第二章
临床麻醉常规

第一节　全身麻醉常规

全身麻醉简称全麻，是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌内注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。维持患者的健康和安全，提供遗忘、无痛、无意识和最佳的手术状态是全身麻醉的首要目标。

一、全麻分类和全麻药物

全麻按照麻醉的作用方式可分为吸入全麻、静脉全麻、肌内注射全麻等；按复合方式可分为静脉复合全麻，静吸复合全麻。全麻联合椎管内麻醉也属于全麻，如全麻联合连续硬膜外阻滞。

静脉全麻是常用的麻醉方法，用于吸入全麻的诱导和静脉、静吸复合全麻的诱导和维持。目前常用的静脉麻醉药有：异丙酚、依托咪酯、氯胺酮等。

吸入全麻也是全麻的主要方法之一，主要用于麻醉的维持。常用的吸入麻醉药有七氟醚、异氟醚、地氟醚等。

二、术前准备

1. 麻醉前评估　一般麻醉前一日常规术前访视，有条件的医疗机构可以开设麻醉科门诊，开展麻醉前评估和准备，掌握患者病情，对其做出评估，进行ASA分级，准备麻醉预案。麻醉前评估包括：系统回顾患者病史及家族史，包括心脏、肾、肺、神经系统、消化系统、内分泌系统等重要器官和系统的功能；全麻及区域麻醉的不良事件、困难气道病史、目前用药史及药物过敏史、烟酒滥用史、镇静及镇痛佐药的使用情况等；体格检查如生命体征、心脏及肺部听诊、气道评估、既往疾病相关系统的体格检查等；实验室检查包括根据患者的身体情况、体格检查结果及可能影响麻醉管理补充的相关检查，术前查看检查结果。如果条件允许，最好尽可能提前一段时间进行术前评估，以便调整患者的情况以达到理想状态。

2. 麻醉前准备　在麻醉前应根据患者的潜在风险情况选择相应的专科医师进行会诊。如果患者存在严重合并症或病情不稳定（如美国麻醉医师学会分级Ⅳ级、预期困难气道、严重慢性阻塞性肺疾病、冠心病、充血性心力衰竭等），或给予镇静后患者出现无应答状态，则需要请麻醉医师会诊。在手术前，告知患者及其家属麻醉相关的风险及获益、限制及可能的替代方法等。在术前1天通知患者及其家属关于术前禁流体和固体食物的时间，有效排空胃内容物。但由于手术安排，麻醉医师可能不能对自己所访视的患者实施麻醉，所以麻醉前应认真核对患者，了解病情、病史及临时变化，确认麻醉知情同意书已签字。麻醉实施前明确有无按要求禁食、禁饮和是否存在困难气道。对急症而饱胃者应选择清醒插管或快诱导插管。

3. 麻醉前用药

（1）镇静催眠药：巴比妥类药物具镇静、催眠、抗惊厥的作用。苯巴比妥钠的睡眠剂量成人为100~200mg，小儿为2~4mg/kg，术前2h肌内注射。

（2）麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药能提高痛阈，并具有明显的镇静作用，现已少用。使用时要注意防止出现呼吸抑制和血压下降。麻醉性镇痛药用于心血管手术时，常用吗啡0.15~0.2mg/kg，术前1h肌内注射，根据患者的病情酌情增减。

（3）抗胆碱药：抗胆碱药均为M胆碱受体阻滞剂，可抑制腺体分泌、抑制迷走神经反射。由于不是所有的麻醉药都会引起呼吸道腺体分泌增加，应根据需要选用，青光眼和前列腺增生的患者慎用或忌用。常用药物包括东莨菪碱（剂量为0.006mg/kg），阿托品（剂量为0.01mg/kg），戊乙奎醚（剂量为成人0.5~1mg、儿童0.01~0.02mg/kg）。

（4）抑酸剂：对有反流误吸高危因素的患者推荐使用抑酸剂，这些患者包括临产妇、食道裂孔疝、胃-食管反流、困难气道、肠梗阻、肥胖症、中枢神经系统抑制等，无反流误吸高危因素的患者不推荐使用抑酸剂。常用的抑酸剂为质子泵抑制剂，如奥美拉唑（洛赛克）40mg，麻醉前30min使用。

4. 静脉通路　根据手术方法和预计失血量，选择套管针的型号，一般成人选用18~20G套管针。预计有血流动力学变化剧烈、大量出血、需要快速输液或输血的患者应放置深静脉导管，甚至8.5F鞘管。

5. 麻醉设备

（1）麻醉机：麻醉前对麻醉机及相关设备进行严格检查，确保其正常工作。检查钠石灰是否失效。将麻醉机开机自检，连接管道环路，并检查是否漏气。

（2）监护仪：检查各探头、导线的功能是否正常，监测是否准确。

（3）插管用具：检查面罩、喉镜、导管/喉罩/双腔管、导管芯、呼吸湿热交换器（人工鼻）、牙垫、润滑剂、注射器、听诊器等。

（4）其他：检查注射泵、吸引器等。

6. 麻醉监测　全麻的基础监测包括无创血压、心率、心电图、无创脉搏氧饱和度、呼气末CO2分压（PetCO2）、体温、尿量。全麻的扩展监测包括直接动脉压、中心静脉压、血气、麻醉深度、凝血功能、经食管超声心动图（TEE）、神经肌肉传导功能、每搏量变异（SVV）、脉搏压变异（PPV）、脉搏灌注变异指数（PVI）指导容量治疗、心排血量、肺动脉导管、脑灌注、神经电生理等。

6. 药品准备　按计划准备麻醉药品、血管活性药及其他药品，抽取、稀释并贴上标签，需泵注的药品抽取并接连接管后安装到输液泵。

只有小手术，没有小麻醉。抢救药品应随时可取并常规抽取、稀释麻黄素至6mg/ml、阿托品0.1mg/ml。心血管、预计失血量大或血流动力学波动大的手术，常规抽取、稀释去氧上肾上腺素至40μg/ml。

7. 液体管理　手术患者因禁食、出血、发热、呕吐、利尿、胃肠道准备等可出现循环血容量不足的状况，需要通过临床监测来评估患者状态，发现循环血容量不足时，麻醉诱导前应进行充分的补液。一般诱导前至少补充缺乏容量的一半，液体种类和量应根据患者的疾病和手术方案进行调整。生理需要量和累计损失量以补充晶体液为主。

三、全麻的实施

（一）麻醉诱导

全麻的麻醉诱导目标是使患者平稳入睡，进入麻醉状态，从而有效抑制气管插管反应。患者麻醉诱导前应充分氧合。

1. 麻醉诱导方法

（1）静脉麻醉诱导：

1）监测麻醉：监测麻醉是指在不进行气管插管的条件下进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉，主要用于短小手术或各种诊治性操作。需要注意的主要问题是呼吸抑制，常与剂量和注射速度相关，应常规面罩给氧、加强监测，必要时行辅助呼吸。

静脉麻醉诱导使用芬太尼的剂量为0.5~1μg/kg，丙泊酚的剂量为1~2mg/kg。

2）喉罩/气管插管全麻：喉罩置入刺激小，麻醉诱导时麻醉性镇痛药和肌松药的用量相对较少；气管插管刺激大，麻醉诱导时麻醉性镇痛药和肌松药的用量要相对较大，才能有效抑制气管插管的反应。

3）药品用量：①催眠药：咪达唑仑0.05~0.15mg/kg。②麻醉性镇痛药：芬太尼2~4μg/kg，舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，瑞芬太尼1~2μg/kg。芬太尼效应室靶控浓度3~5ng/ml，舒芬太尼效应室靶控浓度1~3ng/ml，瑞芬太尼效应室靶控浓度4~8ng/ml。③静脉麻醉剂：丙泊酚2mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，氯胺酮2mg/kg，丙泊酚血浆/效应室靶控浓度2~5μg/ml。④肌松药：非去极化肌松药喉罩用量为1~2倍95%有效量（ED95），气管插管为2~3倍ED95，罗库溴铵0.6~0.9mg/kg，维库溴铵0.1~0.2mg/kg，顺式阿曲库铵0.15~0.2mg/kg，哌库溴铵0.08~0.12mg/kg，琥珀胆碱0.6~1.0mg/kg。

4）推荐诱导方案：咪达唑仑0.05~0.15mg/kg，舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，丙泊酚1.0~2.5mg/kg，维库溴铵0.1~0.2mg/kg或罗库溴铵0.6~0.9mg/kg。

（2）吸入麻醉诱导：不主张单纯采用吸入麻醉做常规的诱导，对呼吸道通气不畅需保持自主通气或静脉置管困难（如小儿）的患者可单纯采用吸入麻醉诱导。嗜酒者和体格强壮者不宜使用。常用的吸入麻醉诱导药是七氟醚，吸入麻醉诱导过程要严密观察患者的生命体征变化。

1）单次肺活量呼吸吸入麻醉诱导：氧流量为6L/min，挥发罐调到8%浓度，堵住螺纹管开口，使回路七氟醚达到一定高的浓度后才开始吸入麻醉诱导。待患者入睡后，降低吸入浓度维持（3.5%~4.5%）。

2）吸入浓度递增吸入麻醉诱导：预先氧合，吸入麻醉诱导药从低浓度［0.5最低肺泡气有效浓度（MAC）］开始，3~4次呼吸吸入浓度递增一次。

（3）特殊患者麻醉诱导：不合作的患儿不宜强行实施麻醉，对能进入手术室的患儿（或在家长陪伴下的患儿）可采用吸入麻醉诱导；对不愿进入手术室的患儿，采用肌内注射氯胺酮进行基础麻醉，一般剂量为4~6mg/kg肌内注射。或者采用右美托咪定滴鼻，一般经鼻滴入1~3μg/kg，25~30min后可达到满意的镇静效果。

（4）全麻联合连续硬膜外麻醉诱导：全麻联合连续硬膜外麻醉诱导可利用两者的优点：全麻有利于维持呼吸道通畅、保证氧供，连续硬膜外麻醉可保证确切的镇痛、肌松及提供术后镇痛。先行连续硬膜外穿刺置管并给予试验剂量，确保连续硬膜外穿刺成功、无腰麻、无导管误入血管，效果可靠；然后行全麻诱导，但全麻药物剂量应酌减，并适当补液，否则易导致严重的低血压，甚至休克。

2. 气道管理　麻醉诱导期间必须保持气道通畅，麻醉患者可以通过面罩、口咽通气道、喉罩、气管导管进行通气。对困难气道和气道状态不稳定者必须在准备妥当和有把握的前提下行麻醉诱导。对合并误吸风险的患者，可采用快诱导或清醒插管，插管前有针对性地减少胃内容物、降低胃内压和提高胃液pH。

3. 液体管理　麻醉诱导时交感失张力和全麻药物的扩血管作用，使麻醉过程中容易发生血流动力学波动。全麻诱导期实时容量填充有助于维持循环稳定，避免由于容量不足引起的血流动力学波动，并可改善组织灌注。可根据情况采用晶体液或胶体液，但同样的扩容效果，胶体液的需要量少于晶体液。

4. 麻醉深度监测　有条件时，可应用脑电双频谱指数（BIS）监护仪，全麻诱导和维持时的麻醉镇静深度应达到40~60。

（二）麻醉维持

麻醉维持的目标是使麻醉维持足够的深度，患者对手术刺激无意识和运动反应，生命体征平稳，酸碱平衡，内环境稳定。

1. 麻醉维持方法

（1）静脉麻醉：静脉麻醉诱导后，单纯以静脉做麻醉维持。

1）静脉麻醉药：丙泊酚50~150μg/（kg·min），丙泊酚血浆/效应室靶控浓度为2~3.5μg/ml。

2）麻醉性镇痛药：舒芬太尼0.2~1.0μg/（kg·h），或2.5~10μg间断静脉注射；术前30min停用。瑞芬太尼0.2~0.4μg/（kg·min）静脉维持。

芬太尼效应室靶控浓度为2~5ng/ml，舒芬太尼效应室靶控浓度为0.25~1ng/ml，瑞芬太尼效应室靶控浓度为2~6ng/ml。

3）肌松药：维库溴铵0. 05mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，哌库溴铵0.02mg/kg，罗库溴铵0.10mg/kg。根据维持时间及手术需要间断静脉注射，有条件时在肌松监测下给药。

（2）吸入麻醉：静脉麻醉诱导后，吸入麻醉药维持麻醉，并在此基础上给予麻醉性镇痛药和肌松药。

（3）复合麻醉

1）静脉复合麻醉：以静脉麻醉药丙泊酚靶控输注或恒速输注为基础，补充麻醉性镇痛药和肌松药维持麻醉。

2）静吸复合麻醉：以静脉麻醉为主，补充吸入异氟醚、七氟醚或地氟醚维持麻醉。

3）全麻联合连续硬膜外麻醉：全麻必须达到足够的麻醉深度，连续硬膜外麻醉需按时追加局麻药，但应错峰给药，避免发生过度循环抑制。

2. 通气管理

（1）通气：在麻醉维持过程中，患者可行自主呼吸、辅助呼吸和控制呼吸。在行自主呼吸、辅助呼吸时应观察患者的呼吸频率和潮气量，防止呼吸抑制，避免缺氧和CO2蓄积。行控制呼吸时采用的保护性通气策略为：潮气量一般设定为8ml/kg或者更低，呼气终末正压（PEEP）为5cmH2O或者更高，可间断采用肺复张手法，注意观察呼吸参数的变化，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）维持在35~40mmHg。防止麻醉机、呼吸环路故障，维持充分氧合。麻醉机和气管导管之间应安装呼吸湿热交换器。

（2）评估：通过观察患者，听诊呼吸音，检查麻醉机（通气、气流、气道压、钠石灰），监测（SPO2、PetCO2）及血气分析来评估通气状况并及时调整。

3. 液体管理

（1）静脉输液：麻醉中的液体需要分为三部分：麻醉前未补足的生理需要量、第三间隙损失和不显蒸发以及失血。晶体液主要用来补充生理需要量、第三间隙损失和不显蒸发，胶体液主要用来补充失血和恢复血容量。晶体液补充失血量按3∶1的比例，胶体液补充失血量按1∶1的比例，但是准确的失血量常很难估计。术中补充晶体液时，乳酸钠林格液并不优于生理盐水。适当的限制补液有利于患者的预后，在排除大量失血和其他特殊情况后，推荐3h的手术补液量为6~7ml/（kg·h）或1L。

（2）输血：输血的指征为血红蛋白（Hb）<70g/L，Hb>100g/L不需要输血，Hb在70~100g/L，应根据患者的心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输血。

（3）评估：一般患者常通过心率、血压、尿量等基本监测的趋势来判断容量状态和输液治疗的效果。失血量大和复杂危重手术必须监测直接动脉压、中心静脉压，必要时监测肺动脉压和心排血量以指导输液。有条件时在动态功能性参数（如SVV、PVI）监测下进行目标导向补液治疗。

4. 麻醉深度管理　通常应以意识、血压、心率、呼吸等体征综合判定。有条件时，可应用脑电（BIS、听觉诱发电位等）、肌松、麻醉气体及伤害感受等监测。在老年患者的非心脏大手术中，深麻醉的术后并发症和术后1年死亡率并不会比浅麻醉明显增加。

5. 血管活性药物　在维持麻醉深度足够的前提下，使用血管活性药物可降低过度的应激反应，从而减少麻醉药的用量。常用的血管活性药物包括钙离子拮抗剂（尼卡地平）、β受体阻滞剂（艾司洛尔）等。

（三）全麻苏醒

全麻苏醒的目标是患者清醒，肌松恢复充分，足够的疼痛控制。

1. 麻醉管理　手术接近完成时，外科操作的刺激减少，麻醉深度应随之减浅，不应再追加麻醉性镇痛药和肌松药。给予非甾体抗炎镇痛药有助于患者平稳的麻醉苏醒，推荐使用氟比洛芬酯1mg/kg。手术结束前20min停用吸入麻醉，并适当增加通气量。缝合皮肤时停止输注丙泊酚。估计肌松药作用时间接近消失（中时效肌松药距最后一次给药后40min左右）或自主呼吸恢复时，行肌松拮抗。

2. 通气管理

（1）面罩通气的患者，麻醉苏醒阶段继续给予面罩纯氧吸入；意识恢复前的浅麻醉期，避免不良刺激（特别是呼吸道刺激），防止诱发呕吐或喉痉挛。

（2）拔管

1）清醒拔管：拔管指征为清醒，能听从简单指令，肌张力完全恢复，血流动力学稳定，且能自主呼吸，氧合和通气在可接受的范围。

2）较深镇静状态拔管：较深镇静状态拔管可以避免拔管过程中发生强烈的心血管反应、颅内压（ICP）增高以及喉和支气管痉挛。但镇静必须有足够深度，保证拔管过程中患者无反应。拔管后保留口咽通气道继续面罩通气。

