1）窦房结起源：

1）窦性心动过速：P-R间期均等，1∶1房室传导，心率>100/min。

2）窦性心律失常：起源于窦房结的冲动频率不等，1∶1房室传导，QRS波形正常，频率变化与呼吸有关。

（2）心房起源：

1）房性期前收缩：常为良性正常变异。

2）非窦性心房节律：起搏冲动源于窦房结以外的心房组织，顺行和逆行传导，P波倒置或融入QRS波，QRS波形正常。

3）游走性房性起搏：起搏冲动源于心房不同部位，P波形态改变，P-R间期不等。

4）多源性房性心动过速：起搏冲动源于何处无规律，并快速变化于心房内不同部位，P波形态改变，P-R间期/R-R间期不等；类似于游走性心房起搏，但心率相对较快。

5）心房扑动：心房内折返节律，频率为200~300/min，心室率取决于房室传导阻滞的程度，典型表现为2∶1、3∶1、4∶1下传，QRS波形正常。

6）心房颤动：起搏冲动随机起源于心房内，心室节律取决于房室传导阻滞的程度，且毫无规律，QRS波形正常。

（3）房室结起源（交界性）：

交界性节律：起搏冲动源于房室结和传导束，顺行和逆行传导，频率为40~55/min（心率>55/min则为加速性室性心动过速）；P波融入QRS波或出现在QRS波后，QRS波形正常。

4. 处理

（1）保证充足氧供和通气。

（2）监测血压，如发生严重低血压，应用血管加压药，并考虑立即心脏电复律。

（3）诊断心律失常：

1）触诊外周动脉脉搏，记录ECG，行多导联ECG检查，以获得最佳心房波形，如有条件行食管或心内电极导联记录ECG。

2）采取刺激迷走神经、静脉注射腺苷3~6mg、静脉注射去氧肾上腺素25~50μg等措施可使心室率减慢，易于诊断快速性心律失常。

（4）治疗潜在节律和/或减慢心室反应：

1）心房扑动：艾司洛尔10mg静脉注射，可递增剂量，提高房室传导阻滞程度而减慢心室率；心房起搏以较原发心房频率快20%的频率起搏30s后，逐渐减慢起搏频率；心脏电复律选择10~25J，必要时可增加能量。

2）心房颤动：毛花苷C0.2~0.6mg静脉注射；维拉帕米2.5~5.0mg静脉注射，必要时重复（注意可能引起低血压）；艾司洛尔5~10mg静脉注射，必要时重复或50~200μg/（kg·min）静脉滴注；心脏电复律选择100~200J。

3）房室结折返性心动过速：维拉帕米2.5~5.0mg静脉注射，必要时重复；腺苷3~6mg静脉注射。

4）阵发性折返性快速心律失常（包括预激综合征和其他旁路异常）：腺苷3~6mg静脉注射；维拉帕米2.5~5.0mg静脉注射，必要时重复。

5）房室结性心律（交界性心律）：患者血流动力学稳定则不必治疗；如血流动力学不稳定，给予阿托品0.5~1mg静脉注射；麻黄素5~10mg静脉注射；安装起搏器（经皮、食管、心房或心室），避免钙通道阻滞剂与β-受体阻滞剂合用，因可导致严重的心动过缓；室性心动过速与室上性心动过速伴差异传导时难以鉴别，可按室性心动过速治疗，应用心脏电复律。

