腹腔镜肾上腺切除术的适应证包括原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等有功能的良性肿瘤，以及节细胞神经瘤、无功能腺瘤、髓样脂肪瘤、肾上腺囊肿等无功能的良性肿瘤。通常认为，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术难度较大，但如果术前药物准备充分、术中血压控制得当，且术者具备相应的经验，该术式是安全有效的。腹腔镜手术切除肾上腺恶性肿瘤尚有争议，早期认为术中出现腹腔或后腹腔肿瘤播散、穿刺通道种植以及术后局部复发的风险较高。虽然近期研究表明，单发且相对较小的肾上腺转移瘤（例如肺癌、肾癌或结肠癌肾上腺转移）极少侵犯肾上腺包膜（Saunders BD，2004）。且对于肾上腺恶性肿瘤，腹腔镜切除手术与开放切除手术相比，术后切缘阳性及生存率方面并无明显差异（Moinzadeh A，2005）。但原发性肾上腺皮质癌是否可采用腹腔镜手术切除仍存在争议，尚需大量研究以达到共识。对于恶性肿瘤伴局部侵犯、转移或本次手术区域既往有手术史的患者，仍应考虑行开放手术。

腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺肿瘤最初的适应证为肿瘤直径小于6cm者。近年该适应证已扩大到肿瘤直径大于6cm的病例。大多数文献建议肿瘤直径不宜超过10～12cm，因为瘤体过大会导致腹腔镜切除的技术难度过高，且大体积肿瘤通常为恶性的可能性较大（MacGillivray DC，2002）。目前文献报道最大14cm肾上腺肿瘤仍能完整行腹腔镜切除（Richter KK，2011）。腹腔镜肾上腺切除术可经腹腔或后腹腔入路，两者各有利弊，应根据术者的经验来选择。经腹入路空间较大，便于操作，尤其对于6cm以上的大肿瘤或肥胖患者有一定优势；但对于既往有腹部手术史的患者，仍应首选后腹腔入路。

目前对于肾上腺偶发瘤的处理原则仍存在很大争议。虽然大多数肾上腺偶发瘤可选择仅行保守观察，但对于分泌激素的肾上腺肿瘤（无论是有临床症状还是亚临床型）及潜在恶性可能的肾上腺肿瘤均应行手术切除。是否选择行腹腔镜手术应该综合肿瘤为皮质癌的可能性、肿瘤切除的技术难度大小以及术者经验来决定。行腹腔镜肾上腺部分切除术能够尽量保留同侧的肾上腺功能，但有文献报道，在肾上腺全切的标本中，有约10%的标本存在多发结节（Watanabe R，2003），尤其是原发性醛固酮增多症患者，多发结节的标本占到20%～25%（Ishidoya S，2005）。原发性醛固酮增多症患者行肾上腺部分切除术后再次出现血压升高及血浆醛固酮水平升高可能与同侧保留的肾上腺组织存在未被发现的微腺瘤有关。因此选择行腹腔镜肾上腺部分切除术时应尤为谨慎，以免造成病灶切除不完全以及术后复发。

无功能的肾上腺疾病常见有：无功能肾上腺腺瘤、髓样脂肪瘤、肾上腺囊肿等。对于手术切除的适应证，目前的共识为：影像学检查（CT或PET）提示恶性可能的肿瘤、腺瘤直径大于4cm或导致疼痛或其他症状的肿瘤。文献中对于肾上腺无功能肿瘤的手术适应证从瘤体3～6cm不等。NIH发布的无功能肾上腺偶发瘤治疗建议中认为手术切除的适应证仅限于大于6cm的肿瘤；小于4cm的无功能肿瘤建议行保守观察；对于4至6cm的无功能肿瘤，如果瘤体有明显的增大趋势，或影像学检查发现了提示肿瘤有恶性可能的证据，如脂质含量较低等，则应考虑行手术切除。鉴于CT检查有时会低估肾上腺偶发瘤的大小，因此对于年轻无明显手术禁忌证的患者，可考虑将适应证适当放宽，而对于老年患者仍应将适应证定为4cm（W.Shen，2005）。随着腹腔镜技术越来越成熟，部分学者认为，对小于4cm的肾上腺无功能病变进行保守观察也存在其局限性，如需反复进行CT等影像学检查，加重患者心理负担。充分的体检可能会发现越来越多的小于4cm的恶性肿瘤等。因此，对于小于4cm的肾上腺无功能肿瘤，如患者积极要求也可进行手术治疗。一旦肾上腺偶发瘤患者符合手术适应证，均应首选腹腔镜手术。对于特别巨大的偶发瘤及怀疑恶性肿瘤者有时需考虑行开放手术治疗。