3）换管：对需要更换气管导管的患者，换管时麻醉需要有足够深度；对不能确定气道通畅或再次插管有困难的患者，更换气管导管前可在原气管导管内置入导引条，再更换气管导管。

（四）全麻术后镇痛

全麻术后镇痛常用自控静脉镇痛：舒芬太尼3μg/kg或舒芬太尼2μg/kg加氟比洛芬酯1~2mg/ 100ml，负荷量舒芬太尼5~10μg或加氟比洛芬酯50mg。推荐应用多模式镇痛以减少阿片类镇痛药的使用，加速康复。方法包括硬膜外镇痛（EA），脊髓镇痛，腹腔内局部麻醉灌注（IPLA），静脉利多卡因输注（IVL），切口部位局部麻醉药浸润（LAI），经腹横肌平面阻滞（TAP），通过导管持续输注局部麻醉（CWI）、局部麻醉释放性创面敷料（LApatch）等，EA和TAP的镇痛效果较好。

四、全麻意外与并发症的防治

1. 气管插管的并发症　气管插管的并发症包括牙齿脱落、鼻咽出血、下颌关节脱位、插管引起的心血管并发症、支气管痉挛、喉头水肿、声带损伤、导管扭曲堵塞、误入支气管内引起缺氧和肺不张、肺部感染等。最严重的并发症是误插入食管内未及时发现及喉头痉挛引起缺氧，甚至导致死亡。对此应重在预防和及时处理。要严禁暴力，防止反复多次插管，并充分给氧保持呼吸道畅通，选择合适的导管和正确的插管深度等。

2. 气管插管失败　气管插管失败多是由于困难气道（通气困难、插管困难）所致，气管插管前应准备处理困难气道的方法和做好紧急气道准备。

3. 呼吸系统并发症　呼吸系统并发症包括反流、窒息、呼吸道梗阻、通气量不足和肺部并发症，如肺炎、肺不张等。对此亦重在预防：饱胃患者应选择清醒气管插管或快诱导气管插管，保持呼吸道畅通，及时解除呼吸道痉挛，足量通气，预防呼吸道感染等。

4. 循环系统并发症　循环系统并发症包括低血压、高血压、心律失常，最严重的是心搏骤停。应注意麻醉深度，补充失血量，注意缺氧和二氧化碳蓄积，纠正电解质紊乱及低体温等，如出现心搏骤停应立即给予心肺复苏。

5. 躁动　躁动必须排除低氧血症、高碳酸血症、气道梗阻、膀胱充盈、导尿管刺激等生理性原因。但疼痛是躁动的最主要原因，可在保证生命体征和氧合稳定的情况下给予适量的阿片类镇痛药，如舒芬太尼5μg。手术开始前或手术结束前给予非甾体抗炎镇痛药氟比洛芬酯1mg/kg，可以减少麻醉苏醒期的躁动。

6. 苏醒延迟　苏醒延迟的原因有麻醉或镇静的残余作用、脑灌注不足、低血糖、原已存在脑病以及水、电解质和酸碱失衡等代谢原因。

第二节　椎管内麻醉常规

椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉（简称腰麻）、硬膜外麻醉、骶管麻醉及椎管内联合麻醉。施行椎管内麻醉，必须具备全麻设备和气管插管技术，以及完善的监测。

一、麻醉前评估

椎管内麻醉前应考虑患者的病史，特别是有无异常出血史及用药史，体检要注意神经病学异常和脊柱异常，辅助检查需关注凝血功能，还需考虑手术时间、体位及患者的耐受程度。麻醉实施前应向患者说明麻醉方案，如阻滞失败或手术时间和范围超出预期，需要更改为全麻。

二、椎管内麻醉的禁忌证

1. 绝对禁忌证　绝对禁忌证包括患者拒绝、穿刺部位局部皮肤感染、全身脓毒血症、凝血功能异常（PLT<85×109/L或PT延长3s以上或APTT延长10s以上）、ICP增高等。

2. 相对禁忌证　相对禁忌证包括脊柱畸形、穿刺部位附近局限性感染、低血容量、中枢神经系统疾病、慢性背痛等。

三、麻醉前准备

1. 患者术前禁食、禁水6h。

2. 麻醉前用药：入室前肌内注射苯巴比妥钠0.1g。

3. 开放静脉通路。

4. 检查麻醉机、呼吸回路、监护仪、相关急救器具、药品，常规抽取稀释去氧肾上腺素40μg/ml、麻黄素6mg/ml、阿托品0.1mg/ml。

5. 进行常规麻醉监测：无创血压/有创血压、心率、心电图、无创脉搏氧饱和度等。

6. 准备一次性硬膜外穿刺包。

四、蛛网膜下腔麻醉

1. 操作方法

（1）体位：患者一般取侧卧位，头前屈垫枕，背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部紧贴胸壁；若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

（2）穿刺点：选择L3~L4或L2~L3。最高不得超过L2~L3，以免损伤脊髓。

（3）穿刺方法：在所选择的穿刺点棘突间隙中心做局麻。左手拇指或拇指、示指固定皮肤，右手持针垂直于皮肤进针，依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带。待穿刺针固定，改为双手进针，第一次阻力消失表示针进入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针进入蛛网膜下腔。抽去针芯见清澈脑脊液（CSF）流出，将配制好的局麻药缓慢注入。退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，帮患者缓慢地变为平卧位。

（4）调节平面：患者变为平卧位后，适当调节体位，使无痛区达T6水平、减退区达T4水平即可满足下腹部手术的需要。

（5）常用局麻药的浓度及剂量：0.75%丁哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml，总量为6~15mg。

2. 麻醉管理　蛛网膜下腔注药后，应在20min内快速输注胶体液（8~10ml/kg），必要时应用血管活性药物，以维持血流动力学的稳定。麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏、血氧饱和度等。麻醉期间常规吸氧。手术结束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。

3. 主要并发症的预防及处理

（1）低血压和心动过缓：交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是发生低血压和心动过缓最常见的原因。椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至发生心搏骤停。T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维（发自T1~T4水平），削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化。其他因素如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用，所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2兴奋作用（扩血管效应），可乐定的α2兴奋作用，抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接增加副交感活性等，均可引起血流动力学的变化。

1）预防：避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢；对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位；蛛网膜下腔麻醉前必须建立通畅的静脉通路，阻滞时快速输入适量胶体液。

2）治疗：一般治疗措施包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等。中度到重度或迅速进展的低血压，可静脉注射去氧肾上腺素或麻黄碱。去氧肾上腺素和麻黄碱均能治疗剖宫产手术椎管内阻滞后的低血压。若产妇无心动过缓，推荐使用去氧肾上腺素，有利于改善胎儿的酸碱失衡状态。对严重的心动过缓，可静脉注射适量阿托品。严重的低血压和心动过缓，静脉注射阿托品和麻黄碱，如无反应立即静脉注射小剂量肾上腺素（5~10μg）。一旦发生心搏骤停应立即施行心肺复苏。由椎管内阻滞严重引发的低血压和心动过缓，继而发生的心搏骤停有别于院外或院内其他原因引起的心搏骤停，心肺复苏的关键在于迅速地增加回心血量、改善循环，强调早期使用肾上腺素的重要性（在心脏按压和机械通气之前），可考虑应用血管升压素和/或阿托品，必要时实施完整的后续复苏。

（2）呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，则胸式呼吸受限；平面超过C4，则可致膈肌麻痹，腹式呼吸受限。严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，呼吸停止多由于全脊髓阻滞或广泛的硬膜外阻滞，局麻药直接作用于延髓呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹。硬膜外隙阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度有关。静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制可导致心搏骤停，如未及时发现和处理，预后往往极差。

1）预防：选择适当的局麻药（注意浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高。凡辅助应用镇痛药、镇静药者，应严密监测呼吸功能（呼吸频率、呼吸时胸腹起伏幅度、脉搏血氧饱和度等），直至药物作用消失。常规吸氧。

2）治疗：椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时处理呼吸功能不全。呼吸困难一旦发生，应先排除高平面阻滞的存在。麻醉后出现呼吸困难多与呼吸肌麻痹、深感觉消失而引起患者不能体验深呼吸有关。患者能正常说话，能进行有力的握手证明麻醉平面在颈段以下及膈肌功能尚未受累，此时无须特殊处理，吸氧即可。患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道进行机械通气。

（3）恶心、呕吐：因血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋可引起恶心、呕吐。迷走神经功能亢进、胃肠蠕动增强、手术牵拉内脏等也可引起恶心、呕吐。一旦出现恶心、呕吐，立即给予吸氧，嘱患者深呼吸，并将头转向一侧以防误吸；同时应检查是否有阻滞平面过高及血压下降，并采取相应措施，或暂停手术以减少迷走刺激，或实施内脏神经阻滞。若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物；高平面（T5以上）阻滞所致的恶心、呕吐应用麻黄碱或阿托品有效。

（4）头痛：硬脊膜穿破后头痛的发生机制为CSF持续泄漏引起的颅内CSF压力降低和继发于ICP降低的代偿性脑血管扩张。减少CSF泄漏、恢复正常CSF压力为治疗的重点。细腰麻穿刺针的使用，已使腰麻后头痛的发生率有了显著下降。

硬脊膜穿破后发生轻度到中度头痛的患者，应卧床休息，注意补液和口服镇痛药治疗；有些患者无须特殊处理，头痛能自行缓解。硬脊膜穿破后发生中度到重度头痛等待自行缓解的患者，应给予药物治疗。常用药物有咖啡因250mg静脉注射或300mg口服，需反复给药。口服乙酰唑胺250mg，每日3次，连用3日。硬膜外腔充填法是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且经24~48h保守治疗难以缓解的病例。由粗针（如硬膜外穿刺针）引起的硬脊膜穿破后头痛症状多较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解。

（5）尿潴留：尿潴留是由于位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致，也可因应用阿片类镇痛药或患者不习惯卧位排尿所引起。如果膀胱功能失调持续存在，应排除马尾神经损伤的可能。蛛网膜下腔阻滞后应监测膀胱的充盈情况。对于围术期未放置导尿管的患者，为预防尿潴留引起的膀胱扩张，应尽可能使用能满足手术需要而作用时间最短的局麻药，并给予最小有效剂量；同时在椎管内阻滞消退前，在可能的范围内控制静脉输液量。如术后6~8h患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，则有尿潴留发生，需放置导尿管直至椎管内阻滞消失。

五、硬膜外麻醉

1. 操作

（1）体位：同蛛网膜下腔麻醉。

（2）选择穿刺点：一般以手术切口中点相应的神经节段作为参考。

（3）穿刺方法：硬膜外腔穿刺过程与蛛网膜下腔基本相同。

（4）判断穿刺针进入硬膜外腔的依据：穿透黄韧带阻力消失感明确，注射无阻力（盐水气泡不变形）或负压明显。要避免反复大量注射空气来验证阻力感。

（5）导管深度：插入硬膜外导管并保留3~4cm。

（6）诱导：开放静脉通路后注入局麻药3~5ml为试验剂量，观察5min后测试平面。平面出现后分次追加局麻药直至达到手术要求，一般首次总量为10~15ml。

（7）维持：根据药物及首次总量不同，决定术中追加剂量及间隔时间。

（8）常用药物剂量及浓度：1~2%利多卡因，0.25~0.3%丁卡因，0.25~0.75%丁哌卡因，0.5~0.75%罗哌卡因。

2. 麻醉管理

（1）麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压/有创血压、心率、心电图、脉搏、血氧饱和度；硬膜外阻滞同时应在20min内快速输注胶体液（8~10ml/kg）；麻醉期间常规吸氧。

（2）辅助药：哌替啶1mg/kg和氟哌利多0.05mg/kg，可在平面确切、术野消毒、进腹前静脉滴注。

3. 注意事项

（1）遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点进行穿刺。

（2）置管超过10cm遇阻力置管困难时，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。

（3）每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及大量回流液。

（4）常规面罩吸氧，流量为4~6L/min。胸壁及上腹部手术时，要注意防治呼吸抑制，应用哌替啶等辅助药时应格外慎重。

（5）遇镇痛、肌松作用不完善，宜立即改为全麻，禁止复合使用多种麻醉镇静药。

4. 主要意外与并发症

（1）全脊髓麻醉：全脊髓麻醉（简称全脊麻）多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。由于硬膜外麻醉的局麻药用量远高于蛛网膜下腔麻醉的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。典型的临床表现为注药后迅速（一般在5min内）出现意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌肉松弛、低血压、心动过缓，甚至出现室性心律失常或心搏骤停。

1）预防：硬膜外麻醉时操作应规范，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无CSF回流，缓慢注射及反复回吸。硬膜外麻醉时应采用试验剂量，试验剂量不应超过蛛网膜下腔麻醉的用量（蛛网膜下腔麻醉时利多卡因的最高限量为60mg，相当于2%利多卡因3ml），并且应该有足够的观察时间（不短于5min）。如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外麻醉，应严密监测并少量分次给药。

2）治疗：建立人工气道和人工通气。静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定。如发生心搏骤停应立即施行心肺复苏。对患者进行严密监测直至神经阻滞的症状消失。

（2）局麻药的毒性反应：局麻药的毒性反应最常见原因是局麻药误注入血管和给药量过多，导致药物的血液浓度过高，也可由局麻药吸收速度过快等引起，主要表现为中枢神经系统和心血管系统功能紊乱。局麻药的中枢神经系统毒性反应表现为初期的兴奋相和终末的抑制相。最初表现为患者不安、焦虑、激动、感觉异常、耳鸣、眩晕和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、反应迟钝、昏迷和呼吸停止。心血管系统毒性反应初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心肌收缩功能抑制、渐进性低血压、传导阻滞、心动过缓、室性心律失常（室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速），甚至发生心搏骤停。

1）治疗：早期发现局麻药毒性反应的症状和体征并进行早期治疗是成功治疗局麻药中毒的关键。明确诊断以后，首先应立即保证呼吸道通畅，纯氧吸入；必要时气管内插管控制呼吸。抑制惊厥首选苯二氮类药物，在控制气道的基础上可考虑应用肌松药。血流动力学不稳定者禁用丙泊酚。一旦局麻药中毒的诊断成立，应立即给予脂质治疗。推荐剂量为：20%脂肪乳单次静脉注射1.5ml/kg，注射时间超过1min，然后以0.25ml/（kg·min）的剂量持续静脉滴注。顽固性心血管抑制者可重复单次静脉注射1~2次，持续滴注剂量可增加至0.5 ml/（kg·min）。循环功能稳定后继续滴注至少10min。建议最初30min内脂肪乳的使用剂量上限为10ml/kg。不能用丙泊酚代替脂肪乳进行脂质治疗。与其他原因引起的心搏骤停复苏措施不同，对由局麻药引起的心搏骤停所实施的基础和高级心脏生命支持需要调整用药，并且心脏复苏可能持续较长的时间。应减少肾上腺素的用量（<1μg/kg），避免使用血管升压素、钙通道阻断药、β-受体阻断药或者局麻药。在治疗局麻药毒性反应时，尤其是患者出现明显的血流动力学不稳定时，应尽早准备心肺转流装置，作为脂质治疗无效时最后的补救治疗措施。对发生局麻药毒性反应的患者应延长监护时间（>12h），因为局麻药的心血管抑制作用可能持续时间较长，或在脂质治疗作用消失后再次发生心血管抑制。

（3）低血压、心率减慢：低血压和心率减慢的处理措施同蛛网膜下腔麻醉，以扩容加快输液为主，应用麻黄素及阿托品可纠正。

（4）脊髓、神经根损伤：脊髓、神经根损伤多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。

1）预防：对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞；严格执行无菌操作、仔细确定椎间隙、细心实施操作；在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者，应避免应用椎管内阻滞；穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管内麻醉，改行其他麻醉方法，并且不使用术后镇痛。

2）治疗：出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d，连续3d），严重损伤者可立即静脉给予甲泼尼龙30mg/kg，45min后静脉注射5.4mg/（kg·h）至24h，同时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科医师会诊，尽早实施手术解除神经压迫。

