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第二章 呼吸系统疾病的护理评估
第一节 急性呼吸道感染的护理评估
急性上呼吸道感染
一、概述
（一）疾病概述
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要病原体是病毒，少数是细菌，免疫功能低下者易感。通常病情较轻、病程短、可自愈，预后良好。但由于发病率高，不仅影响工作和生活，有时还可伴有严重并发症，并具有一定的传染性，应积极防治。
多发于冬春季节，多为散发，且可在气候突变时小规模流行。主要通过病人喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播，或经污染的手和用具接触传播。可引起上感的病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型病毒，同时健康人群亦可携带，且人体对其感染后产生的免疫力较弱、短暂，病毒间也无交叉免疫，故可反复发病。
（二）相关病理生理
组织学上可无明显病理改变，亦可出现上皮细胞的破坏。可有炎症因子参与发病，使上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多，伴单核细胞浸润，浆液性及黏液性炎性渗出。继发细菌感染者可有中性粒细胞浸润及脓性分泌物。
（三）急性上呼吸道感染的病因与诱因
1. 基本病因
急性上感约有70%～8O%由病毒引起，包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。另有2O%～30%的上感为细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染之后发生，以口腔定植菌溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。
2. 常见诱因
淋雨、受凉、气候突变、过度劳累等可降低呼吸道局部防御功能，致使原存的病毒或细菌迅速繁殖，或者直接接触含有病原体的病人喷嚏、空气以及污染的手和用具诱发本病。老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易发病。
（四）临床表现
临床表现有以下类型：
1. 普通感冒（common cold）
俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，为病毒感染引起。起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关。2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。一般经5～7天痊愈，伴并发症者可致病程迁延。
2. 急性病毒性咽炎和喉炎
由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显。咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床表现为明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。
3. 急性疱疹性咽峡炎
多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。
4. 急性咽结膜炎
主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4～6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。
5. 急性咽扁桃体炎
病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃以上。查体可发现咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。
（五）辅助检查
1. 血液学检查
因多为病毒性感染，白细胞计数常正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。
2. 病原学检查
因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需明确病原学检查。需要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。
（六）主要治疗原则
由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的病人应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。必要时适当加用解热镇痛类药物。
（七）药物治疗
1. 抗菌药物治疗
目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验用药，可选口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
2. 抗病毒药物治疗
