上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
四、 CTA常见不良反应及处理
CTA不良事件主要包括以下三个方面：①药理毒性反应（如对比剂肾病、低血压等）；②超敏反应（急发型、迟发型）；③对比剂无关的不良事件（图3-1-1）。
图3-1-1 CTA常见不良反应
（一）对比剂肾病（CIN） 1．定义
对比剂肾病是指在排除其他原因的情况下，血管内途径应用对比剂后3天内肾功能与应用对比剂前相比明显降低。判断标准为血清肌酐升高至少44µmol/L（5 g/L）或超过基础值25%。
2．对比剂肾病高危因素
（1）肾功能不全：血清肌酐水平升高，有慢性肾脏病史或肾小球滤过率（GFR）估算值<60ml（min·1.73m -2）；
（2）糖尿病肾病；
（3）血容量不足；
（4）心力衰竭；
（5）使用肾毒性药物，非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物；
（6）低蛋白血症、低血红蛋白血症；
（7）高龄（年龄>70岁）；
（8）低钾血症；
（9）副球蛋白血症。
3．对比剂肾病的预防
（1）给患者补充足够的液体水化。
（2）停用肾毒性药物至少24小时再使用对比剂。
（3）尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法。
（4）避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。
（5）如果确实需要使用碘对比剂，建议使用能达到诊断目的的最小剂量。
（6）避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7天。
（7）避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。
（二）碘对比剂血管外渗 1．轻度外渗
无症状和体征，或仅有轻微疼痛和轻度红肿。多数损伤轻微，无需处理。但要嘱咐患者加强观察，如外渗加重，应及时就诊。对个别疼痛明显者， 局部给予普通冷湿敷。
2．中度外渗
患者的症状有皮肤红斑、水疱、明显水肿和疼痛。
处理方法如下：
（1）抬高患肢，促进血液回流。
（2）早期使用50%硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0．05%的地塞米松局部湿敷。
（3）水疱的处理：笔者在临床工作中体会，水疱可消毒后抽出水疱内液体，涂抹碘伏（图3-1-2）。
3．重度外渗
重度外渗时患者表现为持续性水肿、疼痛、肢体活动受限，可能造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死，甚至出现骨筋膜室综合征（图3-1-3）。
骨筋膜室综合征典型的临床表现为5“P”：
（1）Pain——疼痛；
（2）Pallor——苍白；
图3-1-2 水疱的处理
A.对比剂外渗形成水疱（白色箭头所示）；B.消毒后抽出水疱内液体；C.涂抹碘伏；D.第2天水疱基本吸收
图3-1-3 骨筋膜室综合征
（3）Paresthesia——感觉异常；
（4）Pulseless——无脉搏；
（5）Paralysis——麻痹。
骨筋膜室综合征的处理：
（1）外科切开（需请外科医师操作）。
（2）局部加压治疗法：绷带从肘关节下至手掌肿胀处局部加压（压力适当，以患者感觉舒适为宜）（图3-1-4）。加压包扎后密切观察肢体末梢循环、前臂肿胀程度及术肢手指活动能力，如有末梢循环差、手指活动障碍、皮温低，可稍松弛弹力绷带。加压包扎后，患者可有术肢手掌肿胀、手指麻木等症状，不过前臂疼痛症状可缓解，手指活动无明显障碍，注意与病情加重鉴别。每8小时可将弹力绷带适当松弛，48小时后解除弹力绷带。笔者在临床工作中体会到，弹力绷带加压包扎治疗早期并发骨筋膜室综合征具有使用方便、经济、有效等优点，早期使用可避免外科切开。
图3-1-4 对比剂外渗骨筋膜室综合征保守治疗实例
A.加压包扎前；B.加压包扎；C、D.48小时解除绷带后
（三）过敏反应
含碘对比剂的过敏反应主要包括急发反应和迟发反应，详见表3-1-2、图3-1-5。
表3-1-2 含碘对比剂的急发反应和迟发反应的症状
续表
图3-1-5 对比剂急发型皮肤反应
A.风疹；B.血管性水肿
1．急性不良反应的预防
（1）如果积极和妥善治疗，绝大多数重度反应的患者可康复；
（2）94%~100%的重度和致死性反应发生于20分钟内；
（3）注射对比剂的房间内应当配备可用的药物和设备；
（4）只要有不良反应发生，应立即建立并保留静脉通路；
（5）知识、培训和有准备至关重要。
2．一般过敏反应的处理原则
（1）呼叫急救小组；
（2）必要时进行气道吸引；
（3）如出现低血压，抬高患者下肢；
（4）面罩吸氧（6~10L/min）；
（5）注射肾上腺素（1∶1000），0.5ml（0.5mg），必要时可重复；
（6）静脉滴注生理盐水、乳酸林格液等；
（7）静脉注射地塞米松、H 1抗组胺药，肌内注射苯海拉明25~50mg。
3．迟发不良反应的处理
对症治疗，类似于治疗其他药物引起的皮肤反应，包括以下内容：
（1）外用皮质类固醇药物：如地塞米松软膏、氟氢松软膏；
（2）抗组胺药物：如苯海拉明、氯苯那敏；
（3）严重时考虑使用全身性皮质类固醇药物；
（4）避免或谨慎使用此类药物。
（四）非过敏反应 1．一般反应
热感、冷感、痛感、金属味觉，胃肠道反应如恶心、呕吐等。
处理：根据情况给予对症观察。
2．输液反应
注射碘对比剂引起输液反应的原因有药物因素、输液操作因素、输液质量及患者体质等因素。患者的临床表现有发冷、寒战和发热，轻者发热常在38℃左右，于停止输液数小时内可恢复正常。
输液反应的抢救方案：
（1）吸氧；
（2）静脉注射地塞米松10~15mg；
（3）肌注苯海拉明20~40mg；
（4）由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果出现血压急速下降，则可皮下注射肾上腺素0.5~1mg。
3．迷走反射
表现为明显的心动过缓（<60次/分）、低血压（收缩压 <80mmHg），确切原因不明，焦虑似乎能激发或加重之。
处理：
（1）平卧；
（2）吸氧；
（3）快速静脉补液；
（4）静脉注射阿托品0.6~1.0mg，必要时3~5分钟后再用，总量最多3mg。
（五）心脏骤停的处理
随着心脏CTA患者的增加，CT医师会遇到在CTA过程中突发心脏骤停的患者，因此有必要掌握心脏骤停的诊治，详见图3-1-6。
图3-1-6 心肺复苏流程图
（孙凯 岳强）