原发性醛固酮增多症的病因包括产生醛固酮的肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质腺癌和特发性肾上腺皮质增生等。其中，特发性醛固酮增多症约占该病的60%左右，双侧肾上腺可出现微结节增生或大结节增生，也称腺瘤样增生。产生醛固酮的肾上腺皮质腺瘤约占原发性醛固酮增多症40%～50%。95%为单发肿瘤，少数为双侧或多发性，左侧多于右侧，腺瘤平均直径在1.8cm以下（那彦群，2011）。产生醛固酮的肾上腺皮质腺癌与肾上腺腺瘤临床上最明显的区别是肿瘤直径通常大于3cm，而腺瘤直径极少大于3cm。因此，临床上3cm以上的原发性醛固酮增多症肿瘤应高度怀疑恶性，且该类型肾上腺皮质腺癌预后极差。此外，原发性醛固酮增多症的少见病因还包括单侧肾上腺增生，约占1%～2%，家族性醛固酮增多症，以及异位分泌醛固酮的肿瘤。

当术前检查提示过高的醛固酮分泌来源于一侧肾上腺时，应行单侧肾上腺切除术。腹腔镜切除手术非常适用于醛固酮腺瘤，因为其通常体积较小且为良性。一项对323例患者的回顾性研究表明手术并发症发生率小于10%，中转开放率低于3%（A.A.Gumbs，2006），75%的患者术后高血压好转或正常，90%的患者术后低血钾得以纠正（W.Shen，2005；T.Mckenzie，2009）。近期一些研究试图找到预测醛固酮腺瘤行肾上腺切除术后效果的因素，术前高血压能够通过螺内酯等药物得以控制是术后效果良好的主要预测因子。一项对165例患者的研究发现术前口服两种以下降压药、BMI指数小于25、高血压病史小于6年、女性等均是术后效果良好的预后因素，这些预测指标使得医生可以告知患者肾上腺切除术后，血压可能的变化（R.Zarnegar，2008）。

通常，手术治疗对特发性肾上腺皮质增生患者并不有效，因为特发性肾上腺皮质增生为双侧增生。此类患者应采取药物治疗。但是，一项近期研究发现双侧增生患者中根据选择性静脉插管取血化验结果行单侧肾上腺切除者中，35%术后血压明显改善或恢复正常。这表明对于双侧增生所致的原发性醛固酮增多症的外科治疗而言，单侧肾上腺切除术不应被完全除外，前提条件是通过严格检查来确定应切除哪一侧（N.Sukor，2009）。

儿茶酚胺症的病因包括嗜铬细胞瘤、副神经节瘤及肾上腺髓质增生等。嗜铬细胞瘤病变位于肾上腺髓质，少数为双侧病变。肿瘤呈球形或分叶状，少数囊性变，嗜铬细胞瘤10%为恶性；副神经节瘤30%～40%为恶性（那彦群，2011）；肾上腺髓质增生表现为双侧肾上腺增大，可不对称，较少见。嗜铬细胞瘤及副神经节瘤原则上应行肿瘤切除术。肾上腺髓质增生病例，无明显肿瘤生长，但是肾上腺增大，术中活检病理证实后，将增生更显著的一侧作肾上腺全切除；若对侧增生，可切除二分之一或三分之二。术后无需长期补充肾上腺皮质激素。

