患者，男，48岁，左膝关节反复肿痛16个月，在当地医院查血尿酸571μmol/L，ESR、ASO、RF均正常，诊断为“左膝痛风性关节炎”，按痛风治疗后复查血尿酸正常，但左膝关节症状仍无缓解且有加重的趋势，故入本院诊治。

左膝关节肿胀，以膝关节周围软组织肿胀为主，浮髌征（-），皮温稍高，股四头肌无萎缩，肌力5级，磨髌试验（+），过伸痛（+）。

血尿酸：431.3μmol/L；24小时尿尿酸3201μmol/L；TP（+）。

X线片：仅表现关节间隙较健侧略有增宽；左膝MRI：关节滑膜增生。

滑膜大量增生，部分呈结节状和胶冻样改变，充斥整个髁间窝，与前交叉韧带粘连，增生滑膜部分包裹髌骨关节，未见有尿酸盐结晶沉积（图26-1）。

提示镜下见大量淋巴细胞，未见中性粒细胞；关节液送结核、PCR荧光检测、常规涂片镜检查尿酸盐结晶、抗酸染色、革兰氏染色查细菌、细菌培养均无异常。

中年男性，反复左膝关节肿痛16个月，体查左膝关节周围软组织肿胀，磨髌试验（+），过伸痛（+），肌力正常。检查发现左膝关节滑膜大量增生，部分呈结节状和胶冻样改变；尿酸水平高。

①关节腔低毒性感染；②高尿酸血症。

根据术前检查及关节镜下所见，结合术后病理检查和关节液送检，排除结核和痛风性关节炎。

给予抗炎及抑制UA生成、促进UA排泄等治疗2周，症状无缓解。追问病史，患者2年前有冶游史及尖锐湿疣病史，具体诊治经过不详。复查TP仍提示阳性，请皮肤科会诊，建议抽取关节液行TRUST、TPHA试验检测，结果提示 TRUST、TPHA阳性，结合临床表现、关节镜下所见与病理表现，诊断梅毒性关节炎。在皮肤科行驱梅及青霉素治疗后肿痛逐渐消退，皮温正常。

克勒顿关节炎、梅毒性腱鞘炎、梅毒性膝关节滑膜炎

Clutton Syndrome

梅毒性关节炎（syphilitic arthritis）

1886年Clutton最早报道，亦称Clutton关节、梅毒性腱鞘炎、梅毒性膝关节滑膜炎（syphilitic knee synovitis）。本征是先天性梅毒的一种表现。多在幼年或少年发病，为隐匿性、单一关节的对称性发病。部分患者发病急，似急性炎症性改变，红肿热痛及功能障碍等。但大多仅有对称性膝关节肿胀。X线片可见关节积液、关节间隙变宽。患者血清华氏补体结合试验及康氏沉淀试验可为阳性。若伴有皮肤或黏膜损害者，可行关节滑膜活组织检查。本征多采用保守治疗，效果良好，可完全恢复。

梅毒是由苍白密螺旋体引起的性传播性疾病 ^[2]，可侵犯全身各个器官，而侵犯关节是二期梅毒的一种少见的表现，尤其是症状与风湿性关节炎、结核性关节炎、Reiter病、淋菌性关节炎、痛风性关节炎等很类似，容易误诊 ^[3，4]。

梅毒性关节炎一般发病于20～40岁。有的患者在感染梅毒后，经过10年以上潜伏期后才出现关节症状。还有的潜伏性梅毒，在外伤分娩、感染等诱因下，引起关节梅毒发病。先天性梅毒性关节炎发病于6～10岁为主，20岁以后发病罕见。

早期感觉 ^[5]肢体疼痛、关节酸痛，局部觉钝痛，夜间重，劳累及活动剧烈时或气候改变时疼痛加剧。病变周围压痛及肢体叩击痛。关节功能尚可。以后发现病变肢体皮肤红、肿、热，局部皮肤溃烂流水，追问病史，均有家庭梅毒感染患者及病史，均有性不洁史。混合感染患者，破溃皮肤有窦道流脓。X线示长管状骨骨膜、骨皮质、骨髓腔有改变，严重者有死骨、窦道。血液检查康氏及华氏反应均阳性。

除梅毒性关节炎外，梅毒还可以累及骨关节的其他部位，统称“梅毒性骨病”。梅毒性骨病可见于骨骼、关节、肌肉、肌腱、腱鞘、滑囊及脊柱脊髓。所侵犯的骨骼是胫骨、腓骨、掌指骨、颅骨、尺骨、桡骨、股骨、肱骨。长管状骨骨干病变最明显，而又以胫腓骨最为多见。其原因有待进一步研究。

主要发生于儿童，属于先天性早发型梅毒，往往是胎传梅毒，大都是4岁以后发病，骨骼出现病变，主要涉及干骺端，干骺端的临时钙化增宽，并还影响到钙化带下方，表现为横行的不规则密度降低带，又称干骺端炎，一般干骺端炎在胫骨近端内侧和股骨远端内侧明显，表现是以三角形的骨质缺损区，边缘不整齐，双侧对称性发生。

