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四、意识障碍
意识（consciousness）在医学领域中的含义是指人对自身状态的认识和理解，即自我意识，以及对周围环境的认识理解与把握程度，即周围环境意识。在临床医学中，意识包含两个内容，一是指人的清醒程度，即意识清晰度，一是指理解自己与周围环境的完整程度，即意识范围。在精神科临床上，对周围环境的意识障碍比自我意识障碍更为常见，因此也更为重要，本章节将重点讨论对周围环境的意识障碍。意识障碍可表现为意识清晰度的降低、意识范围的缩小以及意识内容的改变，现分别介绍如下。
（一）对周围环境的意识障碍
1.以意识清晰度降低为主的意识障碍
（1）嗜睡状态：
此时意识清晰度水平降低较轻微。在安静的环境下患者经常处于嗜睡状态，呼叫或推动患者肢体，患者可完全清醒，并能进行一些短暂而正确的交谈或做一些简单的动作。但刺激一旦消失，患者随即入睡。瞳孔对光反射、角膜反射均存在。
（2）浑浊状态（clouding of consciousness）：
此时意识清晰度显著降低，精神活动也极为缓慢。患者处于半昏睡状态，刺激阈值普遍升高，对各种刺激反应微弱，向他再三提问，往往只能获得简短回答，且常答错和答不出来；注意难于集中，联想困难，表情呆板，情感迟钝，记忆和理解都有困难，对时间、地点、人物可有定向障碍。对光反射及角膜反射存在，对刺激可做出一些原始的动作反应如舔唇、抓握等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷。
（3）昏睡状态（spoor）：
患者意识清晰度水平降低较前两者为深，对于呼喊和推动患者肢体已不能反应。强烈刺激时（如压眶）可引起面部肌肉的防御反射，可见深反射亢进、震颤及不自主运动。角膜、腱反射减弱，对光反射存在。见于脑炎、脑膜炎、癔症。
（4）昏迷状态（coma）：
此时患者的意识完全丧失，无自主运动，对外界任何刺激不能感知，随意运动消失，许多反射活动，如吞咽、咳嗽、角膜、对光均消失，可引出病理反射。多见于各种严重疾病、感染、中毒、脑外伤、尿毒症、糖尿病的重症期，但不见于心因性障碍。
2.以意识范围改变为主的意识障碍
（1）朦胧状态（twilight state）：
此时意识清晰度减低，意识范围也缩小。患者对一定范围内的各种刺激能够感知，并做出相应的反应，且有时能进行简短的对话和日常生活中的一些动作，但对更广泛的事物，则感知困难或构成歪曲的印象，同时定向力也常有障碍。患者还可出现片段的幻觉、错觉和妄想，有的还可出现冲动行为。这类状态往往突然发生，突然终止，其持续时间可为数分钟、数小时或数天。患者意识恢复后，对病中体验可保留片段回忆或全部遗忘。多见于癫痫性精神障碍及癔症，也可见于脑损伤及感染中毒性精神病。
（2）漫游性自动症（ambulatory automatism）：
这是意识朦胧状态的一种特殊形式。它以不具有幻觉妄想为临床特点，患者在意识障碍中可执行某种无目的性的，且与当时处境不相适应的，甚至没有意义的动作。
1）梦游症（或睡行症）（somnambulism）：患者多在入睡后1～2小时突然起床，此时仍未觉醒，但刻板地执行某些简单的、无目的性的动作，如到室外徘徊或作某些简单的劳动等。发作时间可持续数分钟至十分钟左右，发作后上床安静入睡。次晨醒来，对夜间发生的情况茫无所知、完全遗忘。此种症状多见于癫痫，也可见于癔症，儿童在夜间产生的朦胧状态多为夜惊和梦游症。
2）神游症（fugue）：多产生于白天或在晨起后突然发作，患者无目的地外出漫游或到外地旅行，有的把衣服、金钱赠送他人，或进入陌生人的住所或闯入禁区。一般持续数小时，一日或较长时间，常突然清醒，对发作中经历事件可有部分回忆。多见于癫痫，也见于癔症、反应性精神障碍、颅脑创伤所致精神障碍。
3.以意识内容改变为主的意识障碍
（1）谵妄状态（delirium）：
是一种急性意识障碍，以意识模糊为基础，伴有普遍精神活动发生障碍。主要临床相包括意识清晰度明显降低，定向力不佳，注意迟钝，回忆困难，思维不连贯，并伴有恐怖性的幻觉和错觉，一般以幻视较为多见，不少患者同时还有情绪不稳、精神运动性兴奋、睡眠和觉醒障碍。起病急，持续时间长短不等，可从数小时至数天，个别可持续一个月。病程呈波动性，夜间加重，白天减轻。可有完全清醒期。并有无力、失眠、烦躁、反应迟钝等症状。恢复后对病中经过只能部分回忆。常见于感染、高热、中毒、脑外伤性疾病。此外许多躯体疾病所致的精神障碍、衰竭状态、癫痫和老年性痴呆亦可发生谵妄。另有急性起病的精神分裂症、麻痹性痴呆、谵妄性躁狂也可见到类似的状态。震颤谵妄是酒精中毒的一种特殊表现。各种谵妄状态的产生常有急性弥散性脑损害为基础，进一步可导致意识模糊或昏迷。
（2）梦样状态（oneiroid state）：
此时意识清晰状态减退并伴有丰富的情感体验。患者对外界反应迟钝或引不起反应，而沉浸于幻想性体验中。他们体验到一些平常的经历或遗忘的特殊遭遇，并积极参与其中，好像梦境一样。可发出梦境般的自语，透露出体验中的各种情景，同时还有兴奋症状，常见于感染、中毒性精神病，癫痫性精神障碍。
（二）自我意识障碍
1.人格解体（dispersonalization）
是指对自我与周围现实的一种不真实的感觉，对自我的不真实感即指狭义的人格解体。他可以单独产生。而对周围环境的这类感觉则称之为非真实感。人格解体多是突然产生，并常伴有昏厥感和面临灾难的惶恐紧张感。有的患者描述这种现象说，他自己与周围环境之间似乎存在某种空隙，其间好似放置了一个玻璃屏幕，透过它去看世界感到周围事物似乎是虚无缥缈的。精神分裂症、抑郁症、颞叶癫痫、器质性精神障碍都可以伴发人格解体症状。神经症、抑郁症的人格解体一般是较固定的，多为单一的，可与精神分裂症的人格解体症状加以区别。
2.交替人格（alternating personality）
属于统一性意识障碍的一种表现。同一患者在不同时间内可以表现为两种完全不同的个性特点和内心体验，在不同时间内可以交替出现。多见于癔症。也可见于精神分裂症。
3.双重人格（double personality）和多重人格（alternating personality）
它们是统一性意识障碍的表现，多见于精神分裂症、癔症。患者在同一时间间段内分别表现为完全不同两种人格交替出现（实际上每次只有一种人格出现），称为双重人格。例如，一方面以甲的身份，而另一方面又以乙的身份、言语、思想、行为出现。同一患者出现两种以上的人格表现，称为多重人格。
4.人格转换（transformation ofpersonality）
患者否认原来的自身，而自称是另一个人或者某种鬼或神，例如癔症性亚文化性附体状态。
5.人格分离
患者感到自己的一部分内心体验或活动不属于他自己，而属于另一人，即感到一个人同时体验到两个或更多人的活动。常见于精神分裂症。