（5）硬膜外腔血肿：硬膜外腔血肿多因反复穿刺损伤所致，亦可见于凝血功能障碍者。临床表现为在血肿形成12h内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。感觉阻滞平面恢复正常后又重新出现或出现更高平面的感觉或运动障碍，则应警惕椎管内血肿的发生。主要依靠综合病史、临床症状、体征及影像学检查做出诊断。对反复穿刺或有出血者术后应加强随访。椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性的损害，脊髓压迫超过8h则预后不佳。早期发现硬膜外血肿，对高危人群应避免椎管内持续输注局麻药。神经功能监测时间间隔的确定应综合考虑可能发生椎管内血肿的风险，对高危人群（如行溶栓治疗的患者）应每2h进行一次神经功能检查。注意观察新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁。如果出现任何新发的神经症状或原有神经症状出现变化，应高度怀疑有椎管内血肿的发生，应立即终止椎管内药物输注，保留导管于原位，尽可能快速地进行影像学检查，最好是磁共振成像（MRI）；同时尽可能快地请外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。

（6）感染：椎管内麻醉的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者表现为局部组织红肿、压痛或脓肿，常伴有全身发热；后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40h。确诊依靠蛛网膜下腔穿刺CSF化验结果和影像学检查。

中枢神经系统感染早期诊断和治疗是至关重要的，即使是数小时的延误也将显著影响神经功能的预后。脑膜炎最初的治疗是应用广谱抗生素和支持治疗。在病情诊断期间不应推迟抗生素开始应用的时间。穿刺部位脓肿形成可能比较浅表，浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治疗需行外科引流和静脉应用抗生素。硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，在使用广谱抗生素治疗的同时，应尽早进行积极的外科治疗。应在症状出现后12h内行外科手术治疗，以获得最好的神经功能恢复。

（7）断针、断管：断针、断管原因有导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔出困难等。

1）预防：导管尖端越过穿刺针斜面后，如需拔出时应连同穿刺针一并拔出；硬膜外腔导管留置长度以2~4cm为宜，不宜过长，以免打结；应采用一次性、质地良好的导管。

2）处理：如遇导管拔出困难，应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔出；椎旁肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药；可采用钢丝管芯作为支撑拔管；导管留置3d以便导管周围形成管道有利于导管拔出；硬膜外腔导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便将导管完整拔出；如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，经手术取出导管经常会失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。

六、腰麻联合硬膜外麻醉

腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快；连续硬膜外麻醉便于延长阻滞时间、扩展阻滞平面和术后镇痛。

1. 操作

（1）麻醉前准备及体位同硬膜外麻醉。

（2）穿刺点一般选L2~L3或L3~L4间隙。

（3）穿刺选正中入路，先完成硬膜外腔穿刺（腰麻联合硬膜外麻醉包配有特制的带有腰麻穿刺针的硬膜外穿刺针具）。取下硬膜外针芯，插入腰麻穿刺针，继续进针。当硬脊膜和蛛网膜穿过时有明显落空感，针芯内有清澈CSF流出。将配好的腰麻药缓慢注入，取下腰麻针，头向置入硬膜外导管。留置导管3~4cm，退针，固定导管，缓慢将患者改为平卧位，调节腰麻平面达预定区域。

（4）选用的腰麻药物不同，维持麻醉的时间也会不等。当需要延长阻滞时间或因阻滞平面不能满足手术需要时，可经硬膜外导管给药，首次5~10ml即可，以后可分次追加4~6ml。术后可经硬膜外导管进行镇痛。

2. 主要意外与并发症　主要意外与并发症同腰麻和硬膜外麻醉。

七、骶管腔麻醉

由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成人多由低位硬膜外麻醉取代，仅在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术时有应用价值。

1. 操作

（1）体位：患者取侧卧位或俯卧位。

（2）定位：在尾椎上方3~4cm处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，此为骶裂孔。

（3）穿刺方法：在骶裂孔中央做局部浸润麻醉。用16号或18号粗短针穿过皮肤、皮下组织，穿刺针与皮肤呈45°角进针，穿破骶尾韧带时有类似黄韧带的落空感。注入盐水无阻力，回吸无血液及CSF，即可注入试验剂量4~5ml，5min后观察无脊麻症状，将余量一次注入；亦可置管连续用药。

（4）常用药物及浓度：小儿常用1%利多卡因或0.25%丁哌卡因。利多卡因最大剂量为8~10mg/kg，丁哌卡因最大剂量为2.5mg/kg。局麻药的用量为阻滞平面达胸应用1.25ml/kg，达腰胸应用1ml/kg，达骶腰应用0.5ml/kg。

2. 注意事项

（1）穿刺点不得高于S2水平（平髂后上棘连线），以免穿刺针刺破硬脊膜，导致大量局麻药进入蛛网膜下腔出现平面意外升高。

（2）单次给药时要注意局麻药中毒反应。

八、硬膜外麻醉术后镇痛

1. 药物选择　硬膜外麻醉术后镇痛药物以吗啡为主，辅以其他局麻药。

2. 方法

（1）单次法：吗啡1mg加氟哌利多1mg加丁哌卡因15mg加生理盐水2ml。

（2）持续镇痛法（镇痛泵）：吗啡2~4mg，0.75%丁哌卡因15ml或0.75%罗哌卡因15ml，加生理盐水至100ml；或吗啡2~4mg，加罗哌卡因到100ml；或单纯0.75%罗哌卡因，加生理盐水至90ml。

3. 注意事项

（1）开胸手术如果应用硬膜外留置导管术后镇痛，应选择T7~T8间隙穿刺，硬膜外腔留置导管4~6cm。

（2）硬膜外导管要妥善固定，注意无菌，以防导管脱出、折断或污染。

（3）加强监测，注意有无呼吸、循环抑制。

（4）注意随访镇痛泵的应用情况及镇痛效果。

九、围术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则

1. 肝素

（1）静脉注射肝素：至少停药4h、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；置管后1h应用肝素抗凝治疗，停药4h后可撤管，拔管后1h可再次给药。期间应保持高度警惕，严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征。使用肝素时有可能出现肝素诱导的血小板减少症。肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前需检查血小板计数。

（2）皮下注射肝素：每日应用小剂量肝素（<10 000U），椎管内麻醉无禁忌。但对于衰弱的患者，应特别加以注意。每日肝素用量>10 000U，则处理同静脉注射肝素。皮下应用肝素5d以上应于椎管内麻醉和导管拔除之前检查血小板计数，保证血小板计数正常。

2. 低分子量肝素

（1）低分子量肝素（LMWH）与抗血小板药物或口服抗凝药联合应用可增加椎管内血肿的风险。

（2）术前应用LMWH的患者，施行单次腰麻是最安全的椎管内麻醉方法。

（3）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h。术前2h应用LMWH的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内麻醉；麻醉后12h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较为困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24h方可启用。建议实施神经阻滞后24h内，只给予单次预防剂量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。

3. 口服抗凝剂

（1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常。

（2）术前口服华法林治疗超过36h者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后3~5d，PT和INR方可恢复正常。

（3）术前36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态。

（4）术后镇痛留置导管期间，若需使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状，尽量使用低浓度局麻药以利于监测神经功能，及时发现并处理相关的不良反应。INR≤1.4时可移除导管，INR在1.5~3时撤管需谨慎，INR>3时暂缓撤管并将华法林减量。

4. 抗血小板药物

（1）单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内麻醉血肿发生的风险，但阿司匹林或NSAIDs与其他抗凝药物（如肝素、LMWH、口服抗凝剂）联合应用则会增加出血并发症的发生风险。

（2）施行椎管内麻醉前推荐的停药时间：噻氯匹定为14d，氯吡格雷为7d，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂依替非巴肽和替罗非班为8h，阿昔单抗需停用24~48h。

5. 中草药　中草药如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内麻醉血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝药物联合应用，会增加出血等并发症的发生风险。

6. 溶栓药和纤维蛋白溶解药　溶栓药的消除半衰期仅为数小时，但其溶栓作用可持续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者应尽量避免施行椎管内麻醉。

7. 新型口服抗凝药物　应用新型口服抗凝药物时的区域阻滞，有待进一步的循证依据。应充分评估肾功能不全对于药物代谢的影响。静脉血栓栓塞症（VTE）风险高时建议停药2个消除半衰期后再进行有创操作；出血风险高时建议等待5个消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管内麻醉前一般停药18~26h（肾功能正常的患者），导管留置期间不宜应用利伐沙班。

第三节　神经阻滞麻醉常规

神经阻滞麻醉具有不影响自主功能、术后恢复快等特点，临床常用的神经阻滞麻醉有颈丛神经阻滞麻醉、臂丛神经阻滞麻醉等。实施神经阻滞麻醉，必须具备全麻设备和气管插管技术，以及完善的监测。

一、麻醉前评估

麻醉实施前应向患者说明麻醉方案，如阻滞麻醉失败或手术时间和范围超出预期，需要更改为全麻。

二、神经阻滞麻醉的禁忌证

1. 绝对禁忌证　患者拒绝，神经阻滞麻醉可能妨碍手术操作。

2. 相对禁忌证　凝血功能障碍，穿刺部位皮肤感染，患者过度焦虑，精神疾病。

此外，神经阻滞麻醉可能会使一些疾病加重，如多发性硬化、脊髓灰质炎、脊髓休克、肌营养不良等。

三、麻醉前准备

1. 术前禁食、禁水6h。

2. 麻醉前用药为入室前肌内注射苯巴比妥钠0.1g。

3. 开放静脉通路。

4. 准备麻醉机、插管器具及急救药品。

5. 常规麻醉监测包括无创血压、心率、心电图、无创脉搏氧饱和度等。

6. 准备神经阻滞麻醉的麻醉器具及局麻药。

四、颈丛神经阻滞麻醉

1. 适应证　颈部淋巴结活检、甲状腺切除、气管造口、颈动脉内膜剥脱术及锁骨以上颈部的浅表手术等。

2. 操作常规

（1）颈浅丛阻滞麻醉：患者去枕平卧，头偏向健侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在患侧，嘱患者做抬头运动，显露胸锁乳突肌，选择其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点为穿刺点，用左手示指或拇指、示指固定皮肤，右手持7G针头在C4点垂直于皮肤进针，遇有轻度筋膜落空感即表示到达胸锁乳突肌深面，注入局麻药8~10ml。

（2）颈深丛阻滞麻醉（改良一点法）：于胸锁乳突肌后缘中点处与皮肤垂直进针，穿刺针达C4横突后，将针稍退后离开骨质并回吸无CSF或血液后，注入局麻药5~8ml。

（3）常用局麻药：包括0.25%丁哌卡因、0.25%罗哌卡因、1%利多卡因加0.25%丁哌卡因等。

3. 意外与并发症的预防及处理

（1）局麻药中毒反应：多因误入血管所致。应严格掌握浓度、容量、注药速度，注药前、中、后应回抽。一旦出现中毒反应症状，立即停止注药，吸氧，必要时给予面罩下加压供氧。烦躁者静脉注射咪达唑仑0.05~0.1mg/kg，必要时给予镇静剂、肌松药后气管插管。同时注意给予循环支持，加快输液。合并低血压者应用血管收缩药。

（2）全脊麻与高位硬膜外阻滞：因局麻药误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致。颈深丛阻滞麻醉时，若进针已超过3~3.5cm仍未触及横突，不应贸然继续进针；应重新判定穿刺点的位置，进针方向、角度是否有误或体位变动。一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状，立即给予呼吸与循环支持；呼吸抑制者立即行气管插管、人工呼吸；合并低血压者，加快输液及应用血管收缩药。

（3）霍纳综合征：因颈交感神经阻滞所致，无须特殊处理。

（4）喉返神经阻滞、膈神经麻痹：前者可出现声音嘶哑或失声，轻度呼吸困难，短时间内可自行恢复。后者系膈神经受累，出现胸闷、呼吸困难，吸氧可缓解。原则上应避免同时行双侧颈深丛、颈浅丛阻滞麻醉，尤其是采用三点法。

五、臂丛神经阻滞麻醉

1. 适应证　臂丛神经阻滞麻醉的适应证为上肢和肩关节的手术。

2. 操作常规

（1）肌间沟法：适用于肩关节和上肢的手术。患者去枕平卧，头偏向健侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。锁骨中点上方一横指处可触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形，即为肌间沟，相当于环状软骨（C6）水平。常规消毒铺无菌巾。左手示指固定皮肤、右手持7G注射针头，垂直于皮肤刺入肌间沟，略向下向后方（约C6横突）推进，穿过浅筋膜后有落空感，若同时患者有异感，则为较可靠的标志；若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针后接局麻药注射器，回抽无血液、无CSF、无大量气体，即可注入局麻药15~25ml。不宜同时进行两侧阻滞麻醉。

（2）腋路法：适用于上臂下1/3以下部位手术或骨折手术复位。患者平卧去枕，患肢外展90°、屈曲90°，手背贴于床面且靠近头部呈行军礼状，完全显露腋窝。在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最强点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾。左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角为20°缓慢进针，直到有筋膜落空感，针头随动脉搏动摆动或患者出现异感。左手固定针头，右手接预先备好的局麻药注射器，回抽无血液，注入局麻药30~35ml。注射完毕腋部可出现一条梭状包块，说明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。

（3）常用局麻药：包括0.25%丁哌卡因，0.25%罗哌卡因，1%利多卡因加0.25%丁哌卡因等。

2. 主要意外与并发症

（1）局麻药中毒反应：腋路法阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是中毒反应的常见原因。肌间沟法有误入椎动脉的可能。预防与处理同颈丛神经阻滞麻醉。

（2）肌间沟法阻滞可能会发生霍纳综合征、喉返神经阻滞、膈神经阻滞等意外与并发症。预防及处理同颈丛神经阻滞麻醉。

（3）气胸：肌间沟法阻滞后患者如出现胸闷，有发生气胸的可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，如发现患侧呼吸音明显减弱、伴呼吸困难，则气胸的诊断成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩<20%，可进一步观察，给予吸氧待其自然恢复。若气胸肺压缩>20%并有明显症状，应进行患侧抽气或使用闭式引流。

（4）误入蛛网膜下腔和硬膜外腔：肌间沟法阻滞可误入蛛网膜下腔和硬膜外腔，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。

第四节　神经外科麻醉常规

颅脑疾病的共同特点是脑神经功能受损和颅内压（ICP）增高，由此导致呼吸、循环功能障碍。因此颅脑手术麻醉应避免加重脑神经功能损害，稳定和降低ICP，力求麻醉平稳，术毕患者尽早苏醒。

一、围术期ICP增高的防治措施

1. ICP增高的临床征象　ICP增高早期表现为头痛、恶心、呕吐、高血压、心动过缓和视神经盘水肿。重症可形成脑疝，表现为意识障碍、呼吸不规则、瞳孔不等大、光反应消失，最终导致昏迷、呼吸停止。

2. ICP增高的处理措施

（1）过度通气：使PaCO2维持在25~30mmHg，避免低O2和CO2蓄积。

（2）降低颈静脉压力：头抬高30°，利于静脉回流。防止颈部过度扭曲，避免胸腔内压升高。

（3）控制大脑耗氧量：静脉注射巴比妥类如硫喷妥钠等强效脑血管收缩药。

（4）维持高血浆渗透浓度：可减轻脑水肿、降低脑容量。脱水利尿剂及高渗盐水输注。

（5）减少CSF量：经腰穿或脑室穿刺引流CSF。

（6）手术清除肿瘤、血肿，去骨瓣减压。

二、麻醉前准备

1. 麻醉前病情估计　患者的意识状态可反映其颅脑损伤的程度，高颅压表现为头痛、呕吐、视神经盘水肿；瞳孔不等大、光反应消失提示发生脑疝，病情危重，应注意纠正脱水和电解质平衡紊乱，充分了解肿瘤的大小、位置等。

2. 静脉通路　建立外周静脉通路，选择合适套管针的型号，一般选用18G。预计血流动力学波动大或大出血的患者应准备中心静脉置管。

3. 麻醉设备　常规准备并检查麻醉机、监护仪、插管用具、吸引设备、注射泵、有创监测设备等。

4. 麻醉监测　常规监测包括外周直接动脉压、心电图（Ⅱ、V导联）、无创脉搏氧饱和度、PetCO2。但对于急诊脑疝、意识不清的患者宜先行麻醉，边手术边穿刺测压，绝对禁止因穿刺而延误手术时机。

5. 药物准备　按计划准备麻醉药、血管活性药及其他药物，抽取、稀释并贴上标签，需泵注的药物抽取后接连接管安装到输液泵。准备抢救药，应随时可取，并常规抽取阿托品0.1mg/ml、去氧肾上腺素40μg/ml。