先天性早期性梅毒性骨膜炎于出生后3个月即可见到骨膜炎病变，可单独发生或与骨软骨炎并发，多为对称性的四肢长管状骨，在骨干周围有平行于骨干的骨膜增厚，中1/3处最明显，以后在骨膜下有新骨形成。长骨多发生于骨干凸侧。晚发生梅毒骨膜炎多在5～15岁左右发病。症状与后天性梅毒性骨膜炎相似，表现在骨干平行的分层状骨增厚，有时呈洋葱皮状，有不规则的新生骨，骨皮质广泛性破坏、增生、变粗，髓腔狭窄。四肢常为对称性慢性骨膜炎，长骨病变主要在骨干，可为广泛性或局限性，除有纤维组织增生、细胞浸润外，并有新骨形成。有胫骨病变主要在前内侧。骨膜增生及钙化，致胫骨中部向前突出弯曲呈军刀状。于颅骨呈现骨膜增厚，骨皮质表面粗糙，密度增加，有凹陷状破坏，无新骨形成。发生于手足的掌、跖、指、趾骨骨干肿胀，呈梭形，称为梅毒性指（趾）炎。

梅毒性骨髓炎在各种晚期骨骼梅毒中比较常见。其病变主要是破坏和增生同时存在，多发生在颅骨及较大的长骨。发生于颅面骨者病变在颅骨外板、鼻中隔、鼻骨硬腭，因此可发生鞍鼻和硬腭穿孔。发生于长骨者主要在两端松质骨，呈慢性局部性硬化性骨髓炎状态，可形成死骨，长骨两端病变可穿过关节，波及骨周围软组织、皮下组织及皮肤，而软化自溃，如无继发感染可自行愈合。X线片见骨质破坏，有时死骨形成，周围骨质增生，密度增加，骨膜增厚，髓腔消失。可见有透明区，为梅毒病引起的骨质破坏。

关节梅毒比骨梅毒少见，临床上可因受累的轻重不同表现不一样。①关节痛：可由于梅毒毒素的刺激所致，多见于早期梅毒患者的膝、踝、肘、腕关节，小关节少见。常呈对称性关节酸痛，夜间重，运动后似有减轻，关节无红、肿，功能无变化，X线检查无异常表现。②梅毒性滑膜炎：见于早期的梅毒患者，多发较大的关节、滑膜炎性改变，关节囊纤维化增厚，关节内有渗出液。病变较重者，关节功能可受影响，关节因滑液增多而肿胀，但并不发红，广泛性压痛，X线片示关节软组织肿胀无骨质破坏。③梅毒性关节炎：见于晚期梅毒患者，可同时有关节骨端梅毒及滑囊梅毒。梅毒病变可破溃，多侵犯四肢大关节，膝关节多见，受累关节肿大、疼痛、运动受限。少数可有窦道或漏管，X线片示关节软组织肿胀，骨质增生，破坏改变（图26-2）。④夏科关节：先天或后天梅毒可引起，常累及膝、髋、踝和腰椎。

梅毒性骨病，尤其是梅毒性骨髓炎，可有骨破坏、死骨、窦道、瘘管形成、病变自溃，在此基础上，如有外伤或其他致使机体抵抗力低下的原因，或肢体有伤口、炎性感染灶，结果可使梅毒性骨病继发感染，皮肤破溃加剧，骨质侵蚀加重，骨质破坏加重。形成梅毒性骨病继发慢性骨髓炎表现，在X片上，慢性骨髓炎表现典型明显。

诊断梅毒的实验室检查：包括梅毒螺旋体直接检查（暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色、直接免疫荧光或PCR，RT-PCR等）和梅毒血清学试验。

梅毒血清学试验有：①非梅毒螺旋体抗原血清学试验，包括血浆反应素环状卡片（RPR）试验、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、性病研究实验室（VDRL）试验等；②梅毒螺旋体抗原血清学试验，包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TP-PA）、梅毒螺旋体血细胞凝集试验（TPHA）、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTAABS）、梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）、酶免疫试验（EIA）、蛋白印迹试验等和脑脊液检查等。可用非螺旋体试验或螺旋体试验其中一种检查进行梅毒筛查。如其中一种试验是阳性，需立即作另一补充试验（如非螺旋体试验阳性则补充螺旋体试验，反之亦然），即组织病理检查。 ^[7]

