（1）姓名；

（2）性别；

（3）年龄（儿童最好填写出生年月）；

（4）籍贯；

（5）婚姻（已婚、未婚、离婚、丧偶）；

（6）民族；

（7）职业（包括工作单位名称、职务或职称、工种）；

（8）文化程度；

（9）宗教信仰；

（10）现在住址或通讯地址（包括邮政编码、电话及联系人）；

（11）永久通讯地址（包括邮政编码、家属电话及联系人）；

（12）入院日期；

（13）病史采取日期；

（14）病史报告人（包括姓名、工作单位、职务、电话及与患者的关系）；

（15）医生对病史资料的估价（详细、完整、客观及可靠性的程度）。

疾病的主要表现、起病缓急及病程。

按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至入院时的现状。大致包括以下内容：

（1）起病原因或诱因如有精神刺激，应说明刺激的性质、强度和持续时间；从事工作的环境与发病有无关系，注意有无职业性中毒；有无躯体疾病、重大手术或药物过量、过敏等。

（2）起病急缓及早期表现。

（3）根据病程的不同，可按时间先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病的发展和演变过程。描述病态表现应客观，注意病程的连贯性，或属间歇发作。对有诊断意义的临床症状更应详细记载并举例说明。

（4）发病后的一般情况，如学习、工作、饮食起居及睡眠等，可根据不同的病种酌情叙述。月经周期及性生活情况也应询问。

（5）若为复发病例，对既往的诊断，住院次数，治疗及其疗效，应详细记载，以供诊治的参考。