由于目前有滥用造成流感病毒耐药现象，所以如无发热，免疫功能正常，发病超过2天一般无需应用。对于免疫缺陷病人，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦（oseltamivir）有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。
二、护理评估
（一）病因评估
主要评估病人健康史和发病史，是否有受凉感冒史。对流行性感冒者，应详细询问病人及家属的流行病史，以有效控制疾病进展。
（二）一般评估
1. 生命体征（T、P、R、BP）
病人体温可正常或发热；有无呼吸频率加快或节律异常。
2. 病人主诉
有无鼻塞、流涕、咽干、咽痒、咽痛、畏寒、发热、咳嗽、咳痰、声嘶、畏光、流泪、眼痛等症状。
3. 相关记录
体温、痰液颜色、性状和量等记录结果。
（三）身体评估
1. 视诊
咽喉部有无充血；鼻腔黏膜有无充血、水肿及分泌物情况；扁桃体有无充血、肿大（肿大扁桃体的分度），有无黄色脓性分泌物；眼结膜有无充血等情况。
2. 触诊
有无颌下、耳后等头颈部部位浅表淋巴结肿大，肿大淋巴结有无触痛。
3. 听诊
有无异常呼吸音；双肺有无干湿啰音。
（四）心理-社会评估
病人在疾病治疗过程中的心理反应与需求，家庭及社会支持情况，引导病人正确配合疾病的治疗与护理。
（五）辅助检查结果评估
1. 血常规检查
有无白细胞计数降低或升高、有无淋巴细胞比值升高、有无中性粒细胞升高及核左移等。
2. 胸部X线检查
有无肺纹理增粗、炎性浸润影等。
3. 痰培养
有无细菌生长，药敏试验结果如何。
（六）治疗常用药效果的评估
对于呼吸道病毒感染，尚无特异的治疗药物。一般以对症处理为主，辅以中医治疗，并防治继发细菌感染。
三、主要护理诊断/问题
1. 舒适受损：
鼻塞、流涕、咽痛、头痛 与病毒、细菌感染有关。
2. 体温过高
与病毒、细菌感染有关。
四、护理措施
（一）病情观察
观察生命体征及主要症状，尤其是体温、咽痛、咳嗽等的变化。高热者联合使用物理降温与药物降温，并及时更换汗湿衣物。
（二）环境与休息
保持室内温、湿度适宜和空气流通，症状轻者应适当休息，病情重者或年老者卧床休息为主。
（三）饮食
选择清淡、富含维生素、易消化的食物，并保证足够热量。发热者应适当增加饮水量。
（四）口腔护理
进食后漱口或按时给予口腔护理，防止口腔感染。
（五）防止交叉感染
注意隔离病人，减少探视，以避免交叉感染。指导病人咳嗽时应避免对着他人。病人使用过的餐具、痰盂等用品应按规定及时消毒。
（六）用药护理
遵医嘱用药且注意观察药物的不良反应。为减轻马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗过敏药的头晕、嗜睡等不良反应，宜指导病人在临睡前服用，并告知驾驶员和高空作业者应避免使用。
（七）健康教育
1. 疾病预防指导
生活规律、劳逸结合、坚持规律且适当的体育运动，以增强体质，提高抗寒能力和机体的抵抗力。保持室内空气流通，避免受凉、过度疲劳等感染的诱发因素。在高发季节少去人群密集的公共场所。
2. 疾病知识指导
指导病人采取适当的措施避免疾病传播，防止交叉感染。患病期间注意休息，多饮水并遵医嘱用药。出现下列情况应及时应诊。
3. 预防感染的措施
注意保暖，防止受凉，尤其是要避免呼吸道感染。
4. 就诊的指标
告诉病人如果出现下列情况应及时到医院就诊。
（1）经药物治疗症状不缓解。
（2）出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状。
（3）恢复期出现胸闷、心悸、眼睑水肿、腰酸或关节疼痛。
五、护理效果评估
1. 病人自觉症状好转（鼻塞、流涕、咽部不适感、发热、咳嗽咳痰等症状减轻）。
2. 病人体温恢复正常。
3. 身体评估
（1）视诊：病人咽喉部充血减轻；鼻腔黏膜充血、水肿减轻情况；扁桃体无充血、肿大程度减轻，无脓性分泌物；眼结膜无充血等情况。
（2）听诊：病人无异常呼吸音；双肺无干湿啰音。
急性气管-支气管炎
一、概述
（一）疾病概述
急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。多为散发，无流行倾向，年老体弱者易感。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。
（二）相关病理生理
由病原体、吸入冷空气、粉尘、刺激性气体或因吸入致敏原引起气管-支气管急性炎症反应。其共同的病理表现为气管、支气管黏膜充血水肿，淋巴细胞和中性粒细胞浸润；同时可伴纤毛上皮细胞损伤，脱落；黏液腺体肥大增生。合并细菌感染时，分泌物呈脓性。
（三）急性气管-支气管炎的病因与诱因
病原体导致的感染是最主要病因，过度劳累、受凉、年老体弱是常见诱因。
1. 病原体
病原体与上呼吸道感染类似。常见病毒为腺病毒、流感病毒（甲、乙）、冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。常见细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，近年来衣原体和支原体感染明显增加，在病毒感染的基础上继发细菌感染亦较多见。
2. 物理、化学因素
冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）的吸入，均可刺激气管-支气管黏膜引起急性损伤和炎症反应。
3. 过敏反应