6. 液体管理　大量输液可导致脑水肿，而输液不足则会引起低血容量和血流动力学不稳定。输液的目标是维持血管内容量并形成高渗状态，故应掌握输液量及液体的选择。

（1）等渗葡萄糖溶液（5%葡萄糖溶液）代谢后留下的水分，可自由通过血-脑屏障，从而引起脑水肿，颅脑手术应避免使用。

（2）等渗盐水（0.9%生理盐水）和胶体液优于乳酸林格液，胶体液能维持血容量，保持血流动力学稳定。

（3）使用0.42%盐水加2.5%葡萄糖溶液，对ICP无影响。

（4）对ICP增高的患者不应单独输入无盐溶液，适当的液体为5%葡萄糖生理盐水，或乳酸林格液加等量10%葡萄糖溶液，以减少钠和葡萄糖的输入为原则。

三、麻醉实施

1. 麻醉前用药　东莨菪碱0.3mg加苯巴比妥钠0.1g，麻醉前30min肌内注射。

2. 麻醉选择　神经外科手术均选择全麻。

3. 麻醉诱导

（1）催眠药：咪达唑仑0.05~0.1mg/kg。

（2）麻醉性镇痛药：芬太尼2~4μg/kg，或舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，或舒芬太尼效应室靶控浓度0.4~0.6ng/ml。

（3）静脉麻醉剂：丙泊酚1.5~2mg/kg，或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度2~4μg/ml。

（4）肌松药：罗库溴铵0.6~0.9mg/kg，或维库溴铵0.1mg/kg。

4. 麻醉维持　脑实质没有感觉，因此开颅后麻药需要量减少，但麻醉维持必须有足够深度。可采用丙泊酚50~150μg/（kg·min）（丙泊酚血浆靶控2~4μg/ml），间断追加肌松药防止体动。

5. 苏醒　手术结束前避免应用大剂量长效镇静、镇痛药，及时处理拔管时剧烈的应激反应；带管送返病房的患者应呼吸良好，同时要保持一定的镇静，避免转运过程中患者出现呛咳、躁动。

四、特殊神经外科手术

1. 颅内动脉瘤麻醉管理要点　颅内动脉瘤的患者常伴有高血压，术前应控制血压在适当水平。诱导避免出现高血压、低血压。术中适当控制性降压使动脉瘤体松弛（平均动脉压为50~60mmHg），降低动脉瘤体破裂的出血风险。动脉瘤长久性夹闭后，防止出现术后血管痉挛。

2. 颅后窝手术麻醉要点　颅后窝肿瘤可致脑神经损伤，小脑功能障碍，累及脑干生命中枢，导致生命体征紊乱，颅后窝的手术难度大，死亡率高。手术采用坐位，应防止静脉空气栓塞和血流动力学不稳定。手术时间长，麻醉药易蓄积，应留置气管导管并重点护理。

3. 神经电生理监测麻醉要点　肌松药和吸入麻醉剂可影响神经电生理监测的诱发电位，一般诱导后避免使用肌松药，吸入麻醉保持在0.5MAC以下，加大静脉麻醉药和麻醉性镇痛药的用量，同时避免患者体动。

4. 神经功能手术术中唤醒麻醉要点　手术开颅、关颅过程中镇痛必须充分，麻醉与清醒间平稳过渡，尽量减少镇痛药和镇静药对皮质脑电描记和皮质直接刺激测试的影响，有效控制气道，避免呼吸抑制，保证术中的舒适性而无误吸、躁动、遗留心理障碍等。常用全麻复合神经阻滞麻醉，开颅、关颅过程中头皮神经阻滞、切口和硬膜浸润，可结合应用快速代谢的短效全麻药丙泊酚。可用喉罩进行气道管理。

五、注意事项

1. 术前用药应避免麻醉性镇痛药，患者有意识障碍时不用镇静药。

2. 麻醉诱导力求平稳，避免患者出现呛咳、挣扎。

3. 选择作用强、不引起ICP、脑血流量增加且无苏醒延迟的药物。

4. 保持呼吸道通畅，适度过度通气，防止CO2蓄积。

5. 患者取坐位时应防止静脉空气栓塞。

第五节　胸科麻醉常规

由于开胸对机体的影响显著，胸科手术麻醉除遵照全麻的一般原则外，另有一些特殊之处。

一、麻醉前准备

1. 麻醉前评估　麻醉前评估应以患者病史、体格检查、实验室检查与特殊检查为基础，全面了解与评估患者各器官功能。胸外科的患者，特别是接受肺切除手术的患者，术前评估的重点应放在呼吸系统与心血管系统。

单肺切除肺功能最低要求为：第一秒用力呼气容积（FEV1）>2L，第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）>50%；每分钟最大通气量（MVV）>80L/min或>50%预计值；残气量/肺总量（RV/TLC）<50%，预计术后FEV1>0.8L。

2. 一般准备　术前戒烟，改善通气，控制感染，纠正营养不良及水、电解质和酸碱平衡紊乱，练习咳痰。

3. 静脉通路　建立外周静脉通路，选择合适的套管针的型号，一般选用18G。预计血流动力学波动大或大出血的患者应准备中心静脉置管。

4. 麻醉设备

（1）麻醉机：麻醉前对麻醉机、呼吸回路和监护仪及相关设备严格检查。

（2）插管用具：喉镜、单腔气管导管/双腔气管导管/支气管封堵器、导管芯、牙垫、润滑剂、注射器、听诊器等。

（3）其他：椎管内麻醉穿刺用具、动静脉穿刺测压用具、血气分析仪等。

5. 麻醉监测　常规麻醉监测包括外周直接动脉压、心电图（Ⅱ、V导联）、无创脉搏氧饱和度、PetCO2。手术时间超过2h或根据需要行血气分析以监测病情变化。

6. 药物准备　按计划准备麻醉药、血管活性药及其他药物，抽取、稀释并贴上标签，需泵注的药物抽取后接连接管安装到输液泵。准备抢救药物，应随时可取，并常规抽取，稀释麻黄素6mg/ml、阿托品0.1mg/ml、去氧肾上腺素40μg/ml。

7. 液体管理　通过临床监测来评估患者的容量状态，发现液体不足时，麻醉诱导前应进行充分的补充。生理需要量和累计损失量主要以晶体液补充。麻醉诱导期结合监测以胶体液进行适当的容量扩充，可给予羟乙基淀粉6~12ml/kg。但全肺切除时应注意输液量，以免发生肺水肿。

二、麻醉实施

1. 麻醉前用药　东莨菪碱0.3mg加苯巴比妥钠0.1g，麻醉前30min肌内注射。

2. 麻醉选择　胸科手术麻醉一般为全麻或全麻联合连续硬膜外麻醉。

3. 麻醉诱导

（1）全麻诱导

1）镇静药：咪达唑仑0.05mg/kg。

2）麻醉性镇痛药：芬太尼2~4μg/kg，或舒芬太尼0.2~0.4μg/kg。

3）静脉麻醉剂：丙泊酚1.5~2mg/kg，或丙泊酚血浆靶控2~4μg/ml。

4）肌松药：罗库溴铵0.6~0.9mg/kg或维库溴铵0.1mg/kg。

（2）全麻联合连续硬膜外麻醉：连续硬膜外麻醉穿刺点选择在T8~T9或T7~T8间隙。按椎管内麻醉常规完成操作，硬膜外留置导管4~6cm，给试验剂量0.5%罗哌卡因5ml确定硬膜外阻滞效果后，行全麻诱导，诱导麻醉药应酌情减量。

4. 麻醉维持　麻醉维持必须有足够深度，避免术中刺激引起高血压、体动、呛咳等。采取静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，静吸复合麻醉以吸入或以静脉麻醉为主，间断或靶控麻醉性镇痛药及充分的肌松药。全麻联合连续硬膜外麻醉除全麻维持外，连续硬膜外麻醉按时间、患者病情变化及手术需要追加局麻药。

5. 麻醉苏醒

（1）胸腔引流管接水封瓶后，常规膨胀肺到30cmH2O压力，膨胀肺不张区域。

（2）达到拔管标准，迅速拔管。

（3）需要机械通气，尽早换单腔气管导管。

三、肺隔离

1. 肺隔离的适应证　肺隔离的绝对适应证是保证通气，防止健肺感染等情况，包括湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等；相对适应证是指为方便手术操作而采用肺隔离的情况，包括全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术等。

2. 肺隔离的禁忌证　肺隔离并无绝对禁忌证，但有些情况使用肺隔离可能增加风险，如主动脉瘤、前纵隔肿瘤等，此外插入双腔管时误吸的可能会增加。

3. 肺隔离的方法

（1）双腔管：即Robertshaw管，Robertshaw管有35F、37F、39F和41F，仅适用于成年人。

（2）支气管堵塞囊：支气管堵塞法系将支气管堵塞囊通过单腔气管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术。由于手术操作的影响，尤其在右侧支气管堵塞时易发生堵塞囊移位。

（3）单腔气管导管：将单腔气管导管通过一定手法送入支气管达到肺隔离的目的。右侧支气管插管较容易，左侧支气管插管在患者头右转90°的情况下较易成功。

完成插管和体位固定后，以纤维支气管镜确认更为可靠。

4. 肺隔离的并发症

（1）隔离肺段塌陷、气道损伤、出血和长时间插管造成误吸。

（2）插管期间和导管位置不当发生缺氧和通气不足。

四、单肺通气的管理

1. 单肺通气的生理变化　单肺通气时对呼吸生理的最大影响是导致PaO2下降，其主要原因有以下几点。

（1）单肺通气时，术侧肺未通气，使通气/血流比值下降，肺内分流增加，在20min后PaO2可明显下降；但接着发生缺氧性肺血管收缩，从而术侧肺血流减少，低氧血症有所缓解。

（2）侧卧时，受重力作用的影响，下肺血流多于上肺，对改善低氧血症有利；但下肺顺应性低于上肺，增加闭合肺容量，引起PaO2下降。

（3）心排血量减少，导致PaO2下降。

因此，尽可能采取双肺通气。

2. 单肺通气的呼吸管理

（1）吸入100%的O2。

（2）必须控制呼吸，维持潮气量（VT）在8~10ml/kg。

（3）平台或吸气末气道压<25cmH2O。

（4）调整呼吸频率使PaCO2<40cmH2O（3.92kPa）。

（5）双肺通气转为单肺通气时应先手动通气，让机体预适应。

（6）根据血气分析监测通气效果并调整参数。

3. 低氧血症处理　降低非通气侧的血流、减少通气侧的肺不张、增加术侧肺供氧。

（1）检查支气管导管的位置是否有误。

（2）双肺通气缓解缺氧。

（3）压迫或结扎肺动脉。

六、胸科主要手术麻醉

1. 食管癌根治术麻醉　食管癌患者因长期进食不良导致营养不良，可有脱水、血容量不足及电解质紊乱，并有严重贫血和低蛋白血症，一般情况较差。麻醉用药要注意血流动力学变化，同时输液、输血要足量，控制呼吸维持足够的通气量及PaO2，术毕需术后镇痛。

2. 肺叶或全肺切除术麻醉　肺叶或全肺切除术的对象主要为支气管扩张、肺囊肿和肺恶性肿瘤，或是肺脏严重感染的患者。麻醉前应了解患者的肺功能，麻醉时要防止分泌物在肺内扩散。术中输液、输血的原则是适量，输血量不得超过出血量。手术结束时，以3~4kPa（30~40cmH2O）的压力将塌陷的肺组织吹张后方可关胸。

3. 纵隔肿瘤手术麻醉　纵隔肿瘤大而且压迫气管或支气管者，患者术前可有不同程度的呼吸困难。当体位变动时有的肿物可随之移动，因此患者呼吸困难的症状时有时无。有此病史的患者常自知采取肿瘤不致压迫气道的体位休息、睡眠，必要时可参照此特殊体位进行麻醉诱导。有些术前已有呼吸困难的患者，宜于表面麻醉下行清醒气管内插管。气管内导管的插入深度必须超出受压部位，方能确保安全。术中应重视呼吸功能的监测。

4. 胸腺肿瘤摘除术麻醉　胸腺肿瘤摘除术的麻醉问题主要取决于肿瘤是否伴随重症肌无力以及肌无力的程度如何。对于重症肌无力患者，目前多用短效非去极化肌松药，减小用量（正常用量的1/3~1/4），术后一般需用机械辅助呼吸。

5. 气管内肿瘤切除与气管重建术麻醉　麻醉前应了解肿瘤的大小、位置（尤其是距隆突的距离）、呼吸道填塞的情况等。麻醉的诱导方式视呼吸道梗阻程度而采取清醒气管内插管或是麻醉诱导下行气管内插管。手术期间切断气管时，需将事先准备好且已消毒的另一根气管导管（第二根导管）自气管断裂处插向远端气管，或直接插入一侧支气管，连接另一台麻醉机行呼吸控制。术中需加强PetCO2、SpO2和血气监测，避免CO2蓄积。

6. 胸腔镜手术　胸腔镜手术能清楚地观察一侧胸腔。由于该技术具有创伤小的特点，近年应用逐渐增多。麻醉应选择全麻，由于正压通气严重干扰对胸腔的观察，全麻一般采用单肺通气。术中必须保证单肺通气的效果确切。

第六节　心血管麻醉常规

一、麻醉前评估

1. 病史　麻醉前应重点评估与心脏手术操作、体外循环的生理影响有关的问题。

（1）主要症状（包括疲劳、发绀、心悸、呼吸困难、心绞痛、晕厥等）。

（2）心功能代偿程度（心功能分级）。

（3）其他脏器的有关病史、过敏史。

（4）内外科治疗的情况，包括药物治疗和以往的外科手术史。

2. 心功能评估　根据病史、辅助检查（心电图、超声心动图、CT、心导管检查等）明确心血管系统的主要解剖和生理特点，评估围术期心血管风险。

二、麻醉前准备

1. 麻醉前用药

（1）吗啡0.2mg/kg，东莨菪碱0.006mg/kg。

（2）心脏治疗用药

1）洋地黄类药物是控制心衰、稳定心律的主要药物。一般在术前24h停药。

2）β受体阻断药、钙拮抗剂和硝酸酯类药物维持用药到手术日晨。

3）抗高血压药物持续给药至手术日晨。

4）利尿药应在手术前12h停止，术前纠正血容量和电解质紊乱。

5）抗心律失常药一般应持续用药至手术日晨。

6）抗凝药物如华法林应在术前2~3d停药。

2. 麻醉设备

（1）麻醉机：麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备进行严格检查。

（2）插管用具：准备面罩、喉镜、各型号导管、导管芯、口咽通气道、润滑剂、注射器、听诊器等。

（3）血流动力学监测设备：穿刺包（麻包、深静脉穿刺包、动脉穿刺针），换能器，500ml 0.9%生理盐水+肝素0.4ml。

（4）其他：注射泵、血气分析仪、激活全血凝固时间（ACT）监测仪、除颤仪等。

3. 麻醉监测

（1）常规监测：无创监测包括心率、心电图（Ⅱ、V导联）、脉搏氧饱和度、PetCO2、体温（鼻温、肛温）、经食管超声心动图等。有创监测包括有创动脉压、中心静脉压等。其他监测包括血气分析、ACT监测等。

（2）备选监测：包括麻醉气体、麻醉深度、肺动脉导管、脑氧饱和度监测等。

4. 药物准备

（1）麻醉药：包括镇静药如咪达唑仑1mg/ml；麻醉性镇痛药如芬太尼10μg/ml，舒芬太尼10μg/ml，瑞芬太尼50μg/ml；静脉麻醉药如丙泊酚10mg/ml，依托咪酯2mg/ml；肌松药如维库溴铵1mg/ml。

（2）血管活性药

1）单次用药：麻黄素6mg/ml、去氧肾上腺素40μg/ml、多巴胺1mg/ml、硝酸甘油50μg/ml、肾上腺素10μg/ml。

2）泵注：多巴胺体重（kg）×3mg/50ml，硝酸甘油体重（kg）×0.3mg/50ml。

3）抗胆碱药：阿托品0.1mg/ml。

（3）电解质药：葡萄糖酸钙。

（4）其他：利多卡因、地塞米松、氨甲环酸、呋塞米、鱼精蛋白等。

（5）备用药：艾司洛尔、肾上腺素、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、胺碘酮、普罗帕酮、毛花苷C、米力农等。

5. 有创监测建立

（1）直接动脉压：常用桡动脉（首选）、股动脉、足背动脉，成人选18~20G套管针，20kg以下儿童选用22G套管针，婴幼儿和较小患儿可选22~24G套管针，麻醉诱导前建立。

