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第二节 肺炎的护理评估
一、概述
（一）疾病概述
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率却不再降低，甚至有所上升。
（二）肺炎分类
肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。
解剖分类
1. 大叶性（肺泡性）
肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
2. 小叶性（支气管性）
肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿啰音，无实变的体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。
3. 间质性肺炎
以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。
病因分类
1. 细菌性肺炎
如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。
2. 非典型病原体所致肺炎
如军团菌、支原体和衣原体等。
3. 病毒性肺炎
如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
4. 肺真菌病
如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。
5. 其他病原体所致肺炎
如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
6. 理化因素所致的肺炎
如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
患病环境分类
由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。
1. 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）
是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿啰音。④WBC＞10×10 9 / L或＜4×10 9 / L，伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。
2. 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）
亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia），是指病人入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）。其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上即可诊断为肺炎：①发热超过38℃。②血白细胞增多或减少。③脓性气道分泌物。但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。无感染高危因素病人的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素病人为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。
（三）肺炎发病机制
正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎取决于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
二、几种常见病原体所致肺炎
不同病原体所致肺炎在临床表现、辅助检查及治疗要点等方面均有差异。
（一）肺炎链球菌肺炎
肺炎链球菌肺炎：是由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）或称肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。
1. 临床表现
（1）症状：
发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39～4O℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。
（2）体征：
病人呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症病人有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及隔胸膜有关。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。
本病自然病程大致1～2周。发病5～10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常。病人的其他症状与体征亦随之逐渐消失。
（3）并发症：
肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重败血症或毒血症病人易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发给、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。
2. 辅助检查
（1）血液检查：
血白细胞计数（10～20）×10 9 / L，中性粒细胞多在8O%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍增高。
（2）细菌学检查：
痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。痰标本送检应注意器皿洁净无菌，在抗菌药物应用之前漱口后采集，取深部咳出的脓性或铁锈色痰。约1O%～20%病人合并菌血症，故重症肺炎应做血培养。
（3）X线检查：
早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年病人肺炎病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。
3. 治疗要点
（1）抗菌药物治疗：
一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定：对于成年轻症病人，可用240万U / d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射6O万U。病情稍重者，宜用青霉素G240万～480万U /d，分次静脉滴注，每6～8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万～3000万U / d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。
（2）支持疗法：
病人应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。鼓励饮水每日1～2L，轻症病人不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol /L以下。中等或重症病人（PaO 2＜60mmHg或有发绀）应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。
（3）并发症的处理：
经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约1O%～20%肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。
（二）葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当，病死率甚高。
1. 临床表现
（1）症状：
本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39～40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。
（2）体征：
早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。
2. 辅助检查
（1）血液检查：