为双侧对称性浆液性滑膜炎，关节周围肿胀，关节间隙增宽，常伴有间质性角膜炎，由于主要是关节滑囊和滑膜受累，故不具有特征性X线表现。

二期梅毒早期，可累及多数大关节，表现为关节肿胀，关节间隙增宽，与其他原因引起的关节积液相似，缺乏特征性。但常伴有其他梅毒症状，如淋巴结肿大，皮肤斑疹等。三期梅毒时，梅毒性骨炎和树胶肿可蔓延至骨端而引起关节改变，关节囊和滑膜增厚肿胀，关节有波动感，但局部皮肤不红。此外，关节软骨和构成关节的骨端均可受侵犯，但病变往往仅限于一个关节面。骨骼可发生骨炎或骨髓炎，骨干部多发性不规则骨质增生或分散存在的软骨下骨侵蚀。关节病变多为单发，常见于膝关节，可发生半脱位或夏科氏关节。有些学者认为如膝关节肿胀，附近骨组织有骨膜炎而患者又无外伤史就应考虑为梅毒性，但确立本病应赖于血清康、华氏反应阳性和其他的梅毒症状。

梅毒性关节炎主要根据以下几个方面综合分析判断而定。

梅毒性家族史，如有流产早产，以及关节疾患史等。患者本身有梅毒感染史或有梅毒感染症状。有典型的郝秦氏三征等但是梅毒性关节炎患者有时并无明确的梅毒感染史。

梅毒性关节炎最多见于膝关节，其次为肘关节，但远比膝关节发病少。在胸锁关节胸肋结合处下颌关节发生梅毒性关节炎的机会比发生其他化脓性炎症的机会要多。慢性关节梅毒比关节结核疼痛要轻，但是有夜间疼痛是其中一个特征。与关节结核相比，关节梅毒的关节功能障碍较轻，关节活动好。但由于关节周围软组织瘢痕化，也可引起关节挛缩。

无特征性表现。骨萎缩少见，这是关节梅毒的一个特征，如果有骨破坏，也是局限性破坏。

通常是浆液性或浆液纤维蛋白性关节液，而非脓性关节液。

虽然血液康华反应呈阴性者并不少见。但是关节液康华反应呈阳性率较高。如果关节内无积液时，向关节内注入生理盐水，24小时后再抽出关节内注入的生理盐水，做关节液的康华反应，并与血液康华反应相对照，关节抽出液中康华反应滴度高于血液滴度者，即可确立此关节是关节梅毒的诊断。但是，血液康华反应阳性，关节液为阴性时，也不能排除关节梅毒的可能性。

进行驱梅治疗时，可有一时性局部关节症状加重，这种反应不久会消失，此后关节症状减轻。

鉴别要点：①梅毒性关节炎关节部诸骨无脱钙现象，而关节结核关节部普遍骨质脱钙；②梅毒性关节炎除树胶肿的腐蚀外，关节部无骨质缺损；而关节结核关节部有局限性骨质破坏、缺损；③梅毒性关节炎有由骨炎所致的弥漫性不规则骨密度增加；而关节结核局限性破坏区、晚期可有硬化环围绕；④梅毒性关节炎一般可见有广泛性骨膜增生，而关节结核一般无骨膜增生，少数病变近骨表面有少量骨膜反应；⑤梅毒性关节炎患者骨常增厚，而关节结核患者骨不见增厚。 ^[8]

溶血性金黄色葡萄球菌感染，发病急，高热，局部症状重，X线片示骨膜炎反应明显。

病变部位反复发作，X线片示增生为主，破坏较轻，死骨块较大。

病变位于骨干，破坏为主，骨膜反应明显，儿童多见。

病变多位于长骨端松质骨，以孤立性骨髓炎表现，病程长，局部反应不明显，局部性骨质硬化。

病程长，弥漫性，骨干硬化，一般无化脓性感染。 ^[5]

根据梅毒病变的流行病史、发病地区、性传染史、遗传史、临床表现、体征、体检、X线表现、实验室检查，经诊断为梅毒性骨病后，即行驱梅治疗，首选长效西林肌注，再口服青霉素或头孢菌素类药，疗程为3个月。对有皮肤溃烂的，局部换药，局部应用青霉素抗生素，如混合感染，则行脓汁及血细胞培养加药敏，根据培养及药敏结果选用高敏感药。有死骨、窦道长久不愈者，皮肤破溃流脓者，摘除死骨，清理病灶及毁损的软组织，驱梅药继续应用2～3个疗程。同时注意防治病理性骨折发生。 ^[5]

大多数先天梅毒患儿都来自早期梅毒孕妇，而多数的不良妊娠结果多来自未经治疗的三期梅毒，这也证实了在怀孕期梅毒筛查和治疗的重要性 ^[9]。孕期妇女梅毒的观察研究表明，基于梅毒分期的标准治疗方案是足够的 ^[10]。怀孕妇女治疗中吉-海反应的风险是显著的，包括引起早产和胎儿宫内窘迫。孕妇应该小心这个潜在的治疗之前的效果，但治疗不应该拖延或者隐瞒。不推荐替代青霉素的药物如多西环素（有潜在的婴儿毒性）和不能通过胎盘的药物如阿奇霉素。 ^[11，12]

急性型、白肿型、骨性关节炎型梅毒，由于关节损坏，会遗留关节退行性变和运动障碍，引起非强直性关节挛缩。水肿型关节梅毒，经驱梅治疗，可完全治愈，不留任何后遗症。治疗不彻底者局部关节梅毒可以复发。

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