（2）中心静脉压：选双腔或三腔静脉穿刺包（7F），外科洗手、穿手术衣后，以右颈内静脉（首选右胸锁乳突肌三角）或右锁骨下静脉穿刺置管，置管长度成人为10~12cm，麻醉诱导前后建立均可，视临床情况而定。穿刺时注意不要损伤胸膜和肺尖，以免引起气胸。

（3）Swan-Ganz导管：右颈内静脉要先置入8.5F鞘管或AVA静脉通路。

6. 液体管理　通过临床监测来评估患者的容量状态，发现液体不足时，麻醉前诱导时应进行充分补液。生理需要量和累计损失量主要以晶体液补充。

7. 麻醉前镇静和生命体征基础值的评定　心脏病患者入室后，应处于昏昏欲睡的状态。如果患者仍较紧张，可给予咪达唑仑0.02~0.03mg/kg。给药后安静状态下测定的生命体征可以作为基础值。

三、麻醉实施

1. 麻醉选择　心血管手术多采用气管插管全麻。

2. 麻醉诱导

（1）麻醉诱导

1）镇静药：咪达唑仑0.05mg/kg。

2）麻醉性镇痛药：芬太尼5~10μg/kg，舒芬太尼1μg/kg，瑞芬太尼1~2μg/kg；舒芬太尼效应室靶控浓度0.5~1ng/ml，瑞芬太尼效应室靶控浓度5~10ng/ml。

3）静脉麻醉剂：丙泊酚1~2mg/kg，丙泊酚血浆/效应室靶控浓度1.5~2.5μg/ml，依托咪酯0.2~0.3mg/kg。

4）肌松药：维库溴铵0.1mg/kg。

（2）液体管理：麻醉诱导期结合监测以胶体液进行适当的容量填充，晶体液补液量为5ml/kg。

（3）麻醉诱导注意事项

1）心脏病手术麻醉诱导力求平顺。诱导期间密切观察有创动脉血压变化，如出现血压下降达基础值的20%时，应及时、合理每次使用去氧肾上腺素20~40μg维持循环稳定。

2）循环时间延长是心脏病患者尤其是心脏代偿功能不好患者的常见现象，因此诱导用药要有足够的耐心。

3）强烈的应激反应对患者更为有害，为了有效地控制患者的气管插管反应，需适当增加麻醉药用量或配合应用尼卡地平、艾司洛尔等血管活性药。

4）全麻诱导后，在转机前、复跳后、停机后、离室前等时间点应使用经食管超声心动图（TEE）监测并记录心脏各切面的数值。

四、体外循环期间麻醉管理

（一）心肺转流前

麻醉管理的目标是使患者安全顺利地过渡到体外循环（CPB），而无剧烈血流动力学波动，要对较强的手术刺激和操作进行预先干预。

1. 劈胸前　麻醉维持，静吸复合，保持一定的麻醉深度，维持血流动力学平稳，监测血气分析和ACT基础参数；对于一般情况良好，急诊夹层、双瓣、主动脉根部等手术时间长的患者，可行术前自体富含血小板血浆单采。

2. 劈胸　劈胸、胸骨牵拉、切开心包、处理主动脉时，麻醉需要一定深度，可预先加深麻醉并结合使用血管活性药；劈胸时双肺排气；对取乳内动脉的患者，注意操作对血流动力学的影响，同时注意胸腔内的隐性失血。

3. 肝素化　肝素常用剂量为400U/kg经中心静脉注射。小儿可在消毒皮肤时给予，成人劈开胸骨后给予（应事先征得外科医师同意）；肝素使用5min后测ACT，ACT>300s可行主动脉插管，必须ACT>480s方可行体外循环；若ACT无法达到400s，追加使用肝素200~400U/kg，如无效再给予500~1000U抗凝血酶或2~4U新鲜冰冻血浆（FFP），以纠正可能存在的抗凝血酶缺乏。

4. 体外循环管道建立　主动脉插管使收缩压维持在100mmHg左右，可降低主动脉壁夹层的风险，同时应注意血液丢失。对长时间操作引起的低血压和心律失常要提醒外科医师，必要时暂停操作。

（二）心肺转流

1. 心肺转流开始　心肺转流（CPB）开始前监测血气分析，补充麻醉药和肌松药，停用挥发性麻醉药和静脉输液，上下腔静脉阻断后停止通气。

2. CPB维持

（1）血流动力学监测

1）动脉压：动脉压可反映全身和脑的灌注。低血压多由于体外循环后的血液稀释、低温、灌流不足、血管扩张等造成，可每次给予去氧肾上腺素40μg，调整血压到合适水平（MAP为40~80mmHg）。高血压（MAP>90mmHg）多与泵流量高、麻醉浅、复温相关的中枢应激有关，处理上先加深麻醉，调整流量，必要时给予扩血管药（尼卡地平、硝酸甘油或硝普钠）。

2）中心静脉压：中心静脉压反映了头颈部的静脉压力，还间接反映了颅内压。上腔静脉阻断后中心静脉压应在5mmHg以下或为负值，如中心静脉压升高提示静脉回流受阻，首先要排除管道梗阻。

（2）麻醉：麻醉以静脉复合麻醉为主，麻醉药的追加主要根据血流动力学变化。血压升高首先考虑麻醉偏浅，及时追加麻醉药。复温期患者代谢快，麻醉易变浅，应及时补充镇静药和肌松药。

（3）心肌保护：主动脉阻断期间心肌保护是通过低温和高钾使心脏停搏来降低心肌氧耗而实现的。

（4）心脏复苏

1）除颤：主动脉开放复灌后，多数心脏可自动复跳。持续室颤需电击除颤。持续室颤的一般病因包括左室肥厚、灌注压低、温度低、高血钾、心肌保护不良和心肌缺血（冠脉痉挛、进气、栓塞）等。除颤时除颤能量为10~30J。对心肌兴奋不足、EEG表现为细颤者，给予肾上腺素20~500μg（0.5~10μg/kg）或多巴胺0.1~1mg（1~10μg/kg），使细颤转为粗颤后再行除颤；对心肌兴奋性过高、EEG表现为粗颤或室速者，给予利多卡因1~2mg/kg后除颤；对2~3次除颤未成功者，酌情选用维拉帕米（0.5~3mg）、胺碘酮、普罗帕酮等降低心肌兴奋性后再除颤；或重新阻断，灌停等心脏完全静止再开放。

2）复苏后处理：确认监测设备和指标准确；腔静脉开放后，肺通气（通气前，膨肺，气道压为30~40cmH2O），在食管超声监测下，全面了解并评估心脏功能（心肌缺血、收缩功能、舒张功能），根据患者的病理生理和心脏功能准备使用血管活性药物（表2-1），以及判断是否需要起搏器。做停机前的调整和准备常见的血流动力学紊乱原因及处理见表2-2。

3. CPB停止　加强监测，评估心脏功能，维持循环稳定。

4. CPB后

（1）维持循环稳定：维持循环稳定是CPB后的首要目标，应加强监测，维持一定麻醉深度。此外，要维持足够的容量状态、适宜的心率和节律，以及保持电解质酸碱平衡。

（2）止血

1）中和肝素：使用鱼精蛋白中和肝素，一般在拔除主动脉插管前经中心静脉给予。但需征得外科医师的同意。用量之比为1∶1.5，机血每100ml追加鱼精蛋白50mg。

使用鱼精蛋白可出现鱼精蛋白反应，与给药速度、肺动脉压、给药途径有关，偶可发生过敏或类过敏反应、严重肺动脉高压，关键在于监测CVP、PA、心脏外观。应缓慢注射，在鱼精蛋白注射前给予1.0g葡萄糖酸钙，一旦发生反应，应立即停止注射并积极采取措施，如静脉注射葡萄糖酸钙、血管活性药（如肾上腺素）。鱼精蛋白中和后需复查ACT，并调整鱼精蛋白的用量使ACT恢复正常对照值。

2）抗纤溶：在麻醉诱导后就应使用氨甲环酸抗纤溶，建议负荷量为10mg/kg，维持量为5mg/（kg·h），手术结束后停止。

五、转运重症监护病房

1. 患者血流动力学稳定，胸腔或胸骨后引流量显示无明显活动性出血，无缺O2和CO2蓄积等病理状态后，在外科手术医师的陪同下转送到重症监护病房（ICU）。

2. 保留气管导管，转送到ICU后继续给予呼吸支持治疗，保留中心静脉通路补液、给药，保留动脉压力监测通路。

3. 转送前保持患者于良好的镇静、肌松和血流动力学稳定状态。

4. 准备好氧气、监护设备、相关药物等，转运途中严密观察患者的生命体征。

六、几种特殊病例的麻醉处理特点

1. 先天性心脏病合并肺动脉高压　在保证供氧和维护足够麻醉深度的前提下，麻醉的重点是减少动脉压力波动，维持心血管功能的稳定。

2. 法洛四联症　麻醉中应注意防止缺O2危象发生，一旦出现可给予去氧肾上腺素0.5~1μg/kg静脉注射，并压迫腹主动脉，以提高体循环阻力，同时吸氧并给予过度通气。大龄儿童、成人可行血液稀释：放血的同时补液，包括晶体液和胶体液，用量为放血量的2~3倍，使血液稀释，应在肝素化前完成。

3. 心脏瓣膜置换术

（1）二尖瓣狭窄手术：二尖瓣狭窄手术患者应防止心动过速和过缓，避免右心压力增高和左心低心排，除非血压显著下降，一般不用正性肌力药。如保证主动脉舒张压以维持冠脉血流，可适量应用血管加压药如去氧肾上腺素，应保持足够的血容量，维持一定的前负荷，但要注意输入量及速度。

（2）二尖瓣关闭不全手术：二尖瓣关闭不全手术患者需防止高血压，避免心动过缓，保持足够的血容量，维持一定的前负荷，备正性肌力药以支持左心室功能。

（3）主动脉瓣狭窄手术：主动脉瓣狭窄手术患者需维持合适的血压水平，血压下降时，可用血管收缩药维持血压，除非血压严重下降，应避免应用正性肌力药。避免心动过速或过缓，保持足够的血容量，但应防止过量。

（4）主动脉瓣关闭不全手术：主动脉瓣关闭不全手术患者应避免高血压，防止心动过缓，降低外周阻力，需保证足够的血容量。

4. 冠状搭桥　冠状搭桥手术患者的重点是保护心肌功能，保证心肌氧供需平衡，避免心绞痛发作。

（1）避免增加心肌氧耗。

（2）预防和治疗心动过速。

（3）保持平均动脉压/心率不小于1.0，否则会严重影响氧供。

（4）术前、术中发现心肌缺血均应及时治疗。

5. 心包剥脱术　缩窄性心包炎为慢性病，患者的全身情况差，术前应针对具体情况进行全面性积极纠正。缩窄性心包炎行心包剥脱术一般不用体外循环。麻醉诱导对缩窄性心包炎患者是极其重要的环节。麻醉诱导前做好监测，准备血管活性药物。诱导必须掌握影响循环最小、剂量最小、注药速度最慢的原则，避免血压下降和心率减慢。麻醉期管理要严格管理液体入量，在心包剥离前执行等量输液原则，剥离开始至完成期间应及时改为限量输液原则；同时准备洋地黄制剂及利尿药，否则可因心包剥离、心肌受压解除、腔静脉回心血量骤增而诱发心力衰竭。心包剥离过程中手术刺激可诱发心律失常，应立即暂停手术，静脉注射利多卡因治疗。血压偏低可采用微量泵持续输注小剂量正性肌力药。

第七节　妇产科麻醉常规

一、妇科手术麻醉常规

1. 妇科手术麻醉特点

（1）为便于盆腔深部和阴道操作，妇科手术要求充分的镇痛和肌肉松弛，注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学的影响。

（2）中老年妇女常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、继发性贫血、低蛋白血症和电解质紊乱等，术前应予以纠正。

（3）妇科腹腔镜手术时需行气腹，偶可取头高脚低位，气腹可造成PaCO2升高、腹压升高、肺顺应性下降。

2. 妇科手术麻醉　妇科手术麻醉准备与普通全麻和椎管内麻醉准备相同。

妇科手术麻醉可选择连续硬膜外麻醉、全麻（气管插管/喉罩）、全麻联合连续硬膜外麻醉等，目前多选择全麻（气管插管/喉罩）。但妇科腹腔镜手术时，选择喉罩全麻应避免气道压过高；选择连续硬膜外麻醉，需确定无禁忌证，且平面可以满足手术需要。连续硬膜外麻醉有两种方法：①一点法为选L2~L3间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面达T8~S4。②二点法为选T12~L1间隙穿刺，向头侧置管；选L3~L4间隙穿刺，向尾侧置管，阻滞平面达T6~S4。可根据需要选择。麻醉与管理与其他普通手术无异。

二、产科手术麻醉常规

产科手术的麻醉风险相对较高。孕妇生理明显的变化、麻醉的技术和药物均会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响。此外，妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉的风险大大增加。

1. 麻醉前准备

（1）麻醉前评估：麻醉医师首先应详细了解产妇的产程经过，对母胎情况做出全面评估。麻醉前详细了解病史及相关的产科病史、气道、心脏和肺脏检查的相关情况。大多数产科手术属急诊性质，产妇大多没有进行严格禁食，因此产妇一旦呕吐而发生误吸，将给母胎造成致命后果，因此必须重视麻醉前评估。

（2）麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g，麻醉前30min肌内注射。

（3）静脉通路：外周静脉选用18G套管针，确保输液通畅。

（4）麻醉设备：麻醉前对麻醉机、监护仪及相关设备严格检查。备齐插管急救用具、椎管内麻醉穿刺用具、困难气道设备、新生儿抢救设备（喉镜、2.5~3.0气管导管、吸痰管、急救药品）、吸引器。

（5）麻醉监测：基本监测包括无创血压、心率、ECG、无创脉搏氧饱和度。

（6）药物准备：按麻醉选择准备药品，常规准备常用血管活性药，如去氧肾上腺素40μg/ml、麻黄素6mg/ml、阿托品0.1mg/ml。

2. 麻醉实施

（1）麻醉选择：产科手术一般选择全麻、椎管内麻醉。对麻醉技术的选择应该做到个体化，依据所用麻醉药、产科或胎儿的危险因素（如择期或急诊）、产妇的全身情况及麻醉医师的判断做出合理的决定。对于大多数剖宫产产妇使用椎管内麻醉效果要优于全麻。

（2）连续硬膜外麻醉：连续硬膜外麻醉是剖宫产手术的常用麻醉方法。

1）穿刺点：选择L1~L2或L2~L3间隙。

2）麻醉药：一般选择1%利多卡因加0.375%丁哌卡因，或1%利多卡因加0.2%丁卡因，或0.75%罗哌卡因；用药剂量比非孕妇可减少约1/3，胎儿娩出后可予辅助药哌替啶、氟哌利多等。

3）麻醉平面：上平面达T8左右，下平面达S。

4）液体管理：麻醉前开始静脉输液预防低血压，生理需要以晶体液补充，扩容以胶体液为主。

5）血管活性药物：处理低血压时应用去氧肾上腺素优于麻黄素，除非产妇有心动过缓。

（3）全麻：全麻的优点包括诱导迅速、心血管功能稳定、气道控制良好等。最严重的问题是气管插管失败和反流误吸，以及胎儿呼吸抑制和产妇子宫收缩抑制。

1）全麻适应证：产妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症或有椎管内麻醉的禁忌证。

2）麻醉前准备：呕吐误吸最易发生的阶段是全麻诱导期，主要是由于镇痛药或镇静药过量或椎管内麻醉的范围过广。麻醉前应严格禁食至少6h，诱导前1h给予胃酸中和药。对饱胃者应避免选择全麻，必须施行者，应充分注意气道管理以及防止呕吐误吸。

3）麻醉实施：①手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）做好后方可开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间。②诱导采用静脉麻醉诱导（丙泊酚、罗库溴铵或琥珀胆碱等）。③全麻诱导后可插管或喉罩，对可能反流误吸者避免使用喉罩。④麻醉维持可采用静吸复合麻醉维持。胎儿取出后应立即加深麻醉，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度维持低浓度或停止使用，以免影响宫缩。

3. 围术期并发症的处理

（1）仰卧位低血压综合征：仰卧位低血压综合征的病理生理改变为仰卧位子宫压迫下腔静脉，静脉回流受阻，心排血量迅速下降。典型的临床表现为仰卧位出现血压急骤下降。处理包括加强监测，常规开放上肢静脉扩容，向左侧倾斜30°卧位或垫高右髋部。