外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。
（2）X线检查：
胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2～4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。
3. 治疗要点
强调应早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁等，近年国外还应用链阳霉素和 
唑烷酮类药物（如利奈唑胺）。万古霉素1～2g / d静滴，或替考拉宁首日0.8g静滴，以后0.4g / d，偶有药物热、皮疹、静脉炎等不良反应。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。
唑烷酮类药物（如利奈唑胺）。万古霉素1～2g / d静滴，或替考拉宁首日0.8g静滴，以后0.4g / d，偶有药物热、皮疹、静脉炎等不良反应。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。
（三）肺炎支原体肺炎
肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1 / 3以上，或各种原因引起的肺炎的10%。秋冬季节发病较多，但季节性差异并不显著。
1. 临床表现
潜伏期约2～3周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。
2. 辅助检查
（1）X线检查：
X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展。病变常经3～4周后自行消散。部分病人出现少量胸腔积液。
（2）血常规检查：
血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。
（3）病原体检查：
起病2周后，约2 / 3的病人冷凝集试验阳性，滴度大于1∶32，如果滴度逐步升高，更有诊断价值。约半数病人对链球菌MG凝集试验阳性。凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。血清支原体IgM抗体的测定（酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实用）可进一步确诊。直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断。单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交技术及PCR技术等具有高效、特异而敏感等优点，易于推广，对诊断肺炎支原体感染有重要价值。
3. 治疗要点
早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查，选用针对性的抗菌药物治疗。
（四）肺炎衣原体肺炎
肺炎衣原体肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原体（chlamydia pneumoniae）引起的急性肺部炎症，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁桃体炎，鼻窦炎、支气管炎和肺炎。常在聚居场所的人群中流行，如军队、学校、家庭，通常感染所有的家庭成员，但3岁以下的儿童患病较少。
1. 临床表现
起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑，有些病人可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，1～3周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。少数病人可无症状。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎，关节炎，甲状腺炎，脑炎，吉兰-巴雷综合征等。体格检查肺部偶闻湿啰音，随肺炎病变加重湿啰音可变得明显。
2. 辅助检查
（1）血常规检查：血白细胞正常或稍高，血沉加快。
（2）病原体检查；可从痰、咽拭子、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗液中直接分离肺炎衣原体。也可用PCR方法对呼吸道标本进行DNA扩增。原发感染者，早期可检测血清IgM，急性期血清标本如IgM抗体滴度多1∶16或急性期和恢复期的双份血清IgM或IgG抗体有4倍以上的升高。再感染者IgG滴度）1∶512或4倍增高，或恢复期IgM有较大的升高。咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金标准。
（3）X线检查：X线胸片表现以单侧、下叶肺泡渗出为主。可有少到中量的胸腔积液，多在疾病的早期出现。肺炎衣原体肺炎常可发展成双侧，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，病变可持续几周。原发感染的病人胸片表现多为肺泡渗出，再感染者则为肺泡渗出和间质病变混合型。
3. 治疗要点
肺炎衣原体肺炎首选红霉素，亦可选用多西环素或克拉霉素，疗程均为14～21天。阿奇霉素0.5g / d，连用5天。氟喹诺酮类也可选用。对发热、干咳、头痛等可对症治疗。
（五）病毒性肺炎
病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。本病大多发生于冬春季节，暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。社区获得性肺炎住院病人约8%为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠妇女，病情较重，甚至导致死亡。
1. 临床表现
好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发给、肺部干湿啰音。
2. 辅助检查
（1）血常规检查：
白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围。
（2）病原体检查：
痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。
（3）X线检查：
胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。
3. 治疗要点
以对症为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等。
原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。
目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8～1.0g / d，分3或4次服用；静脉滴注或肌注每日10～15mg / kg，分2次。亦可用雾化吸入，每次10～30mg，加蒸馏水30ml，每日2次，连续5～7天。②阿昔洛韦具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg / kg，静脉滴注，一日3次，连续给药7天。③更昔洛韦可抑制DNA合成。主要用于巨细胞病毒感染，7.5～15mg /（kg•d），连用10～15天。④奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低，75mg，每天2次，连用5天。⑤阿糖腺苷具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷病人的疱疹病毒与水痘病毒感染，5～15mg /（kg•d），静脉滴注，每10～14天为1疗程。⑥金刚烷胺有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。成人量每次1O0mg，晨晚各1次，连用3～5天。
（六）肺真菌病
肺真菌病是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趋势。真菌多在土壤中生长，孢子飞扬于空气中，被吸入到肺部引起肺真菌病（外源性）。有些真菌为寄生菌，当机体免疫力下降时可引起感染。体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，为继发性肺真菌病。
1. 临床表现