因为嗜铬细胞瘤可导致儿茶酚胺血症且存在恶性的可能性，因此手术中最大的风险为血流动力学不稳定（如：高血压危象、心动过速等）。发生率高达70%，且肿瘤切除后可能出现顽固性低血压（B.J.Petri，2009）。通常认为，腹腔镜手术切除嗜铬细胞瘤是安全有效的，但是无论是气腹压还是对瘤体不适当的触碰仍有可能增大术中出现高血压危象的风险，且可能导致肿瘤包膜破裂及肿瘤播散。近期大量临床研究并未发现上述风险高于开放手术，因此作者认为采用腹腔镜手术切除嗜铬细胞瘤是恰当的。在一项纳入了80例腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术患者的研究中，无一例患者中转开放手术，在术后24个月的随访中所有患者的儿茶酚胺血症均得以缓解（K.Kercher，2005）。如果术者具有相应经验，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术可取得良好疗效，即使瘤体大于5cm也可选择腹腔镜手术。术者应注意避免术中肿瘤包膜破裂以及肿瘤细胞种植导致的局部复发（M.Li，2001）。较大的肿瘤往往呈囊实性，因此更易于破溃。如果肿瘤周围粘连或侵犯邻近脏器（下腔静脉、肝脏、肾、脾、胰腺等）为保证切除彻底，必要时需考虑中转开放手术。

肾上腺皮质腺癌较少见，预后差，可分为无功能和有功能型。79%肾上腺皮质腺癌有内分泌功能，根据分泌肾上腺激素的类型可以细分为：Cushing综合征、女子男性化综合征、男子女性化综合征、醛固酮增多症和混合型。肾上腺恶性肿瘤直径通常都大于6cm。除了分泌雄激素的肾上腺肿瘤，肾上腺皮质腺癌恶性度极高，容易局部和血液途径扩散，5年生存率约为30%。常见转移部位为肺、肝脏和淋巴结。另外，该肿瘤常见直接浸润侵犯周围脏器，如肾脏和下腔静脉。除了切除整个肾上腺及肿瘤、行淋巴结清扫外，有时还有必要切除侵犯的肾脏和脾脏。

肾上腺皮质癌患者唯一的临床治愈机会是肿瘤的完整切除且术中避免出现包膜破裂及肿瘤播散。切除是否彻底是决定预后的首要因素，而手术方式为次要因素。有文献表明，39例患者行腹腔镜肾上腺皮质癌切除术，术后随访6至60个月，局部复发、腹膜及远处转移的发生率分别高达26%、32%及29%（M.Choh，2009）。但也有部分学者认为腹腔镜手术术后复发率并不比开放手术高，尚难以证明腹腔镜手术增大局部复发的几率且降低生存率（M.Choh，2009；J.F.Henry，2002；B.J.Harrison，2009）。此外，也有文献认为腹腔镜肾上腺切除能达到更佳的根治效果（M.Hobart，2000）。近期德国的一项多中心试验表明腹腔镜手术与开放手术相比肿瘤预后无明显差异，因此作者认为腹腔镜切除术治疗肾上腺皮质癌是可行的，但应限于较小的肿瘤（直径小于8cm），且仅应在腹腔镜肾上腺手术经验较为丰富的中心开展（D.Brix，2010）。我们认为，针对每一位患者均应在腹腔镜手术的优势与肿瘤的侵袭性二者间进行权衡。

分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤多数发生在女性患者，该类型肿瘤通常体积较小，在6cm以下，大多数病例呈良性表现。分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤多数发生在25～50岁的男性患者，该肿瘤通常较大，体检时多能扪及，与分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤不同，80%是高度恶性的。3年存活率小于20%。

分泌雄激素的肾上腺肿瘤较少为恶性，有雄激素过剩表现的女性肾上腺肿瘤患者中仅有一小部分为恶性。分泌雌激素的肿瘤较为少见。对这种分泌性激素的肿瘤深入了解，有助于理解肾上腺类固醇激素的生化合成。因为肿瘤激素分泌是正常肾上腺功能进入无序状态的表现。关键问题是在此类患者中遴选出可疑恶性者，因此应选择适当的生化检查及影像学检查。当发现肾上腺肿瘤导致雄激素或雌激素过剩时，尚不能确认其为恶性。因为良恶性肿瘤在激素分泌及影像学表现方面均无明显差异。提示恶性最可靠的证据为肿瘤出现转移。虽然口服米托坦治疗对此种肿瘤有一定疗效，但仍应首选手术治疗（Cavlan D，2010）。