（2）羊水栓塞：羊水栓塞是剖宫产最严重的并发症。其病因为羊水通过破损的子宫血窦进入产妇血液循环。羊水中的内容物进入母体循环后，引起肺动脉栓塞和痉挛，羊水中富有的促凝物质（有凝血活酶作用）进入母体后可引起弥散性血管内凝血（DIC）。羊水栓塞的病理生理特点主要为过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、DIC等。羊水栓塞的临床表现为突然出现的呼吸困难、发绀，迅速进入昏迷、休克和发生DIC。羊水栓塞的诊断主要根据典型的临床表现。应迅速做出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，决不能等待检查结果出来后再进行处理从而错失抢救时机。

1）抗过敏：出现过敏性休克立即应用大剂量糖皮质激素如氢化可的松等。

2）控制呼吸、充分给氧。

3）解除肺动脉高压，可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等。

4）抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等。

5）防治DIC，尽早使用小剂量肝素，并在给予肝素的基础上输注新鲜血液，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等。

6）预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如毛花苷C，同时适当使用利尿剂。

7）给予产科及其他支持对症处理。

4. 高危妊娠产科麻醉

（1）前置胎盘和胎盘早剥：前置胎盘早期临床表现为无痛性的阴道流血，有的孕妇阴道出血无法自行停止，必须终止妊娠。胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统导致DIC。前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食、禁饮时间不定。因此应该在较短的时间内做好充分准备，迅速做出选择。麻醉的选择应根据病情轻重、胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全麻是较安全的选择。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内麻醉。围麻醉期应严密监测，积极防治DIC。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输注红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。

（2）妊娠高血压综合征的麻醉：妊娠高血压综合征（简称妊高征）是妊娠期特有的疾病，可分为5类：①妊娠水肿；②妊娠高血压；③妊娠蛋白尿；④先兆子痫；⑤子痫。其中较为严重的是先兆子痫和子痫。麻醉选择的原则应按产妇相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外麻醉。而对有休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，可考虑选择全麻。术前产妇多采取限制食盐摄入、液体输入、利尿治疗，麻醉期间注意液体的补充；产妇术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用及其对麻醉的影响。

5. 分娩镇痛　椎管内麻醉是应用最广泛、最安全有效的分娩镇痛方法。椎管内麻醉应个体化，并根据麻醉危险因素、产科危险因素、产妇的意愿、产程的进展和医疗条件来选择。

（1）椎管内麻醉的时机：一般认为在宫口开3cm时行椎管内麻醉为佳。

（2）椎管内麻醉的药物及浓度：目前局麻药选择0.075%~0.15%罗哌卡因或0.0625%~0.125%丁哌卡因，再复合一定剂量的阿片类镇痛药（如舒芬太尼0.5μg/ml）。局麻药浓度过高会引起明显的运动神经阻滞，增加器械分娩的发生率。

（3）连续硬膜外镇痛：穿刺点常选择L2~L3或L3~L4，穿刺成功后先给试验量（1%利多卡因3~5ml），确定成功后接产妇自控镇痛泵。首次剂量为8~10ml，维持量为5~6ml/h，持续输入低浓度的局麻药或低浓度的局麻药复合少量阿片类镇痛药。

（4）椎管内麻醉对分娩方式的影响：椎管内麻醉不影响分娩的第一、第二产程，不影响自然分娩、器械助产以及剖宫产的发生率，对母婴无影响。

（5）分娩镇痛的管理

1）麻醉医师在分娩镇痛的管理中起着非常重要的作用，不仅要保障母婴的安全，还要参与分娩的过程。

2）产妇自愿、无产科及麻醉禁忌证者，须向产妇交代分娩镇痛措施可能产生的并发症、签署分娩镇痛同意书。

3）设专用消毒房间完成分娩镇痛，备好急救药物、氧气、吸引器、多功能监测仪及麻醉机等设备。

4）分娩镇痛前常规建立输液通道，严格无菌操作，专人完成椎管内麻醉及管理，操作完毕严密观察30min，确保母婴安全。

5）分娩镇痛中应加强监测：BP、HR、RR、SpO2、ECG，胎心及宫缩（由助产士观察），运动神经阻滞情况（Bromage评分），疼痛（VAS）评分等。

6）积极预防和处理椎管内麻醉可能出现的并发症，如低血压、全身毒性反应、高位椎管阻滞等。

7）在保证产妇满意镇痛的前提下，使用最低浓度的局麻药和最少量的麻醉性镇痛药。分娩完毕观察2h无异常拔出硬膜外导管。

（6）分娩镇痛禁忌证

1）产妇拒绝接受椎管内穿刺和给予镇痛药物。

2）对局麻药过敏。

3）有硬膜外腔穿刺的禁忌证。

4）产科异常情况（如头盆不称、骨盆异常、持续性宫缩乏力或宫缩异常等）。

6. 新生儿窒息抢救治疗常规　新生儿窒息是指出生时呼吸抑制或无呼吸。

（1）新生儿窒息评估：新生儿窒息评估多采用新生儿Apgar评分法，用5项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射及皮肤色泽）来判断。每项指标分0分、1分、2分：10分为满分，表示新生儿情况良好；总分8~10分者为基本正常；4~7分者为轻度窒息；0~3分者为重度窒息。Apgar评分在出生1min（窒息程度）及5min（预后）各评估一次。

（2）复苏：新生儿置于保温台上，肩部垫高，吸清口腔、鼻腔黏液，如仍无呼吸，拍打足底，摩擦新生儿背刺激呼吸出现，上述处理于20s内完成。

根据新生儿的呼吸、心率、肤色进行评价。

1）正常呼吸，HR>100/min，皮肤红润，停止复苏。

2）无自主呼吸或仅有喘息，HR<100/min，面罩呼吸囊加压给氧。

3）HR<80/min，加胸外按压，无好转行气管插管、人工呼吸、药物治疗。

4）呼吸：潮气量为20~40ml，频率为30~40/min，胸外按压120/min。

5）药物：肾上腺素0.1~0.2mg/kg，首选气管内滴入；麻醉性镇痛药可引起呼吸抑制，纳洛酮0.01~0.05mg/kg，气管内滴入；纠正酸中毒，对1min Apgar评分小于2分，5min Apgar评分小于2分者给予NaHCO32mmol/kg静脉注射。

第八节　老年患者麻醉常规

老年的定义及其年龄界限并无公认的标准，世界卫生组织（WHO）将45~59岁划分为中年，60~74岁为较老年，75~89岁为老年，90岁以上为长寿老年。老年患者因年龄增长而致周身器官功能减退和组织退行性改变，器官贮备功能降低，机体活力降低，易损性增加，并存其他疾病的发生率高，对麻醉和手术的耐受能力较差。此外，老年患者麻醉药理学效应增强、消退时间延长，对药物反应更敏感，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者。

一、麻醉前病情估计

麻醉前病情估计除参照其实际年龄外，应根据其病史、化验和特殊检查、体格检查等对其全身情况包括心、肺、肝、肾等重要器官的功能以及中枢神经系统和内分泌系统的改变进行评估，以明确麻醉术前所应用的药物是否会产生不良影响，以便制订合理的麻醉方案以及做好各项准备措施。应注意对老年人造成威胁的是其并存疾病而非年龄本身。老年患者麻醉、手术的风险，主要与原发病的轻重、并存疾病的多少及其严重程度密切相关。

二、麻醉前准备

1. 麻醉前用药　老年人对镇痛镇静药物的耐受性降低，术前用药应减少为成人剂量的1/3~1/2，甚至不用，在麻醉前依据需要在有监测的条件下使用；抗胆碱药物应慎重选择，东莨菪碱易导致老年人兴奋、谵妄，可以考虑使用长托宁，无心动过速和心肌缺血时可以使用阿托品。

2. 静脉通路　上肢外周静脉选用18G套管针，确保输液通畅。

3. 麻醉设备　麻醉机、监护仪及相关设备、插管用具（气管导管/喉罩，如无禁忌优先选择喉罩）、椎管内麻醉穿刺用具、注射泵、吸引器等。

4. 麻醉监测

基本监测包括无创血压、心率、心电图、无创脉搏氧饱和度。中等以上、合并症多、失血量较多的手术，应监测直接动脉压（老年患者即使没有大量出血，对手术刺激和麻醉药都会出现血流动力学变化波动）；对有心血管合并症及出血量较多的手术，应中心静脉置管监测CVP。手术时间长，可监测血气。

5. 药物准备　按照麻醉方式选择准备药物，常规抽取常用血管活性药如麻黄素、阿托品、去氧肾上腺素、尼卡地平等。

三、麻醉实施

1. 局部麻醉

（1）适应证：常用于体表、短小手术。

（2）方法：局部浸润、区域阻滞及神经阻滞麻醉。

（3）注意事项：患者可保持清醒，对全身的生理功能影响小，但麻醉效果要保证满意。如果镇痛不全，可导致高血压、心动过速而诱发心肌缺血发生意外。老年人对局麻药的耐受性降低，使用时应减少剂量，采用最低有效浓度，避免局麻药中毒。

2. 连续硬膜外麻醉

（1）适应证：下腹部及其以下部位手术，如经尿道前列腺切除术（TURP）；无椎管内麻醉禁忌证。

（2）麻醉诱导：局麻药选用0.25%~0.5%罗哌卡因少量分次给药，平面控制在T6以下。

（3）麻醉管理：密切监测血流动力学变化和维持呼吸稳定；补充适当的液体，注意量和速度，提前扩容，避免血压下降过快；给予哌替啶等辅助用药时需减量，并要预防对呼吸和循环的影响。

（4）注意事项：老年患者韧带常有纤维钙化、骨质增生，导致穿刺操作困难，应避免同一麻醉医师反复穿刺；局麻药用量应控制，防止阻滞范围过广。

3. 全身麻醉

（1）全身麻醉：喉罩/气管插管全麻、全麻联合硬膜外麻醉。

（2）全麻诱导：老年患者循环慢，应缓慢注射、减少总量、分次给药。

1）镇静药：咪达唑仑0.025/kg。

2）麻醉性镇痛药：芬太尼1.5~3μg/kg，或舒芬太尼0.15~0.3μg/kg。

3）静脉麻醉剂：依托咪酯0.3mg/kg，异丙酚1~2mg/kg。

4）肌松药：罗库溴铵0.6~0.9mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg。

喉罩全麻、全麻联合硬膜外麻醉需酌情减少肌松药和麻醉性镇痛药的用量，联合应用血管活性药物如尼卡地平、艾司洛尔、去氧肾上腺素等，并适当扩容维持循环稳定（注意量和速度），避免血流动力学波动，特别是心率宜控制在80/min以下。全麻联合硬膜外麻醉时，局麻药使用0.25~0.5%罗哌卡因3~4ml，以确定麻醉平面。

（3）麻醉维持：全身维持用短效麻醉剂，静吸复合麻醉。按需追加小剂量的麻醉性镇痛药、肌松药。

（4）麻醉管理：加强监测，及时发现问题并处理；确定麻醉深度足够，结合血管活性药维持血流动力学平稳；补液应注意量和速度。

（5）麻醉苏醒：全麻苏醒延迟、谵妄、呼吸恢复不满意较多，术毕宜在PACU继续观察，尤其是并存高血压、冠心病等心血管疾病者和肺功能不全者，待其自然苏醒相对安全。拔除气管时要切实减轻或消除拔管时的心血管反应，以免出现心血管意外。可采用较深镇静状态下拔管，减少血压和心率的波动。带管送ICU患者，宜适当镇静，避免血流动力学波动。

第九节　小儿麻醉常规

小儿的年龄范围为出生至12岁，小儿在解剖、生理、药理等方面均与成人不同。新生儿、幼儿时期各项生理功能都会发生迅速而急剧的变化。小儿麻醉必须熟悉与麻醉有关的小儿解剖、生理、药理特点，并应用相应的麻醉方法和适合小儿的监测设备，使小儿在麻醉期间能安全渡过麻醉和手术。

一、小儿麻醉的相关指标

1. 小儿心血管系统指标　详见表2-3。

2. 小儿体重和身高

（1）小儿体重（kg）：1~6个月为3+月龄×0.6；7~12个月为3+月龄×0.5；2~12岁为年龄×2+8。

（2）小儿身高（cm）：年龄×5+75（2岁以上）。

二、麻醉前准备

1. 麻醉访视与评估

麻醉前访视应了解患儿病史、相关病史，成长发育史、体检、辅助检查及合并症等，取得患儿和家长的信任与合作可以减轻患儿和家长的焦虑。

2. 麻醉前禁食　详见表2-4。

对接台手术，注意补含糖液；对严重创伤且创伤到禁食不足6h、消化道梗阻、食管手术、食管功能障碍、肥胖、困难气道患儿需严格禁食，急诊手术按饱胃处理。

3. 麻醉前用药　苯巴比妥钠2mg/kg，麻醉前30min肌内注射，6个月以下患儿可不用。应在麻醉诱导时给予抗胆碱药东莨菪碱0.01mg/kg。

4. 静脉通路　入室后外周静脉选用20~24G套管针，确保输液通畅。不配合的患儿给予氯胺酮3~5mg/kg肌内注射行基础麻醉后入室。也可吸入七氟烷后开放静脉通路。

5. 麻醉设备　麻醉前对麻醉机、监护仪及相关设备严格检查，准备小儿插管、通气的专门用具（小儿导管、回路、储气囊、面罩、口咽通气道和小号喉镜），实施椎管内麻醉还需要准备穿刺用具。

（1）导管选择：详见表2-5。

（2）麻醉环路：

1）开放环路：无重复吸入的Mapleson D装置系统，适用于小婴儿。

2）半紧闭环路：半紧闭环路改用较小的贮气囊和较小直径的管道。

6. 麻醉监测　基本监测包括无创血压、心电图、无创脉搏血氧饱和度，全麻可加PetCO2监测。对血流动力学波动大或失血量多，加用有创动、静脉监测。长时间机械通气需监测动脉血气，根据血气分析调整呼吸参数。

7. 药物准备　按计划准备麻醉药物、血管活性药及其他药物，稀释并贴上标签，需泵注的药物抽取后接连接管安装到输液泵。

三、麻醉实施

1. 基础麻醉

（1）方法：对不合作、不能进入手术室的患儿及短小手术，可行基础麻醉，氯胺酮3~5mg/kg肌内注射最为常用。术前用药东莨菪碱可同时给予。

（2）注意事项：如术前患儿已有呼吸道部分梗阻或呼吸抑制，一般情况衰弱、严重贫血、血量不足，饱胃、肠梗阻等情况时，基础麻醉可不用或用药量应酌减。

2. 区域麻醉　由于患儿不能配合，区域麻醉多需与基础麻醉联合应用。

（1）骶管麻醉：

1）适应证：一般情况良好。年长儿：会阴部手术；学龄前期、婴幼儿：下腹部、下肢手术；新生儿：上腹部手术。

2）禁忌证：穿刺部位皮肤感染；凝血机制异常；循环血量显著减少；脊髓脊膜膨出；合并肺动脉高压和心脏病。

3）体位：左侧卧位或俯卧位（臀部需垫高，清醒年长儿适用）。

4）穿刺部位：骶裂孔。

5）方法：左手拇指置于骶裂孔头侧，与皮肤垂直进针，穿过骶尾韧带，针与皮肤成30°~40°角向头侧进针，向骶管推进2~3mm即可。

6）穿刺成功的判断要点：针过骶尾韧带的突破感（针尖粗钝时更为敏感）；注入空气无皮下气肿及捻发音；注入生理盐水无阻力。

7）注意：进针不宜过深（不超过髂后上棘连线），以免损伤硬膜囊；回抽有血即放弃注药。

8）用药量：利多卡因8~10mg/kg，浓度：新生儿为0.5%，1~3岁为0.75%，3~5岁为0.8%~1%。

注：骶管容积（V）（ml）：V=（D-15）/2+4。D=C7至骶裂孔的距离。

（2）硬膜外麻醉：

1）适应证：上腹部至下肢手术的患者，一般情况良好，可不受年龄限制。

2）注意：穿刺部位较成人低1~2个椎间隙。

3）配方：利多卡因8mg/kg，浓度：年龄>10岁为1.2%~1.5%，5~10岁为0.8%~1%。3~5岁为0.75%，<3岁为0.5%。

3. 全身麻醉

（1）适应证：多数小儿手术可选择全麻。

（2）禁忌证：急性上呼吸道感染和肺部感染。

（3）方法：气管插管/喉罩全麻。

（4）麻醉诱导：

1）静脉麻醉诱导

①镇静药：咪达唑仑0.05mg/kg。

②麻醉性镇痛药：芬太尼2~4μg/kg。

③静脉麻醉剂：丙泊酚1.5~2mg/kg。

④肌松药：维库溴铵0.1mg/kg。

2）吸入麻醉诱导：适用于能进入手术室，但不能配合开放静脉通路的患儿。常用的吸入麻醉诱导药为七氟醚，以单次肺活量呼吸吸入麻醉诱导，期间要严密观察患儿的生命体征变化。