常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子、动物毛皮排泄物；或对细菌蛋白质的过敏，钩虫、蛔虫的幼虫在肺内的移行均可引起气管-支气管急性炎症反应。
（四）临床表现
临床主要表现为咳嗽咳痰。一般起病较急，通常全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。
（五）辅助检查
1. 血液检查
病毒感染时，血常规检查白细胞计数多正常；细菌感染较重时，白细胞计数和中性粒细胞计数增高。血沉检查可有血沉快。
2. 胸部X线检查
多无异常，或仅有肺纹理的增粗。
3. 痰培养
细菌或支原体衣原体感染时，可明确病原体；药物敏感试验可指导临床用药。
（六）治疗要点
1. 对症治疗
咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物化痰，也可雾化帮助祛痰。较为常用的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂，也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、β 2受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症处理。
2. 抗菌药物治疗
有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内酯类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数病人口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需要根据病原体培养结果指导用药。
3. 一般治疗
多休息，多饮水，避免劳累。
二、护理评估
（一）病因评估
主要评估病人健康史和发病史，近期是否有受凉、劳累、是否有粉尘过敏史、是否有吸入冷空气或刺激性气体史。
（二）一般评估
1. 生命体征（T、P、R、BP）
病人体温可正常或发热；有无呼吸频率加快或节律异常。
2. 病人主诉
有无发热、咳嗽、咳痰、喘息等症状。
3. 相关记录
体温、痰液颜色、性状和量等情况。
（三）身体评估
听诊 有无异常呼吸音；有无双肺呼吸音变粗，两肺可否闻及散在的干湿啰音，湿啰音部位是否固定，咳嗽后湿啰音是否减少或消失。有无闻及哮鸣音。
（四）心理-社会评估
病人在疾病治疗过程中的心理反应与需求，家庭及社会支持情况，引导病人正确配合疾病的治疗与护理。
（五）辅助检查结果评估
1. 血液检查
有无白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，有无血沉加快。
2. 胸部X线检查
有无肺纹理增粗。
3. 痰培养
有无致病菌生长，药敏试验结果如何。
（六）治疗常用药效果的评估
1. 应用抗生素的评估要点
（1）记录每次给药的时间与次数，评估有无按时，按量给药，是否足疗程。
（2）评估用药后病人发热、咳嗽、咳痰等症状有否缓解。
（3）评估用药后病人是否出现皮疹、呼吸困难等过敏反应。
（4）评估用药后病人有无较明显的恶心、呕吐、腹泻等不良反应。
2. 应用止咳祛痰剂效果的评估
（1）记录每次给药的时间与次量。
（2）评估用祛痰剂后病人痰液是否变稀，是否较易咳出。
（3）评估用止咳药后，病人咳嗽频繁是否减轻，夜间睡眠是否改善。
3. 应用平喘药后效果的评估
（1）记录每次给药的时间与量。
（2）评估用药后，病人呼吸困难是否减轻，听诊哮鸣音有否消失。
（3）如应用氨茶碱时间较长，需评估有无茶碱中毒表现。
三、主要护理诊断/问题
1. 清理呼吸道无效
与呼吸道感染、痰液黏稠有关。
2. 气体交换受损
与过敏、炎症引起支气管痉挛有关。
四、护理措施
（一）病情观察
观察生命体征及主要症状，尤其咳嗽，痰液的颜色、性质、量等的变化；有无呼吸困难与喘息等表现；监测体温情况。
（二）休息与保暖
急性期应减少活动，增加休息时间，室内空气新鲜，保持适宜的温度和湿度。
（三）保证充足的水分及营养
鼓励病人多饮水，必要时由静脉补充。给予易消化营养丰富的饮食，发热期间进食流质或半流质食物为宜。
（四）保持口腔清洁
由于病人发热、咳嗽、痰多且黏稠，咳嗽剧烈时可引起呕吐，故要保持口腔卫生，以增加舒适感，增进食欲，促进毒素的排泄。
（五）发热护理
热度不高不需特殊处理，高热时要采取物理降温或药物降温措施。
（六）保持呼吸道通畅
观察呼吸道分泌物的性质及能否有效地咳出痰液，指导并鼓励病人有效咳嗽；若为细菌感染所致，按医嘱使用敏感的抗生素。若痰液黏稠，可采用超声雾化吸入或蒸气吸入稀释分泌物；对于咳嗽无力的病人，宜经常更换体位，拍背，使呼吸道分泌物易于排出，促进炎症消散。
（七）给氧与解痉平喘
有咳喘症状者可给予氧气吸入或按医嘱采用雾化吸入平喘解痉剂，严重者可口服。
（八）健康教育
1. 疾病预防指导
预防急性上呼吸道感染的诱发因素。增强体质，可选择合适的体育活动，如健康操、太极拳、跑步等，可进行耐寒训练，如冷水洗脸、冬泳等。
2. 疾病知识指导
患病期间增加休息时间，避免劳累；饮食宜清淡、富含营养；按医嘱用药。
3. 就诊指标
如两周后症状仍持续应及时就诊。
五、护理效果评估
1. 病人自觉症状好转（咳嗽咳痰、喘息、发热等症状减轻）。
2. 病人体温恢复正常。
3. 病人听诊时双肺有无闻及干湿啰音。