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第三节 社区医学与全科医学
一、社区医学概念
社区医学(community medicine)是应用多学科的方法进行社区调查,经社区诊断确定社区存在的主要健康问题及与之相关的医疗保健需求,根据可利用的社区卫生资源,制订社区卫生计划,动员社区力量,通过多渠道的社区卫生服务,以达到在社区水平上防治疾病、促进健康目的的一门医学学科。
社区医学是学科综合化、整体化的结果。从学科性质上看,它首先是社会科学与医学之间的交叉学科。因为社区医学的主要服务对象是社区人群,其实践必须建立在社区社会经济文化状况的基础上,充分重视人的行为、健康和疾病的社会属性。其次,从医学内部来看,社区医学是临床医学、预防医学和公共卫生学在社区的综合应用,这意味着社区医学工作者必须将社区医疗、社区预防和社区公共卫生结合起来。在医疗方面,社区医学的重点是社区的常见病、多发病及行为问题,强调最基本的医疗照顾和转诊服务,要求采取以医院为基础和外延服务相结合的服务模式。在疾病预防方面,社区医学强调以社区为单位,将个体水平的预防(改变行为和生活方式)和社区水平的预防结合起来。
二、全科医学概念
全科医学(general practice/family medicine)是一个面向社区与家庭,整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学学科。其主旨是强调以个人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体。它于20世纪60年代末在西方发达国家兴起,20世纪80年代后期传入中国。作为初级保健的学科,全科医学的核心和最鲜明的专业特征是“以家庭为单位的初级卫生保健服务”。将家庭这一要素引入到医学和医疗之中,同时兼顾个人和社区,这是全科医学与其他医学学科相区别的重要基础。因此,许多国家和地区也将全科医学称为“家庭医学”。全科医学作为综合性的临床二级学科,它整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学的相关内容,涉及范围广泛,包括不同性别、不同年龄段的各种健康问题。学科以“以人为本”为宗旨,体现科学发展观的客观要求,以人的健康为中心,与现代“生物-心理-社会-环境”医学模式相适应,以家庭为单位,以社区为范围的长期的、连续的、负责式的照护,反映了全科医学工作范围的广度和深度。全科医学是社区初级医疗卫生体系的重要组成部分。全科医学不同于专科医学,它的学科功能定位是基本卫生保健服务,提供基本的医疗服务和基本的公共卫生服务。但又和专科医学相互联系,相辅相成,是以预防、保健、医疗和康复等相互结合的综合体,全科医学以社区为立足点,服务于健康者、患者、家庭及社会等广泛的服务对象。全科医学服务以连续性和开放性为特征,人的生老病死都是全科医学的服务内容,而全科医学的服务空间不仅局限于社区,还要走进家庭,走到百姓身边,更加注重人格化和人性化。全科医学的服务模式是团队式的服务模式,而全科医生是团队的主体和骨干力量,是实现双向转诊的桥梁,是全科医学专科理论的实践者。
三、全科医学服务内容
在我国,全科医学服务的内容主要包括预防、治疗、康复、保健、健康教育和计划生育六个方面。
(一)预防
在临床工作中落实预防措施,即临床预防(clinical prevention)的概念已经逐步获得医学界的认同。所谓临床预防是将预防工作与临床医疗结合在一起的医学服务工作。如对某些疾病易感的人或处于对某些疾病易感时期的人,进行健康咨询、预防接种、健康评估与疾病预防等;或对某些可能已经患病但尚未临床发作的人进行筛检,以期早期发现、早期诊断、早期治疗,或在疾病的治疗过程中预防伤残而提高患者的生活质量等。
(二)治疗
全科医师的治疗应体现包括躯体的、心理的、社会层面的综合性的照顾,以及对人生各个阶段、疾病各个时期的持续性照顾。全科医师的治疗还应体现协调性、可及性,前者指利用家庭及社会各方面的资源给患者的治疗以援助,后者指方便、亲切、有效及费用上的合理性。
(三)康复
康复医学是临床医学的一个重要分支,被称为第三医学,其重要性越来越显现出来。康复医学便是利用一切医疗的、训练的、心理的各种方法来促进患者躯体功能、心理状态的恢复,使他们能重新回归生活、回归社会。康复医疗需要较长的时间,还需要家人的帮助来逐步实施,所以以社区、家庭为工作场所的全科医师亦必须积极参与。
(四)保健
根据WHO健康的定义,健康与疾病是并存于一个统一体中的动态过程。没有疾病不等于健康,即在健康与疾病之间存在“亚健康状态”或“第三状态”。医学的责任应该是促进他们向健康转化而避免疾病发生。全科医师应该关注人群的保健问题。
(五)健康教育
健康教育是面向全体人群的以健康促进为目标的教育。如何获得和促进健康,如何识别和规避危害健康的因素,如何对建立健康的生活方式给予社会和心理上的支持,这些皆需要通过健康教育来实现。它需要全社会的力量,比如新闻媒体、文艺界人士来广泛参与,但健康教育的中坚力量乃是既掌握了医学知识又工作、生活在群众之中的全科医师。
(六)计划生育
计划生育是我国的国策。人类不能对自己的生殖行为采取无政府主义,适当的晚婚、节制生育和优生优育有益于母子健康,亦有益于对下一代的培养和种族的繁衍。全科医师应积极参与计划生育工作,包括计划生育政策的咨询和宣教,计划生育技术的咨询和指导,青春期、新婚期、妊娠期、产褥期、哺乳期的咨询和指导,新生儿喂养、儿童发育咨询和指导等。
四、我国的全科医学发展
全科医生(general practitioner,GP)是高质量初级卫生保健的最佳提供者,是健康保健系统的最佳守门人。据文献报道,我国目前从事全科医疗工作的医生仅占医生总数的8%,而美国全科医生占医生总数的34%,加拿大可达到50%,英国该比例超过50%。国家卫生部提出的《中国2001—2015年卫生人力发展纲要》要求加强社区卫生人才队伍建设,到2015年在社区工作的医生中,全科医师数不低于三分之一,而目前通过人事部和卫生部资格考试的全科医师不足1万人。全科医生培养不足,全科医学教育发展落后是重要因素。目前全国近99所高等医学院校中只有20余所开设了全科医学选修课,医学学生的全科医学知识普及程度不高,不利于全科医师后备队伍的建设。
2010年3月,卫生部和教育部等六部委制定的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》指出:到2020年通过多种途径培养30万名全科医生,基本满足“小病在基层”的人才资源要求。2011年7月国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出:初步建立充满生机和活力的全科医生制度,基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式。
2012年1月原卫生部陈竺部长在全国卫生工作会议上提出“十二五”期间8个关键问题,其中提出要创新人才培养和分配机制,要加强全科医生培养力度,不断增加全科医生数量,因此全科医生的培养无疑将成为我国卫生“十二五”发展的重要工作之一。