4. 麻醉维持　麻醉维持静吸复合，以静脉为主，丙泊酚4~12mg/（kg·min），辅以七氟醚吸入，按需间断追加麻醉性镇痛药和肌松药；也可用瑞芬太尼0.5~1.0μg/（kg·min），注意术毕瑞芬太尼停用前应追加镇痛药。

5. 呼吸管理

（1）无反流误吸风险和特殊体位要求的患儿，可选择喉罩。

（2）呼吸参数设置：潮气量（VT）新生儿为6~7ml/kg，婴儿为8~10ml/kg，小儿为10ml/kg。吸呼比为1∶1.5或1∶2，吸气压为0.69~1.47kPa（7~15cmH2O）。

6. 麻醉苏醒　麻醉苏醒后拔管，有目的地活动或睁眼是拔管的指征，婴儿髋部屈曲或面部表情极其痛苦提示已苏醒，咳嗽不是小儿拔管的指征。拔管的指征为：①麻醉药作用基本消退，无肌松、镇痛药残余作用。②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主肢体活动。③咳嗽、吞咽反射已恢复正常。④循环功能稳定，无低体温。

四、输液管理原则

1. 维持需液量

（1）每天水需要量：体重<10kg，每天水需要量为100ml/kg。体重10~20kg，1000ml+每日50ml/kg（超过10kg每小时1ml/kg）。体重>20kg，1500ml+每日20ml/kg（超过20kg每小时1ml/kg）。

（2）每小时水需要量：体重<10kg，kg×4（ml）；体重10~20kg，kg×2+20（ml）；体重>20kg，kg+40（ml）。

2. 估计血容量、失血量及其补充

（1）估计血容量：新生儿为80ml/kg，婴儿为75ml/kg，小儿为70ml/kg。

（2）术前应对可能的失血量进行预测，术中要做到尽量准确地估计，原则上要求血细胞比容（HCT）最低不低于26%，新生儿不低于40%。一般小儿失血量<10%血容量可不输血而输平衡液，失血量达血容量的10%~15%可根据情况输液或输血，失血量>15%血容量应输血。

（3）麻醉医师可根据最大允许失血量（MABL）公式决定输血或输液。

MABL=EBV×（HCT-30）/HCT

即失血量<1/3MABL，用平衡液补充；1/3MABL<失血量<MABL，用胶体液补充，适当加用血液或平衡液；如失血量>MABL，则必须输血。

（4）输注平衡液与失血量之比为3∶1，胶体液与失血量之比为1∶1。

3. 补液方法及种类　术中补液量应包括术前禁食量、术前异常丢失、术中液体丢失及转移和血液丢失量，还需包括术中生理维持量。

（1）术中生理维持量：每小时需要量×估计手术时间。

（2）术前禁食量：每小时需要量×禁食时间。此部分液体可在第1小时输入1/2，第2~3小时各输入1/4。

（3）手术创伤所致液体丢失：表浅手术需补充0~2ml/（kg·h），一般手术需补充2ml/（kg·h），中等手术需补充4ml/（kg·h），大手术需补充6ml/（kg·h），腹部大手术需补充15ml/（kg·h）。

（4）液体选择：输1%~2.5%GS平衡液（可自配），以提供热量；输平衡液以补充丢失量；根据情况补充胶体液及血液。

4. 补液监测　对广泛组织损伤及大出血的手术，应严密监测血压、脉搏、外周静脉充盈度及囟门下陷等，保持尿量在1~2ml/（kg·h），必要时监测CVP有助于调节输液。

第十节　甲状腺功能亢进手术麻醉常规

甲状腺功能亢进（简称甲亢）是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。甲亢按引起的原因可分为原发性、继发性和高功能腺瘤三类。

一、术前准备

除常规术前检查外，尚需做到如下几点。

1. 做颈部X线片、CT或MRI检查，以了解有无气管受压或移位及其程度。

2. 详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等。

3. 喉镜检查，确定声带功能。

4. 测定基础代谢率，以了解甲亢程度，选择手术时机。

二、择期手术时机的选择

一般须经过规范的抗甲亢治疗，甲亢症状得到基本控制，则可考虑手术，具体为：①基础代谢率稳定在±20%。②脉率小于90/min，脉压减小。③患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加或稳定不减轻等。

三、麻醉前准备

1. 术前用药　麻醉前用药应根据甲亢控制情况和所选用的麻醉方法综合考虑，术前用药剂量较一般患者偏大。

2. 麻醉设备　麻醉机、呼吸回路和监护仪及相关设备；插管用具包括面罩、各型号导管/喉罩、导管芯、通气道、润滑剂、注射器、听诊器等。

3. 静脉通路　一般建立外周静脉通路，输液通畅即可。

4. 麻醉监测　常规监测包括无创血压、心电图、无创脉搏氧饱和度、温度；选择监测包括直接动脉压、CVP、麻醉气体监测、PetCO2、麻醉深度等。

5. 药物准备

（1）镇静药：咪达唑仑1mg/ml。

（2）麻醉性镇痛药：芬太尼10μg/ml，舒芬太尼10μg/ml。

（3）静脉麻醉剂：丙泊酚10mg/ml，依托咪酯2mg/ml。

（4）肌松药：维库溴铵2mg/ml，罗库溴铵10mg/ml。

（5）其他：还应准备其他常规及急救药物。

6. 液体管理　通过临床监测来评估患者的容量状态，发现液体不足时，麻醉诱导前应进行充分的补充。生理需要量和累计损失量主要以晶体液补充。

四、麻醉实施

1. 麻醉选择　气管插管全麻，无气道梗阻可插喉罩；但若因气管移位或梗阻造成严重呼吸道阻塞，应考虑使用清醒气管插管。

2. 麻醉诱导

（1）麻醉诱导：麻醉诱导药应酌情增加。

1）催眠药：咪达唑仑0.05~0.4mg/kg。

2）麻醉性镇痛药：芬太尼2~4μg/kg，舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，舒芬太尼效应室靶控浓度0.2~0.8ng/ml，瑞芬太尼效应室靶控浓度2~8ng/ml。

3）静脉麻醉剂：丙泊酚1~3mg/kg，丙泊酚血浆/效应室靶控浓度1.5~4.0μg/ml，依托咪酯0.1~0.4mg/kg。

4）肌松药：罗库溴铵0.6~0.9mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。

（2）液体管理：麻醉诱导期结合监测以胶体液进行容量填充，如羟乙基淀粉6~12ml/kg。

3. 麻醉维持　麻醉维持以静吸复合为主，麻醉应维持足够深度。

4. 麻醉苏醒　手术结束，血流动力学稳定后送恢复室，待其完全恢复方可送返病房。

五、甲亢危象处理

甲亢危象是甲亢手术的严重并发症，主要由于术前准备不足、甲亢症状未能得到很好控制及手术创伤的应激引起。临床表现为恐惧不安、手颤、精神激动、高热（体温可达到40℃）、呕吐、腹泻；心率增快达140/min以上；晚期可出现水及电解质紊乱、肺水肿、心力衰竭，处理不当会导致患者死亡。

甲亢危象的处理包括以下几点。

（1）口服复方碘化钾溶液3~5ml，紧急时用10%碘化钠5~10ml加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。或口服丙硫氧嘧啶600~1000mg，后改为200mg，每天3次，以减少甲状腺素的进一步合成。

（2）氢化可的松200~400mg/d或地塞米松5~10mg/d，分次静脉滴注。

（3）巴比妥类如苯比妥钠100mg肌内注射，或苯二氮卓类如咪达唑仑3~5mg肌内注射，以及应用麻醉性镇痛药以减少烦躁和激动。

（4）β-受体阻滞剂普萘洛尔5mg静脉注射或10mg加入100ml葡萄糖溶液中静脉滴注，可重复使用。

（5）用退热药物或物理降温等综合方法（避免用乙酰水杨酸类药物）降温。

（6）补充足够的葡萄糖溶液。

（7）充分给氧。

（8）有充血性心力衰竭或心房颤动者用强心苷、利尿剂及限制晶体液用量。

（9）预防性使用抗生素。

（10）输入足够的液体，以维持循环功能的稳定。

第十一节　肝脏手术麻醉常规

一、肝脏手术的麻醉特点

1. 肝脏占体重的2%，但接受了20%~25%的心排血量。肝动脉供给肝脏血流的20%~25%和肝氧需的45%~50%，门静脉供给肝脏血流的75%和肝氧需的55%。

2. 肝脏疾病患者接受手术的危险性可以用改良Child-Pμgh分级进行评估（表2-6）。

二、常温下肝血流阻断切肝术

常温下肝血流阻断切肝术时，阻断和开放阻断大血管时都会引起暂时性血压波动。

1. 麻醉前准备

（1）麻醉前评估：除一般性的访视外，重点对患者进行全面的肝病学评估，以及患者是否合并肝脏相关疾病。

（2）静脉通路：外周静脉选用18G套管，确保输液通畅。同时行颈内深静脉穿刺置管以便测压（CVP）和快速输液。

（3）麻醉设备：麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备严格检查，确保其正常工作。备齐插管用具、椎管内麻醉穿刺用具、动静脉穿刺用具。

（4）麻醉监测：全麻的基本监测包括无创血压、心电图、无创脉搏氧饱和度。有创的监测包括直接动脉压、中心静脉压监测。

（5）药物准备：按计划准备麻醉药物、血管活性药及其他药物，抽取、稀释并贴上标签，需泵注的药物抽取后接连接管安装到输液泵。准备抢救药物，随时可取，并常规抽取、稀释麻黄素6mg/ml、阿托品0.1mg/ml、去氧肾上腺素40μg/ml。

（6）液体管理：通过临床监测来评估患者的容量状态，发现液体不足时，麻醉诱导前应进行充分的补充。生理需要量和累计损失量主要以晶体液补充。麻醉诱导期结合监测以胶体液进行适当的容量补充，如给予羟乙基淀粉6~12ml/kg。

2. 麻醉实施

（1）麻醉选择：全麻、全麻联合连续硬膜外麻醉。

（2）麻醉诱导

1）气管插管/喉罩全麻：

①镇静药：咪达唑仑0.05~0.1mg/kg。②麻醉性镇痛药：舒芬太尼0.2~0.4μg/kg。③静脉麻醉剂：丙泊酚1~2mg/kg。④肌松药：顺式阿曲库铵0.2~0.4mg/kg。

2）全麻联合连续硬膜外麻醉：连续硬膜外麻醉常用T8~T9连续硬膜外麻醉（操作见椎管内麻醉），局麻药选用1%利多卡因加0.375%丁哌卡因，单次连续硬膜外麻醉诱导用局麻药5ml，5min后测平面，效果确切后行全麻诱导，全麻诱导药应酌减。

（3）麻醉维持：全麻麻醉维持以静吸复合硬膜外麻醉为主，对麻醉深度足够，但血流动力学控制不佳者，辅以血管活性药物（尼卡地平、多巴胺、艾司洛尔）。

（4）麻醉苏醒：一般患者拔管后送恢复室或病房；手术创伤大者带管送ICU监护，备呼吸机。

（5）液体管理：术中补液应适当，晶体液与胶体液之比为2∶1。阻断大血管时会引起暂时性低血压，可每次使用血管活性药去氧肾上腺素40μg，并可重复使用，不宜过度补液。

三、肝移植

终末期肝病是导致死亡的主要原因之一，也是肝移植的适应证。肝脏疾病的病情发展和移植手术本身都会使患者发生巨大的病理生理改变。严重肝脏疾病对其他重要器官都有不同程度的影响，常合并肝衰竭、多器官功能失调、肝性脑病及严重的代谢紊乱综合征，给麻醉实施造成了极大的困难。肝移植手术分为三个阶段：无肝前期、无肝期、新肝期。

1. 麻醉前准备

（1）麻醉前评估：麻醉前必须对患者进行全面的肝病学和手术评估，要对患者的合并症进行诊断和治疗。主要对患者的心血管系统、呼吸系统、肾功能、肝病学、凝血功能和代谢紊乱等方面进行评价并纠正。

（2）静脉通路：建立外周静脉通路，套管针的型号一般选用18G。

建立中心静脉通路应同时准备两条（双颈内、颈内加颈外）通路，使用8.5F鞘管/AVA静脉通路快速输液，用双腔或三腔中心静脉导管给药。

（3）麻醉设备：

1）麻醉机：麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备进行严格检查。

2）插管用具：准备面罩、喉镜、各型号导管、导管芯、通气道、润滑剂、注射器、听诊器等。

3）保温设备：准备温毯机及暖风被，输液加温器与快速输液通路连接。

4）自体血回收设备：准备肝素水（生理盐水500ml，肝素2~3支）。

5）实时检测设备：备血气分析仪、血糖仪。

（4）麻醉监测：

1）常规监测方案：生命体征监测包括血压（无创、外周直接动脉压）、心电图（Ⅱ、V导联）、无创脉搏氧饱和度、中心静脉压、PetCO2、体温（鼻温、肛温）、尿量等。

2）其他：血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能（PT、APTT、INR）等。

3）选择监测：麻醉气体、麻醉深度、肺动脉压等。

（5）药物准备：

1）麻醉药：镇静药如咪达唑仑1mg/ml；麻醉性镇痛药如舒芬太尼10μg/ml；静脉麻醉剂如丙泊酚10mg/ml或依托咪酯2mg/ml；肌松药如顺式阿曲库铵10mg/ml。

2）血管活性药：单次用麻黄素6mg/ml、去氧肾上腺素40μg/ml、肾上腺素10μg/ml等；泵注用多巴胺kg×3mg/50ml、去氧肾上腺素1支/250ml、去甲肾上腺素1支/50ml等。

3）糖皮质激素：甲强龙500mg。

4）利尿药：呋塞米。

5）电解质药：葡萄糖酸钙、CaCl2等。

6）促凝血药：氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、维生素K1等。

7）其他：NaHCO3等。

（6）液体管理：通过临床监测来评估患者的容量状态，发现液体不足时，麻醉诱导前应进行充分的补液。生理需要量和累计损失量主要以晶体液补充，晶体液采用生理盐水，避免使用含乳酸液。

2. 麻醉实施

（1）麻醉选择：气管插管全麻。

（2）麻醉诱导：

1）麻醉诱导：

①镇静药：咪达唑仑0.05mg/kg；②麻醉性镇痛药：舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，或舒芬太尼效应室靶控0.2~0.8ng/ml；③静脉麻醉剂：丙泊酚1~2mg/kg或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度2.0~4.0μg/ml或依托咪酯0.2~0.3mg/kg；④肌松药：顺式阿曲库铵0.2~0.4mg/kg。

2）液体管理：麻醉诱导期结合监测以胶体液进行适当的容量扩充，如用羟乙基淀粉6~10ml/kg。

（3）麻醉维持：麻醉维持以静吸复合为主，麻醉维持一定深度。舒芬太尼血浆/效应室靶控浓度0.2~0.8ng/ml、丙泊酚4~12mg/（kg·h）或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度2.0~4.0μg/ml、顺式阿曲库铵0.1~0.2mg/（kg·h），辅以七氟烷1%~3%。血流动力学波动时以血管活性药调控，避免以牺牲麻醉深度换取血流动力学平稳。

（4）麻醉苏醒：患者手术结束，血流动力学平稳，携血管活性药、带气管导管转送ICU。

3. 术中管理

（1）无肝前期：

1）凝血功能：维持INR在2左右，INR>2，可适当输新鲜冰冻血浆。如果无肝前期无明显失血，无须过度纠正凝血功能。

2）液体管理：如果无明显失血，结合监测适当输液，中心静脉压比术前略高即可，以胶体液为主；如失血，输血指征为HCT<20%。

3）血管活性药：泵注小剂量多巴胺1~3μg/（kg·min），如存在明显的高排低阻，可泵注小剂量去氧肾上腺素或去甲肾上腺素。

4）补充电解质：泵注CaCl210ml/h，结合监测适时调整。

（2）无肝期：

1）血流动力学：无肝期静脉回流减少，心排血量降低，血流动力学变化大，主要表现为血压低、心率快。泵注去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，根据监测调整剂量。