当肾上腺肿物的临床表现为高皮质醇血症，应考虑行腹腔镜肾上腺切除术。库欣综合征患者术后感染的发生率有所升高，且向心性肥胖、组织松脆及易于出血也会导致手术难度加大。虽然难度较大，但术者仍应注意避免肿瘤包膜破裂，从而避免增大局部复发的风险。即便对于经验丰富的术者，也有中转开放手术的可能性，对于肿瘤较大，术前怀疑恶性可能者，是否选择行腹腔镜手术应尤为慎重。文献报道，腹腔镜肾上腺切除术治疗库欣腺瘤中转开放的比率约为0～15%，并发症发生率超过25%（A.A.Gumbs，2006；J.Porterfield，2008）。此数据也在一定程度上体现了腹腔镜手术治疗该疾病存在一定难度。另一个难点在于术后需要外源性补充皮质激素，因对侧肾上腺萎缩，如皮质激素补充量不够则可能出现肾上腺功能不足。库欣综合征患者行腹腔镜肾上腺切除术纠正高皮质醇血症及其代谢并发症后生活质量将明显改善。但术前应告知患者，这种改善不会在术后立即显现，如紫纹消失可能需6至9个月，糖尿病及乏力改善需一年以上，痤疮及皮肤色素沉着可能持续超过18个月（R.S.Sippel，2008）。

肾上腺转移癌事实上比肾上腺原发癌多见。常见转移癌的原发灶有黑色素瘤、乳腺癌、肺癌及肾癌。对侧肾上腺癌、膀胱、直肠、食管、胆囊、肝脏、胰腺、前列腺、胃和子宫癌也可见肾上腺转移。

所有既往有肿瘤病史的患者发现肾上腺肿物均应考虑肾上腺转移瘤的可能，特别是肿物大于2cm、双侧肿物以及渐进性增大的肿物，CT及MRI发现肿物形态不规则，有丰富血供也提示该诊断。PETCT对证实肾上腺转移癌及发现原发灶有较高的准确性。通常发现肾上腺转移时，原发灶已被确诊，约有6%的病例发现肾上腺转移时未能找到原发灶，转移灶与原发灶可能同时存在，也可能随后出现，后者更为少见，原发瘤与肾上腺转移瘤出现间隔期越长，则远期生存率越高（W.Shen，2005；Q.Y.Duh，2007）。

如果患者仅存在单侧肾上腺转移，而原发肿瘤切除术后并未发现局部浸润，则可考虑行患侧肾上腺切除术。腹腔镜肾上腺切除术在此类病例中的作用尚在研究中。目前认为，应将肾上腺周围的脂肪组织一并切除，从而减少局部复发的风险。术者应具有丰富的腹腔镜肾上腺切除经验，因为肾上腺周围的层次经常出现肿瘤性或炎性粘连，能够适时中转开放手术以减少肿瘤播散及肿瘤切除不完全等风险就显得尤为重要。有学者认为肾上腺切除术治疗肾上腺转移癌可以改善预后、减轻局部症状（K.Y.Lam，2002）。肾上腺转移癌行肾上腺切除术后中位生存期为3至30个月，其中肾细胞癌肾上腺转移预后最好（中位生存期46个月），结直肠癌及黑色素瘤稍差（中位生存期24个月及25个月）（I.P.Marangos，2009），肾上腺转移灶的大小也是预后因素之一，应当在决定是否手术时加以考虑。

