第三章
麻醉监测常规

麻醉监测旨在利用各种监测手段连续观察患者重要的生理指标变化，并针对发生的异常情况给予及时恰当的处理，维持和调控患者的各项生理指标在正常范围，是保障患者安全的重要措施。但任何先进的设备都替代不了麻醉医师的全程在岗。

第一节　循环监测

一、无创血压、脉搏

现多采用全自动监测仪定时测量各项监测指标，如收缩压、舒张压、平均压和脉搏，可根据病情选择自动或手控起动装置以及调节测定时间。无创血压、脉搏已作为常规的循环监测项目。但当患者处于休克、低温等状态时，监测的结果可能不十分准确，有时还难以测出。

二、直接动脉压

通过穿刺将导管置入外周动脉内，连接换能器，可测得收缩压、舒张压和平均动脉压，能提供准确、及时、连续的动脉压数据。

1. 适应证

（1）需要严格控制血压者（动脉瘤等）。

（2）血流动力学不稳定者（心脏外科、肝叶切除、开胸手术、嗜铬细胞瘤等）。

（3）需要频繁监测血气者。

2. 准备

（1）换能器：换能器接肝素盐水（生理盐水500ml加入肝素0.4ml），加压袋（加压到300mmHg）与监护仪测压导线连接，然后排气确保导管无可见气泡。

（2）动脉置管：常用左侧桡动脉，也可选择足背动脉、股动脉、肱动脉等。选择合适的穿刺套管针（婴儿为22~24G，儿童为20~22G，成人为18~20G）。定位并将穿刺部位垫高固定，皮肤消毒后以1%的利多卡因做局麻，用15G针头破皮，然后以贯穿法或直接穿入法置管，成功置管后套管针接换能器，换能器于第4肋间隙腋中线水平固定，然后将换能器通大气校零。

（3）注意事项：应随患者体位变换及时调整零点；冲洗液体不超过3ml，防止逆向入脑。此方法为有创性，可发生动脉栓塞等并发症。

三、中心静脉压（CVP）

CVP主要反映了右心室前负荷，其值与血容量、静脉张力和右心功能相关，但不反映左心功能。

1. 适应证

（1）测定右室充盈压。

（2）用药或肠外营养。

（3）提供静脉通路。

（4）置肺动脉导管。

2. 准备

（1）换能器：中心静脉压测量时换能器的准备同动脉测压。

（2）静脉置管：常选择右颈内静脉，也可用右颈外静脉、右锁骨下静脉及股静脉等穿刺置管。选择合适的穿刺导管（单腔、双腔、8.5F鞘管、AVA静脉通路等）。定位穿刺部位并垫高，打开静脉穿刺包，消毒铺巾，5ml注射器20G针头试穿成功后沿试穿点进针，穿刺、回抽静脉血通畅后置入导引钢丝至20cm标志，退针，破皮置管，导管置入5cm，边退导引钢丝边置导管到12cm刻度左右，排气固定。套管针接换能器，换能器于第4肋间隙腋中线水平固定，然后将换能器通大气校零。

3. 注意事项　CVP测定可能发生心脏压塞、气胸、血胸、液胸、空气栓塞、血肿、感染等并发症。应随患者的体位变换及时调整零点。

四、肺毛细血管楔压（PCWP）及心排血量（CO）测定

肺动脉导管可提供包括CVP、PA、PCWP、混合静脉血成分及CO等信息，判定心内容量，并计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量，来评价心、肺功能和病变的严重程度。应用电极导管可进行心脏电生理研究，行心内临时起搏，提供经中心静脉及肺动脉用药途径，是心脏病和休克患者诊断和治疗、病情观察和疗效考核的较为准确的方法之一。

1. 适应证　根据患者是否存在心肺等严重疾病，病情是否处于高风险状态，手术是否属于高风险手术或复杂手术，术者是否具有PAC操作条件和能够准确解释PAC数据的能力等三方面综合进行考虑。具体适应证包括：冠脉搭桥、肝脏移植、多器官功能障碍综合征（MODS）、肺动脉高压等。