十一、肺水肿

1. 病因

（1）肺毛细血管静水压升高。

（2）肺毛细血管渗透压降低。

（3）肺毛细血管渗漏。

（4）正常肺泡液经淋巴清除障碍。

2. 临床表现

（1）清醒患者表现为呼吸困难、烦躁，后期出现低氧血症和高碳酸血症。

（2）机械通气患者吸气峰压（PIP）增高，气管导管内可见血样泡沫性肺水肿液。

（3）心脏充盈压增高可见颈静脉怒张，CVP增高。

（4）双肺听诊有湿啰音。

（5）低血压和心律失常（继发于心肌缺血）。

（6）高血压和心动过速（继发于容量负荷过多）。

（7）X线胸片有肺水肿的表现（肺间质渗入，Kerly-B线等）。

3. 预防

（1）进行合适的液体治疗并监测。

（2）TURP期间关注液体的吸收。

（3）慢性心衰或肺水肿高危患者应谨慎补液并监测。

4. 处理

（1）保证氧供，提高氧合：

1）提高FiO2（面罩）。

2）缺氧严重时考虑气管内插管，持续气道正压通气（CPAP），提高FiO2或PEEP。

（2）减少前负荷：

1）半卧位（如无低血压，上半身抬高30°）。

2）利尿：呋塞米10~20mg静脉注射，放置导尿管。

3）吗啡2~5mg静脉注射（监测呼吸）。

4）如病因为心肌缺血，给予硝酸甘油0.25~1μg/（kg·min）（低血压者慎用）。

（3）检查血气分析，X线胸片，12导联ECG。

（4）改善心肌收缩功能，进行有创监测，停用影响心肌收缩的药物，给予正性肌力药，如多巴胺3~10μg/（kg·min）；或多巴酚丁胺5~10μg/（kg·min）；氨力农0.75~1.5mg/kg，20min内静脉注射，接着5~15μg/（kg·min）静脉滴注；或米力农50μg/kg，10min内静脉注射，接着0.375~0.75μg/（kg·min）静脉滴注。如有支气管痉挛，给予氨茶碱5mg/kg，15min内静脉注射。

（5）尽快结束手术，安排患者转送ICU监护；心源性肺水肿时请心内科紧急会诊。

十二、过敏和类过敏反应

1. 病因

（1）过敏反应：患者既往接触过某一抗原（过敏原），再次接触过敏原时产生抗原-特异性IgE抗体反应。

（2）类过敏反应：肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素等，补体系统激活。

2. 临床表现

（1）心血管：低血压可能是全麻状态下患者的唯一表现，出现心血管虚脱、肺动脉高压、心律失常、肺水肿等，清醒患者可诉头晕或意识改变。

（2）呼吸：支气管痉挛、吸气峰压（PIP）增高、缺O2、肺水肿、喉痉挛、喉水肿，清醒患者可诉呼吸困难和/或胸痛。

（3）皮肤：潮红、皮疹或风团、荨麻疹、血管性水肿等。

3. 预防

（1）了解患者既往过敏反应，特异性反应或哮喘史。

（2）对已知可促使过敏反应的药物应先使用试验剂量。

（3）除非需要，尽可能避免输血或血制品。

（4）必须对过敏反应高危患者使用某一特殊药物时，则需预防使用激素，如地塞米松20mg静脉注射，或甲强龙100mg静脉注射，同时给予H1拮抗剂苯海拉明25~50mg静脉注射。

4. 处理

（1）停止使用任何可能的过敏原。

（2）应了解外科医生是否注射药物或置入物体于患者体内；如对上述治疗无反应，应告知外科医师准备结束手术。

（3）保持气道通畅，给予呼吸支持，FiO2 100%，必要时行气管插管。

（4）如有低血压，减少或停止使用麻醉药物。但如患者有支气管痉挛且血压正常，可用吸入麻醉剂治疗。

低血压可给予肾上腺素10~50μg静脉注射，可重复使用或逐步增加剂量；循环衰竭时给予肾上腺素500~1000μg静脉注射，需要时可增加剂量。给予苯海拉明50mg静脉注射，同时静脉注射地塞米松20mg或甲强龙100mg。

（5）快速补充循环容量。

（6）进行有创监测动脉压、CVP等，留置导尿管。

十三、困难气道

1. 病因

（1）气道解剖变异：颈短舌体大、门齿突出、下颌骨退缩或发育不全、咽腔狭窄、会厌过长或过大等。

（2）局部或全身性疾病：会厌及声门部炎症和肿瘤、颌面部肿瘤、颈椎病、颞下颌关节病、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、糖尿病、妊娠等。