肾上腺部分切除术或次全切除术的目的是在切除一个或多个肿瘤的同时尽可能保留自身产生肾上腺皮质激素的能力。双侧肾上腺切除术后即使行激素治疗，仍有高达23%的患者会出现急性肾上腺功能不足（M.C.Takata，2008）。同时，外源性补充皮质醇很难与肾上腺功能不足达到平衡，亦可能造成激素过量（糖尿病、高血压、骨质疏松等）。盐皮质激素及糖皮质激素的合适补充剂量往往难以确定，且雄激素不足可能导致性欲下降。因此理想的干预措施是治疗疾病的同时保留足够的肾上腺组织，使得肾上腺功能足以应付日常情况及应激状态。第一例肾上腺部分切除术报道于1934年，但由于现代影像诊断技术的进步以及术中切割止血设备的发展，此术式在近10年被应用的更加普遍。从2000年起，肾上腺部分切除术已可常规在腹腔镜下进行。

肾上腺部分切除术可被应用于单侧或双侧家族性嗜铬细胞瘤患者（如：多发内分泌肿瘤综合征Multiple endocrine neoplasia，MEN）的治疗（R.Hardy，2008），其中MEN-2型患者嗜铬细胞瘤发病率为50%～80%，70%～75%可累及双侧肾上腺（那彦群，2011）。近期的一篇包括179例肾上腺部分切除术治疗家族性嗜铬细胞瘤患者的回顾性研究发现86%术后无需激素替代，平均随访20个月，复发率仅为5%。另一篇文献显示，复发率为0～17%，且随着随访时间的延长而有所升高。如果术中无包膜破裂及外溢，则该术式并不增加局部复发率（Germain A，2011）。该术式的其他适应证包括原发性醛固酮增多症、皮质醇腺瘤及无功能腺瘤。文献报道93%～100%的患者激素水平恢复正常且无复发（R.Hardy，2008）。进一步研究发现，部分患者激素分泌的基线水平正常，但对于ACTH刺激的反馈不足，因此此类患者在应激的情况下仍有出现肾上腺功能不足的可能性。肾上腺部分切除术并不总易于实现。通常肿瘤的定位较为困难，且是否必须保留肾上腺中央静脉也存在争议。肾上腺保留多少才能维持正常的肾上腺功能尚无定论且因人而异，文献报道需保留15%～33%不等（R.Hardy，2008）。在术中精确估计保留肾上腺的量是较为困难的，通常术者会低估保留量。除上述难点，目前认为肾上腺部分切除术对于家族性双侧嗜铬细胞瘤和良性皮质腺瘤（无论有无功能）患者，尤其是对侧肾上腺已被切除者是有效的，患者可从中获益更多。

接受双侧肾上腺切除术的患者几乎均为因ACTH依赖的肾上腺增生导致库欣病者或异位ACTH综合征患者。2篇相关文献对总共150例双侧肾上腺全切患者研究发现，上述病因可占到双侧肾上腺切除术患者的80%～90%（J.Porterfield，2008；M.C.Takata，2008）。其次为ACTH非依赖性双侧肾上腺大结节增生，原发性色素结节性肾上腺病，少见病因包括双侧嗜铬细胞瘤（多见于一些家族遗传性综合征，包括MEN2、VHL、NF1）难以行肾上腺部分切除术者，以及少部分双侧肾上腺转移癌、双侧肾上腺增生伴皮质醇增多症以及双侧肾上腺腺瘤等。腹腔镜双侧肾上腺切除术患者围术期处理要求较高。此类患者术后有出现Addison综合征的风险，需终身行外源性激素替代。将腹腔镜双侧肾上腺切除术与单侧肾上腺切除术进行对比的研究较少。二者在术后住院时间方面相差无几。大部分此类患者长期罹患库欣综合征（ACTH依赖性或非依赖性），因此围术期出血、伤口感染、血栓栓塞性并发症发生率较高。在一项169例患者的回顾性研究中，双侧肾上腺切除术并发症发生率13%，死亡率2.4%（M.C.Takata，2008）。虽然围术期风险高，但对于库欣病针对垂体相应治疗无效者，或异位ACTH综合征难以找到原发病灶者，如经药物治疗无效且一般状况快速恶化，应尽早行手术切除靶腺（肾上腺）。症状轻的患者或未成年人，可先行一侧肾上腺切除；或行一侧肾上腺全切除，2至4周后对侧肾上腺次全切除。对病情严重的患者应做双侧肾上腺全切除。

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