临床上表现为持续发热、咳嗽、咳痰（黏液痰或乳白色、棕黄色痰，也可有血痰）、胸痛、消瘦、乏力等症状。肺部体征无特异性改变。
2. 辅助检查
肺真菌病的病理改变可有过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。X线表现无特征性可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节，乃至肿块状阴影和空洞。病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。
3. 治疗要点
轻症病人经去除诱因后病情常能逐渐好转，念珠菌感染常使用氟康唑、氟胞嘧啶治疗，肺曲霉素病首选两性霉素B。肺真菌病重在预防，合理使用抗生素、糖皮质激素，改善营养状况加强口鼻腔的清洁护理，是减少肺真菌病的主要措施。
三、护理评估
（一）病因评估
主要评估病人发病史与健康史，询问与本病发生相关的因素，如有无受凉、淋雨、劳累等诱因；有无上呼吸道感染史；有无性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性基础疾病；是否吸烟及吸烟量；是否长期使用激素、免疫抑制剂等。
（二）一般评估
1. 生命体征（T、P、R、BP）
有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升、高热、呼吸困难等。
2. 病人主诉
有无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。
3. 精神和意识状态
有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等。
4. 皮肤黏膜
有无发绀、肢端湿冷。
5. 尿量
疑有休克者，测每小时尿量。
6. 相关记录
体温、呼吸、血压、心率、意识、尿量（必要时记录出入量）痰液颜色、性状和量等情况。
（三）身体评估
1. 视诊
观察病人有无急性面容和鼻翼扇动等表现；有无面颊绯红、口唇发绀、有无唇周疱疹、有无皮肤黏膜出血判断病人意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡、惊厥和表情淡漠等意识障碍；病人呼吸时双侧呼吸运动是否对称，有无一侧胸式呼吸运动的增强或减弱；有无三凹征，有无呼吸频率加快或节律异常。
2. 触诊
有无头颈部浅表淋巴结肿大与压痛，气管是否居中，双肺触觉语颤是否对称；有无胸膜摩擦感。
3. 听诊
有无闻及肺泡呼吸音减弱或消失、异常支气管呼吸音；胸膜摩擦音和干湿啰音等。
（四）心理-社会评估
病人在疾病治疗过程中的心理反应与需求，家庭及社会支持情况，引导患者正确配合疾病的治疗与护理。
（五）辅助检查结果评估
1. 血常规检查
有无白细胞计数和中性粒细胞增高及核左移、淋巴细胞升高。
2. 胸部X线检查
有无肺纹理增粗、炎性浸润影等。
3. 痰培养
有无致病菌生长，药敏试验结果如何。
4. 血气分析
是否有PaO 2减低和（或）PaCO 2升高。
（六）治疗常用药效果的评估
1. 应用抗生素的评估要点
（1）记录每次给药的时间与次数，评估有无按时，按量给药，是否足疗程。
（2）评估用药后病人症状有否缓解。
（3）评估用药后病人是否出现皮疹、呼吸困难等过敏反应。
（4）评估用药后病人有无胃肠道不适，使用氨基糖苷类抗生素注意有无肾、耳等不良反应。老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻不良反应。
（5）使用抗真菌药后，评估病人有无肝功能受损。
2. 使用血管活性药时，需密切监测与评估病人血压、心率情况及外周循环改善情况。评估药液有无外渗等。
3. 应用止咳祛痰剂效果的评估 同第二节。
4. 应用解痉平喘药后效果的评估 同第二节。
四、主要护理诊断/问题
1. 体温过高
与肺部感染有关。
2. 清理呼吸道无效
与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关。
3. 潜在并发症：
感染性休克。
五、护理措施
（一）体温过高
1. 休息和环境
病人应卧床休息。环境应保持安静、阳光充足、空气清新，室温为18～20℃，湿度55%～60%。
2. 饮食
提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人足量饮水（2～3L / d）。
3. 口腔护理
做好口腔护理，鼓励病人经常漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。
4. 病情观察
监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。
5. 高热护理
寒战时注意保暖，及时添加被褥，给予热水袋时防止烫伤。高热时采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助擦汗和更换衣物，避免受凉。必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医嘱静脉补液，补充因发热丢失的水分和盐，加快毒素排泄的热量散发。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。
6. 用药护理
遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和副作用。如头孢唑啉钠（先锋V）可有发热、皮疹、胃肠道不适，偶见白细胞减少和丙氨酸氨基转移酶增高。喹诺酮类药（氧氟沙星、环丙沙星）偶见皮疹、恶心等。注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性的副作用，老年人或肾功能减退者应慎用或适当减量。
（二）清理呼吸道无效
1. 痰液观察
观察痰液颜色、性质、气味和量，如肺炎球菌肺炎呈铁锈色痰，克雷白杆菌肺炎典型痰液为砖红色胶冻状，厌氧菌感染者痰液多有恶臭味等。最好在用抗生素前留取痰标本，痰液采集后应在10min内接种培养。
2. 鼓励病人有效咳嗽，清除呼吸道分泌物
痰液黏稠不易咳出、年老体弱者，可给予翻身、拍背、雾化吸入、机械吸痰等协助排痰。
（三）潜在并发症（感染性休克）
1. 密切观察病情 一旦出现休克先兆，应及时通知医师，准备药品，配合抢救。
2. 体位 将病人安置在监护室，仰卧中凹位，抬高头胸部20°、抬高下肢约30°，有利于呼吸和静脉血回流，尽量减少搬动。
3. 迅速给予高流量吸氧。
4. 尽快建立两条静脉通道 遵医嘱补液，以维持有效血容量，输液速度个体化，以中心静脉压作为调整补液速度的指标，中心静脉压＜5cmH 2O可适当加快输液速度，中心静脉压≥10cmH 2O时，输液速度则不宜过快，以免诱发急性左心衰。
5. 纠正水、电解质和酸碱失衡 监测和纠正钾、钠、氯和酸碱失衡。纠正酸中毒常用5%的碳酸氢钠静脉点滴，但输液不宜过多过快。
6. 血管活性药物 在输入多巴胺、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速，维持收缩压在90～100mmHg，保证重要器官的血液供应，改善微循环。注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死。
7. 糖皮质激素应用激素有抗炎抗休克，增强人体对有害刺激的耐受力的作用，有利于缓解症状，改善病情，及回升血压，可在有效抗生素使用的情况下短期应用，如氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注，重症休克可加大剂量。
8. 控制感染 联合使用广谱抗生素时，注意观察药物疗效和副作用。
9. 健康指导
（1）疾病预防指导：避免上呼吸道感染、受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过疲劳。尤其是免疫功能低下者（糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良等）和慢支、支气管扩张者。易感染人群如年老体弱者，慢性病病人可接种流感染疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。
（2）疾病知识指导：对病人与家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。指导病人遵医嘱按疗程用药，出院后定期随访。慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液。
（3）就诊指标：出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。