（3）创伤导致解剖结构异常：颌面部骨折、烧伤后面部瘢痕或颌颈粘连。

2. 临床表现

有经验的麻醉医师进行2次气管插管尝试均失败。

（1）面罩通气困难。

（2）喉罩通气困难。

（3）气管插管困难。

（4）气管切开困难。

（5）面罩通气困难合并气管插管困难。

（6）面罩通气困难、气管插管困难、气管切开困难并存。

3. 预防

（1）评估气管插管是否困难：Mallampati分级3级以上，上下切牙间距<3cm，甲颏间距<6.5cm，下颌前伸过度，颈部屈伸度<80°。

（2）评估通气是否困难：打鼾史、牙齿缺损。

（3）评估气管切开是否困难：肥胖、颈前部肿块、气管是否偏移、颈后仰受限等。

（4）选择合理诱导方法：若气管插管可能困难，但能进行面罩通气且患者对缺氧有一定耐受力，可谨慎选择在全麻诱导后插管或清醒插管；若气管插管、面罩通气可能困难或者患者对缺氧耐受力差，则选择清醒插管；若患者为饱胃，存在反流误吸的危险，选择清醒插管。

4. 处理

（1）准备困难气道急救设备：各种类型和型号的气管导管，面罩和各种型号喉罩，各种型号的口（鼻）咽通气道，食管气管联合导管，环甲膜穿刺包和气管切开包，可视喉镜，插管探条，光棒，盲探插管装置，纤维支气管镜等。

（2）已知困难气道处理：详见图3-1。

（3）未知困难气道处理：详见图3-2。

5. 困难气道管理流程图（图3-3）

十四、喉痉挛

1. 病因　浅麻醉时喉痉挛是对气道的刺激所致，常见的刺激有分泌物、呕吐物、吸入刺激性气体、置入通气道、喉镜检查等。

2. 临床表现　表现为部分或全部声门梗阻，常见喘鸣或鸡叫样呼吸（吸气梗阻），低氧血症，高碳酸血症，高血压，心动过速，低血压，心动过缓，心律失常甚至是心脏停搏。

3. 预防　避免浅麻醉时对气道的刺激，深麻醉时应吸引口腔及气道分泌物，完全清醒、肌松完全恢复后拔气管导管，气道手术术后拔气管导管前给予地塞米松10mg静脉注射。

4. 处理

（1）清除气道刺激因素（气道内、外）。

（2）嘱患者深呼吸，头后仰，下颌前移（托起下颌）。

（3）100%FiO2面罩正压通气。

（4）地塞米松10~20mg静脉注射。

（5）如地塞米松无效，给予琥珀胆碱10~20mg静脉注射，经口气管内插管，如失败行经皮气管造口术。

十五、支气管痉挛

1. 病因

（1）哮喘发作。

（2）气道受到机械、冲味气体刺激等。

（3）应用吗啡、阿曲库铵等致组胺释放药物。

2. 临床表现

（1）气道压增高，或压力控制通气下潮气量减少。

（2）呼气性喘鸣（严重支气管痉挛几乎无气流时听不到喘鸣），呼气时间增加。

（3）SpO2降低。

（4）高碳酸血症。

3. 预防

（1）哮喘高危期如急性上呼吸道感染、哮喘或COPD加重期间应延期手术。

（2）已知哮喘或COPD患者，积极使用支气管扩张剂和/或激素治疗。

（3）如哮喘高危期患者必须手术，尽可能选择局部麻醉；如全身麻醉诱导，诱导前1~3min，静脉注射利多卡因1.5mg/kg，气管插管前吸入七氟烷以加深麻醉。

4. 处理

（1）确保供O2与通气，给予100%FiO2、手控通气。通过听诊和气管吸引，排除气管导管问题（主支气管插管、导管弯折、黏液堵塞等）。

（2）轻、中度支气管哮喘

去除气道刺激因素，吸入麻醉药增加麻醉深度（无低血压的情况下），喷吸β-受体激动剂如沙丁胺醇4~8揿（需要时10min后可重复）。

（3）如支气管哮喘无缓解，可给予：

1）静脉应用支气管扩张药，如氨茶碱5mg/kg静脉注射，维持剂量为0.5~0.8mg/（kg·h）；肾上腺素0.1μg/kg静脉注射，维持剂量为10~25ng/（kg·min）。应根据心率、血压及支气管扩张反应调节剂量。