2）液体管理：如果无明显失血，以血管活性药调控为主，结合监测适当输液，以胶体液为主；失血量大，输血指征为HCT<20%，结合监测适当输血。

3）凝血功能：如无失血，不必过分纠正凝血功能；失血量大，结合监测纠正凝血功能。

4）内环境：根据血气分析，pH<7.35，BE<-3，以NaHCO3纠正酸中毒，适时调整。监测电解质，继续泵注CaCl210ml/h，结合监测适时调整。监测血糖，当血糖>13.6mmol/L时使用胰岛素降低血糖，结合监测适时调整；发现低血糖，及时输注10%葡萄糖水纠正。

5）糖皮质激素：甲强龙500mg（成人）。

（3）新肝期：

1）再灌注后综合征：常表现为严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺动脉压增高。再灌注后综合征的治疗可每次使用肾上腺素10μg，效果不佳时结合纠正酸中毒并重复给药。

2）血流动力学：血流动力学平稳后，根据监测调整剂量，泵注去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，剂量应逐步减少。

3）液体管理：输液以胶体液为主；失血量大，输血指征为HCT<20%，结合监测适当输血。

4）凝血功能：根据监测纠正凝血功能紊乱，在血容量足够的基础上，补充血小板。新鲜冰冻血浆可补充几乎全部的凝血因子及血浆蛋白，血浆冷沉淀可补充Ⅷ因子及纤维蛋白原，凝血酶原复合物可补充凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，可辅助应用氨甲苯酸、酚磺乙胺、维生素K1等。

5）内环境：根据血气分析，pH<7.35，BE<-3，以NaHCO3纠正酸中毒，适时调整；监测电解质，结合监测适时调整；监测血糖，当血糖>13.6mmol/L时，以胰岛素降低血糖，结合监测适时调整。

6）肾功能：足够的尿量是肝移植成功的标志，在灌注满意的基础上给予呋塞米10~20mg，尿量过多时应防治低血钾。

4. 注意事项

（1）分阶段监测尿量。

（2）分阶段检测血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析。

（3）尽可能以自体血回收机收集失血、及时清洗。

（4）防治低体温，保温措施应贯穿手术始终。

第十二节　肾上腺疾病手术麻醉常规

一、嗜铬细胞瘤手术的麻醉

嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化是内源性儿茶酚胺分泌过多，多以阵发性高血压为特点，病程较长者继发心肌劳损、冠状动脉供血不足、肾功能障碍、糖尿病等。手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象；而一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现由于儿茶酚胺急剧下降引起的严重低血压等循环紊乱。循环系统出现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因。

1. 术前准备

（1）控制血压：口服非选择性的α肾上腺素能受体阻滞药如酚苄明，主要用于术前准备以解除末梢血管床的张力和控制高血压。如有心动过速，可口服小剂量β受体阻断药。

（2）液体治疗：在外周血管张力缓解的情况下，以晶体液行液体治疗，使因血管痉挛引起的体液相对不足得以纠正和改善，并对术中肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定的预防作用。

（3）对没有完善术前准备的患者，应延期手术。

2. 麻醉前准备

（1）麻醉设备：

1）麻醉机：麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备进行严格检查。

2）插管用具：准备面罩、各型号导管、导管芯、通气道、润滑剂、注射器、听诊器等。

（2）静脉通路：建立外周静脉通路，套管针的型号一般选用18G；建立中心静脉通路一般选用三腔颈内静脉通路快速输液、测压、给药。

（3）麻醉监测：常规监测包括外周有创动脉压、心率、心电图、无创脉搏氧饱和度、中心静脉压；选择监测包括血糖、体温、尿量、麻醉气体监测、PetCO2、麻醉深度、肺动脉导管等。

（4）药物准备：

1）镇静药：催眠药如咪达唑仑1mg/ml；麻醉性镇痛药如芬太尼10μg/ml或舒芬太尼10μg/ml；静脉麻醉剂如丙泊酚10mg/ml或依托咪酯2mg/ml；肌松药如维库溴铵2mg/ml或罗库溴铵10mg/ml。

2）血管活性药：酚妥拉明（利其丁）0.5mg/ml、硝普钠100μg/ml（50mg加入5%葡萄糖500ml中避光）、尼卡地平0.4mg/ml、艾司洛尔5mg/ml、多巴胺1mg/ml、肾上腺素10μg/ml或去甲肾上腺素40μg/ml。

3）其他：准备其他常规及急救药物。

（5）液体管理：通过临床监测来评估患者的容量状态，发现液体不足时，麻醉诱导前应进行充分的补液。生理需要量和累计损失量主要以晶体液来补充。

3. 麻醉实施

（1）麻醉选择：静吸复合全麻加硬膜外阻滞麻醉。

（2）麻醉诱导：

1）麻醉诱导

①镇静药：咪达唑仑0.05mg/kg。②麻醉性镇痛药：芬太尼2~4μg/kg，舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，或舒芬太尼效应室靶控浓度0.2~0.8ng/ml。③静脉麻醉剂：丙泊酚1~2mg/kg，或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度1.5~4.0μg/ml，或依托咪酯0.2~0.3mg/kg。④肌松药：维库溴铵0.1mg/kg，罗库溴铵0.6~0.9mg/kg。

2）液体管理：麻醉诱导期结合监测以胶体液进行容量扩充，如用羟乙基淀粉6~12ml/kg。

（3）麻醉维持：麻醉维持以静吸复合加椎管内麻醉为主，麻醉应维持足够深度。

（4）麻醉苏醒：手术结束，患者的血流动力学稳定后转送麻醉恢复室；血流动力学不稳定的患者，带管转送ICU。

3. 术中管理

（1）高血压：麻醉诱导期的高血压，与术前用药不适当、麻醉实施过程中的不良刺激直接相关，如静脉穿刺、硬膜外穿刺、气管内插管、体位变动等。手术期的高血压，多与术者操作有关，如分离、牵拉、挤压肿瘤或与肿瘤相关的组织。此外，当患者合并有严重缺氧或有CO2蓄积时也可发生高血压。高血压的原因系儿茶酚胺的释放增多。处理首先应在手术麻醉过程中密切观察血压、脉搏、心电图的变化，一旦血压升高超过原水平的1/3或收缩压达到200mmHg时，除分析与排除诱发因素外，应采取降压措施。根据情况采用酚妥拉明1~5mg静脉注射或配成0.01%的溶液静脉滴注；也可用硝普钠100μg /ml静脉滴注控制血压，或0.5~1.5μg/（kg·min）微量泵注以控制血压，并根据血压高低随时调整。合并心动过速，可用艾司洛尔5mg/ml静脉注射或微泵输注。

（2）低血压：低血压的主要原因是儿茶酚胺的分泌随肿瘤切除迅速降低，引起外周血管扩张，再加上血容量不足。处理应根据肿瘤的性质和监测，给予缩血管药如去甲肾上腺素40μg/ml、多巴胺1mg/ml或肾上腺素10μg/ml静脉滴注或微泵输注；扩容在麻醉诱导后以胶体液结合监测均匀补充，防止发生肺水肿。

二、皮质醇增多症手术的麻醉

皮质醇增多症的临床特点是多在青壮年发病，女性患者多见，主要表现为向心性肥胖、多血质等。症状表现为高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力等，对手术麻醉耐受性差，肾上腺切除后又常使功能亢进骤然转为低下或不足，机体生理状况变化较大。

1. 术前准备

（1）纠正机体的代谢紊乱，治疗合并症。

（2）适当补充肾上腺皮质激素，防治皮质功能低下或危象。

（3）对麻醉药物耐受性较差，加之多有肥胖，麻醉前用药剂量一般仅为正常人的1/3~1/2。

2. 麻醉前准备

（1）麻醉设备：

1）麻醉机：麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备进行严格检查。

2）插管用具：准备面罩、各型号导管、导管芯、通气道、润滑剂、注射器、听诊器等。

（2）静脉通路：一般建立外周静脉通路即可。

（3）麻醉监测：常规监测方案包括无创血压、心电图、无创脉搏氧饱和度等；选择监测包括直接动脉压、CVP、麻醉气体监测、PetCO2、麻醉深度等。

（4）药物准备：

1）麻醉药：镇静药如咪达唑仑1mg/ml；麻醉性镇痛药如芬太尼10μg/ml，或舒芬太尼10μg/ml；静脉麻醉剂如丙泊酚10mg/ml，或依托咪酯2mg/ml；肌松药如维库溴铵2mg/ml，或罗库溴铵10mg/ml。

2）糖皮质激素：如氢化可的松。

3）其他：准备其他常规及急救药物。

（5）液体管理：通过临床监测来评估患者的容量状态，发现液体不足时，麻醉诱导前应进行充分的补充。生理需要量和累计损失量主要以晶体液来补充。

2. 麻醉实施

（1）麻醉选择：气管插管全麻，平卧位可插喉罩。

（2）麻醉诱导

1）麻醉诱导：麻醉诱导药应酌情减量。

①镇静药：咪达唑仑0.05mg/kg。②麻醉性镇痛药：芬太尼2~4μg/kg，或舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，或舒芬太尼效应室靶控浓度0.2~0.8ng/ml。③静脉麻醉剂：丙泊酚1~3mg/kg，或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度1.5~4.0μg/ml，或依托咪酯0.2~0.3mg/kg。④肌松药：维库溴铵0.1mg/kg，或罗库溴铵0.6~0.9mg/kg。

2）液体管理：麻醉诱导期结合监测以胶体液进行容量扩充，如用羟乙基淀粉6~12ml/kg。

（3）麻醉维持：麻醉维持以静吸复合为主，麻醉应维持足够深度。

（4）麻醉苏醒：手术结束，患者血流动力学稳定后转送麻醉恢复室，待其完全恢复方可送返病房。

3. 注意事项

（1）皮质醇增多症的患者面颊肥胖、颈部短粗，可能发生插管困难。

（2）因氧储备能力低，常有缺氧的并发症。

（3）对失血的耐受性均很差，正确判断并及时补充血容量很重要。

（4）原因不明的低血压、休克、心动过缓、发绀、高热等，且对一般的抗休克治疗效果不佳，应考虑肾上腺皮质功能不全的可能性，可给予氢化可的松100~300mg。

三、原发性醛固酮增多症手术的麻醉

原发性醛固酮增多症可引起高血压、低血钾、碱中毒、肌无力等。

1. 术前准备　术前准备的主要目的是纠正电解质紊乱，经口服或静脉补钾4~6g/d使血钾恢复正常，并应适当控制高血压。长期的高血压及低血钾可给心肌和血管系统造成负担和营养障碍，导致代偿能力减弱。

2. 麻醉前准备

（1）麻醉设备：

1）麻醉机：麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备进行严格检查。

2）插管用具：准备面罩、各型号导管、导管芯、通气道、润滑剂、注射器、听诊器等。

（2）静脉通路：一般建立外周静脉通路，输液通畅即可。

（3）麻醉监测：常规监测方案包括无创血压、心电图、无创脉搏氧饱和度；选择监测包括直接动脉压、CVP、麻醉气体监测、PetCO2、麻醉深度等。

（4）药物准备

1）麻醉药：镇静药如咪达唑仑1mg/ml；麻醉性镇痛药如芬太尼10μg/ml，或舒芬太尼10μg/ml；静脉麻醉剂如丙泊酚10mg/ml，依托咪酯2mg/ml；肌松药如维库溴铵2mg/ml，或罗库溴铵10mg/ml。

2）其他：准备其他常规及急救药物。

（5）液体管理：通过临床监测来评估患者的容量状态，发现液体不足时，麻醉诱导前应进行充分的补充。生理需要量和累计损失量主要以晶体液来补充。

2. 麻醉实施

（1）麻醉选择：气管插管全麻，平卧位可插喉罩。

（2）麻醉诱导：

1）麻醉诱导：麻醉诱导药应酌情减量。

①催眠药：咪达唑仑0.05mg/kg；②麻醉性镇痛药：芬太尼2~4μg/kg，或舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，或舒芬太尼效应室靶控浓度0.2~0.8ng/ml；③静脉麻醉剂：丙泊酚1~2mg/kg，或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度1.5~4.0μg/ml，或依托咪酯0.2~0.3mg/kg。④肌松药：维库溴铵0.1mg/kg，或罗库溴铵0.6~0.9mg/kg。

2）液体管理：麻醉诱导期结合监测以胶体液进行容量扩充，如用羟乙基淀粉6~12ml/kg。

（3）麻醉维持：麻醉维持以静吸复合为主，麻醉应维持足够深度。

（4）麻醉苏醒：手术结束，患者血流动力学稳定后送恢复室，待其完全恢复方可送返病房。

第十三节　数字减影血管造影麻醉常规

一、数字减影血管造影（DSA）麻醉

DSA麻醉的工作场所常远离手术室，与不熟悉麻醉的人员在一起工作，万一发生紧急情况或麻醉仪器故障时可能不能得到及时的帮助；麻醉医师甚至不能与患者同处一室，需要通过观察窗观察患者和麻醉监护设备的情况。

二、麻醉前准备

1. 麻醉前评估　术前必须和主管医师讨论，详细了解手术基本过程和可能出现的问题及主管医师的要求，制订麻醉计划和麻醉后恢复计划，对可能发生的意外要有充分的准备。

2. 静脉通路　根据手术方法和预计失血量选择套管针的型号，一般选用18G导管，确保输液通畅。

3. 麻醉设备　麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备进行严格检查，确保其正常工作，备简易呼吸器防止麻醉机出现故障。确保插管用具齐全（面罩、喉镜、各型号导管、喉罩、导管芯、通气道、润滑剂、注射器、听诊器等），备吸引器。

4. 麻醉监测　基本监测方案包括无创血压、心电图、无创脉搏氧饱和度。血流动力学变化大和可能大量失血的患者应行直接动脉压监测、中心静脉压监测。

5. 药物准备　按计划准备麻醉药物、血管活性药及其他药物，抽取、稀释并贴上标签，需泵注的药物抽取后接连接管安装到输液泵。准备抢救药物，随时可取，并常规抽取、稀释麻黄素6mg/ml、阿托品0.1mg/ml。

6. 液体管理　通过临床监测来评估患者的容量状态，发现液体不足时，麻醉诱导前应进行充分的补充。生理需要量和累计损失量主要以晶体液来补充。

三、麻醉实施

1. 麻醉选择　一般选择全麻，但全麻加局麻会减少麻醉药的用量和提高患者的恢复质量。

2. 麻醉诱导　一般选择静脉麻醉诱导。

（1）静脉麻醉诱导

1）监测麻醉：不进行气管插管，主要用于短小手术或各种诊治性操作。常规面罩给氧，加强监测，防止呼吸抑制，必要时给予辅助呼吸。麻醉诱导用芬太尼0.5~1μg/kg，丙泊酚1~2mg/kg。

2）气管插管/喉罩全麻：

①镇静药如咪达唑仑0.5mg/kg；②麻醉性镇痛药如芬太尼2~4μg/kg，或舒芬太尼0.2~0.4μg/kg；③静脉麻醉剂：丙泊酚1~2mg/kg，或依托咪酯0.2~0.3mg/kg；④肌松药：维库溴铵0.1mg/kg，或罗库溴铵0.6~0.9mg/kg。

（2）不合作的小儿麻醉诱导：小儿由父母陪同入室，给予七氟烷吸入或丙泊酚1~2mg/kg静脉注射使患儿入睡后再进行常规麻醉诱导。或室外肌内注射氯胺酮4~6mg/kg行基础麻醉后再进行常规麻醉诱导。

3. 麻醉维持　DSA麻醉一般刺激性小，但麻醉需达一定深度，应绝对避免麻醉维持过程中呛咳、体动。麻醉维持以静脉麻醉为主，插管患者应间断追加麻醉性镇痛药和肌松药。

4. 麻醉苏醒　一般患者使用喉罩全麻，使用短效麻醉药，拔管后送返病房；已神志不清的神经外科患者和外科大血管支架植入患者可使用长效麻醉药，带管转送病房监护室或ICU。

第十四节　无痛诊疗麻醉常规

无痛诊疗麻醉在手术室外实施，时间短，但麻醉前患者准备往往不充分，麻醉风险大。

1. 麻醉前准备

（1）麻醉前评估：了解患者病史，确定有无禁忌证。确定患者是否严格禁食。

（2）麻醉准备：检查麻醉机、环路及监护仪，确保功能正常，常规准备急救插管用具及药物，抽取稀释阿托品0.1mg/ml、麻黄素6mg/ml。

（3）麻醉监测：常规监测血压、SpO2、ECG。

2. 麻醉实施　开放静脉通路；常规面罩吸氧，流量为4~6L/ml；缓慢静脉注射芬太尼1μg/kg、丙泊酚1~2mg/kg直至患者意识消失；如术中有体动反应，追加丙泊酚0.5~1mg/kg。手术结束等患者完全清醒后方可转运。