自1992年Gagner首次报道以来，腹腔镜肾上腺手术已成为大多数肾上腺肿瘤患者的首选治疗方法。越来越多的大宗临床研究证明腹腔镜下肾上腺手术是安全有效的，并且随着手术技术的熟练，手术时间已经较开放手术缩短。腹腔镜下肾上腺手术的关键在于正确的辨认肾上腺结构找到肿瘤，并且安全的控制肾上腺主要血管，其严重的并发症和中转开放手术的主要原因为术中出血，因此了解肾上腺腹腔镜下解剖和变异对开展腹腔镜肾上腺手术有极其重要的意义。

肾上腺是肾脏上部的腹膜后脏器，位于Gerota筋膜以内，周围包被肾周脂肪。在横断面成像中，右肾上腺呈倒“V”形构型、左肾上腺呈倒“Y”或“λ”形结构。每侧肾上腺均由体部和内侧支及外侧支组成。肾上腺内、外侧支汇合形成体部，其内外支较细，体部较粗。左侧肾上腺内、外侧支厚度一般不超过同侧膈脚厚度，其长度变化较大，可向下延续到左侧肾门水平。两侧肾上腺均大致位于T ₁₂椎体水平，右肾上腺位置略高于左侧。右肾上腺部分位于下腔静脉后方，位于肝的内侧和右膈脚的外侧；而左肾上腺位于脾静脉和胰腺后方，部分位于左肾上极的前内侧和左膈脚的外侧。

肾上腺局部解剖可分为外侧的肾上腺皮质和内侧的髓质。肾上腺皮质，衍生于胚胎中胚层组织，组织学上可分为三层：球状带（分泌盐皮质激素），束状带（分泌糖皮质激素）和网状带（分泌雄激素）。肾上腺髓质，衍生于胚胎神经嵴组织，负责交感神经递质的分泌，包括肾上腺素和去甲肾上腺素。

肾上腺毗邻结构较多，尤其是左侧肾上腺，与脾脏、胰腺、腹主动脉以及左侧膈肌脚等多种结构相邻，解剖关系比较复杂。左侧肾上腺其下方为肾上极内缘，内面为腹主动脉，前面上三分之一与网膜囊相邻，中下三分之一与胰体左侧和脾动静脉相接，后面邻靠横膈并附于左膈脚。右侧肾上腺通常比左侧稍大，位于右肾上极的内侧，在下腔静脉的后方。左肾上腺肿瘤生长空间较右侧肾上腺肿瘤生长空间为大。肾上腺肿瘤向内、后生长，受脊柱、腹后壁的阻碍，左侧膈肌脚为相对固定结构，被推移的机会较少。肿瘤可推压左肾向后、下方移位。左侧4cm以上肾上腺肿瘤中，胰腺受推压的征象出现比例较高。肿瘤向前生长时，位置高于胰腺平面，肿瘤向前突入网膜囊或推压胃底；当肿瘤恰在胰腺正后方，则向前推移胰体及脾血管。由于右侧肾上腺被肝脏遮挡，毗邻下腔静脉，肾上腺中央静脉短，右侧肾上腺手术暴露相对较困难，而左侧肾上腺毗邻结构松散，位于肾脏内上方的低位，易于手术解剖并对肿瘤进行切除。

大多数右肾上腺上动脉来源于右膈下动脉，右肾上腺中动脉直接发自主动脉，进入肾上腺中部，右肾上腺下动脉是右肾动脉的分支。肾上腺中央静脉较短，汇入下腔静脉（图6.1-1）。4%～10%的患者出现肾上腺副静脉，汇入右肝静脉，也可汇入膈下静脉。如果没有妥善处理可导致严重出血。极少数病例，右肾上腺中央静脉分为两支。

大多数左肾上腺上动脉发自左膈下动脉，进入左肾上腺上极，左肾上腺中动脉位于肾上腺副静脉的后方，多数来源于主动脉，进入肾上腺中部，左肾上腺下动脉起源于左肾动脉，进入肾上腺下部。左肾上腺中央静脉与左膈下静脉会合，汇入左肾静脉（图6.1-2）。

肾上腺上动脉的支数不恒定，最少1支，最多6支，以3至4支多见，外径0.5mm至2.0mm，分三种情况进入肾上腺。①各分支扇形行至肾上腺上缘，再分支进入肾上腺（70%）；②各分支在肾上腺上方吻合成类似胃血管的弓形，再分支进入肾上腺（25%）；③从膈下动脉远端分出一支粗大的动脉支，斜向内下，从肾上腺外上侧直接进入腺体（5%）。肾上腺中动脉长1.5cm至2.0cm，外径1.0mm至1.5mm，肾上腺中动脉可发生缺如。肾上腺下动脉向外上斜行至肾上腺下缘，分数小支进入腺体。两侧差别不大，动脉长1.5cm至2.0cm，外径1.0mm至2.0mm，供应肾上腺肾面部分。除上述主要动脉外，尚有多支从肾上极到肾上腺的细小动脉支。

右肾上腺中央静脉的平均长度为12mm（0.5～15.0mm），平均直径为4mm（2～7mm）。右肾上腺中央静脉与右下肝静脉汇合后汇入下腔静脉发生的比例约为4%～22%，汇合后的主干直径为2～5mm。中央静脉汇入右肾静脉近下腔静脉开口处发生率较少，多汇入右肾静脉开口处上壁。多支肾上腺静脉时一般头侧较粗，下侧较细。多支静脉可分别或同时汇入右下肝静脉、下腔静脉或肾静脉。左肾上腺中央静脉平均直径为5mm（3～8mm），一般与膈下静脉汇合为主干后以80°角汇入左肾静脉。多支静脉汇合成主干再与膈下静脉汇合后汇入左肾静脉的发生率约为4%，少数中央静脉与膈下静脉分别汇入左肾静脉，也可与副肾静脉汇合后汇入左肾静脉主干或直接汇入下腔静脉。罕见左肾静脉呈环形包绕腹主动脉，而肾上腺中央静脉汇入环形襻的上支，或中央静脉直接汇入下腔静脉左侧面。

肾上腺血管的正确辨认和处理是顺利进行肿瘤切除的重要条件。腹腔镜右肾上腺手术，处理中央静脉较为重要，有时中央静脉最短者仅约0.5mm，难以夹闭，或中央静脉直接汇入下腔静脉后侧难以游离。中央静脉管径较粗，尸检发现直径最粗者可达7mm，一般主张用钛夹夹闭中央静脉后切断，不建议直接用超声刀离断，以避免术后可能的大出血。右肾上腺中央静脉的变异更增加了手术的风险和难度。如中央静脉与右下肝静脉的汇合，若未能识别并将其分离出来，可能在剪断或分离中央静脉时将右下肝静脉剪破或撕裂而出血。左肾上腺静脉的变异同样增加手术的风险和难度，如中央静脉与左肾静脉夹角过小，在分离中央静脉时可能误伤肾静脉，中央静脉与膈下静脉分别汇入左肾静脉时，可能误将膈下静脉当作中央静脉处理，而未将中央静脉夹闭。特殊情况下，在肾上腺肿瘤下部接近肾门处时，建议先将肾动静脉游离出来，避免损伤。