2）激素如甲强龙100mg静脉注射。

3）高效通气（使用呼吸机）。

4）必要时停止手术，转送ICU监护。

十六、高碳酸血症

1. 病因

（1）通气不足：呼吸中枢抑制、神经肌肉抑制、呼吸机设置不当、气道阻力增加、肺栓塞（常见于大块血栓性肺栓塞）、呼出气体再吸入等。

（2）CO2产生增加，如CO2气腹、高代谢（恶性高热）等。

2. 临床表现　常见临床表现有高血压、心动过速、心律失常、意识障碍、周围血管扩张、PetCO2增加（肺栓塞时降低）等。

3. 预防

（1）选择合适的机械通气参数：潮气量10~15ml/kg，频率6~10 /min。

（2）自主呼吸时，避免过度镇静。

（3）监测PetCO2，设置报警。

（4）及时更换CO2吸收剂。

（5）保证麻醉机在正常的工作状态。

4. 处理

（1）寻找原因，采取针对措施。

（2）保持气道通畅。

（3）辅助或控制呼吸，维持足够通气量。

十七、低氧血症

1. 病因　供氧不足、通气不足、通气灌注比失调、心脏右向左分流、携氧能力下降、氧解离曲线左移等。

2. 临床表现　SpO2<90%时有各种缺氧表现。

3. 处理

（1）诱导麻醉10min内发生进行性的SPO2下降，首先应确认气管导管是否在气管内；机械通气中发生缺氧，应立即纯氧手控通气。

1）判断气道阻力和肺顺应性。

2）观察胸腔呼吸运动。

3）听诊双肺呼吸音。

4）检查气管导管位置和是否漏气。

（2）检查呼吸环路、呼吸机/麻醉机：如有漏气或故障，先用备用氧气源Jackson回路通气，直至问题解决或更换呼吸机/麻醉机。

（3）检查呼吸环路中的氧浓度。

（4）针对病因治疗，如贫血、肺不张、分流等。

十八、气胸

1. 病因　胸膜腔与大气相通或肺泡、支气管破裂，见于肺大疱破裂，胸外伤，颈、胸、腹部手术刺破胸膜腔，锁骨下静脉、颈静脉穿刺，臂丛、肋间神经阻滞，气压伤等。

2. 临床表现　气胸的临床表现主要有咳嗽、呼吸困难、呼吸音减弱、低氧血症、喘鸣、心动过速、胸痛、低血压（张力性气胸）等。

3. 预防

（1）识别有气胸高危因素的患者，应避免使用N2O，考虑预防性放置胸管。

（2）靠近胸膜腔的各项操作应格外谨慎。

4. 处理

（1）停用N2O，纯氧通气；排除主支气管插管；考虑超声检查或紧急X线胸片检查。

（2）确认气胸诊断：听诊双侧肺呼吸音，如需要检查X线胸片。

（3）张力性气胸（严重低血压）：立即大孔套管针（14~16G）接10ml注射器在锁骨中线第2或第3肋间回抽以证实有无气胸。

（4）放置胸腔引流管。

（5）循环支持：补液，必要时用血管活性药。

十九、 糖尿病酮症酸中毒

1. 病因　胰岛素绝对或相对缺乏，引起脂肪酸动员与氧化，产生酮酸。

2. 临床表现

（1）恶心、呕吐或上腹痛。

（2）低血容量：低血压、直立性低血压、心动过速等。

（3）代谢性酸中毒。

（4）意识障碍、昏迷。

（5）多尿或少尿（根据血容量状况）。

3. 预防　胰岛素依赖性糖尿病（1型）围术期应进行胰岛素规范化治疗：胰岛素用至术日晨，术中维持轻度高血糖（5.5~13.8mmol/L），补液，防止脱水。

4. 处理

（1）明确诊断：检查血气分析、血糖、血酮酸、血电解质、血细胞比容、血肌酐、尿素氮、尿酮酸等

（2）保证氧合、通气。