2. 准备

（1）材料：穿刺包，穿刺鞘，漂浮导管，换能器2只接监护仪并排气、调零。

（2）操作：患者在监测下，麻醉前后均可进行。术者洗手、穿手术衣后常规消毒铺巾，皮肤穿刺点局麻后，用带有18G针头的注射器穿刺颈内静脉，成功后经针腔内置入导引钢丝、退出穿刺针，皮肤进针处用尖刀切开并直达浅筋膜。在导引钢丝引导下捻转伸入带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘，拔除导引钢丝和静脉扩张器，装上旁路输液管，同时可在此时抽到静脉血。选择合适的PAC，用配备的1ml注射器向气囊内充入1ml空气，测试气囊的完整性，用肝素生理盐水预冲PAC的管腔并套上PAC的保护套，连接测压装置检测压力，经导管鞘置入PAC。经颈内静脉途径进入的PAC，在置入20cm左右，管端可达右心房，可记录到低平的静脉压波形。嘱助手给气囊注入1.5ml空气，使气囊膨胀，再继续慢慢地推进导管，每次2~3cm。当PAC通过三尖瓣进入右心室后，压力突然升高，下降支迅速回到零点，出现典型的右心室压力（RVP）波形。使气囊完全充气（F7共充气1.2~1.5ml，F5共充气0.6~0.75ml），充气后即可减少导管尖端对右心室壁的刺激，减少心律失常的发生，又使PAC容易向肺动脉推进。当PAC插入肺动脉时，收缩压改变不大，而舒张压显著升高，大于右心室舒张压，呈现肺动脉压力波形。再将PAC继续推进，即可嵌入肺小动脉分支，最佳嵌入部位应在左心房水平肺动脉第一分支，并出现PAWP波形。PAC已达满意嵌入部位的标准是：冲洗导管腔后，呈现典型的肺动脉压力波形；气囊充气后出现PAWP波形，放气后又再现肺动脉压力波形。

3. 并发症

（1）穿刺并发症：穿刺不当可能引起轻重不等的伤害，包括穿刺局部的血肿、静脉痉挛，误伤造成的动-静脉瘘、假性动脉瘤和血栓性静脉炎及静脉血栓形成等。

（2）导管并发症：导管打折、断裂，发生心律失常等。

（3）急性肺水肿、心力衰竭。

（4）留置PAC时可能会造成肺动脉破裂、血栓性静脉炎、附壁血栓、静脉血栓、肺梗死、瓣膜/心内膜炎、与导管相关的脓毒血症等。

五、心电图（ECG）监测

ECG监测可识别各种心律失常和传导阻滞，还可发现心肌缺血和急性心肌梗死，有助于发现和处理心脏停搏。ECG不能反映血流动力学改变和心排血功能，但仍然是心血管手术、心脏病患者非心脏手术时不可缺少的监测手段，目前已列为麻醉基本监测项目。

为便于发现和鉴别心律失常以及心肌缺血，最好同时监测标准Ⅱ导联和胸前导联V5。目前主张用CM5导联，即负极置于胸骨柄处，正极置于相当于V5的部位。

第二节　呼吸监测

一、通气量监测

术中应用肺量计或呼吸监测仪监测潮气量和每分通气量及气道压力，检查机械或手法通气是否合适。手术结束时通气量监测用于判断患者自主呼吸恢复的程度，确定是否停止机械通气和拔除气管导管。椎管内麻醉和神经阻滞麻醉时，患者置于特殊体位（如侧卧位、截石位），应观察呼吸运动（频率、节律、幅度和形式——是胸式还是腹式）及了解通气状况。

二、无创氧饱和度（SpO2）监测

SpO2可显示机体动脉血氧的变化，还可反映脉率。由于应用方便、反应灵敏，目前已成为麻醉监测的常规项目。休克、低温、末梢循环不良的患者，常影响其测量结果，可选择数字化、抗弱灌注探头；也可做血气分析时测PaO2了解动脉血氧合情况。

三、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）

在无明显肺疾病的情况下，PetCO2基本可反映动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。通气不足、呼吸抑制、呼吸道梗阻和钠石灰失效均表现为PetCO2增高。目前有成为麻醉监测常规项目的趋势。

四、动脉血气分析

动脉血气分析是直接测定动脉血pH、PaO2和PaCO2，可判断是否存在呼吸功能异常，同时也能了解内环境的酸碱状态。

第三节　其他监测

一、尿量监测

术前放置导尿管，测定每小时尿量，可直接了解肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况，常用于心血管手术、颅脑手术、休克、创伤及其他危重患者以及长时间手术患者。

二、体温监测

除实施全身低温及体外循环心内直视手术需监测体温之外，小儿麻醉和危重患者麻醉，亦有必要监测体温，以便及时发现与处理体温过高或过低。

三、肌松监测

肌松监测可确定术中是否需要补充肌松药；手术结束后确定是否存在肌松药残余，是否需要应用拮抗药；是否能安全拔除气管导管。常用的刺激方式是4个成串刺激（train-of-four，TOF）。

四、血糖、电解质、凝血功能等监测

血糖、电解质、凝血功能等监测能有效地指导麻醉医师对各种异常状况的处理，以保证患者的安全。

五、麻醉深度监测

麻醉深度监测能较准确地反映患者的麻醉深度，指导麻醉医师对麻醉深度的判断和合理用药，防止麻醉过深或过浅。