（3）补充容量：初始给予1~2L晶体液，根据患者的反应确定进一步的处理（心衰、肾衰患者应谨慎）。

（4）胰岛素治疗：普通胰岛素10U静脉注射，接着5~10U/h静脉滴注。

（5）血pH<7.1时使用碳酸氢钠。

（6）监测血糖、电解质、血气（每1~2h检查1次，直至正常）。

当血糖达13.8~16.6mmol/L时，考虑静脉补液中加入葡萄糖，减少胰岛素输入速度，补充K+。

（7）请内分泌科医师会诊。

二十、高钾血症

1. 病因

（1）摄取过多：过量补K+、大量输血、使用高钾心脏停搏液等。

（2）K+分泌失衡：肾衰、肾上腺功能不全、使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等。

（3）K+从组织内转移至血浆：大面积组织创伤、使用琥珀胆碱、酸中毒、恶性高热、K+从含钾高的移植器官转移至血浆。

2. 临床表现

（1）血清K+>5.5mmol/L。

（2）血清K+>6.5~7.0mmol/L时易出现ECG异常，如高尖T波、PR间期延、P波脱落、完全性心脏阻滞、QRS综合波延长、室颤或心搏骤停等。

（3）骨骼肌无力。

3. 预防

（1）对高血钾高危患者实施合适的方案，避免使用琥珀胆碱、监测血钾、监测ECG等。

（2）避免过量补K+。

（3）避免酸中毒。

（4）有高血钾的肾衰患者，术前应透析治疗。

4. 处理

（1）怀疑高血钾时应停输含钾溶液如乳酸林格液（含K+量为4.0mmol/L），监测血钾以证实诊断。

（2）轻度高血钾（<6.0mmol/L）时应用阳离子交换树脂15g口服，每6h1次，补充非含K+溶液并利尿。

（3）中、重度高血钾：

1）50%葡萄糖液50g加普通胰岛素12U静脉注射。

2）10%葡萄糖酸钙10~30ml静脉注射。

3）提高血pH，行血气分析，给予碳酸氢钠50~100ml静脉注射，接着100~200ml静脉滴注。

4）补液、利尿（呋塞米5~20mg静脉注射）。

5）上述治疗无效时行血液透析或腹膜透析。

二十一、低钾血症

1. 病因

（1）肠道丢失或摄取不足：呕吐、持续胃肠减压、饮食摄取不足。

（2）肾脏丢失：利尿、肾小管疾病、Mg2+排泄过多等。

（3）细胞内转移：碱中毒、使用胰岛素、低血钾性周期性瘫痪、醛固酮增多症、使用β2-受体激动剂和α-受体阻滞剂等。

2. 临床表现

（1）血清K+<3.5mmol/L。

（2）神经肌肉方面表现为肌无力（呼吸衰竭）、肠麻痹、对肌松药敏感性增加等。

（3）可出现ECG异常如T波低平或倒置、ST段降低、U波等，心动过速、心脏传导阻滞、心搏骤停等。

（4）可出现多尿、代谢性碱中毒等。

（5）内分泌系统可发生高血糖。

3. 预防

（1）胃肠减压，利尿时注意补K+。

（2）监测血钾（尤其体外循环期间及以后）。

（3）避免急性血钾降低的情况如过度通气、代谢性碱中毒、使用β2-受体激动剂等。

4. 处理

（1）推迟择期手术，口服钾制剂，如血清K+<2.6mmol/L、急性低血钾、正在服用地高辛、有心律失常者等。

（2）对于急诊或急症手术，如患者血清K+<2.6mmol/L或有低血钾症状，应给予静脉补钾，麻醉诱导前血钾至少应达到3.5mmol/L；或经中心静脉补钾，速度<1mmol/min。同时监测ECG和血钾。

（3）分次补钾，口服与静脉补钾结合。

（4）低血钾患者，必须待肌松完全恢复后方可拔气管导管。

围麻醉期出现诱发心律失常的低钾血症应及时经静脉补钾，常使用10%KCl，1gKCl含钾量为13mmol。严重低钾血症伴有ECG异常改变者，应静脉快速补钾，采用微量泵高浓度补钾（10% KCl 15ml加25%硫酸镁5ml，微泵速度为20ml/h，补钾的同时应监测血钾）。

补钾的注意事项有：①见尿补钾，少尿或无尿时，应暂缓补钾，若每小时尿量在30~40ml以上时，补钾较为安全。②补钾速度不宜过快，速度<1mmol/min。③补钾速度若达到10~20mmol/h，应严密监测ECG，同时进行血清钾监测。④低钾血症往往伴有低镁血症，应同时补充镁。⑤外周静脉补钾浓度不宜超过6g/L，速度不宜过快，否则会引起局部静脉疼痛、静脉血栓形成。若需快速静脉补钾，可从中心静脉输注。

二十二、代谢性酸中毒

1. 病因

（1）体内酸性物质积聚或产生过多，HCO-3丢失过多：如酸性物质过多，组织缺血、缺氧，酮症酸中毒，肾衰，恶性高热，过量使用硝普钠等。

（2）碱性物质丢失过多：如腹泻、肠瘘、大量使用生理盐水（高氯性酸中毒）等。

2. 临床表现

（1）pH<7.35。

（2）过度通气。

（3）心律失常。

（4）低血压（CO降低，血管扩张）。

（5）心血管对儿茶酚胺的反应性降低。

3. 预防

（1）维持正常的CO和组织灌注。

（2）维持正常尿量。

（3）避免大量使用生理盐水。

（4）监测电解质。

4. 处理

（1）病因治疗。

（2）确保合适的氧合和通气。

（3）过度通气维持PaCO2在28~30mmHg。

（4）纠正酸中毒：如pH<7.1，考虑使用5% NaHCO3溶液（100ml含HCO-3 60mmol）100~250ml，2~4 h后复查血气分析及电解质，维持pH>7.2。若CO2排出受阻，则HCO-3不会升高血pH，过快输入5% NaHCO3溶液可致高钠血症。

（5）维持合适的CO、组织灌注和氧输送，如补液、必要时使用血管活性药）、增加氧输送、纠正贫血、提高PaO2、监测SvO2等。

（6）酸中毒纠正后及时补钙，以防手足抽搐；注意预防低钾血症。

二十三、恶性高热

1. 病因　恶性高热（MH）是家族遗传性疾病，易引起MH的药物有司可林、吸入麻醉药等。

2. 临床表现

（1）无法解释的心动过速、循环波动、心律失常等。

（2）CO2产生急剧增多：PaCO2或PetCO2升高，自主呼吸患者出现呼吸急促，钠石灰快速消耗，产热增多等。

（3）骨骼肌僵硬。

（4）高热：往往是延迟表现，核心体温每5min增加1℃达45℃以上。

（5）发绀，SPO2下降。

（6）实验室检查异常：代谢性酸中毒（高乳酸血症），高钾血症，血CK显著增加，横纹肌溶解，肌红蛋白尿等。

（7）发汗。

3. 预防

（1）术前详细询问患者既往的麻醉史和家族史。

（2）避免应用诱发药物。

（3）对于MH易感患者，制订适当的麻醉方案。

4. 处理

（1）如怀疑MH，确诊需即刻检查ECG（心率、心律）、SPO2、PetCO2（尤其是其对过度通气的反应）、体温（必要时放置体温探头）、钠石灰温度、BG。

（2）如MH已经确诊，应立即启动MH应急机制。

1）告知外科医师和护士，终止手术。

2）呼叫帮助。

3）准备MH应急设备。

（3）关闭吸入麻醉药纯供氧，使用简易呼吸器或改用新的麻醉回路，给予高流量氧气，指定专人手控过度通气。

（4）专人负责配置丹曲林：丹曲林为冻干粉剂，每瓶含有丹曲林20mg和甘露醇3g，用60ml注射用水溶解，剂量为2.5mg/kg。成人或年长儿往往需要使用多瓶丹曲林根据心率、骨骼肌僵硬度、体温等指标，必要时重复直至最大剂量达10mg/kg。

（5）降温措施：放置探头监测核心体温（食管、鼻腔和膀胱），用冰水进行体表降温，输注冷液体，以冰水洗胃、灌肠，考虑用冰水进行腹腔灌洗，核心体温降至38℃则停止降温。

（6）行血气分析，纠正酸中毒。

（7）纠正高钾血症，给予容量复苏、呋塞米5~20mg静脉注射、葡萄糖和胰岛素。

（8）治疗心律失常，纠正各种代谢紊乱，可予利多卡因1~1.5mg/kg静脉注射。

（9）一旦出现尿量减少或出现肌红蛋白尿，给予甘露醇0.5~1g/kg静脉滴注（包括丹曲林中的3g），呋塞米5~20mg静脉注射，加快补液速度，留置导尿。

（10）进行混合静脉血血气分析。MH时混合静脉血血氧饱和度降低（正常值为70%~80%），混合静脉血PCO2上升（正常值为46mmHg）。

（11）将患者转送ICU严密监测，尤其注意复发性MH，可重复丹曲林治疗，4mg/（kg·d），持续2d，若症状消失停药，病情稳定拔除气管导管后改为口服丹曲林。

二十四、 局麻药毒性反应

1. 病因　局麻药直接注入血管内，短时间内局麻药过量吸收进入血循环。

2. 临床表现

（1）中枢神经系统：耳鸣、口周麻木、眼球震颤、意识障碍、肌肉抽搐、惊厥、昏迷等。

（2）心血管系统：心率减慢、心律失常、传导阻滞、低血压、循环虚脱等。

3. 预防

（1）局麻前应用小剂量苯二氮卓类药可提高惊厥阈值，开放外周静脉，监测，供O2。

（2）局麻时在注射局麻药前回抽，确认不在血管内，给予试验剂量，最好小剂量分次注射，还可在局麻药中加入肾上腺素（1∶200 000）。

4. 处理

（1）出现毒性反应最初症状时，立即停止注射局麻药。

（2）立即面罩供O2，必要时行气管内插管。

（3）循环支持：补液、应用血管活性药等。

（4）抗惊厥治疗：给予咪达唑仑3~5mg静脉注射，可追加并使用肌松药。

（5）抗心律失常治疗：应用利多卡因、溴苄胺等。

（6）心脏毒性严重时，心肺复苏（包括心肺转流术）可能需要数小时或更长时间，直至药物进行了再分布，心脏毒性消退。

（7）出现局麻药中毒的表现或疑似症状时立即使用20%脂肪乳剂，单次静脉注射1~3ml/kg，可重复使用；或单次静脉注射+持续静滴1~2ml/kg，接着0.25ml/（kg·min）维持直至心律正常。

（8）避免使用血管升压素、钙离子通道阻滞剂、β-受体阻滞剂以及局麻药等。

二十五、全脊髓麻醉

1. 病因

（1）硬膜外麻醉时无意刺破硬脊膜。

（2）硬膜外导管移位至蛛网膜下腔，造成随后局麻药注入CSF。

（3）脊麻或硬膜外麻醉时，过量局麻药进入蛛网膜下腔。

2. 临床表现　低血压、恶心、呕吐、心动过缓、意识障碍、呼吸停止、心搏停止等。

3. 预防

（1）应用适量的局麻药。

（2）硬膜外麻醉开始必须使用试验剂量的局麻药。

（3）局麻药需稀释。

（4）监测。

4. 处理

（1）请求帮助。

（2）立即面罩100%FiO2或气管内插管。

（3）治疗低血压：快速补液，麻黄素5~25mg，静脉注射。

（4）如无效，肾上腺素10~100μg静脉注射。

（5）如发生心搏骤停，立即行CPR。如果是孕妇，采用子宫左侧位，立即通知妇产科和新生儿科，紧急剖宫产准备，监测胎儿心率。